Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о методе, который для тысяч женщин с эндометриозом стал ключом к решению их проблемы — о лапароскопии. Это удивительная операция: через три-четыре маленьких прокола в животе хирург не только осматривает органы малого таза изнутри, но и одновременно может удалить очаги эндометриоза, кисты, спайки. То есть — диагностика и лечение в одной процедуре. Звучит почти как магия. На самом деле — высокотехнологичная хирургия, которая радикально изменила подход к лечению эндометриоза за последние 30 лет.

Но и здесь не всё просто. Долгое время лапароскопия считалась «золотым стандартом» диагностики эндометриоза — только в ходе операции можно было увидеть очаги и взять их на гистологию. Однако в 2022 году вышла обновлённая международная рекомендация ESHRE, которая изменила парадигму: теперь диагноз эндометриоза часто можно поставить по клинической картине и УЗИ/МРТ без обязательной операции. То есть «лапароскопия для диагноза» — это сегодня не правило, а одна из возможностей. А вот для лечения — это всё ещё основной хирургический инструмент.

Сегодня мы подробно разберём, что такое лапароскопия и как она проводится, как изменился подход к диагностике эндометриоза в последние годы, какие задачи решаются «в одной операции» (от иссечения очагов до удаления эндометриом и хирургии глубокого инфильтративного эндометриоза), кому показано хирургическое лечение, как подготовиться и чего ожидать после операции, какие риски существуют и почему так важна тема снижения овариального резерва после цистэктомии эндометриом. Развеем мифы и расскажем, когда срочно нужно обратиться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Эндометриоз — короткое напоминание

Прежде чем говорить о лапароскопии, давайте быстро освежим, с какой болезнью мы имеем дело. Эндометриоз — это хроническое заболевание, при котором ткань, похожая на внутреннюю оболочку матки (эндометрий), растёт за пределами полости матки¹. Эти «эндометриоидные очаги» каждый месяц реагируют на гормоны как нормальный эндометрий — растут, кровоточат, но «выйти наружу» им некуда. В результате возникает хроническое воспаление, образуются спайки, формируются кисты, появляются боли.

1.1. Где растут очаги

Эндометриоз может располагаться буквально в любом месте брюшной полости и малого таза, но самые частые локализации²:

• Брюшина малого таза — самая частая локализация. Видны небольшие очаги темного, красного, белого или жёлтого цвета.
• Яичники — формируются эндометриомы, или «шоколадные кисты», заполненные старой менструальной кровью.
• Маточно-крестцовые связки — частая локализация глубокого инфильтративного эндометриоза.
• Ректовагинальная перегородка — между прямой кишкой и влагалищем.
• Мочевой пузырь.
• Кишечник — чаще всего прямая и сигмовидная кишка.
• Мочеточники — редкая, но опасная локализация (может приводить к нарушению функции почек).
• Реже — диафрагма, плевра, послеоперационные рубцы.

В зависимости от глубины поражения и характера очагов выделяют:

• Поверхностный (перитонеальный) эндометриоз — очаги на брюшине, неглубокие.
• Эндометриомы яичников — кисты в яичниках с эндометриоидным содержимым.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ, DIE) — очаги, прорастающие в ткани глубже 5 мм. Это самая «сложная» форма, часто требует хирургии.

1.2. Стадии эндометриоза

Самая распространённая классификация — пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины (rASRM)³. Делит эндометриоз на 4 стадии по сумме баллов:

• I стадия (минимальный) — 1–5 баллов.
• II стадия (лёгкий) — 6–15 баллов.
• III стадия (умеренный) — 16–40 баллов.
• IV стадия (тяжёлый) — более 40 баллов.

Важно понимать, что стадия не всегда коррелирует с симптомами. У одной женщины может быть тяжёлый эндометриоз без болей, у другой — минимальный, но мучительный. Дополнительно используется классификация #Enzian — особенно для глубокого инфильтративного эндометриоза, она лучше отражает анатомическое распространение поражения.

1.3. Эпидемиология

Эндометриоз затрагивает около 10% женщин репродуктивного возраста — это более 190 миллионов женщин в мире, по оценкам ВОЗ⁴. Среди женщин с тазовыми болями его частота достигает 50–60%, среди женщин с бесплодием — 30–50%. То есть это очень распространённое состояние, которое долгое время остаётся недостаточно изученным и часто плохо диагностированным.

Часть 2. Как менялся подход к диагностике

Вот это, наверное, самая интересная часть для тех, кто следит за медициной. Подход к диагностике эндометриоза за последние 5–10 лет изменился существенно.

2.1. «Золотой стандарт» прошлого

До недавнего времени общепринятый стандарт диагностики эндометриоза звучал так: «окончательный диагноз ставится только при лапароскопии с гистологическим подтверждением». То есть симптомы, УЗИ, МРТ — это всё «подозрения», а реальный диагноз — только после операции, когда хирург видит очаги своими глазами и берёт их на гистологию.

Звучит логично, но создавало проблему. Многие женщины с явными клиническими признаками эндометриоза (мучительные менструации, хронические тазовые боли, бесплодие) годами ждали диагноза — потому что без лапароскопии его «нельзя поставить». А операция — это и риски, и наркоз, и восстановление. Многие отказывались. Лечение откладывалось. Болезнь прогрессировала.

2.2. Что изменилось в 2022 году

В 2022 году вышло обновлённое руководство ESHRE (Европейского общества репродукции и эмбриологии) по эндометриозу. И там содержится принципиальное изменение⁵:

Диагноз эндометриоза теперь может быть поставлен на основании клинической картины и неинвазивной визуализации (УЗИ, МРТ), без обязательной хирургии.

То есть «лапароскопия для постановки диагноза» больше не является обязательной. Если у женщины характерные симптомы и на УЗИ/МРТ видны эндометриомы или признаки глубокого инфильтративного эндометриоза — этого достаточно для начала консервативного лечения.

Это огромное изменение. Оно означает⁵:

• Женщина с подозрением на эндометриоз может начать лечение раньше, без ожидания операции.
• «Бессимптомная» эндометриома, обнаруженная случайно на УЗИ, может наблюдаться без обязательной операции.
• Хирургия становится инструментом лечения, а не «обязательным шагом» в диагностике.
• Снижается общее количество операций — что хорошо для пациенток.

2.3. Когда лапароскопия всё ещё нужна для диагностики

Не отменяется лапароскопия как метод диагностики совсем. Она остаётся показанной в определённых ситуациях:

• Когда симптомы выраженные, но УЗИ и МРТ не показывают чёткой картины.
• При бесплодии неясного генеза — лапароскопия может выявить «незамеченный» эндометриоз и одновременно его пролечить.
• При сомнениях в дифференциальной диагностике с другими состояниями.
• Когда консервативное лечение не работает и нужно понять, почему.

Но даже в этих случаях современный подход — это «диагностика плюс лечение в одной операции». То есть хирург не просто «смотрит и закрывает», а сразу удаляет найденные очаги.

Часть 3. Современная неинвазивная диагностика

3.1. Клинический диагноз

По обновлённому руководству ESHRE 2022, эндометриоз можно заподозрить при наличии характерных симптомов⁵:

• Прогрессивно нарастающая дисменорея (болезненные менструации), особенно требующая обезболивающих.
• Хроническая тазовая боль (более 6 месяцев).
• Диспареуния (боль при половом акте, особенно глубокая).
• Дисхезия (боль при дефекации, особенно во время менструации).
• Дизурия (боль при мочеиспускании во время менструации).
• Циклические боли в спине, плече (при необычных локализациях).
• Бесплодие.

При этих симптомах врач может уже назначить эмпирическое лечение (гормональная терапия) даже без визуализации очагов.

3.2. Трансвагинальное УЗИ

УЗИ — первый инструментальный метод обследования. Хорошо выявляет⁶:

• Эндометриомы яичников — характерный признак — содержимое типа «матовое стекло» (однородная мелкодисперсная взвесь), толстая стенка, нет внутренней сосудистой активности.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз в области маточно-крестцовых связок, ректовагинальной перегородки, кишечника, мочевого пузыря — при опытном специалисте.
• Признаки спаечного процесса — фиксация яичников, ограниченная подвижность матки.
• Аденомиоз — часто сопутствующая проблема.

Чувствительность УЗИ для эндометриом — 80–95%, для ГИЭ — 60–85% в зависимости от локализации и опыта специалиста.

3.3. МРТ

МРТ органов малого таза — особенно важный метод при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз. Используется для⁷:

• Детальной оценки распространения очагов.
• Планирования хирургического вмешательства.
• Оценки поражения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников.
• Картирования для хирурга — «карта» того, что нужно удалить.

3.4. Дополнительные методы

При сложных случаях могут применяться:

• Колоноскопия — при подозрении на поражение кишечника.
• Цистоскопия — при подозрении на поражение мочевого пузыря.
• Урография или МРТ-урография — при подозрении на поражение мочеточников.

CA-125 — часто повышен при эндометриозе, но не специфичен. Сейчас не рекомендуется для диагностики эндометриоза, может использоваться для динамического наблюдения в отдельных случаях.

Часть 4. Лапароскопия — что это такое

4.1. Принцип операции

Лапароскопия — это эндоскопическая операция через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Что отличает её от обычной «открытой» операции⁸:

• Делается 3–4 прокола размером 5–12 мм (вместо большого разреза 10–20 см).
• В брюшную полость через специальную иглу вводится углекислый газ, чтобы «надуть» живот и создать пространство для манипуляций.
• Через один прокол вводится лапароскоп — тонкая трубка с камерой и подсветкой. Изображение выводится на монитор.
• Через остальные проколы вводятся инструменты — диссектор, ножницы, биполярный коагулятор, ультразвуковой скальпель и т. д.
• Хирург выполняет операцию, глядя на монитор, манипулируя инструментами.

Преимущества перед открытой операцией:

• Минимальная травма передней брюшной стенки.
• Меньше боли после операции.
• Быстрое восстановление (обычно выписка через 1–3 дня).
• Косметически — почти незаметные шрамы.
• Лучшая визуализация для хирурга (увеличение на мониторе).
• Меньше риск спаек (по сравнению с открытой операцией).

4.2. Что видит хирург

При лапароскопии хирург может детально осмотреть⁸:

• Матку и её придатки.
• Маточные трубы и яичники.
• Всю брюшину малого таза.
• Маточно-крестцовые связки.
• Дугласово пространство (между маткой и прямой кишкой).
• Брюшину передней брюшной стенки, диафрагму, печень, кишечник.

Очаги эндометриоза имеют характерный вид, и опытный хирург их легко распознаёт:

• Активные «красные» очаги — свежие, гиперемированные.
• «Чёрные» очаги — характерные точки «жжёного пороха».
• «Белые» очаги — старые фиброзные изменения.
• Эндометриомы — кисты с густым тёмным содержимым.
• Узлы глубокого инфильтративного эндометриоза.
• Спайки разной степени выраженности.

4.3. Этапы операции

Типичная лапароскопическая операция при эндометриозе проходит так:

1. Подготовка — общая анестезия с интубацией трахеи (наркоз).
2. Введение иглы Вереша и создание пневмоперитонеума (нагнетание углекислого газа).
3. Введение первого троакара с лапароскопом — обычно через пупочный прокол.
4. Введение рабочих троакаров — обычно в нижних боковых отделах живота.
5. Тщательный осмотр всех отделов малого таза и брюшной полости.
6. Картирование очагов — определение, что и где нужно удалить.
7. Удаление или коагуляция выявленных очагов.
8. Промывание брюшной полости физиологическим раствором.
9. Удаление инструментов и троакаров.
10. Удаление углекислого газа.
11. Закрытие проколов — обычно несколькими косметическими швами.

Длительность операции — от 30 минут (при минимальных формах) до 4–6 часов (при сложном глубоком инфильтративном эндометриозе с поражением кишечника или мочевыводящей системы).

Часть 5. Что делается во время одной операции

И вот это — ключевая часть. Одна лапароскопия может включать несколько хирургических манипуляций, решающих сразу несколько задач.

5.1. Иссечение очагов на брюшине

При выявлении очагов эндометриоза на брюшине хирург может их⁹:

• Иссечь — острым инструментом удалить вместе с тонким слоем брюшины. Это предпочтительный метод, потому что позволяет получить материал для гистологии и максимально полно удалить очаг.
• Коагулировать — прижечь биполярным или СО₂-лазером. Применяется для очень мелких или поверхностных очагов.
• Лазерная вапоризация — выпаривание очага лазером.

Современный «золотой стандарт» — именно эксцизионная техника (иссечение). Исследования показывают, что она даёт лучшие отдалённые результаты по сравнению с прижиганием¹⁰.

5.2. Удаление эндометриом (цистэктомия)

При наличии «шоколадных кист» яичников возможны два подхода:

• Цистэктомия — удаление капсулы кисты с сохранением здоровой ткани яичника. Это предпочтительный метод, потому что даёт лучшие результаты по контролю рецидивов и облегчению болей¹¹.
• Фенестрация и коагуляция — вскрытие кисты, удаление содержимого и прижигание внутренней стенки. Менее травматично для овариального резерва, но связано с большей частотой рецидивов.

Здесь возникает важная дилемма — об этом подробнее в разделе про риски. Цистэктомия лучше с точки зрения «не вернётся ли» — но она снижает овариальный резерв (количество оставшихся в яичнике яйцеклеток).

5.3. Хирургия глубокого инфильтративного эндометриоза

Это самые сложные операции, требующие опытного хирурга, желательно в специализированном центре с мультидисциплинарной командой¹². Могут включать:

• Иссечение очагов в области маточно-крестцовых связок.
• Удаление узлов ректовагинальной перегородки.
• Резекция стенки прямой кишки или фрагмента кишечника (при глубоком поражении).
• Уретеролиз — освобождение мочеточника от спаек.
• Иссечение очагов в стенке мочевого пузыря.
• Аппендэктомия (если эндометриоз поражает аппендикс).

При таких сложных операциях команда может включать гинеколога-эндоскописта, колоректального хирурга, уролога, иногда — анестезиолога-реаниматолога.

5.4. Разделение спаек (адгезиолизис)

При эндометриозе часто формируются спайки — фиброзные «тяжи», склеивающие между собой яичник, трубы, матку, кишечник. Они вызывают боли, нарушают проходимость труб, способствуют бесплодию.

При лапароскопии возможно прицельное разделение спаек с восстановлением нормальной анатомии. Это особенно важно при бесплодии — нормализация анатомии повышает шансы на естественную беременность.

5.5. Восстановление проходимости труб

При вовлечении маточных труб в спаечный процесс возможна сальпинголизис (освобождение трубы от спаек) или, при значительном повреждении, сальпингэктомия (удаление непроходимой трубы). У женщин, планирующих ЭКО, удаление гидросальпинкса (заполненной жидкостью непроходимой трубы) повышает эффективность ЭКО.

5.6. Сопутствующие операции

Если показано, в ходе той же лапароскопии можно выполнить и другие манипуляции:

• Удаление миоматозных узлов (миомэктомия).
• Удаление кист яичников другого типа.
• Гистерэктомия с двусторонней сальпинго-овариоэктомией — при тяжёлых формах у женщин, не планирующих беременность.

Часть 6. Когда лапароскопия показана для лечения

Хирургическое лечение — это не первая линия терапии при эндометриозе. Обычно сначала пробуют гормональную терапию, и только при её неэффективности или при особых показаниях прибегают к операции¹³.

6.1. Показания к операции

• Сильные тазовые боли, не отвечающие на адекватную медикаментозную терапию в течение 6–12 месяцев.
• Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом — особенно при I–II стадии, где операция может улучшить шансы на естественное зачатие.
• Эндометриомы яичников более 3–4 см — особенно если они растут или вызывают симптомы.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз с симптомами — особенно с поражением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников.
• Подозрение на онкологический процесс — для гистологической верификации.
• Острое осложнение — разрыв эндометриомы, перекрут, кишечная непроходимость.

6.2. Операция при бесплодии — отдельная тема

Это одна из самых обсуждаемых ситуаций в современной гинекологии. По данным исследований¹⁴:

• При I–II стадии эндометриоза лапароскопическое удаление очагов повышает вероятность естественной беременности — примерно с 18% до 30% за период наблюдения 36 недель (по данным канадского рандомизированного исследования Marcoux и соавт., NEJM 1997).
• При III–IV стадии эффект операции на естественную фертильность менее очевиден; здесь часто рекомендуется ЭКО.
• Удаление эндометриомы перед ЭКО — спорно: с одной стороны, улучшает доступ к фолликулам, с другой — снижает овариальный резерв.
• В каждом случае решение принимается индивидуально, с учётом возраста, длительности бесплодия, других факторов.

Часть 7. Подготовка к операции

7.1. Стандартное обследование

Перед лапароскопией обычно проводится¹³:

• Полное гинекологическое обследование.
• УЗИ органов малого таза.
• МРТ малого таза (особенно при подозрении на ГИЭ).
• Общеклинические анализы крови и мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Коагулограмма.
• Группа крови, резус-фактор.
• Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис.
• ЭКГ.
• Флюорография или рентген грудной клетки.
• Консультация терапевта и анестезиолога.
• При подозрении на поражение кишечника — колоноскопия.
• При подозрении на поражение мочевого пузыря — цистоскопия.

7.2. Гормональная предоперационная подготовка — нужна ли

Этот вопрос обсуждается уже давно. Идея заключалась в том, чтобы перед операцией «успокоить» очаги эндометриоза с помощью гормональной терапии (например, агонистов ГнРГ в течение 3 месяцев). Это уменьшало васкуляризацию и облегчало хирургию.

Но современные данные показали, что предоперационная гормональная терапия не улучшает отдалённые результаты в плане облегчения болей и предотвращения рецидивов¹⁵. Поэтому стандартно её не назначают. Решение индивидуальное.

7.3. Мультидисциплинарная команда

При сложных формах ГИЭ настоятельно рекомендуется лечение в специализированном центре с командой, включающей¹²:

• Гинеколога-эндоскописта с опытом работы с тяжёлым эндометриозом.
• Колоректального хирурга (при поражении кишечника).
• Уролога (при поражении мочевого пузыря, мочеточников).
• Опытного анестезиолога-реаниматолога.
• Репродуктолога (при бесплодии).
• Психолога (при выраженной хронической боли).

Часть 8. После операции

8.1. Восстановление

После лапароскопии при типичном эндометриозе восстановление проходит относительно быстро:

• Первый день после операции — обычно в стационаре, постельный режим первые часы, затем активизация. Возможна боль в животе, особенно в плечах (от газа). Назначаются обезболивающие.
• 1–3 день — выписка домой (при типичной лапароскопии).
• 1–2 недели — ограничение физических нагрузок, отказ от поднятия тяжестей.
• 4–6 недель — половой покой, ограничение интенсивных нагрузок.
• Возвращение к работе — обычно через 1–3 недели в зависимости от объёма операции и характера работы.

При сложных операциях (с резекцией кишечника, мочевого пузыря) восстановление существенно дольше — до 1–2 месяцев.

8.2. Гормональная терапия после операции

Один из ключевых моментов — послеоперационная гормональная терапия для профилактики рецидивов. Эндометриоз — это хроническое заболевание, и после операции у части пациенток очаги «возвращаются». Длительная гормональная терапия снижает риск рецидивов¹⁶.

Варианты гормональной терапии:

• Внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом (Мирена) — один из самых эффективных методов профилактики рецидивов после хирургии.
• Диеногест 2 мг ежедневно — препарат, специально одобренный для лечения эндометриоза.
• Комбинированные оральные контрацептивы непрерывным режимом — без перерывов на менструации.
• Прогестагены — медроксипрогестерон и другие.
• Агонисты ГнРГ — в особых случаях, обычно короткими курсами.

При планировании беременности гормональная терапия обычно не назначается — её цель прямо противоположна.

8.3. Планирование беременности

При лапароскопии по поводу бесплодия часто рекомендуется попытаться забеременеть в течение 6–12 месяцев после операции — это период «окна возможностей», когда состояние органов наиболее благоприятное¹⁴. Через год после операции эффект «омоложения» постепенно снижается.

Если в течение этого времени беременность не наступает, рассматриваются методы вспомогательной репродукции (внутриматочная инсеминация, ЭКО).

Часть 9. Риски и осложнения

9.1. Общехирургические риски

Любая операция имеет риски. Для типичной лапароскопии при эндометриозе они обычно невелики, но включают¹⁷:

• Кровотечение во время или после операции (1–3%).
• Инфекционные осложнения (1–2%).
• Тромбоэмболические осложнения.
• Анестезиологические риски.
• Осложнения от пневмоперитонеума — нарушения дыхания, сердечно-сосудистые проблемы (редко).

9.2. Специфические риски при ГИЭ

При сложных операциях с резекцией кишечника, мочевого пузыря или мочеточников риски выше:

• Повреждение кишечника с необходимостью наложения стомы (редко, но возможно).
• Несостоятельность анастомоза кишечника (1–3%).
• Повреждение или стриктура мочеточника.
• Образование ректовагинальных или мочеполовых свищей.
• Нарушения функции тазового дна и мочеполовых органов.

9.3. Снижение овариального резерва после цистэктомии эндометриом

Это, пожалуй, самый обсуждаемый риск в современной гинекологии эндометриоза. Удаление эндометриомы яичника может приводить к существенному снижению овариального резерва¹¹.

Что это означает? Овариальный резерв — это количество «запасных» фолликулов в яичнике. Его косвенно оценивают по уровню антимюллерова гормона (АМГ). После цистэктомии эндометриомы АМГ часто значительно снижается — иногда на 30–50% и более. Это связано с тем, что вместе с капсулой кисты неизбежно удаляется часть здоровой ткани яичника.

Что это значит практически:

• Уменьшается «запас» яйцеклеток, что может усложнить будущее зачатие.
• При ЭКО — меньше яйцеклеток можно получить за один цикл стимуляции.
• Может приблизиться возраст естественной менопаузы.

Для женщин, планирующих беременность, особенно с уже сниженным овариальным резервом, это серьёзная проблема. Обсуждаются альтернативы:

• Криоконсервация яйцеклеток до операции (банкинг ооцитов).
• Более щадящие методы — фенестрация и коагуляция вместо цистэктомии.
• Использование плазма-энергии или СО₂-лазера вместо биполярной коагуляции для меньшей термической травмы.
• Откладывание операции при бессимптомных небольших эндометриомах.

Это очень индивидуальная история, требующая обсуждения с врачом перед операцией.

Часть 10. Рецидивы эндометриоза

К сожалению, эндометриоз — это хроническое заболевание, и даже после успешной операции у части пациенток он возвращается.

10.1. Частота рецидивов

По разным данным¹⁶:

• Через 2 года после операции рецидивы — у 10–20% пациенток.
• Через 5 лет — у 20–50%.
• Через 10 лет — до 50% и более.

Чаще всего рецидивы происходят у молодых пациенток, при тяжёлых формах изначально, при неполном иссечении очагов.

10.2. Что снижает риск рецидивов

• Максимально полное иссечение очагов во время первой операции.
• Длительная гормональная терапия после операции (вплоть до планирования беременности или до менопаузы).
• Беременность и кормление грудью (естественные «паузы» в гормональной активности).
• Менопауза — обычно «успокаивает» эндометриоз.

10.3. Если эндометриоз вернулся

Тактика зависит от симптомов и репродуктивных планов:

• При лёгких симптомах — пересмотр консервативной терапии.
• При выраженных болях, неэффективности гормонов — возможна повторная операция (но каждая повторная операция несёт большие риски).
• При бесплодии — обсуждается ЭКО.
• В тяжёлых случаях у женщин, не планирующих беременность, — обсуждается гистерэктомия с двусторонней сальпинго-овариоэктомией.

Часть 11. Мифы и правда о лапароскопии при эндометриозе

11.1. Пошаговый план при подозрении на эндометриоз с рассмотрением хирургии

Часть 12. Когда срочно к врачу

В большинстве случаев лапароскопия при эндометриозе — это плановая операция. Но в некоторых ситуациях нужна экстренная помощь:

Заключение

Лапароскопия при эндометриозе — это уникальная процедура, объединяющая диагностику и лечение в одной операции. Через несколько маленьких проколов хирург может осмотреть органы малого таза, выявить очаги эндометриоза, удалить их, разделить спайки, удалить эндометриомы, провести хирургию глубокого инфильтративного эндометриоза с участием кишечника и мочевыводящей системы.

Главное изменение в современной медицине эндометриоза — обновлённое руководство ESHRE 2022 года, по которому диагноз эндометриоза может быть поставлен на основании клинической картины и неинвазивной визуализации (УЗИ, МРТ) без обязательной хирургии. Это позволяет начать лечение раньше и избежать «диагностических операций» у многих пациенток. Лапароскопия остаётся важнейшим инструментом для лечения, но не «обязательным шагом» для диагноза.

Показания к лапароскопическому лечению: сильные тазовые боли, не отвечающие на медикаментозную терапию; бесплодие при I–II стадии эндометриоза; эндометриомы более 3–4 см с симптомами; глубокий инфильтративный эндометриоз с поражением соседних органов; подозрение на онкологию; острые осложнения.

В одну операцию хирург может выполнить иссечение поверхностных очагов на брюшине, цистэктомию эндометриом, удаление узлов ГИЭ, резекцию стенки кишки или сегмента кишечника, уретеролиз, разделение спаек, восстановление труб. При сложных формах настоятельно рекомендуется лечение в специализированном центре с мультидисциплинарной командой (гинеколог-эндоскопист, колоректальный хирург, уролог).

Важный момент, который часто недостаточно обсуждается, — снижение овариального резерва после цистэктомии эндометриом. АМГ может падать на 30–50%, что серьёзно влияет на репродуктивные возможности. Поэтому решение об удалении эндометриомы у молодой женщины, планирующей беременность, должно быть взвешенным, с обсуждением альтернатив (криоконсервация яйцеклеток до операции, более щадящие методы, отказ от операции при бессимптомных кистах).

После операции — обязательная гормональная терапия для профилактики рецидивов (если не планируется беременность сразу). Это значимо снижает риск возврата болезни. Эндометриоз — хроническое заболевание, и через 5 лет рецидивы возникают у 20–50% пациенток; длительная медикаментозная поддержка существенно меняет эту статистику.

И последнее, что хочется сказать. Эндометриоз — это не «женская норма» и не „характер цикла“, как часто говорят пациенткам. Это болезнь, требующая системного и часто длительного лечения, и лапароскопия — один из самых мощных инструментов в этом лечении. При правильном выборе момента, опытном хирурге и грамотной послеоперационной тактике эта операция может радикально улучшить качество жизни — снять годами мучившие боли, повысить шансы на беременность, восстановить работоспособность. Берегите себя!

---

Источники

1. Zondervan K. T., Becker C. M., Missmer S. A. Endometriosis. New England Journal of Medicine, 2020; обновлённый обзор патогенеза — Saunders P. T. K., Horne A. W., Cell, 2021.
2. Серов В. Н., Сухих Г. Т. (ред.) Гинекология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2022; разделы по эндометриозу и хирургии органов малого таза.
3. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility, 1997; обновлённая классификация #Enzian — Keckstein J. et al., Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2021.
4. World Health Organization. Endometriosis fact sheet. WHO, обновление 2023; данные глобальной распространённости — Zondervan K. T. et al., Nature Reviews Disease Primers, 2018.
5. Becker C. M., Bokor A., Heikinheimo O. et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open, 2022; European Society of Human Reproduction and Embryology — главное обновлённое руководство по эндометриозу.
6. Guerriero S., Condous G., Van den Bosch T. et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016; обновление 2023.
7. Bazot M., Bharwani N., Huchon C. et al. European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis. European Radiology, 2017; обновлённый обзор — Tong A. et al., Radiographics, 2022.
8. Адамян Л. В., Андреева Е. Н., Аполихина И. А. Лапароскопия в диагностике и лечении эндометриоза: современные подходы. Акушерство и гинекология, 2023.
9. Pundir J., Omanwa K., Kovoor E. et al. Laparoscopic excision versus ablation for endometriosis-associated pain: an updated systematic review and meta-analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2017; обновление — Singh S. S. et al., 2022.
10. Healey M., Cheng C., Kaur H. To excise or ablate endometriosis? A prospective randomized double-blinded trial after 5-year follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2014.
11. Hart R. J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; данные по снижению овариального резерва — Raffi F. et al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012; обновлённый обзор — Younis J. S. et al., Human Reproduction Update, 2019.
12. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Минздрав РФ, 2024.
13. Endometriosis: Diagnosis and Management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline NG73, 2017; обновление 2023.
14. Marcoux S., Maheux R., Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. New England Journal of Medicine, 1997; современные данные по влиянию лапароскопии на фертильность — Hodgson R. M. et al., Fertility and Sterility, 2020.
15. Hughes E., Brown J., Collins J. J. et al. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007; обновление — Brown J. et al., 2018.
16. Vercellini P., Buggio L., Berlanda N. et al. Long-term medical management of endometriosis. Fertility and Sterility, 2017; обновлённый обзор — Chapron C. et al., Human Reproduction Update, 2019.
17. Chapron C., Querleu D., Bruhat M. A. et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Human Reproduction, 1998; современные данные — Llarena N. C. et al., Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2019.
18. Чернуха Г. Е., Прилепская В. Н., Кузнецова И. В. Эндометриоз: современные подходы к ведению пациенток после хирургического лечения. Гинекология, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*