Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о явлении, которое продолжает шокировать врачей и пугать людей: об инфаркте миокарда в молодом возрасте. 28-летний футболист, 35-летний программист, 32-летняя женщина без видимых факторов риска — инфаркт всё настойчивее «молодеет». Почему сердечная катастрофа случается у людей, которые «ещё слишком молоды для инфаркта»? Каковы особые причины у молодых — в отличие от пожилых? И что нужно знать, чтобы не стать одним из них?

Мы разберём, в каком возрасте инфаркт считается «молодым», каков его масштаб и тенденции, какие причины занимают первые места — от наследственной гиперхолестеринемии до наркотиков и коронарных аномалий. Объясним особенности диагностики и лечения инфаркта у молодых и расскажем, почему исход нередко лучше, а психологические последствия — тяжелее. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что считается «молодым» инфарктом и насколько это распространено

Понятие «инфаркт в молодом возрасте» не имеет единого общепринятого определения. В разных исследованиях верхней границей «молодого возраста» считают:¹

• 45 лет — наиболее используемый порог в кардиологии;
• 40 лет — в ряде эпидемиологических работ;
• 35 лет — для очень молодых взрослых (в популярных изданиях нередко говорят о «молодёжи»).

Мы будем придерживаться наиболее клинически принятого порога — 45 лет для мужчин и 55 лет для женщин: именно в этих возрастах риск ИБС у представителей соответствующих полов считается «преждевременным».

1.1. Распространённость и тенденции

Инфаркт миокарда у молодых людей составляет 4–10% всех инфарктов. Это кажется немного — но в абсолютных числах речь идёт о десятках тысяч случаев ежегодно только в России.¹

Что особенно тревожно — данные последних десятилетий фиксируют нарастание доли молодых среди пациентов с инфарктом. По данным американских регистров, доля пациентов моложе 40 лет среди госпитализированных с острым инфарктом выросла с 27% в 1995–1999 годах до 32% в 2010–2014-х. Аналогичные тенденции фиксируются в Европе и России.²

Это связано с:

• Ростом распространённости ожирения и диабета в молодых возрастных группах;
• Сохраняющейся высокой распространённостью курения среди молодёжи;
• Распространением злоупотребления психоактивными веществами;
• Хроническим стрессом, недосыпанием и малоподвижным образом жизни;
• Улучшением диагностики и большей обращаемостью (часть роста — «видимый» эффект).

1.2. Чем «молодой» инфаркт отличается от «возрастного»

Инфаркт у молодых — принципиально другое явление по сравнению с инфарктом у пожилых. Он отличается по:³

• Причинам — у молодых значительно большую роль играют наследственные, токсические и нетипичные причины, а не только «стандартный» атеросклероз;
• Течению — нередко более острое начало, без предшествующей стенокардии;
• Прогнозу — острая выживаемость часто лучше (меньше сопутствующих болезней), но долгосрочный риск повторных событий высок из-за длинной оставшейся жизни;
• Психологическим последствиям — инфаркт в 35 лет разрушает привычный образ жизни, карьеру и самовосприятие несравнимо сильнее, чем в 75.

Часть 2. Причины инфаркта у молодых: что стоит за цифрами

У молодых людей спектр причин острого инфаркта значительно шире и разнообразнее, чем у пожилых, где «виноват» преимущественно атеросклероз. Рассмотрим ключевые.

2.1. Атеросклероз и ранний атеросклероз при семейной гиперхолестеринемии

Да, атеросклероз коронарных артерий встречается и у молодых — хотя он, как правило, менее распространённый и затрагивает меньше артерий. По данным крупных регистров молодых пациентов с инфарктом, атеросклеротическое поражение коронарных артерий обнаруживается примерно у 60–80% из них.³

Главный драйвер преждевременного атеросклероза у молодых — семейная гиперхолестеринемия (СГХС): генетически обусловленный высокий уровень ЛПНП с рождения. При гетерозиготной форме СГХС (1 из 250 человек в популяции) первый инфаркт нередко случается в возрасте 35–55 лет; при гомозиготной (1 из 300 000) — даже в 10–20 лет.

2.2. Курение

Курение — фактор №1 среди инфарктов у молодых. В популяции молодых пациентов с инфарктом доля курильщиков достигает 70–80% — несравнимо больше, чем в старших возрастных группах.⁴

Механизм: курение ускоряет атеросклероз через повреждение эндотелия, повышение окисления ЛПНП, снижение ЛПВП, воспаление. Дополнительно никотин вызывает спазм коронарных артерий и повышает агрегацию тромбоцитов. Сочетание: небольшая бляшка + тромбоцитарный тромб на фоне спазма = инфаркт у молодого курящего человека, у которого «не было никакого атеросклероза».

2.3. Употребление кокаина и других психостимуляторов

Кокаин является одной из наиболее частых причин инфаркта у молодых людей в странах, где он употребляется. Механизмы:⁵

• Резкий спазм коронарных артерий — даже при нормальных (без атеросклероза) сосудах;
• Острый тромбоз — кокаин резко активирует тромбоциты;
• Ускоренный атеросклероз при хроническом употреблении;
• Повышение давления и частоты пульса — резкое увеличение потребности миокарда в кислороде на фоне суженных сосудов.

Инфаркт на фоне кокаина может развиться даже при первом или редком употреблении. Пациент нередко молод (20–35 лет), без других факторов риска. Именно поэтому при инфаркте у молодого человека токсикологическое исследование мочи и крови является обязательным.

Амфетамины, метамфетамин действуют сходно — через резкое повышение симпатического тонуса, подъём давления и спазм сосудов.

Марихуана нередко считается «безопасной», но данные свидетельствуют: она тоже может провоцировать инфаркт у предрасположенных людей — через учащение пульса, падение давления и вазоспазм.

2.4. Анаболические андрогенные стероиды

Как мы обсуждали в статье о тестостероне, анаболические стероиды (ААС) при бесконтрольном применении оказывают разрушительное действие на сердечно-сосудистую систему: резко снижают ЛПВП (на 50–80%), повышают ЛПНП, вызывают тромбоз и спазм коронарных артерий. Инфаркты у молодых бодибилдеров и спортсменов, принимающих ААС, — не единичные случаи.⁵

2.5. Врождённые аномалии коронарных артерий

Врождённые аномалии коронарных артерий (преимущественно аномальное отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы) могут не давать симптомов до молодого возраста и проявиться инфарктом или внезапной смертью при интенсивной физической нагрузке. Это одна из ведущих причин внезапной смерти у молодых атлетов.⁶

Аномалия создаёт анатомическую «ловушку»: при физической нагрузке, когда аорта и лёгочный ствол расширяются, артерия с аномальным ходом между ними пережимается, что вызывает острую ишемию.

2.6. Коронарные диссекции

Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА) — спонтанный разрыв внутренней оболочки коронарной артерии с образованием интрамуральной гематомы, перекрывающей просвет сосуда. Это важнейшая причина инфаркта у молодых женщин, особенно в перинатальный период (беременность, послеродовой период).⁷

Принципиальная особенность СДКА: коронарные артерии не поражены атеросклерозом — это нормальные сосуды, в которых произошёл спонтанный разрыв стенки. Причина до конца не ясна; предполагается связь с гормональными изменениями, соединительнотканными дисплазиями (синдром Марфана, синдром Элерса–Данло), физическим и эмоциональным стрессом.

СДКА чаще встречается у женщин — по некоторым данным, более 90% случаев СДКА происходят у женщин. Средний возраст — 40–45 лет.

2.7. Тромбофилии и нарушения гемостаза

Наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейдена, мутация протромбина, дефицит антитромбина III, протеина C или S) повышают риск тромбоза. Хотя классически они ассоциируются с венозными тромбозами, при сочетании с другими факторами (курение, оральные контрацептивы) могут провоцировать и артериальный тромбоз — в том числе коронарный.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — приобретённое аутоиммунное состояние с образованием антител к фосфолипидам — является важной причиной инфаркта у молодых, особенно у женщин с системной красной волчанкой.⁸

2.8. Воспалительные заболевания и миокардит

Миокардит — воспаление сердечной мышцы — при тяжёлом течении может вызвать тромбоз коронарных артерий или создать условия для аритмии, имитирующей или осложняющей ИМ. Вирусный миокардит (особенно после COVID-19, гриппа, энтеровирусов) у молодых людей — не редкость.

Болезнь Кавасаки, перенесённая в детстве, может оставить аневризмы коронарных артерий, которые тромбируются в молодом взрослом возрасте.

Ревматоидный артрит и другие системные аутоиммунные болезни ускоряют атеросклероз через хроническое воспаление.

2.9. Традиционные факторы риска у молодых

Несмотря на разнообразие специфических причин, традиционные факторы риска у молодых пациентов с ИМ присутствуют в значительной доле случаев:³

• Артериальная гипертония — у молодых нередко нераспознанная; «нормальное для меня» давление 150/95 — уже риск;
• Ожирение и метаболический синдром — эпидемия ожирения захватывает всё более молодые группы;
• Сахарный диабет 2 типа — всё чаще диагностируется в 20–30 лет при ожирении;
• Дислипидемия — как генетически обусловленная, так и алиментарная;
• Семейный анамнез — ранние сердечно-сосудистые события у родственников первой линии (отец до 55 лет, мать до 65 лет).

Часть 3. Инфаркт у молодых женщин: особая история

3.1. Почему женщины в молодости защищены — и когда теряют защиту

До менопаузы женщины болеют инфарктом значительно реже мужчин — эстрогены обеспечивают мощную кардиопротекцию. Но молодые женщины с определёнными факторами риска теряют это преимущество.

Специфические факторы риска инфаркта у молодых женщин:

• Курение + КОК (оральные контрацептивы) — одна из наиболее опасных комбинаций, повышающая риск ИМ в 10–30 раз;
• Мигрень с аурой — самостоятельный фактор риска ишемического инсульта и инфаркта у молодых женщин;
• Беременность и послеродовой период — риск инфаркта при беременности выше, чем вне её, из-за протромботических изменений и спонтанных диссекций коронарных артерий;
• Преэклампсия — перенесённая преэклампсия повышает долгосрочный риск ССЗ в 2–4 раза;⁹
• СПКЯ (синдром поликистозных яичников) — ассоциирован с инсулинорезистентностью и метаболическим риском;
• Аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит) — у женщин встречаются значительно чаще.

3.2. Атипичные симптомы у молодых женщин

Молодые женщины при инфаркте значительно реже, чем мужчины, описывают классическую давящую боль за грудиной. Чаще они жалуются на:⁹

• Необычную усталость, слабость;
• Одышку без боли;
• Тошноту, боль в животе;
• Боль в спине или шее;
• Головокружение.

Эти симптомы нередко не воспринимаются как сердечные — ни самими женщинами, ни врачами. Время до обращения за помощью у молодых женщин при инфаркте в среднем длиннее, что ухудшает исход.

Часть 4. Диагностика инфаркта у молодых: особенности и подводные камни

4.1. Электрокардиограмма и тропонин

Диагностика острого ИМ у молодых в целом не отличается от стандартной: ЭКГ + тропонин. Однако есть нюансы:

• Молодые люди реже подозреваются в инфаркте — «такой молодой, это не может быть инфаркт» — опасное заблуждение врача;
• При СДКА ЭКГ-картина может быть атипичной — не всегда классический подъём ST;⁷
• При кокаиновом инфаркте — сочетание тахикардии, гипертонии и ЭКГ-изменений может вводить в заблуждение.

4.2. Коронарография: обязательная при молодом инфаркте

При подтверждённом инфаркте у молодого пациента коронарография (визуализация коронарных артерий) является обязательной — не только для лечения (тромбэктомия, стентирование), но и для диагностики причины.¹⁰

Находки при коронарографии у молодых:

• Атеросклеротический тромбоз — наиболее частая находка (60–80%);
• Спазм коронарной артерии (при кокаине, курении) — визуально нормальный сосуд;
• СДКА — характерная картина интрамуральной гематомы;
• Аномальное отхождение коронарной артерии;
• Нормальные коронарные артерии («чистые сосуды») — при эмболии из сердца, тромбофилии, мимолётном спазме.

4.3. Расширенное обследование после инфаркта у молодых

У молодых пациентов обязательно исследование причины инфаркта. После острого периода назначаются:³

• Липидограмма с Лп(а) — для исключения СГХС и дислипидемии;
• Тест на наркотические вещества (моча, кровь);
• Эхокардиография — функция желудочков, клапанная патология, тромбы;
• Исследование на тромбофилии и АФС — при отсутствии атеросклероза;
• Генетическое консультирование при подозрении на СГХС;
• МРТ сердца — при подозрении на миокардит, СДКА или ГКМП;
• Оценка сна — исключение апноэ сна.

Часть 5. Лечение: что особенного у молодых пациентов

5.1. Острое лечение: те же принципы, другие нюансы

Лечение острого ИМ у молодых следует тем же принципам, что и у пожилых: немедленная реперфузия (чрескожное коронарное вмешательство или тромболизис), антиагрегантная терапия, антикоагулянты, бета-блокаторы, иАПФ, статины.

Нюансы:

• При кокаиновом инфаркте бета-блокаторы противопоказаны в остром периоде (могут усилить спазм через α-адренорецепторы). Предпочтение — бензодиазепины, нитраты;⁵
• При СДКА стентирование нередко не только не помогает, но может ухудшить ситуацию — диссекция может распространиться при механическом воздействии. Консервативная тактика нередко предпочтительна;
• При кокаиновом спазме без тромбоза — нитраты, блокаторы кальциевых каналов.

5.2. Вторичная профилактика у молодых

После перенесённого инфаркта молодой пациент проживёт ещё 30–50 лет — и всё это время с повышенным риском повторного события. Вторичная профилактика принципиально важна:¹⁰

• Антиагреганты (аспирин + тикагрелор или клопидогрел в течение 12 месяцев после ЧКВ);
• Статины высокой интенсивности — целевой ЛПНП менее 1,4 ммоль/л. Молодым пациентам особенно важно достигнуть цели — у них ещё долгая жизнь впереди;
• Полный отказ от курения — обязательный и первоочерёдный шаг;
• Полный отказ от наркотических веществ;
• Контроль давления, глюкозы, веса;
• Кардиологическая реабилитация;
• При СГХС — рассмотреть ингибиторы PCSK9 при недостаточном эффекте статинов.

5.3. Психологическая реабилитация

Инфаркт в 30–40 лет — психологическая катастрофа. Пациент нередко переживает:

• Острый посттравматический стресс;
• Депрессию (развивается у 20–30% молодых пациентов после ИМ);
• Тревогу — страх повторного инфаркта, страх нагрузок, страх физической близости;
• Экзистенциальный кризис — переосмысление ценностей, ощущение «выбитой почвы из-под ног»;¹¹
• Стресс в отношениях — партнёр и семья тоже переживают.

Психологическая поддержка (когнитивно-поведенческая терапия, группы поддержки, при необходимости антидепрессанты) является обязательным компонентом реабилитации — не роскошью.

Часть 6. Прогноз: лучше, чем кажется, — и хуже, чем хотелось бы

6.1. Краткосрочный прогноз

В острой фазе молодые пациенты, как правило, переносят инфаркт лучше, чем пожилые: реже встречается кардиогенный шок, реже бывают фатальные аритмии, эффективность реперфузии выше. Госпитальная смертность у молодых (до 45 лет) при ИМ — около 1–3%, тогда как у пожилых значительно выше.¹²

6.2. Долгосрочный прогноз

Долгосрочный прогноз у молодых пациентов с ИМ более сложный:

• Риск повторного инфаркта за 10 лет достигает 15–20%;
• Риск сердечной недостаточности нарастает по мере старения;
• Общая выживаемость хуже, чем в общей популяции того же возраста — ранний инфаркт «маркирует» тяжёлое сосудистое заболевание;¹²
• Пациенты, которые отказываются от вторичной профилактики (бросают статины, возобновляют курение), имеют особенно плохой долгосрочный прогноз.

6.3. Факторы лучшего прогноза

• Строгое соблюдение вторичной профилактики;
• Полный отказ от курения;
• Участие в программе кардиологической реабилитации;
• Достижение целевых уровней ЛПНП, давления, гликемии;
• Регулярная умеренная физическая активность;¹⁰
• Психологическое благополучие.

Часть 7. Семейный скрининг: инфаркт у одного — угроза для всех

7.1. Почему инфаркт у молодого члена семьи требует обследования родственников

Инфаркт у человека до 55 лет (мужчина) или до 65 лет (женщина) является сигналом тревоги для всей семьи. Возможные причины:

• Семейная гиперхолестеринемия — наследуется по аутосомно-доминантному типу (достаточно одного изменённого гена). При СГХС у родителя риск для каждого ребёнка — 50%;
• Полигенная предрасположенность к раннему атеросклерозу;
• Общие факторы образа жизни в семье (диета, курение).¹³

7.2. Каскадный скрининг при СГХС

При подтверждении СГХС у пациента молодого возраста необходим каскадный скрининг — проверка всех ближайших родственников (дети, родители, братья и сёстры):

• Определение уровня ЛПНП;
• При необходимости — генетическое тестирование (поиск мутации гена LDLR, APOB или PCSK9).

Раннее выявление СГХС у родственников позволяет начать терапию статинами до развития атеросклероза — и реально предотвратить инфаркт.

Часть 8. Первичная профилактика: что делать прямо сейчас

Часть 9. Когда немедленно обратиться за помощью

Сводная таблица: основные причины инфаркта у молодых и меры профилактики

Таблица 1. Причины инфаркта миокарда у людей до 45–55 лет и их специфические факторы риска

Примечание: СГХС — семейная гиперхолестеринемия; КОК — комбинированные оральные контрацептивы; ААС — анаболические андрогенные стероиды; СДКА — спонтанная диссекция коронарной артерии; АФС — антифосфолипидный синдром; СКВ — системная красная волчанка.³

Заключение

Инфаркт в молодом возрасте — не случайность и не «судьба». За ним почти всегда стоит выявляемая причина: наследственная гиперхолестеринемия, курение, кокаин или другие психоактивные вещества, анаболические стероиды, врождённые аномалии коронарных артерий, спонтанная диссекция, тромбофилии или сочетание «традиционных» факторов риска. Понимание этих причин открывает возможность для профилактики и лечения.

Среди всех факторов риска наиболее значимыми и устранимыми у молодых являются курение и употребление психоактивных веществ. Вклад курения в риск инфаркта у людей до 45 лет катастрофически высок — большинство молодых пациентов с ИМ являются курильщиками. Отказ от курения в молодом возрасте — наиболее мощное одиночное кардиопротективное действие, которое человек может предпринять.

Инфаркт в молодости — предупреждение, которое нельзя игнорировать. Краткосрочный прогноз, как правило, лучше, чем у пожилых, — но долгосрочный риск повторных событий высок. Строгое соблюдение вторичной профилактики, психологическая реабилитация и обследование родственников — три кита, на которых держится жизнь после молодого инфаркта.

Семейный анамнез раннего ИМ — это сигнал для всей семьи, а не только для пострадавшего. Каскадный скрининг при СГХС спасает жизни: выявление высокого ЛПНП у 30-летнего родственника пациента и начало лечения предотвращает его собственный инфаркт в 40 лет.

Источники

1. Virani S.S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2021 Update. Circulation. 2021;143(8):e254–e743.
2. Arora S. et al. Twenty Year Trends and Sex Differences in Young Adults Hospitalized With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2019;139(8):1047–1056.
3. Collet J.P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021;42(14):1289–1367.
4. Rallidis L.S. et al. Pathophysiology and diagnosis of MINOCA in young patients. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(4):869.
5. Schwartz B.G. et al. Cardiovascular effects of cocaine. Circulation. 2010;122(24):2558–2569.
6. Basso C. et al. Anomalous Origin of Coronary Arteries and Risk of Sudden Death: a Study Based on an Autopsy Population of Congenital Heart Disease. European Heart Journal. 2000;21(1):33–38.
7. Hayes S.N. et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;137(19):e523–e557.
8. Ambrosi A., Wahren-Herlenius M. Congenital heart block: evidence for a pathogenic role of maternal autoantibodies. Arthritis Research and Therapy. 2012;14(2):208.
9. Mehta L.S. et al. Acute Myocardial Infarction in Women: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916–947.
10. Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119–177.
11. Saner H. et al. Psychosocial aspects of cardiac rehabilitation: From theory to practice. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation of the ESC. European Journal of Preventive Cardiology. 2013;20(5):843–854.
12. Zimmermann S. et al. Long-term prognosis after acute myocardial infarction in patients younger than 45 years. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2017;6(2):135–141.
13. Nordestgaard B.G. et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population. European Heart Journal. 2013;34(45):3478–3490.
14. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. Москва: РКО, 2020.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*