Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается каждой женщины, — о том, как менопауза меняет риск сердечно-сосудистых заболеваний. До наступления климакса женщины болеют инфарктом значительно реже мужчин того же возраста. После менопаузы это преимущество стремительно исчезает: уже к 65–70 годам риск инфаркта у женщин сравнивается с мужским, а к 80 годам — превышает его. Что происходит с сердцем и сосудами, когда заканчивается репродуктивный период?

Мы разберём, как эстрогены защищают сердечно-сосудистую систему и что случается, когда их уровень падает, объясним метаболические изменения при менопаузе и их связь с атеросклерозом, поговорим о заместительной гормональной терапии — её пользе, рисках и современных показаниях. Объясним все термины простыми словами, развеем мифы и дадим понятные практические рекомендации. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Кардиоваскулярная защита до менопаузы: роль эстрогенов

До 50–55 лет женщины болеют ишемической болезнью сердца в 2–4 раза реже мужчин того же возраста. Это одно из немногих биологических преимуществ женского пола с точки зрения здоровья сердца — и оно напрямую связано с действием половых гормонов.¹

Эстрогены — прежде всего 17β-эстрадиол, основной эстроген репродуктивного возраста — оказывают комплексное кардиопротективное действие. Они работают как многофункциональный «щит» для сердечно-сосудистой системы.

1.1. Прямые сосудистые эффекты эстрогенов

Рецепторы к эстрогенам (ERα и ERβ) обнаружены в клетках эндотелия и гладких мышц сосудов. Связываясь с ними, эстрогены оказывают следующие эффекты:²

• Стимулируют выработку оксида азота (NO) — мощного вазодилататора (сосудорасширяющего вещества). NO расслабляет гладкомышечные клетки сосудов, снижает тонус артерий, препятствует прилипанию тромбоцитов к стенке;
• Ингибируют пролиферацию (размножение) гладкомышечных клеток — то есть замедляют утолщение сосудистой стенки, характерное для атеросклероза;
• Снижают экспрессию молекул адгезии — молекул, которые «приклеивают» моноциты (предшественников пенистых клеток атеросклеротической бляшки) к эндотелию;
• Оказывают антиоксидантное действие — нейтрализуют свободные радикалы, уменьшая окисление ЛПНП и воспаление в сосудистой стенке.

1.2. Метаболические эффекты эстрогенов

Помимо прямого действия на сосуды, эстрогены благоприятно влияют на метаболизм:²

• Снижают уровень ЛПНП («плохого» холестерина) и повышают ЛПВП («хорошего»);
• Снижают уровень триглицеридов;
• Улучшают чувствительность тканей к инсулину;
• Снижают уровень фибриногена и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) — то есть уменьшают склонность крови к тромбообразованию;
• Способствуют преимущественно периферическому (подкожному, гиноидному) распределению жира — в области бёдер и ягодиц, а не в брюшной полости.

1.3. Защита не абсолютная

Важная оговорка: эстрогены не делают женщин «иммунными» к болезням сердца — они лишь задерживают их развитие примерно на 10 лет. Женщина с неблагоприятными факторами риска (курение, гипертония, диабет) теряет это преимущество раньше. Женщины с преждевременной менопаузой (до 40 лет) имеют значительно более высокий пожизненный риск ССЗ, чем те, у кого менопауза наступила в стандартные сроки.

Часть 2. Что происходит при менопаузе: гормональная перестройка

2.1. Стадии климактерического периода

Менопауза — окончательное прекращение менструаций, диагностируется ретроспективно: после 12 месяцев отсутствия менструации. Средний возраст наступления менопаузы в России и большинстве европейских стран — 50–52 года.³

Климактерический период включает несколько фаз:

• Пременопауза — последние годы с регулярными менструациями, начинают происходить первые гормональные изменения;
• Перименопауза — период нерегулярных менструаций, 2–8 лет до и 1 год после последней менструации. Уровень эстрогенов нестабилен — колеблется между нормальным и сниженным;
• Менопауза — дата последней менструации;
• Постменопауза — весь период жизни после менопаузы.

2.2. Гормональные изменения

В перименопаузе яичники постепенно истощают свой фолликулярный резерв. Выработка эстрадиола снижается, уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона гипофиза) нарастает — классический лабораторный признак менопаузы.³

К постменопаузе уровень эстрадиола снижается в 10–20 раз по сравнению с репродуктивным возрастом. Остаточная выработка эстрогенов сохраняется за счёт периферического ароматизирования (превращения) андрогенов надпочечников в эстрон (более слабый эстроген) — преимущественно в жировой ткани. Именно поэтому у полных женщин в постменопаузе уровень эстрогенов несколько выше, чем у худых.

Падение эстрогенов — не единственное гормональное изменение. Снижается прогестерон, изменяется соотношение андрогенов. Это создаёт относительное преобладание андрогенного влияния — одна из причин типичного для постменопаузы перераспределения жира.

Часть 3. Как менопауза меняет сердечно-сосудистый риск

3.1. Перераспределение жира: от «груши» к «яблоку»

Одно из наиболее заметных изменений при менопаузе — перераспределение жировой ткани. Снижение эстрогенов и относительное преобладание андрогенов переключают «режим накопления жира» с гиноидного (бёдра, ягодицы) на абдоминальный (живот, висцеральный жир вокруг органов).⁴

Именно висцеральный жир является метаболически агрессивной тканью — он выделяет провоспалительные адипокины, усиливает инсулинорезистентность и нарушает липидный обмен. Даже при стабильном общем весе состав тела меняется: жировая масса увеличивается, мышечная — снижается.

В среднем за 5 лет постменопаузы женщина набирает 2–5 кг жировой массы и теряет 1–2 кг мышечной. Окружность талии возрастает в среднем на 4–7 см. Это имеет прямые кардиоваскулярные последствия.

3.2. Изменения липидного профиля

При менопаузе происходит неблагоприятный сдвиг в спектре липидов крови:⁴

• ЛПНП повышается — снижение активности рецепторов ЛПНП в печени без эстрогеновой стимуляции приводит к накоплению ЛПНП в крови. В среднем ЛПНП повышается на 10–15% в первые годы после менопаузы;
• ЛПВП снижается — защитный «хороший» холестерин уменьшается, хотя и не столь резко;
• Триглицериды растут — нередко значительно;
• Меняется состав частиц ЛПНП — увеличивается доля малых плотных ЛПНП, которые наиболее атерогенны: легче проникают в стенку сосуда и быстрее окисляются;
• Липопротеин(а) повышается — этот независимый генетический фактор риска также возрастает в постменопаузе.

3.3. Артериальное давление

Артериальная гипертония значительно чаще развивается у женщин именно в постменопаузе. Несколько механизмов работают одновременно:⁵

• Снижение выработки оксида азота эндотелием — повышение сосудистого тонуса;
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
• Нарастание жёсткости артерий — результат гликирования и снижения эластина в сосудистой стенке;
• Повышение симпатического тонуса — одним из проявлений которого являются приливы;
• Нарастание ожирения и инсулинорезистентности — дополнительные гипертензивные факторы.

Распространённость гипертонии у женщин в возрасте 40–49 лет составляет около 30%, после 60 лет — более 70%. Темп нарастания гипертонии у женщин в постменопаузе значительно выше, чем у мужчин того же возраста.

3.4. Инсулинорезистентность и риск диабета

Снижение эстрогенов снижает чувствительность тканей к инсулину. В сочетании с нарастанием висцерального жира это значительно повышает риск сахарного диабета 2 типа в постменопаузе.⁴

По данным исследований, риск развития сахарного диабета 2 типа у женщин возрастает в 1,5–2 раза в первые годы после менопаузы — независимо от изменений веса. Это объясняет, почему диабет у женщин нередко манифестирует именно в период климакса.

3.5. Изменения в системе гемостаза

В постменопаузе происходят сдвиги в системе свёртывания крови в сторону протромботического состояния:

• Повышается уровень фибриногена;
• Растёт PAI-1 (ингибитор фибринолиза — системы растворения тромбов);
• Повышается агрегация тромбоцитов.²

Все эти изменения способствуют более быстрому тромбозу при разрыве атеросклеротической бляшки — непосредственной причине большинства инфарктов.

3.6. Нарушения сна и вегетативный дисбаланс

Приливы жара — наиболее известный симптом менопаузы — являются не просто дискомфортом. Они представляют собой эпизоды острой вегетативной активации: резкое повышение симпатического тонуса, учащение пульса, повышение давления. При частых ночных приливах нарушается сон, повышается уровень кортизола, нарастает хроническое воспаление.⁵

Данные исследований показывают: женщины с частыми вазомоторными симптомами (приливами) имеют более высокие маркеры сердечно-сосудистого риска — толщину комплекса интима-медиа сонных артерий, кальциноз коронарных артерий, жёсткость аорты — по сравнению с женщинами без приливов в том же возрасте. Вазомоторные симптомы стали рассматриваться как самостоятельный индикатор сердечно-сосудистого риска у женщин.

Часть 4. Особенности инфаркта у женщин

4.1. Позднее обращение и недодиагностика

Инфаркт у женщин нередко диагностируется позже, чем у мужчин, — и одна из причин в том, что он чаще протекает нетипично. Женщины реже описывают классическую давящую боль за грудиной — чаще жалуются на:⁶

• Необычную усталость, слабость;
• Одышку;
• Тошноту, рвоту, боль в животе;
• Боль в спине, шее, нижней челюсти без явной боли в груди;
• Головокружение, потерю сознания.

Эти симптомы нередко расцениваются — и самими женщинами, и медицинскими работниками — как «нервы», желудочно-кишечные проблемы или проявления климакса. Время до обращения за помощью у женщин в среднем дольше, чем у мужчин.

4.2. Синдром Такоцубо — «инфаркт разбитого сердца»

Стрессовая кардиомиопатия Такоцубо (синдром «разбитого сердца») — транзиторная дисфункция левого желудочка, провоцируемая острым эмоциональным или физическим стрессом. Клинически имитирует острый инфаркт, но коронарные артерии при коронарографии — интактны.⁷

Принципиально важный факт: более 90% случаев Тако-цубо происходят у женщин в постменопаузе. Предполагаемый механизм — острая гиперстимуляция адренергических рецепторов сердца в условиях дефицита эстрогенов, которые в норме «смягчают» симпатическую реакцию.

Хотя Тако-цубо чаще обратима, чем классический инфаркт, она может осложняться кардиогенным шоком, аритмиями и даже смертью. Её также относят к широкому спектру сердечно-сосудистых рисков, связанных с менопаузой.

4.3. Ишемия без обструкции коронарных артерий (INOCA)

У женщин значительно чаще, чем у мужчин, встречается особая форма ишемической болезни сердца — INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries, ишемия без обструктивного поражения коронарных артерий). При коронарографии крупные артерии выглядят нормально, но пациентка имеет реальную ишемию — из-за спазма мелких сосудов или нарушения микроваскулярной функции.⁶

После менопаузы с потерей вазопротективного действия эстрогенов частота коронарного микрососудистого поражения у женщин возрастает. Это объясняет, почему у части женщин с типичными симптомами стенокардии коронарография показывает «чистые сосуды» — а не то, что симптомы надуманы.

Часть 5. Заместительная гормональная терапия: история вопроса и современный взгляд

5.1. От энтузиазма к разочарованию и обратно

История заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при менопаузе — один из наиболее поучительных примеров того, как меняется медицинская доктрина.

В 1980–1990-х годах наблюдательные исследования убедительно показывали: женщины, принимающие ЗГТ, имеют значительно более низкий риск инфаркта и инсульта. Казалось, что ЗГТ является универсальной кардиопротекцией для постменопаузальных женщин.

В 2002 году были опубликованы результаты крупного рандомизированного исследования WHI (Women’s Health Initiative) — и они шокировали медицинское сообщество. ЗГТ (конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон ацетат) не только не снижала сердечно-сосудистый риск, но и повышала его — особенно в первый год лечения.⁸

Число женщин, принимающих ЗГТ, резко сократилось по всему миру.

5.2. Почему WHI не даёт окончательного ответа

Последующий детальный анализ WHI выявил принципиальные ограничения, которые меняют интерпретацию результатов:⁸

• Возраст начала ЗГТ: средний возраст участниц WHI составлял 63 года — большинство начинали ЗГТ спустя 10 и более лет после менопаузы. К этому моменту в сосудах уже имелся значительный атеросклероз;
• Конкретный препарат: использовался синтетический прогестин (медроксипрогестерон ацетат), а не натуральный прогестерон — а они имеют разные сосудистые эффекты;
• Тип эстрогена: применялись конъюгированные лошадиные эстрогены, а не 17β-эстрадиол.

5.3. Гипотеза «критического окна»

Повторный анализ данных WHI по подгруппам, а также данные других крупных исследований сформировали концепцию «критического окна» — временного периода, когда ЗГТ может быть кардиопротективной.⁹

Суть гипотезы:

• Если ЗГТ начата в первые 10 лет после наступления менопаузы (или до 60 лет) — она снижает сердечно-сосудистый риск;
• Если ЗГТ начата позднее — в сосудах уже есть атеросклероз, и ЗГТ не только не помогает, но может дестабилизировать уже сформированные бляшки.

Анализ подгруппы женщин WHI, начавших ЗГТ в возрасте 50–59 лет, показал достоверное снижение смертности от ИБС и суммарной смертности.

5.4. Современные показания к ЗГТ

Сегодня позиция ведущих профессиональных обществ — Международного общества по менопаузе (IMS), Европейского менопаузального общества (EMAS), а также ESC — следующая:³

• ЗГТ не рекомендуется специально для снижения сердечно-сосудистого риска у женщин без симптомов;
• ЗГТ показана для купирования симптомов климакса (приливы, нарушения сна, урогенитальные расстройства) у женщин без противопоказаний;
• При назначении ЗГТ женщинам до 60 лет или в пределах 10 лет от менопаузы без значимых сердечно-сосудистых заболеваний — соотношение польза/риск, как правило, благоприятно;
• ЗГТ при преждевременной недостаточности яичников (менопауза до 40 лет) рекомендована до среднего возраста наступления естественной менопаузы (51 год) — для снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска;
• Предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов (пластыри, гели) — в отличие от пероральных, они не повышают риск венозного тромбоза и не дают нежелательных метаболических эффектов в печени.

5.5. Противопоказания к ЗГТ

ЗГТ противопоказана при:³

• Установленном сердечно-сосудистом заболевании (перенесённый инфаркт, стенокардия) — назначение «с кардиопротективной целью» не рекомендовано;
• Перенесённых тромбозах глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии (пероральные формы; трансдермальные — оцениваются индивидуально);
• Эстрогенозависимых опухолях (рак молочной железы, рак эндометрия);
• Неконтролируемой гипертонии;
• Активных заболеваниях печени;
• Нежелательная беременность.

Часть 6. Особенности женской кардиологии: что важно знать

6.1. Симптомы инфаркта у женщин — нередко другие

Атипичное течение инфаркта у женщин в постменопаузе обусловлено несколькими причинами: другим характером поражения коронарных артерий, особенностями болевой чувствительности и иным эмоциональным восприятием симптомов.⁶

Женщинам важно знать: если вы чувствуете необычную усталость, одышку без нагрузки, тошноту или дискомфорт в груди (необязательно боль) — не списывайте это на «нервы» или «климакс». Эти симптомы могут быть проявлением острой ишемии и требуют медицинской оценки.

6.2. Скрининг ССЗ у женщин в постменопаузе

Кардиологический скрининг у женщин после менопаузы должен включать:¹⁰

• Измерение артериального давления — ежегодно (при нормальном давлении) или чаще при склонности к повышению;
• Анализ крови — липидограмма, глюкоза натощак, HbA1c (при наличии факторов риска диабета);
• Оценку сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 или аналогичной — с учётом специфически женских факторов риска;
• ЭКГ — при наличии жалоб или факторов риска;
• Обсуждение образа жизни и при необходимости — медикаментозной профилактики.

6.3. Специфически женские факторы риска

Современные кардиологические руководства выделяют группу факторов риска, специфичных для женщин или более значимых у них:¹⁰

• Преждевременная менопауза (до 40 лет) — повышает пожизненный риск ССЗ;
• Гипертензия беременных и преэклампсия в анамнезе — женщины, перенёсшие преэклампсию, имеют в 2–4 раза более высокий риск гипертонии и ИБС в постменопаузе;
• Гестационный диабет — повышает риск сахарного диабета 2 типа и ССЗ в последующей жизни;
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) — значительно чаще встречаются у женщин и являются самостоятельными факторами риска ССЗ;
• Депрессия и тревожные расстройства — у женщин встречаются вдвое чаще и ассоциируются с более высоким кардиоваскулярным риском.

Часть 7. Немедикаментозная защита сердца в постменопаузе

7.1. Физическая активность: двойная защита

Регулярные аэробные нагрузки при менопаузе и после неё оказывают двойной эффект: снижают сердечно-сосудистый риск (через снижение давления, улучшение липидного профиля, уменьшение воспаления) и достоверно уменьшают выраженность вазомоторных симптомов (приливов).¹⁰

Рекомендуемый минимум — 150 минут умеренной аэробной активности и два занятия силовыми упражнениями в неделю. Силовые нагрузки особенно важны в постменопаузе, поскольку замедляют потерю мышечной массы (саркопению) и снижают риск остеопороза.

7.2. Диета

Средиземноморская диета — наиболее изученная модель питания, одновременно снижающая риск ССЗ, диабета и некоторых онкологических заболеваний. Её принципы особенно актуальны в постменопаузе:¹⁰

• Основа — овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые;
• Жиры — оливковое масло, орехи, жирная рыба (омега-3);
• Умеренное количество нежирного мяса, молочных продуктов;
• Ограничение красного мяса, сахара, рафинированных углеводов, трансжиров.

7.3. Контроль веса

Нарастание абдоминального жира в постменопаузе — мощный кардиоваскулярный фактор риска. Целевой показатель: окружность талии менее 80 см (для женщин-европеек).

Важная особенность: при лечении ожирения в постменопаузе простое ограничение калорийности без физических нагрузок может усугублять потерю мышечной массы. Сочетание умеренного ограничения калорий с аэробными и силовыми тренировками — оптимальная стратегия.

7.4. Отказ от курения

Курящие женщины вступают в менопаузу в среднем на 1–2 года раньше — по-видимому, из-за антиэстрогенного эффекта компонентов табака. Курение при менопаузе многократно усиливает сердечно-сосудистый риск. Отказ от курения в любом возрасте снижает этот риск — уже через 1 год после отказа риск ИБС снижается вдвое.¹⁰

Часть 8. Медикаментозная профилактика ССЗ в постменопаузе

8.1. Статины

Статины снижают ЛПНП и сердечно-сосудистый риск у женщин так же эффективно, как у мужчин. Однако исторически женщины реже попадают в клинические исследования, что долго создавало недооценку их пользы. Современные данные и рекомендации не разграничивают показания по полу.¹⁰

Показания для женщин в постменопаузе совпадают с общими критериями назначения статинов: высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, значительно повышенный ЛПНП, установленное ССЗ.

8.2. Антигипертензивная терапия

Гипертония у женщин в постменопаузе — частая и нередко недостаточно контролируемая проблема. Целевое давление — менее 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости. Все классы антигипертензивных препаратов одинаково эффективны по полу, но у женщин несколько чаще встречается кашель на иАПФ — в таких случаях предпочтительны сартаны.

8.3. Аспирин

Рутинное назначение аспирина для первичной профилактики у женщин в постменопаузе без установленного ССЗ в современных рекомендациях не поддерживается: риск желудочно-кишечных кровотечений перевешивает скромную пользу у людей умеренного риска. При высоком и очень высоком риске — решение принимается индивидуально.

Часть 9. Когда необходимо обратиться к врачу

Сводная таблица: как менопауза меняет кардиоваскулярный риск

Таблица 1. Изменения факторов сердечно-сосудистого риска при менопаузе и меры коррекции

Примечание: ЗГТ — заместительная гормональная терапия; РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система; NO — оксид азота.²

Заключение

Менопауза — не просто завершение репродуктивного периода. Это переломный момент для сердечно-сосудистой системы женщины. С падением уровня эстрогенов исчезает их многогранная кардиопротективная функция: прямая вазодилататорная и противовоспалительная защита сосудов, благоприятное влияние на липидный профиль, антитромботические эффекты.

На смену приходят неблагоприятные изменения, нарастающие в первые годы постменопаузы: ЛПНП повышается, ЛПВП снижается, висцеральный жир накапливается, инсулинорезистентность нарастает, давление растёт. К 65–70 годам риск инфаркта у женщин сравнивается с мужским. Притом инфаркт у женщин нередко протекает атипично — без классической боли за грудиной, с симптомами слабости, одышки и тошноты, что ведёт к запоздалому обращению за помощью.

Стратегия защиты сердца в постменопаузе строится на нескольких составляющих: регулярная физическая активность (минимум 150 минут в неделю), средиземноморская диета, контроль веса, отказ от курения, активный кардиологический скрининг (давление, липидограмма, глюкоза). При наличии симптомов климакса и отсутствии противопоказаний — рассмотрение ЗГТ в рамках «критического окна» (до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы). Медикаментозная коррекция факторов риска — статины, антигипертензивные — по тем же принципам, что и у мужчин.

Инфаркт не является «мужской болезнью» — он является первой причиной смерти женщин во всём мире. Знать об этом и действовать превентивно — лучшее, что может сделать каждая женщина после 50 лет ради здоровья своего сердца.

Источники

1. Virani S.S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2021 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(8):e254–e743.
2. Mendelsohn M.E., Karas R.H. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. New England Journal of Medicine. 1999;340(23):1801–1811.
3. Baber R.J. et al. IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–150.
4. El Khoudary S.R. et al. Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early Prevention. Circulation. 2020;142(25):2552–2568.
5. Guthrie J.R. et al. The menopausal transition: a 9-year prospective population-based study. Climacteric. 2004;7(4):375–389.
6. Mehta L.S. et al. Acute Myocardial Infarction in Women: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916–947.
7. Templin C. et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine. 2015;373(10):929–938.
8. Rossouw J.E. et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321–333.
9. Manson J.E. et al. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 2017;318(10):927–938.
10. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3337.
11. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации: Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Москва, 2021.
12. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
13. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
14. Piepoli M.F. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016;37(29):2315–2381.
15. Stampfer M.J. et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the Nurses’ Health Study. New England Journal of Medicine. 1991;325(11):756–762.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*