Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая ежегодно отправляет миллионы людей в отделения скорой помощи: о страхе перед инфарктом во время панической атаки. Внезапно участился пульс, перехватило дыхание, сдавило в груди, онемели руки — и мысль: «Это инфаркт?» Или всё-таки паника? Почему эти два состояния так похожи внешне — и как их различить?

Мы разберём механизмы панической атаки и инфаркта, объясним, почему их симптомы перекрываются и почему самостоятельно ставить диагноз опасно в обе стороны. Поговорим о том, как помочь себе во время панической атаки, и объясним, при каких признаках откладывать вызов скорой нельзя ни при каких обстоятельствах. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Почему эти два состояния так часто путают

Паническая атака и инфаркт миокарда — принципиально разные по своей природе состояния. Одно из них — острое нарушение коронарного кровообращения с гибелью клеток сердечной мышцы. Другое — острый эпизод тревоги с мощной вегетативной разрядкой. Но они разительно похожи по субъективным ощущениям.

Именно поэтому паническая атака входит в тройку наиболее частых причин обращений в кардиологические отделения скорой помощи с жалобами на боль в груди. По данным исследований, от 30 до 40% пациентов, обращающихся в приёмные покои с острой болью в груди и тахикардией, в итоге получают диагноз «паническое расстройство», а не кардиологическую патологию.¹

С другой стороны, не менее важна обратная ошибка: часть пациентов убеждает себя, что «это опять паника» — и не обращается за помощью при настоящем инфаркте. Именно эта ошибка смертельно опасна.

1.1. Общий «виновник» сходства — симпатическая нервная система

Оба состояния вызывают резкую активацию симпатической нервной системы — системы «бей или беги», обеспечивающей экстренную мобилизацию организма в момент угрозы.

При инфаркте активация симпатики — реакция на острую ишемию и боль. При панической атаке — реакция на страх (реальный или воображаемый). Физиологические механизмы — одни и те же: выброс адреналина и норадреналина, учащение пульса, повышение давления, учащение дыхания, перераспределение кровотока.²

Результат: человек, переживающий паническую атаку, испытывает симптомы, неотличимые от тех, которые описывают пациенты с инфарктом, — и это совершенно не означает слабости характера или симуляции. Тело реагирует реально, физически.

1.2. Кардиофобия и порочный круг

У многих людей с паническим расстройством развивается кардиофобия — страх иметь болезнь сердца. Ощущение сердцебиения вызывает страх инфаркта → страх усиливает симпатическую активацию → симптомы нарастают → страх усиливается → паника нарастает. Этот порочный круг является основой панического расстройства с кардиальными симптомами.³

Часть 2. Что такое паническая атака

2.1. Определение и диагностические критерии

Паническая атака — внезапный приступ интенсивного страха или острого дискомфорта, достигающий пика в течение нескольких минут и сопровождающийся не менее чем четырьмя из следующих симптомов:⁴

• Учащённое или сильное сердцебиение, ощущение «грохочущего сердца»;
• Потливость;
• Дрожь или тремор;
• Одышка или ощущение нехватки воздуха;
• Ощущение удушья;
• Боль или дискомфорт в груди;
• Тошнота или желудочно-кишечный дискомфорт;
• Головокружение, неустойчивость, ощущение «плывущей» головы или предобморок;
• Ощущение нереальности происходящего (дереализация) или отчуждения от себя (деперсонализация);
• Страх потерять контроль или «сойти с ума»;
• Страх смерти;
• Онемение или покалывание в конечностях;
• Озноб или приливы жара.

2.2. Механизм панической атаки

Паническая атака — это острый эпизод гипервозбуждения нервной системы, запускаемый неправильной интерпретацией нейтральных телесных сигналов как угрожающих.

Цепочка событий:

1. Начальный стимул: учащение пульса (от кофе, стресса, физической нагрузки, недосыпания), неприятное ощущение в груди, головокружение — или вообще никакого видимого стимула;
2. Катастрофическая интерпретация: «Это инфаркт / у меня остановится сердце»;
3. Выброс адреналина, активация симпатической системы;
4. Реальное усиление симптомов: пульс действительно учащается, дыхание затрудняется, давление растёт;
5. Интерпретация нарастания симптомов как подтверждения катастрофы — и далее по кругу.³

2.3. Продолжительность и разрешение

Паническая атака достигает пика, как правило, за 5–10 минут и обычно полностью завершается в течение 20–30 минут. Это один из важнейших диагностических признаков — инфаркт сам по себе не разрешается за 20 минут (хотя боль при нём может временно ослабевать).

После завершения панической атаки человек чувствует усталость, опустошённость — но симптомов со стороны сердца нет. Способность ходить, говорить, двигаться полностью сохранена.

Часть 3. Что такое инфаркт миокарда: напомним главное

3.1. Механизм инфаркта

Инфаркт миокарда — острое нарушение кровоснабжения участка сердечной мышцы вследствие тромбоза коронарной артерии. Клетки миокарда начинают необратимо погибать через 20–30 минут после прекращения кровотока. Каждая минута промедления — это гибель новых клеток и ухудшение прогноза.⁵

3.2. Классические симптомы инфаркта

• Давящая, сжимающая или жгущая боль за грудиной — разлитая, нередко с ощущением «кирпича на груди»;
• Иррадиация (отдача) боли в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, спину между лопатками;
• Боль длится более 15–20 минут и не проходит или не полностью проходит в покое;
• Холодный липкий пот;
• Резкая слабость;
• Тошнота, иногда рвота;
• Страх смерти;⁵
• Бледность кожи, синюшность губ.

3.3. Нетипичный инфаркт

Принципиально важно: у ряда пациентов инфаркт протекает нетипично — без классической боли за грудиной. Это характерно для:

• Женщин — у них чаще боль в животе, шее, спине, тошнота без боли в груди;
• Пожилых людей;
• Пациентов с сахарным диабетом (нейропатия снижает болевую чувствительность).

При нетипичном инфаркте симптомы могут очень напоминать паническую атаку: одышка, сердцебиение, общее тяжёлое самочувствие — без выраженной боли в груди.

Часть 4. Симптомы: что совпадает и что отличает

4.1. Общие симптомы (могут быть и там, и там)

• Боль или дискомфорт в груди;
• Сердцебиение, ощущение сильных ударов сердца;
• Одышка, ощущение нехватки воздуха;
• Потливость;
• Тошнота;
• Головокружение;
• Страх смерти.

4.2. Признаки, более характерные для панической атаки

• Внезапное начало в состоянии покоя или незначительного стресса без физической нагрузки — при инфаркте чаще провокатором служит нагрузка;
• Онемение и покалывание в конечностях — симптом гипервентиляции (учащённое дыхание при панике снижает CO₂ в крови → вазоконстрикция → онемение);²
• Ощущение нереальности (дереализация, деперсонализация) — характерно для панической атаки;
• Ком в горле, ощущение «не могу проглотить»;
• Полное разрешение симптомов через 20–30 минут;
• Молодой возраст без факторов риска ССЗ;
• Анамнез панических атак — «у меня такое уже было»;
• Симптомы появились в контексте эмоционального стресса, после кофе, при нахождении в толпе или замкнутом пространстве.

4.3. Признаки, более характерные для инфаркта

• Боль разлитая, давящая, «за грудиной», а не острая и точечная;
• Иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть — классический признак ишемии;
• Боль не проходит через 20–30 минут в покое — при панике симптомы обычно разрешаются;
• Боль нарастает при нагрузке и не проходит или плохо реагирует на нитроглицерин;⁵
• Возраст старше 40 лет с факторами риска (гипертония, курение, диабет, высокий холестерин, ожирение);
• Холодный пот в сочетании с болью — особенно тревожный признак;
• Выраженная слабость, «ноги подкашиваются»;
• Бледность, синюшность губ, спутанность сознания.

4.4. Разница в характере боли

Это важный практический ориентир:

• При панической атаке боль в груди, как правило, острая, колющая, чётко локализованная («вот здесь, в точке»). Она может усиливаться при глубоком вдохе (плевральная боль, а не ишемическая);
• При инфаркте боль разлитая, тупая, давящая, сжимающая — пациент не может указать на неё одним пальцем, только ладонью. Не зависит от дыхательных движений.⁵

Часть 5. Дыхательные нарушения: гипервентиляция и её роль

5.1. Что такое гипервентиляция

Одним из ключевых «усилителей» симптомов при панической атаке является гипервентиляция — учащённое и углублённое дыхание, приводящее к снижению уровня углекислого газа (CO₂) в крови.⁶

CO₂ в организме выполняет важную регуляторную функцию: он расширяет мозговые и периферические сосуды. При его снижении сосуды суживаются — и возникают симптомы, которые сами по себе пугают:

• Головокружение, потемнение в глазах;
• Онемение и покалывание в руках, ногах и вокруг рта;
• Судорожное сжатие пальцев и кистей (карпопедальный спазм);
• Ощущение «кома в горле», невозможности вдохнуть;
• Нечёткость зрения.

Все эти симптомы при инфаркте не типичны. Онемение рук при инфаркте — иррадиация боли, а не гипервентиляционный феномен.

5.2. Метод контроля дыхания

Понимание механизма гипервентиляции важно не только диагностически, но и терапевтически: замедление дыхания при панической атаке восстанавливает уровень CO₂ и значительно снижает симптомы.

Эффективный метод — дыхание «4–7–8»: вдох на 4 счёта, задержка на 7, медленный выдох на 8. Или просто — медленный вдох носом (4 секунды), долгий выдох ртом (6–8 секунд). Это активирует парасимпатическую нервную систему и прерывает цикл паники.⁶

Часть 6. Диагностика: как врачи различают эти состояния

6.1. ЭКГ — первый шаг

Электрокардиограмма (ЭКГ) является первым и наиболее важным методом дифференциальной диагностики. При остром инфаркте миокарда на ЭКГ появляются характерные изменения — подъём или депрессия сегмента ST, изменения зубца T, появление патологического зубца Q.⁵

При панической атаке ЭКГ обычно нормальная или показывает лишь синусовую тахикардию — учащение ритма без ишемических изменений.

Важное ограничение: ЭКГ не всегда однозначна. В первые часы инфаркта ЭКГ может оставаться нормальной. Именно поэтому нормальная ЭКГ не является основанием для самостоятельного вывода «инфаркта нет».

6.2. Тропонин — маркер повреждения миокарда

Тропонин T и тропонин I — белки, которые высвобождаются из погибающих клеток миокарда при инфаркте. Повышение тропонина в крови — высокоточный маркер инфаркта.⁵

При панической атаке тропонин не повышается. Это один из абсолютных разграничительных тестов.

Однако у него есть временное ограничение: тропонин начинает повышаться через 3–6 часов после начала инфаркта. В первые часы — особенно при раннем обращении — он может быть нормальным. Именно поэтому при подозрении на инфаркт тропонин берут дважды: при поступлении и через 3–6 часов.

6.3. Другие методы обследования

• D-димер — при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), которая также может симулировать инфаркт и паническую атаку;
• ЭхоКГ — выявление нарушений движения стенок желудочка при инфаркте;
• КТ-ангиография коронарных артерий — для исключения атеросклероза и тромбоза при неопределённой клинической картине;
• Осмотр психиатра или психолога — при повторяющихся эпизодах с нормальными кардиологическими тестами.

Часть 7. Сравнительная таблица симптомов

Таблица 1. Дифференциальные признаки панической атаки и инфаркта миокарда

Примечание: никакой из признаков не является абсолютным. Дифференциальную диагностику проводит врач на основании ЭКГ, тропонина и клинической картины.⁵

Часть 8. Что делать во время приступа: алгоритм действий

8.1. Если вы не уверены, что это паника — действуйте как при инфаркте

Это самое важное правило. Если есть малейшее сомнение — боль в груди + один из тревожных признаков — вызывайте скорую немедленно. Не ждите, не смотрите в интернет, не пытайтесь «разобраться сами».

Переплатить за «ложную тревогу» при панической атаке — незначительная цена. Промедлить при инфаркте — это гибель клеток миокарда с каждой минутой.

8.2. Признаки, при которых вызов скорой обязателен немедленно

Если есть хотя бы один из следующих признаков — скорая без промедлений:

• Давящая, сжимающая боль за грудиной, продолжающаяся более 10–15 минут;
• Боль отдаёт в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть;
• Симптомы возникли при физической нагрузке;
• Холодный липкий пот в сочетании с болью;
• Резкая слабость, «ноги подкашиваются»;
• Возраст старше 40 лет с факторами риска;⁵
• Человек не приходит в себя через 20–30 минут или симптомы нарастают.

8.3. Если вы почти уверены, что это паническая атака

Даже если вы неоднократно переживали панические атаки раньше и новый эпизод кажется знакомым — вы не можете быть абсолютно уверены. Тем не менее, если вы решаете не вызывать скорую, вот что помогает пережить паническую атаку:

• Замедлите дыхание. Медленный вдох через нос (4 секунды) и долгий выдох через рот (6–8 секунд). Это прерывает гипервентиляцию и снижает уровень тревоги;
• Примите удобное положение. Сядьте или лягте. Не паникуйте из-за того, что вам плохо;⁶
• Напомните себе: «Это паническая атака. Она пройдёт. Она не опасна для жизни. Я пережил это раньше»;
• Не боритесь с симптомами. Попытка подавить тревогу силой воли усиливает её. Позвольте ощущениям быть — не добавляя к ним страха «что будет дальше»;
• Техника 5–4–3–2–1 (заземление): назовите 5 предметов, которые видите; 4 звука, которые слышите; 3 ощущения тела; 2 запаха; 1 вкус. Это переключает внимание с симптомов на реальность;
• Позвоните близкому человеку — присутствие другого (даже голоса) снижает тревогу.

Часть 9. Паническое расстройство и его связь с сердечно-сосудистым здоровьем

9.1. Паническое расстройство — реальный диагноз

Паническое расстройство — это хроническое состояние, при котором человек переживает повторяющиеся непредсказуемые панические атаки и постоянно опасается их повторения. Распространённость — около 2–4% взрослого населения.⁴

Важно: это медицинский диагноз, а не «слабость характера» и не «воображаемые болезни». Паническое расстройство поддаётся лечению — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является терапией первой линии с эффективностью 70–90%. Медикаментозное лечение (антидепрессанты группы СИОЗС) также высокоэффективно.

9.2. Связь панических атак с реальными кардиологическими проблемами

Здесь важный нюанс: паническое расстройство и реальные болезни сердца — не взаимоисключающие состояния. Они могут сосуществовать у одного и того же человека.

Более того, данные ряда исследований указывают: люди с паническим расстройством имеют несколько повышенный долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний — вероятно, через хроническую активацию симпатической нервной системы, повышение давления и нарушение вариабельности сердечного ритма.⁷

Это означает: человек с паническим расстройством не должен игнорировать кардиологические симптомы и не должен отказываться от кардиологического обследования «потому что у меня панические атаки».

9.3. Когда «паника» оказывается аритмией

Отдельно стоит упомянуть: часть пациентов с диагнозом «паническое расстройство» на самом деле страдает пароксизмальными тахикардиями — приступообразными учащениями ритма, которые вызывают сильный страх и беспокойство, очень похожие на паническую атаку.

Отличие: при пароксизмальной тахикардии сердцебиение начинается внезапно, как «щелчок» — и так же внезапно прекращается. Пульс при этом очень частый и регулярный (150–200 уд/мин и выше). Сделанная в момент приступа ЭКГ фиксирует аритмию.

Если у вас повторяются «панические атаки» с очень частым регулярным пульсом — сделайте холтеровское мониторирование ЭКГ (суточную запись ритма). Возможно, вам нужен не психотерапевт, а аритмолог.

Часть 10. Алгоритм: что делать при внезапном приступе боли в груди и тревоги

Часть 11. Когда немедленно обратиться за помощью

Заключение

Паническая атака и инфаркт — два принципиально разных состояния, которые могут быть внешне неотличимы друг от друга. Оба вызывают активацию симпатической нервной системы и порождают одни и те же ощущения: боль в груди, учащённое сердцебиение, одышку, страх смерти. Именно поэтому тысячи людей ежедневно попадают в приёмные покои с паническими атаками — и именно поэтому часть людей с инфарктами ошибочно ждут, пока «паника сама пройдёт».

Главное правило: при любом сомнении — действуйте как при инфаркте. Вызов скорой при панической атаке — это потраченное время и лёгкое смущение. Непризнанный инфаркт — это необратимая гибель клеток сердца.

Разграничить эти состояния помогают ЭКГ и тропонин — два инструментальных теста, которые врач выполняет в течение нескольких часов. Самостоятельная диагностика ненадёжна. Особую осторожность должны проявлять люди старше 40 лет с факторами риска — курением, гипертонией, диабетом, высоким холестерином: у них «паника» требует исключения ИБС.

Если панические атаки повторяются — это основание для обращения к психотерапевту. Когнитивно-поведенческая терапия и антидепрессанты высокоэффективны при паническом расстройстве. Человек, знающий, как работает паническая атака, и умеющий управлять дыханием, перестаёт её бояться — и этот страх второго порядка исчезает.

Источники

1. Fleet R.P. et al. Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition. American Journal of Medicine. 1996;101(4):371–380.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington: APA, 2013.
3. Clark D.M. A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy. 1986;24(4):461–470.
4. Craske M.G., Stein M.B. Anxiety. Lancet. 2016;388(10063):3048–3059.
5. Thygesen K. et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). European Heart Journal. 2019;40(3):237–269.
6. Meuret A.E. et al. Hypoventilation therapy alleviates panic by repeated induction of dyspnea. Biological Psychiatry. 2010;68(9):832–841.
7. Tully P.J. et al. Panic disorder and incident coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis protocol. Systematic Reviews. 2015;4:33.
8. Beitman B.D. et al. Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries. American Journal of Cardiology. 1987;60(16):1399–1401.
9. Katon W.J. Panic disorder. New England Journal of Medicine. 2006;354(22):2360–2367.
10. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
11. Иванов С.В. Паническое расстройство в общей медицинской практике. Москва: Медицинское информационное агентство, 2017.
12. Российское общество психиатров. Клинические рекомендации: Тревожные расстройства. Москва, 2021.
13. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). International Classification of Diseases, 11th revision (ICD-11). Geneva: WHO, 2022.
14. Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119–177.
15. Collet J.P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021;42(14):1289–1367.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*