Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую кардиологи нередко обходят стороной, а пациенты — боятся даже поднять: о силовых тренировках при заболеваниях сердца. «Мне 58 лет, у меня ИБС и стент — можно ли мне заниматься с гантелями?», «после инфаркта врач разрешил ходить, а про штангу ничего не сказал», «я слышал, что при высоком давлении тяжести категорически запрещены», «у меня сердечная недостаточность — разве я могу что-то поднимать?», «какой вес безопасен, если у меня болезнь сердца?» — вопросы, которые пациенты либо не решаются задать, либо получают уклончивый ответ «лучше не рисковать».

Между тем силовые тренировки при сердечно-сосудистых заболеваниях — не табу. При правильном подходе они улучшают состав тела, снижают инсулинорезистентность, повышают функциональную независимость и дополняют аэробные нагрузки в комплексной кардиологической реабилитации. Всё дело в правилах, дозировке и индивидуальной оценке.

Мы разберём, как силовые нагрузки влияют на сердечно-сосудистую систему — острые и долгосрочные эффекты. Объясним, кому они разрешены, кому — с ограничениями, а кому — противопоказаны. Расскажем о конкретных правилах безопасных тренировок при различных кардиологических диагнозах. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое силовые тренировки с точки зрения кардиологии

1.1. Динамические и статические нагрузки: принципиальная разница

Не все «силовые» нагрузки одинаковы с точки зрения воздействия на сердечно-сосудистую систему¹. Принципиально важно различать:

• Динамические (изотонические) нагрузки: мышца сокращается и расслабляется с движением сустава — жим штанги, приседания, тяга, упражнения с гантелями. Умеренное повышение ЧСС и давления; нагрузка на сердце меньше, чем при статических. Именно этот вид является основой рекомендованных силовых тренировок при ССЗ.
• Статические (изометрические) нагрузки: мышца напряжена без движения — удержание груза, планка, работа против фиксированного сопротивления, «занозы» при физическом труде. Резкое и выраженное повышение артериального давления без пропорционального роста ЧСС. Сердечно-сосудистая реакция — потенциально более нагрузочная для левого желудочка. Именно этого вида нагрузок при сердечно-сосудистых заболеваниях необходимо избегать или жёстко ограничивать.

1.2. Острые сердечно-сосудистые реакции на силовую нагрузку

При выполнении силовых упражнений в умеренном диапазоне нагрузки (40–70% от максимума одного повторения, 1RM) происходят следующие изменения²:

• ЧСС повышается умеренно — значительно меньше, чем при интенсивных аэробных нагрузках.
• Систолическое давление повышается на 30–50 мм рт.ст.; диастолическое — незначительно.
• Минутный объём сердца возрастает — преимущественно за счёт увеличения ударного объёма.
• Периферическое сосудистое сопротивление снижается в работающих мышцах — повышается в неработающих.

При задержке дыхания и натуживании (проба Вальсальвы) картина иная: резкий скачок внутригрудного давления → кратковременный подъём АД до 200–250 мм рт.ст. → затем падение венозного возврата → падение АД. Именно поэтому задержка дыхания при силовых упражнениях — абсолютно запрещена при кардиологической патологии.

1.3. Долгосрочные эффекты силовых тренировок

При регулярных умеренных силовых тренировках развиваются следующие долгосрочные адаптации³:

• Снижение АД в покое — мета-анализы показывают снижение систолического на 2–4 мм рт.ст. и диастолического на 1–3 мм рт.ст.
• Улучшение инсулинорезистентности — увеличение мышечной массы повышает утилизацию глюкозы.
• Улучшение липидного профиля — умеренное повышение ЛПВП, снижение триглицеридов.
• Снижение систолической нагрузки на левый желудочек — через снижение периферического сосудистого сопротивления в покое.
• Повышение мышечной силы и массы — улучшение функциональной независимости, снижение риска падений.
• Психологические эффекты: снижение тревоги, улучшение самооценки.

Часть 2. Доказательная база: что говорят исследования

2.1. Силовые тренировки при ИБС и после инфаркта

Систематический обзор и мета-анализ 2016 года (Hollings et al.) охватил 33 исследования пациентов с ИБС, участвовавших в программах с силовым компонентом¹. Результат: умеренные силовые тренировки безопасны при ИБС и дополнительно к аэробным улучшают VO₂max, мышечную силу и качество жизни. Частота нежелательных сердечно-сосудистых событий — не выше, чем при аэробных тренировках. Мета-анализ 2023 года в Journal of the American Heart Association подтвердил: комбинированные программы (аэробные + силовые) превосходят только аэробные по влиянию на функциональный статус у пациентов после инфаркта. Современные рекомендации ESC по физической активности и спортивной кардиологии (2021) явно включают умеренные силовые тренировки в программы кардиологической реабилитации как дополнение к аэробным нагрузкам.

2.2. Силовые тренировки при хронической сердечной недостаточности

Ещё недавно ХСН считалась противопоказанием к любым силовым нагрузкам². Современные данные изменили эту позицию. Ряд рандомизированных исследований показал: умеренные силовые тренировки при стабильной ХСН с ФВ ≥40% безопасны и улучшают мышечную силу, функциональную независимость и качество жизни. При ХСН с очень низкой ФВ (менее 25–30%) — только аэробные тренировки низкой интенсивности под строгим медицинским наблюдением; силовые нагрузки противопоказаны. Рекомендации Heart Failure Association (HFA) 2021: при стабильной ХСН II–III класса NYHA и ФВ ≥35% умеренные силовые упражнения могут включаться в программу реабилитации.

2.3. Силовые тренировки при гипертонии

Гипертония — наиболее распространённый кардиологический диагноз в контексте силовых тренировок³. Ключевые данные:

• Умеренные динамические силовые тренировки снижают АД в покое — в среднем систолическое на 2–4 мм рт.ст. по данным мета-анализов.
• Этот эффект скромнее, чем у аэробных нагрузок (−5–8 мм рт.ст.), но существенен как дополнение.
• Тяжёлые силовые нагрузки (более 80% 1RM) при неконтролируемой гипертонии создают риск резкого подъёма АД.
• При контролируемой гипертонии (АД менее 160/100 мм рт.ст.) умеренные силовые нагрузки — безопасны и рекомендованы.
• Изометрические упражнения (статическое удержание, например — стена) при гипертонии — вызывают наиболее резкий подъём АД и должны быть исключены или минимизированы.

Часть 3. Кому можно, кому нельзя

3.1. Разрешено без существенных ограничений

Умеренные силовые тренировки допустимы при следующих состояниях¹:

• Контролируемая гипертония (АД стабильно менее 160/100 мм рт.ст. на терапии).
• ИБС стабильного течения без симптомов при умеренных нагрузках (ФК I–II по классификации CCS).
• Состояние после инфаркта и/или стентирования через 4–6 недель при стабильной ФВ более 50% и нормальном нагрузочном тесте.
• Пролапс митрального клапана без значимой регургитации и без аритмий.
• Состояние после АКШ — через 6–8 недель после заживления грудины.
• Фибрилляция предсердий с контролируемой ЧСС на терапии — умеренные нагрузки при стабильном состоянии.

3.2. Допустимо с ограничениями и под наблюдением

Состояния, при которых силовые тренировки возможны, но требуют особого подхода и врачебного контроля²:

• Стабильная ХСН с ФВ 35–50% (ХСНусФВ) — только умеренные нагрузки, с мониторингом симптомов.
• ИБС с симптомами при умеренных нагрузках (ФК II–III по CCS) — после нагрузочного теста и оценки кардиолога.
• Контролируемая гипертония с признаками гипертрофии левого желудочка — ограничить тяжёлые нагрузки.
• Наличие кардиостимулятора или ИКД — допустимо после заживления, с учётом защитной зоны плеча и ЧСС-ограничений при ИКД.
• Сахарный диабет с риском гипогликемии — контроль глюкозы до и после, наличие быстрых углеводов.

3.3. Противопоказано или строго ограничено

Состояния, при которых силовые тренировки противопоказаны или должны быть исключены до стабилизации³:

• Декомпенсированная сердечная недостаточность — любые нагрузки до стабилизации.
• Неконтролируемая гипертония (АД более 180/110 мм рт.ст.) — до достижения контроля.
• Нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром — до стабилизации и реваскуляризации.
• ХСН с ФВ менее 30–35% — силовые нагрузки противопоказаны; только лёгкие аэробные.
• Тяжёлая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП с обструкцией тракта) — интенсивные силовые нагрузки противопоказаны; ГКМП без обструкции — индивидуальная оценка.
• Тяжёлая аортальная недостаточность с выраженной дилатацией левого желудочка.
• Первые 4–6 недель после инфаркта, стентирования или АКШ.
• Жизнеугрожающие желудочковые аритмии без коррекции.

Часть 4. Правила безопасных силовых тренировок при ССЗ

4.1. Главное правило: дыхание

Правильное дыхание при силовых упражнениях у кардиологических пациентов — абсолютный приоритет¹. Задержка дыхания (проба Вальсальвы) вызывает резкий скачок внутригрудного давления и АД — потенциально опасный при любой кардиологической патологии. Правило дыхания: выдох — на усилии (при подъёме, сгибании, отталкивании); вдох — при возвращении в исходное положение (при опускании, разгибании). Дышать непрерывно в течение всего упражнения. Если невозможно дышать нормально во время упражнения — вес слишком большой. Это простое правило снижает пиковый подъём АД на 20–30% по сравнению с натуживанием на задержке дыхания.

4.2. Диапазон нагрузок: сколько поднимать

Для кардиологических пациентов рекомендован умеренный диапазон нагрузок². Параметры тренировки:

• Вес: 40–60% от максимума одного повторения (1RM). Практически это означает: вес, с которым можно выполнить 12–15 повторений с умеренным усилием — не «до отказа».
• Повторения: 12–15 в подходе — более высокое число повторений с меньшим весом снижает пиковый подъём АД.
• Подходы: 2–3 подхода на упражнение. Начинать с 1–2 подходов.
• Пауза между подходами: 1–2 минуты — достаточно для восстановления ЧСС и АД.
• Темп: медленный и контролируемый — 2–3 секунды на подъём, 3–4 секунды на опускание. Быстрые баллистические движения нежелательны.
• ЧСС при тренировке: как правило, ниже, чем при аэробных тренировках той же продолжительности; ориентировочно — 60–75% от максимального.

4.3. Разминка и заминка

Разминка перед силовой тренировкой при кардиологической патологии обязательна³. Рекомендованная структура занятия:

• Разминка (10–15 минут): лёгкая ходьба или аэробная нагрузка низкой интенсивности + суставная гимнастика. Постепенный разогрев снижает риск аритмий и ишемии при последующей нагрузке.
• Основная часть (20–30 минут): силовые упражнения с умеренными весами.
• Заминка (10–15 минут): постепенное снижение нагрузки, растяжка. Резкая остановка после нагрузки — нежелательна: может вызвать ортостатическую гипотонию, аритмию.

4.4. Какие группы мышц нагружать первыми

Порядок упражнений имеет значение¹. При кардиологической патологии:

• Начинать с крупных мышечных групп — ноги, спина: они обеспечивают больший кровоток и умеренный прирост ЧСС.
• Упражнения для мелких групп мышц (предплечья, голень) — в конце занятия или пропустить в начале реабилитации.
• Чередовать группы мышц между подходами — позволяет восстанавливаться без пассивной паузы.
• Упражнения лёжа — снижают нагрузку на ССС по сравнению со стоячими и сидячими при тех же весах. Полезны в начале реабилитации.

4.5. Измерение АД до тренировки

Пациентам с гипертонией и ХСН рекомендовано измерять АД перед каждой силовой тренировкой². Ориентировочные пороги:

• АД менее 160/100 мм рт.ст. — тренировка разрешена.
• АД 160–180/100–110 мм рт.ст. — снизить интенсивность или ограничиться прогулкой; обратиться к кардиологу для коррекции терапии.
• АД более 180/110 мм рт.ст. — тренировку отменить, принять антигипертензивный препарат, при сохранении — обратиться к врачу.
• Пульс в покое более 100 уд/мин или менее 45 уд/мин — тренировку отложить, оценить причину.

Часть 5. Мифы о силовых тренировках при болезнях сердца

Часть 6. Конкретные диагнозы: что можно и что нельзя

6.1. ИБС и постинфарктное состояние

При стабильной ИБС после прохождения нагрузочного теста умеренные силовые упражнения разрешены³. Начало: не ранее 4–6 недель после инфаркта или стентирования при ФВ более 50%. Рекомендованные параметры: 40–60% 1RM, 12–15 повторений, 2–3 подхода, непрерывное дыхание. Не рекомендованы: упражнения с задержкой дыхания, максимальные нагрузки (>80% 1RM), изометрические удержания. Запрещены: при появлении ангинозных болей — немедленная остановка, нитроглицерин, скорая при сохранении болей.

6.2. Артериальная гипертония

При контролируемой гипертонии силовые тренировки безопасны и полезны¹. Измерение АД до тренировки — обязательно. Предпочтение — динамическим упражнениям с умеренными весами (50–60% 1RM). Исключить: изометрические нагрузки (планка на задержке дыхания, длительное удержание отягощения), тяжёлые максимальные подъёмы. При неконтролируемой гипертонии (более 180/110 мм рт.ст.) — любые силовые нагрузки противопоказаны до нормализации АД. После достижения контроля АД — постепенно вводить лёгкие динамические нагрузки.

6.3. Хроническая сердечная недостаточность

Дифференцированный подход в зависимости от ФВ и функционального класса²:

• ХСН I–II класса NYHA, ФВ более 40%: умеренные силовые упражнения допустимы. Начало — только при стабильном состоянии (без признаков декомпенсации, нормальный вес). Параметры: 40–60% 1RM, 12–15 повторений, короткие паузы.
• ХСН II–III класса NYHA, ФВ 30–40%: только под медицинским наблюдением. Очень умеренные нагрузки — преимущественно лёгкие упражнения с собственным весом или минимальными отягощениями.
• ХСН III–IV класса NYHA, ФВ менее 30%: силовые нагрузки противопоказаны. Только лёгкие аэробные под наблюдением.
• Обязательно: ежедневное взвешивание; при прибавке более 1–1,5 кг за сутки — тренировку отменить, обратиться к кардиологу.

6.4. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

ГКМП требует наиболее осторожного подхода к любым нагрузкам³. Обструктивная ГКМП (с обструкцией выходного тракта левого желудочка) — интенсивные силовые нагрузки противопоказаны: они могут усилить динамическую обструкцию и спровоцировать аритмию или внезапную смерть. При необструктивной ГКМП с умеренными морфологическими изменениями — решение принимается кардиологом индивидуально с учётом данных ЭхоКГ, холтера и нагрузочного теста. Умеренные нагрузки с небольшими весами у части пациентов допустимы. Любая программа нагрузок при ГКМП — только после консультации со специалистом по кардиологической реабилитации.

Часть 7. Силовые тренировки для женщин с болезнями сердца

7.1. Особенности для женщин

Женщины с ССЗ реже включаются в программы кардиологической реабилитации и реже выполняют силовые упражнения — во многом из-за социальных стереотипов¹. Между тем для женщин пожилого возраста силовые тренировки имеют особое значение из-за ускоренной постменопаузальной потери мышечной и костной массы. Остеопороз у пожилых женщин с ССЗ — распространённое сочетание. Умеренные силовые нагрузки замедляют потерю костной массы, снижают риск переломов и являются дополнительным аргументом для включения в программу реабилитации. Ограничения и правила — те же, что для мужчин; специфических гендерных противопоказаний нет. Начальные нагрузки могут быть скромнее — это норма и повод их постепенно наращивать.

Часть 8. Сводная таблица: силовые тренировки при различных диагнозах

Таблица 1. Допустимость и параметры силовых тренировок при основных кардиологических состояниях

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

9.1. Пошаговый план: как начать силовые тренировки при болезни сердца

Часть 10. Практические примеры упражнений для начала

10.1. Безопасные упражнения для кардиологических пациентов

Перечень упражнений, подходящих для большинства стабильных кардиологических пациентов в качестве начальной программы³:

• Приседания к стулу: медленно опускаться на стул и вставать — хорошее начальное упражнение для мышц ног без отягощения. Постепенно переходить к полным приседаниям с собственным весом, затем к гантелям.
• Жим гантелей сидя: жим над головой или горизонтальный жим от груди — меньшая нагрузка на ССС в положении сидя, чем стоя. Начать с 1–2 кг, 12–15 повторений.
• Тяга гантели к поясу: с опорой рукой о стул или скамью — упражнение для спины, снижающее нагрузку на позвоночник.
• Сгибание рук на бицепс: с лёгкими гантелями стоя или сидя — умеренная нагрузка на ССС.
• Разгибание ног сидя: с лёгким отягощением у голеностопа — изолированная работа квадрицепса без осевой нагрузки на позвоночник.
• Подъём на носки стоя: укрепление икроножных мышц — важно для венозного возврата и профилактики тромбоза вен.

10.2. Упражнения, которые следует избегать кардиологическим пациентам

Упражнения, создающие повышенный риск из-за механики или требований к дыханию¹:

• Становая тяга с максимальным весом — высокое внутрибрюшное давление, склонность к задержке дыхания.
• Тяжёлые приседания со штангой на спине у новичков — аналогичный риск.
• Жим лёжа с максимальным весом до «отказа».
• Планка с задержкой дыхания — изометрическая нагрузка, резкий подъём АД.
• «Уголок» (удержание прямых ног в положении лёжа) — высокое внутрибрюшное давление.
• Боевые канаты (battle ropes) в максимальном режиме — очень быстрый прирост ЧСС и АД.

Часть 11. Силовые тренировки и медикаменты: взаимодействия

11.1. Как препараты влияют на реакцию на нагрузку

Ряд кардиологических препаратов изменяет физиологический ответ на силовую нагрузку, что важно учитывать при тренировках²:

• Бета-блокаторы: снижают прирост ЧСС при нагрузке. Контроль интенсивности только по ЧСС — ненадёжен. Дополнительно ориентироваться на шкалу Борга и «разговорный тест». Не снижают реакцию АД — контролировать АД до тренировки.
• Антагонисты кальция: снижают АД в покое и при нагрузке — хорошая переносимость нагрузок; редко ортостатическая гипотония после тренировки.
• Диуретики: риск обезвоживания — пить воду до, во время и после тренировки (но в рамках рекомендованного объёма при ХСН).
• иАПФ / сартаны: могут вызывать ортостатическую гипотонию после нагрузки — не вставать резко, заминка обязательна.
• Антикоагулянты (варфарин, НОАК): при контактных нагрузках или нагрузках с риском падений — повышенный риск кровотечения при травме. Предпочтительны нагрузки без контакта и падений.

Часть 12. Силовые тренировки пожилых кардиологических пациентов

12.1. Почему это важнее, чем кажется

У пациентов старше 65–70 лет с ССЗ потеря мышечной массы (саркопения) является одним из ведущих факторов функционального снижения и смертности³. Саркопения:

• Повышает риск падений и переломов.
• Ухудшает инсулинорезистентность и гликемический контроль.
• Снижает функциональную независимость: трудности с подъёмом со стула, ходьбой, самообслуживанием.
• Ухудшает прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Умеренные силовые тренировки — единственный доказанный метод замедления и частичного обращения саркопении. Для пожилых кардиологических пациентов это не «факультатив», а медицинская необходимость. Начинать следует с минимальных нагрузок — упражнений с собственным весом, резиновыми лентами, лёгкими гантелями — и наращивать крайне постепенно. Даже незначительный прирост мышечной силы значительно снижает риск падений.

Часть 13. Возвращение к спорту после сердечного события

13.1. Любительский и соревновательный спорт

Пациенты, ранее занимавшиеся спортом и перенёсшие сердечное событие, нередко спрашивают: когда можно вернуться к привычным нагрузкам?¹ Общие ориентиры:

• Любительский спорт умеренной интенсивности (плавание, велосипед, лёгкий бег, гольф) — как правило, через 3–6 месяцев при стабильном состоянии, нормальной ФВ и отрицательном нагрузочном тесте.
• Интенсивный любительский спорт (силовые виды, боевые искусства, бег на длинные дистанции) — через 6–12 месяцев, после комплексного обследования включая стресс-ЭхоКГ или МРТ сердца.
• Соревновательный спорт высокого уровня — индивидуальная оценка у кардиолога, специализирующегося на спортивной кардиологии.

Часть 14. Кардиологическая реабилитация с силовым компонентом: где получить

14.1. Специализированные программы

Оптимальная программа силовых тренировок при ССЗ — в рамках структурированной кардиологической реабилитации под наблюдением специалистов². В России такие программы доступны в:

• Кардиологических реабилитационных центрах (как правило, при крупных больницах и санаториях кардиологического профиля).
• Кабинетах ЛФК в кардиологических отделениях поликлиник.
• Частных центрах кардиологической реабилитации.

При отсутствии специализированной программы — обсудить с кардиологом и, при наличии, с врачом ЛФК индивидуальный план нагрузок. Хорошо обученный фитнес-тренер, прошедший специализацию по работе с кардиологическими пациентами, — дополнительный ресурс при самостоятельных тренировках.

Часть 15. Итог: силовые тренировки — часть кардиологического лечения

15.1. Три ключевых вывода

Три понимания, меняющих отношение к силовым тренировкам при болезнях сердца³:

• «Нельзя» — устаревший ответ. Современные руководства ESC, AHA и HFA включают умеренные силовые нагрузки в программы кардиологической реабилитации. При стабильных состояниях они безопасны и полезны. Полный запрет — только при острых событиях и специфических противопоказаниях.
• Главное — правильная техника, умеренный вес и непрерывное дыхание. Задержка дыхания (проба Вальсальвы) — главный враг при силовых нагрузках у кардиологических пациентов. При соблюдении правила «выдох на усилии» умеренные веса (40–60% 1RM) практически не создают опасного скачка АД.
• Силовые тренировки дополняют, но не заменяют аэробные. Оптимальная программа реабилитации — комбинированная: аэробные нагрузки (основа) плюс умеренные силовые (дополнение). Такая комбинация превосходит один вид нагрузок по влиянию на функциональный статус, состав тела и качество жизни.

Заключение

Силовые тренировки при болезнях сердца — не запрет и не привилегия, а медицинское вмешательство с чёткими показаниями и правилами. Умеренные динамические силовые нагрузки (40–60% 1RM, 12–15 повторений, непрерывное дыхание) безопасны при стабильной ИБС, контролируемой гипертонии, стабильной ХСН с ФВ более 35–40% и после инфаркта или стентирования через 4–6 недель. Они снижают АД, улучшают инсулинорезистентность, замедляют саркопению и улучшают функциональную независимость. Задержка дыхания, максимальные нагрузки и изометрические упражнения — должны быть исключены. Начало любой силовой программы — после разговора с кардиологом, нагрузочного теста и конкретного разрешения с параметрами.

---

Источники

1. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17–96.
2. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 Update. Circulation. 2007;116(5):572–584.
3. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество. М.; 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*