Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптоме, который пугает больше любого другого и при этом часто неправильно интерпретируется: о боли в груди. Одни при малейшем дискомфорте бегут в скорую — и это правильно. Другие терпят давящую боль за грудиной часами, убеждая себя, что «это остеохондроз» или «нервы» — и это может стоить жизни. Как понять, когда боль в груди требует немедленного вызова скорой, а когда можно обратиться к врачу в плановом порядке?

Мы разберём основные причины боли в груди — от жизнеугрожающих (инфаркт, расслоение аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии) до неопасных (мышечная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс, паническая атака). Объясним, на какие характеристики боли обращать внимание, какие сопутствующие симптомы являются красными флагами и дадим чёткий алгоритм действий. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Масштаб проблемы: почему боль в груди нельзя игнорировать

Боль в груди — один из наиболее распространённых поводов для обращения в скорую помощь и приёмные покои. По данным ВОЗ, острые сердечно-сосудистые события (инфаркт, инсульт) являются ведущей причиной смерти в мире — и большинство из них начинается именно с боли или дискомфорта в грудной клетке.¹

При этом статистика показывает две противоположные опасные тенденции:

• Около 30–40% пациентов с инфарктом не вызывают скорую вовремя — ждут, терпят, надеются, что «само пройдёт». Каждая минута промедления — это гибель ещё нескольких тысяч кардиомиоцитов;
• Одновременно до 70–80% обращений в приёмный покой с болью в груди оказываются некардиальными — мышечная боль, желудочно-пищеводный рефлюкс, паническая атака. Но это не значит, что обращение было ошибкой.

Практический вывод из этой статистики: лучше позвонить в скорую при «ложной тревоге», чем не позвонить при настоящем инфаркте. Но знать признаки опасных и неопасных причин необходимо — для правильного приоритета действий.

1.1. Почему люди медлят

Исследования причин запоздалого обращения при инфаркте выявляют несколько типичных объяснений:²

• «Я думал, это изжога / остеохондроз / нервы»;
• «Не хотел беспокоить — вдруг пройдёт»;
• «Боялся, что окажется несерьёзным — буду выглядеть трусом»;
• «Не хотел пугать семью»;
• «Была уверена — инфаркт бывает только у мужчин / только у старых».

Каждое из этих рассуждений может стоить жизни. Знание чётких признаков опасной боли — противоядие от этих ловушек.

Часть 2. Жизнеугрожающие причины боли в груди: знать, чтобы не пропустить

Существует несколько состояний, при которых боль в груди является симптомом немедленной угрозы жизни. Знание их особенностей — не просто медицинская осведомлённость, а практический навык, способный спасти жизнь.

2.1. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения кровоснабжения из-за тромбоза коронарной артерии. Каждая минута без лечения — это гибель дополнительных клеток. Максимальная эффективность реперфузии достигается в первые 90 минут от появления симптомов.³

Классические признаки:

• Давящая, сжимающая, жгущая боль за грудиной — пациент нередко прикладывает ладонь к груди, а не указывает пальцем (знак Левина);
• Боль разлитая, «тупая», невозможно показать одним пальцем;
• Иррадиация в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, лопатку, иногда — в обе руки или правую руку;
• Продолжительность более 15–20 минут;
• Не проходит в покое;
• Сопровождается холодным потом, резкой слабостью, тошнотой, одышкой, страхом смерти.

Нетипичные варианты (чаще у женщин, пожилых, диабетиков):

• Только одышка без боли;
• Слабость, усталость, «что-то не так»;
• Боль в животе, тошнота, рвота (нижний инфаркт);
• Боль в спине или шее;
• Полное отсутствие симптомов («немой» инфаркт).³

2.2. Расслоение аорты

Расслоение аорты (аортальная диссекция) — катастрофическое расслоение стенки аорты, при котором кровь проникает между слоями стенки и расслаивает их. Без немедленного хирургического вмешательства летальность составляет около 1–2% в час от начала симптомов.⁴

Отличительные признаки:

• Боль внезапная, разрывающая или «рвущая» — пациенты описывают как «кинжал в грудь» или «раздирает грудь»;
• Максимальная интенсивность — с первой секунды (в отличие от инфаркта, где боль нарастает постепенно);
• Иррадиация в спину, между лопатками, в поясницу — по ходу расслоения;
• Нередко — разница давления на руках более 20 мм рт. ст.;
• Факторы риска: гипертония, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан, беременность.

Расслоение аорты — одна из наиболее часто диагностируемых ошибочно как инфаркт причин гибели. Важно: при расслоении аорты тромболизис и антикоагулянты противопоказаны — они катастрофически ухудшат ситуацию.

2.3. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия лёгочной артерии — закупорка лёгочных артерий тромбом, попавшим из вен (чаще нижних конечностей или тазовых вен). Нелеченная ТЭЛА имеет летальность до 30%.⁵

Признаки:

• Внезапная одышка — основной симптом, нередко единственный;
• Боль в груди при дыхании (плевральная боль) — усиливается при вдохе;
• Кровохарканье;
• Учащённый пульс;
• Резкая слабость, предобморочное состояние;
• Синюшность губ при массивной ТЭЛА.

Факторы риска ТЭЛА: недавняя операция или перелом, длительная иммобилизация, онкология, беременность, перенесённые тромбозы, приём КОК.

2.4. Напряжённый пневмоторакс

Напряжённый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости с прогрессирующим смещением средостения и нарушением кровообращения. Жизнеугрожающее состояние.⁴

Признаки:

• Внезапная острая боль в груди с одной стороны;
• Нарастающая одышка;
• Отсутствие дыхания с поражённой стороны;
• Нарастающее ухудшение состояния, снижение давления.

Чаще возникает у молодых высоких худых мужчин (первичный спонтанный пневмоторакс), а также при травме грудной клетки.

2.5. Острый перикардит с тампонадой сердца

При тампонаде сердца — скоплении жидкости в перикарде (сумке, окружающей сердце) — сердце сдавливается и не может нормально наполняться. Давление в сердечных камерах резко растёт, сердечный выброс падает.

Признаки:

• Тупая боль в груди, нарастающая одышка;
• Парадоксальный пульс (значительное снижение давления на вдохе);
• Набухание шейных вен;⁴
• Снижение давления.

Часть 3. Характеристики боли: на что обращать внимание

3.1. Характер боли

Характер болевых ощущений — важный, хотя и неабсолютный диагностический ориентир:⁶

• Давящая, сжимающая, тупая → инфаркт, стенокардия, перикардит;
• Разрывающая, «рвущая», кинжальная с первой секунды → расслоение аорты;
• Острая, плевральная (усиливается при вдохе или движении) → ТЭЛА, плеврит, пневмоторакс, перикардит;
• Жгучая, связанная с едой или положением тела → гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ);
• Колющая, точечная → мышечно-скелетная боль, панические атаки;
• Опоясывающая, предшествующая сыпи → опоясывающий лишай (герпес зостер).

3.2. Локализация и иррадиация

• За грудиной, разлитая → инфаркт (человек кладёт ладонь на грудь, не может указать пальцем);
• Иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть → высокоспецифичный признак ишемии;
• В спину, между лопатки → расслоение аорты, перикардит;
• По правой стороне грудной клетки → плеврит, пневмония, ТЭЛА с инфарктом лёгкого;
• Точечная, «вот здесь» → скорее мышечная или нейропатическая боль;
• Боль по ходу одного межреберья с сыпью → герпетическая невралгия.

3.3. Что меняет интенсивность

Это один из наиболее ценных клинических ориентиров:

• Боль при нагрузке, проходит в покое → стенокардия (классическая форма);
• Боль в покое, не связана с нагрузкой, длится более 20 минут → нестабильная стенокардия, инфаркт;
• Усиливается при глубоком вдохе → плевральная боль (ТЭЛА, плеврит, пневмония, пневмоторакс);
• Усиливается при лёжании на спине, уменьшается при наклоне вперёд → перикардит;⁶
• Возникает после еды, особенно жирной или обильной, уменьшается от антацидов → ГЭРБ;
• Воспроизводится при пальпации или движении руки → мышечно-скелетная боль;
• Нитроглицерин снял боль за 2–5 минут → аргумент в пользу ишемии (но не абсолютный критерий: ГЭРБ тоже реагирует на нитраты).

3.4. Сопутствующие симптомы-красные флаги

Следующие симптомы, сопровождающие боль в груди, резко повышают вероятность жизнеугрожающей причины и требуют немедленного вызова скорой:³

• Холодный липкий пот — классический признак вегетативной реакции при инфаркте;
• Резкая слабость, «ноги подкашиваются»;
• Одышка, нарастающая при усилении боли;
• Страх смерти, ощущение «умираю прямо сейчас»;
• Тошнота, рвота — особенно при нижнем инфаркте;
• Потеря сознания или предобморочное состояние;
• Аритмия — сердцебиение, перебои, «трепетание»;
• Бледность или синюшность кожи и губ;
• Резкое снижение давления.

Часть 4. Относительно безопасные причины боли в груди

Не все боли в груди опасны. Ряд состояний вызывает боль, которая пугает, но не угрожает жизни. Знание их поможет не паниковать — но не означает, что консультация врача в плановом порядке не нужна.

4.1. Мышечно-скелетная боль

Наиболее частая причина боли в груди в общей популяции. Воспаление рёберного хряща (костохондрит), межрёберная невралгия, мышечный спазм, ушиб рёбер.

Признаки:

• Острая или ноющая боль, точно локализованная («вот здесь, один палец»);
• Воспроизводится при надавливании на рёберно-хрящевые сочленения или конкретную мышцу;
• Усиливается при движении руки, повороте туловища, глубоком вдохе;⁶
• Облегчается тёплом, нестероидными противовоспалительными (ибупрофен).

4.2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Заброс кислоты из желудка в пищевод вызывает изжогу — жжение за грудиной, особенно после еды, при наклонах или лёжа.

Признаки:

• Жжение за грудиной или под ложечкой, связанное с едой;
• Кислый или горький вкус во рту (регургитация);
• Усиление при горизонтальном положении, наклонах;
• Облегчение от антацидов (Ренни, Маалокс и др.);⁶
• Нередко — хронический кашель, осиплость голоса (ларингофарингеальный рефлюкс).

Коварство ГЭРБ в том, что изжога иногда похожа на стенокардию, и обе состояния облегчаются нитратами. При сомнениях — нужна ЭКГ и осмотр врача.

4.3. Паническая атака

Острый эпизод тревоги с вегетативной разрядкой (см. нашу статью о панических атаках и инфаркте). Боль в груди при панической атаке — реальная, физически ощущаемая.

Признаки, отличающие от инфаркта:

• Молодой возраст без факторов риска ССЗ;
• Боль острая, колющая, точечная, а не давящая разлитая;
• Онемение конечностей, ощущение нереальности (дереализация) — при гипервентиляции;
• Полное разрешение за 20–30 минут;
• Связь с тревожной ситуацией или уже имеющимися паническими расстройствами.⁷

4.4. Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия не является неотложным состоянием, если протекает по привычному паттерну. Это давящая боль при нагрузке, прекращающаяся в покое за 3–5 минут или после нитроглицерина.

Когда она становится неотложной:

• Боль впервые в жизни;
• Привычная боль стала сильнее, продолжительнее или возникает при меньшей нагрузке;
• Приступ длится более 20 минут;³
• Нитроглицерин не помогает.

4.5. Другие неопасные причины

• Герпес зостер (опоясывающий лишай) — боль по ходу межреберья, предшествующая характерной сыпи на 1–3 дня;
• Плеврит (воспаление плевры) — острая боль, зависимая от дыхания, обычно с признаками инфекции;
• Пищеводный спазм — может имитировать стенокардию вплоть до реакции на нитраты;
• Анемия — одышка и дискомфорт в груди при физической нагрузке без истинной ишемии.

Часть 5. Правило «действия при сомнении»: главное, что нужно запомнить

5.1. Кардинальное правило

Запомните одну фразу и повторяйте её при возникновении боли в груди: «При сомнении — звоню в скорую».

Цена ошибки при инфаркте — гибель клеток сердца с каждой минутой промедления. Цена «ложной тревоги» — потраченные несколько часов и небольшое смущение. Соотношение рисков абсолютно очевидно.

5.2. Не садитесь за руль

Если вы подозреваете у себя инфаркт или другую острую кардиологическую патологию — не садитесь за руль самостоятельно. Потеря сознания при вождении может привести к аварии. Вызовите скорую или попросите отвезти вас — но не за рулём.³

5.3. Пока едет скорая: что делать

• Сядьте или лягте в удобное положение — полусидячее при одышке, горизонтально при головокружении;
• Расстегните стесняющую одежду (галстук, воротник, пояс);
• Не ешьте и не пейте — возможна операция;
• Если принимаете аспирин регулярно — примите, если нет — разжуйте 300 мг аспирина (если нет аллергии и противопоказаний);³
• Если у вас есть нитроглицерин и ранее назначен врачом — примите под язык (не более трёх таблеток с интервалом 5 минут);
• Не принимайте нитроглицерин, если давление ниже 90/60 мм рт. ст. или вы принимали ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил и др.) в последние 24–48 часов;
• Позвоните кому-то из близких — не оставайтесь одни;
• Откройте дверь для бригады скорой или попросите кого-то встретить её.

Часть 6. Нитроглицерин: когда применять и когда нельзя

6.1. Показания к нитроглицерину

Нитроглицерин расширяет коронарные артерии и снижает нагрузку на сердце. Применяется:⁸

• При приступах стабильной стенокардии (ранее назначен врачом);
• При подозрении на нестабильную стенокардию или инфаркт — до приезда скорой, если давление нормальное.

6.2. Когда нитроглицерин противопоказан

• Давление систолическое менее 90 мм рт. ст. — вызовет резкое падение давления и ухудшение;
• Приём ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) в течение 24–48 часов — смертельно опасное сочетание;
• Подозрение на расслоение аорты — нитроглицерин не поможет;⁸
• Тяжёлый аортальный стеноз — может вызвать обморок.

Часть 7. ЭКГ и тропонин: экстренная диагностика

7.1. Электрокардиограмма

ЭКГ — первый и важнейший инструмент диагностики острых коронарных событий. Снимается в течение 10 минут от момента первого медицинского контакта согласно международным стандартам.³

Что показывает ЭКГ:

• Подъём сегмента ST (признак острой ишемии при ИМ с подъёмом ST — ИМпST) → требует экстренной реперфузии;
• Депрессия ST, инверсия зубца T → нестабильная стенокардия, ИМ без подъёма ST;
• Патологический Q → перенесённый или острый инфаркт;
• Нормальная ЭКГ → не исключает инфаркт! Требует тропонина и повторной ЭКГ.

7.2. Тропонин

Тропонин I и T — белки, выходящие из повреждённых кардиомиоцитов. Высокочувствительный тропонин повышается через 1–3 часа от начала инфаркта. Нормальный тропонин при первичном измерении не исключает инфаркт — анализ повторяют через 3 часа.

Современные алгоритмы быстрого исключения (0/1ч или 0/2ч протоколы) позволяют исключить инфаркт или его подтвердить за 1–2 часа.⁹

Часть 8. Особые группы: у кого инфаркт «другой»

8.1. Женщины

Женщины в среднем на 10 лет позже мужчин переносят первый инфаркт. При этом они чаще описывают атипичные симптомы:

• Необычная усталость, «что-то не так»;
• Одышка без боли в груди;
• Тошнота, рвота, боль в животе;¹⁰
• Боль в спине или шее;
• Головокружение.

Именно поэтому женщины дольше ждут перед вызовом скорой, чаще неправильно диагностируются, и их прогноз при инфаркте в среднем хуже, чем у мужчин.

8.2. Пожилые (старше 75 лет)

С возрастом болевая чувствительность снижается. У пожилых инфаркт может проявляться спутанностью сознания, внезапной слабостью, падением или ухудшением хронической сердечной недостаточности без типичной боли.

8.3. Пациенты с сахарным диабетом

При диабетической нейропатии болевые нервы сердца повреждены. «Немые» инфаркты без боли при диабете встречаются в 2–4 раза чаще, чем без диабета. Любое необъяснимое ухудшение самочувствия у диабетика — повод для ЭКГ и тропонина.

8.4. Пациенты с хронической болью

У пациентов с хроническими болевыми синдромами (в том числе принимающих обезболивающие) острый болевой сигнал может быть ослаблен. Изменение привычного характера боли или новые сопутствующие симптомы — сигнал к осмотру.

Часть 9. Дифференциальная таблица: сравниваем характеристики боли

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин боли в груди

Примечание: таблица даёт ориентировочные характеристики. Ни один признак не является абсолютным. Любая боль в груди с сопутствующими симптомами (одышка, пот, слабость) требует медицинской оценки.⁶

Часть 10. Алгоритм действий при боли в груди

Часть 11. Когда вызывать скорую немедленно: итоговый список

Заключение

Боль в груди — симптом, требующий немедленной оценки. Главная ловушка — убедить себя, что «это не инфаркт», не обратившись за помощью. Инфаркт может протекать как «небольшой дискомфорт», расслоение аорты — как «боль в спине», ТЭЛА — как «одышка без боли». Нетипичные симптомы — особенно у женщин, пожилых и пациентов с диабетом — правило, а не исключение.

Знание характерных признаков каждой причины боли — ценный инструмент. Давящая разлитая боль, иррадиирующая в руку, с холодным потом — инфаркт до исключения. Внезапная разрывающая боль в спине — расслоение аорты. Одышка после перелёта или операции — ТЭЛА. Острая точечная боль, усиливающаяся при прикосновении — скорее мышечная.

Но ни один признак не является абсолютным. Единственное правило, которое работает без исключений: при сомнении — звоните в скорую. Стоимость ошибочного вызова — несколько часов и лёгкое смущение. Стоимость промедления при инфаркте — жизнь.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
2. Moser D.K. et al. Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing. Circulation. 2006;114(2):168–182.
3. Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119–177.
4. Erbel R. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal. 2014;35(41):2873–2926.
5. Konstantinides S.V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2020;41(4):543–603.
6. Cayley W.E. Jr. Diagnosing the cause of chest pain. American Family Physician. 2005;72(10):2012–2021.
7. Craske M.G., Stein M.B. Anxiety. Lancet. 2016;388(10063):3048–3059.
8. Collet J.P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021;42(14):1289–1367.
9. Mueller C. et al. 0-Hour/1-Hour Algorithm for the Rapid Rule-Out and Rule-In of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin I. Archives of Internal Medicine. 2012;172(16):1211–1218.
10. Mehta L.S. et al. Acute Myocardial Infarction in Women: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916–947.
11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST. Москва: РКО, 2020.
12. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
13. Thygesen K. et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). European Heart Journal. 2019;40(3):237–269.
14. Panju A.A. et al. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA. 1998;280(14):1256–1263.
15. National Health Service (NHS). Heart attack: symptoms and what to do. NHS.uk, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*