Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается каждого — вне зависимости от возраста и самочувствия: о кардиологическом скрининге. «Мне 35 лет, ничего не беспокоит — нужно ли вообще проверять сердце?», «у отца был инфаркт в 50 лет — когда мне начинать наблюдаться?», «я хожу на профосмотры на работе — этого достаточно?», «кардиолог направил на ЭКГ, ЭхоКГ и холтер — все три анализа нужны или это лишнее?», «с какого возраста сдавать холестерин?» — вопросы, за которыми стоит желание заботиться о себе, но непонимание того, что именно нужно делать и когда.

Сердечно-сосудистые заболевания убивают постепенно и часто бессимптомно — атеросклеротическая бляшка формируется десятилетиями, гипертония годами не ощущается, нарушения ритма возникают эпизодически. Именно поэтому регулярное кардиологическое обследование важно начинать задолго до появления симптомов — и делать это грамотно, без избыточной диагностики и без опасных пропусков.

Мы разберём, какие исследования входят в базовый кардиологический скрининг. Расскажем, когда и как часто их нужно проводить в зависимости от возраста и факторов риска. Объясним, что означают распространённые находки и когда они требуют дальнейшего обследования. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Зачем нужен кардиологический скрининг

1.1. Парадокс: болезнь есть, симптомов нет

Главная особенность большинства сердечно-сосудистых заболеваний — длительный бессимптомный период¹. Атеросклероз начинается в детстве и юности: жировые полосы в коронарных артериях обнаруживают даже у подростков. К 30–40 годам у значительной части людей уже есть атеросклеротические бляшки — но симптомов нет. Первым проявлением ИБС нередко становится инфаркт. Артериальная гипертония: 30–40% гипертоников не знают о своём диагнозе — давление повышено годами, сосуды и сердце повреждаются, а субъективно человек чувствует себя нормально. Фибрилляция предсердий: у трети пациентов — бессимптомное течение, пока не случается эмболический инсульт. Именно поэтому ключевая цель скрининга — выявить риск или болезнь до того, как случилась катастрофа.

1.2. Принцип: «не всё всем»

Кардиологический скрининг не означает, что каждому нужно делать коронарографию и МРТ сердца ежегодно². Разные люди имеют разный исходный риск — и объём обследования должен соответствовать этому риску. Молодой некурящий человек без наследственности по ССЗ и с нормальным давлением нуждается в значительно меньшем объёме обследования, чем 55-летний мужчина с гипертонией, диабетом и курящий. Принцип стратификации риска — основа современной профилактической кардиологии: больше обследований — тем, у кого выше риск.

Часть 2. Базовые показатели: что проверять в первую очередь

2.1. Артериальное давление

Измерение артериального давления — самый простой и один из наиболее информативных методов оценки сердечно-сосудистого риска³. Норма АД для взрослых: менее 120/80 мм рт.ст. — оптимальное; 120–129/менее 80 — повышенное нормальное; 130–139/80–89 — гипертония 1-й степени; 140–159/90–99 — гипертония 2-й степени; 160+/100+ — гипертония 3-й степени. Когда начинать:

• С детского возраста — при каждом плановом визите к педиатру.
• С 18 лет — минимум 1 раз в 2 года при нормальном АД.
• С 40 лет — ежегодно.
• При АД 130–139/80–89 — измерять несколько раз в разные дни перед постановкой диагноза.
• При любых факторах риска — ежегодно с 20 лет.

Важно: единственное измерение в кабинете врача недостаточно для постановки диагноза гипертонии — возможна «гипертония белого халата» (повышение АД только в медицинском учреждении от стресса). Золотой стандарт: суточное мониторирование АД (СМАД) или домашние измерения дважды в день в течение недели.

2.2. Холестерин и липидный профиль

Уровень холестерина — один из ведущих модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска¹. Полная липидограмма включает: общий холестерин, ЛПНП («плохой»), ЛПВП («хороший»), триглицериды. Сдаётся натощак (8–12 часов без еды). Когда начинать:

• Мужчины — первый анализ с 35 лет при отсутствии факторов риска.
• Женщины — первый анализ с 45 лет при отсутствии факторов риска.
• При наличии факторов риска (курение, ожирение, диабет, семейный анамнез ранней ИБС) — с 20 лет.
• При нормальном уровне холестерина и низком риске — раз в 4–5 лет.
• При пограничных или высоких значениях — ежегодно или по решению врача.
• Дети с семейной гиперхолестеринемией (наследственное заболевание) — скрининг с 2–8 лет.

2.3. Глюкоза крови и HbA1c

Сахарный диабет и преддиабет являются мощными факторами сердечно-сосудистого риска, а также нередко протекают бессимптомно². Скрининг:

• Глюкоза натощак — с 45 лет при отсутствии факторов риска, раз в 3 года при нормальных результатах.
• При ИМТ более 25 кг/м² и дополнительных факторах риска диабета (гипертония, дислипидемия, физическая инактивность, семейный анамнез) — начиная с 18–20 лет, ежегодно.
• HbA1c (гликированный гемоглобин) — информативен для выявления преддиабета; 5,7–6,4% — преддиабет, требующий вмешательства.

2.4. Индекс массы тела и окружность талии

Ожирение и особенно абдоминальное (висцеральное) ожирение — самостоятельные факторы риска ИБС, гипертонии, диабета и ХСН³. ИМТ = вес (кг) / рост² (м). Нормальный ИМТ — 18,5–24,9 кг/м². ИМТ 25–29,9 — избыточный вес; 30+ — ожирение. Окружность талии (важнее ИМТ для оценки висцерального жира): мужчины — норма менее 94 см; женщины — менее 80 см. Измерять при каждом визите к врачу. Оценивать в динамике — нарастание окружности талии является сигналом для активизации профилактических мер.

Часть 3. ЭКГ: кому, когда и зачем

3.1. Что показывает ЭКГ в покое

Электрокардиограмма (ЭКГ) — запись электрической активности сердца за несколько секунд — один из основных кардиологических методов¹. ЭКГ позволяет выявить:

• Нарушения ритма — фибрилляция предсердий, экстрасистолы, блокады.
• Признаки ишемии миокарда — изменения сегмента ST, зубца T.
• Признаки перенесённого инфаркта — патологический зубец Q.
• Гипертрофию левого желудочка — при длительной гипертонии.
• Синдром удлинённого QT и другие каналопатии.
• Нарушения проводимости — блокады ветвей пучка Гиса.

Ограничение ЭКГ в покое: нормальная ЭКГ не исключает ИБС — у многих пациентов с выраженным атеросклерозом ЭКГ в покое нормальная. ЭКГ — «моментальный снимок», а не длительное наблюдение.

3.2. Когда делать ЭКГ

Частота и показания к ЭКГ зависят от возраста и состояния здоровья²:

• Всем взрослым — при первичном обращении к кардиологу или при диспансеризации.
• Мужчины старше 40 лет, женщины старше 45 лет — раз в 2 года при отсутствии симптомов и факторов риска.
• При наличии факторов риска (гипертония, диабет, курение, ожирение) — ежегодно с 35–40 лет.
• Перед началом интенсивных спортивных тренировок (в том числе любительских) — обязательно.
• Перед плановыми операциями — стандарт предоперационного обследования.
• При любых жалобах на перебои в сердце, одышку, боли в груди, потерю сознания — немедленно.

3.3. Когда ЭКГ недостаточно

При подозрении на нарушения ритма, которые не «попадают» в обычную ЭКГ, применяется холтеровское мониторирование — запись ЭКГ в течение 24–48–72 часов в условиях обычной жизни пациента³. Холтер показан:

• При жалобах на эпизодическое сердцебиение, перебои, предобморочные состояния.
• Для оценки эффективности антиаритмической терапии.
• При подозрении на ФП у пациента с криптогенным инсультом.
• При наблюдении пациентов с известными аритмиями.
• При оценке работы кардиостимулятора.

Часть 4. ЭхоКГ: ультразвук сердца

4.1. Что показывает ЭхоКГ

Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) — визуализация сердца в режиме реального времени — один из наиболее информативных методов¹. ЭхоКГ позволяет оценить:

• Размеры и функцию камер сердца — в том числе фракцию выброса левого желудочка.
• Состояние клапанов — их структуру, функцию, наличие стеноза или недостаточности.
• Толщину стенок — гипертрофия миокарда при гипертонии.
• Нарушения движения стенок — признаки перенесённого инфаркта или ишемии.
• Диастолическую функцию — способность желудочка расслабляться и наполняться.
• Давление в лёгочной артерии — скрининг лёгочной гипертензии.
• Патологические образования — тромбы, опухоли сердца.
• Перикардиальный выпот — жидкость в сердечной сумке.

4.2. Когда нужна ЭхоКГ

В отличие от ЭКГ, ЭхоКГ не является рутинным ежегодным скрининговым методом для всех здоровых людей — её назначают по клиническим показаниям². Показания для ЭхоКГ:

• Шум в сердце, выслушанный врачом, — для исключения порока клапана.
• Установленный диагноз гипертонии — исходное исследование и контроль раз в 3–5 лет.
• Подозрение на сердечную недостаточность — одышка, отёки, снижение переносимости нагрузок.
• Перенесённый инфаркт миокарда — оценка функции и зон нарушения движения стенок.
• Перенесённый инсульт — исключение кардиоэмболии (тромб в полости сердца, патология клапанов).
• Профессиональный спорт — скрининг гипертрофической кардиомиопатии.
• Диабет длительностью более 10 лет — выявление диабетической кардиомиопатии.
• Перед операцией высокого сердечно-сосудистого риска — оценка функционального резерва.

Часть 5. Нагрузочные тесты: стресс-тест для сердца

5.1. Нагрузочный тест (велоэргометрия, тредмил)

Нагрузочный тест — запись ЭКГ и мониторинг АД при физической нагрузке на велотренажёре (велоэргометрия) или беговой дорожке (тредмил)³. Позволяет выявить:

• Скрытую ишемию миокарда — которая не видна на ЭКГ в покое, но появляется при нагрузке.
• Аритмии, провоцируемые нагрузкой.
• Недостаточный прирост АД при нагрузке (предиктор ССЗ).
• Функциональный резерв сердечно-сосудистой системы (VO₂max).

Показания для нагрузочного теста:

• Подозрение на ИБС при болях в груди у пациентов с промежуточным риском.
• Оценка функционального состояния при установленной ИБС.
• После инфаркта — для оценки готовности к расширению нагрузок (через 4–6 недель).
• Перед началом интенсивных тренировок у людей старше 40 лет с факторами риска.

5.2. Стресс-ЭхоКГ

Стресс-эхокардиография сочетает УЗИ сердца с физической нагрузкой или фармакологической стимуляцией (добутамин) — более чувствительный метод выявления ишемии, чем обычный нагрузочный тест¹. Применяется при невозможности адекватной физической нагрузки или неинформативном нагрузочном ЭКГ-тесте.

Часть 6. Суточное мониторирование АД

6.1. Когда СМАД лучше обычного измерения

Суточное мониторирование АД (СМАД) — запись АД каждые 15–30 минут в течение 24 часов — является «золотым стандартом» диагностики гипертонии и оценки её тяжести². Преимущества СМАД перед офисным измерением:

• Исключает «гипертонию белого халата» — повышение АД только в кабинете врача.
• Выявляет «маскированную гипертонию» — нормальное АД у врача, но повышенное в жизни.
• Оценивает ночной профиль АД — нон-диппинг (отсутствие ночного снижения) является независимым предиктором ССЗ.
• Оценивает вариабельность АД в течение суток.
• Необходимо для правильного подбора дозировки и режима антигипертензивных препаратов.

СМАД показано при подозрении на гипертонию, при резистентной гипертонии (АД не снижается на 3 препаратах), при симптомах гипотонии и при оценке эффективности лечения.

Часть 7. Лабораторные анализы: что сдавать для оценки кардиориска

7.1. Полный набор кардиологических биомаркёров

Помимо стандартного липидного профиля и глюкозы, существуют дополнительные лабораторные показатели, информативные для оценки сердечно-сосудистого риска³:

• Вч-СРБ (высокочувствительный С-реактивный белок): маркёр системного воспаления — предиктор ССЗ независимо от уровня холестерина. Особенно информативен при промежуточном риске по стандартным шкалам. Более 3 мг/л — высокий уровень воспаления, аргумент в пользу статинов даже при нормальном холестерине.
• Гомоцистеин: повышенный уровень ассоциирован с ускоренным атеросклерозом и тромбозами. Особенно важен у молодых пациентов с ранней ИБС.
• Мочевая кислота: гиперурикемия ассоциирована с гипертонией, MetS и повышенным ССЗ-риском.
• Аполипопротеин B (АпоВ) и Лп(а) — липопротеин (а): АпоВ — более точный маркёр атерогенных частиц, чем ЛПНП; Лп(а) — генетически детерминированный фактор риска, не снижающийся диетой, — измерить хотя бы раз в жизни.
• NT-proBNP: маркёр сердечной недостаточности — повышается при дисфункции миокарда; полезен для скрининга у пациентов с одышкой.
• Тиреотропный гормон (ТТГ): дисфункция щитовидной железы нередко является скрытой причиной гипертонии, дислипидемии и аритмий.

7.2. Стандартный минимум при плановом кардиологическом обследовании

Минимальный набор анализов для оценки сердечно-сосудистого риска при плановом обследовании взрослого человека¹:

• Общий анализ крови (анемия как фактор, нагружающий сердце).
• Глюкоза натощак или HbA1c.
• Полная липидограмма: ОХ, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды.
• Креатинин и расчёт СКФ (функция почек — ССЗ-риск и выбор препаратов).
• ТТГ (функция щитовидной железы).
• Общий анализ мочи с микроальбуминурией (маркёр поражения органов-мишеней при гипертонии).

Часть 8. Скрининг в разные периоды жизни

8.1. Молодые взрослые (18–35 лет)

В молодом возрасте при отсутствии жалоб и факторов риска кардиологический скрининг минимален². Но именно сейчас важно выявить наследственные состояния и заложить привычку регулярного наблюдения. Что делать:

• Измерение АД — раз в 2 года при нормальном АД.
• Липидограмма — однократно в 18–20 лет; при нормальных значениях и нет факторов риска — следующая в 35 лет (мужчины) или 45 лет (женщины).
• Глюкоза — при избыточном весе или семейном анамнезе диабета.
• ЭКГ — однократно при первичном обращении, далее — по показаниям.
• При жалобах на обмороки, сильное сердцебиение, боли в груди, одышку при нагрузке — немедленное обследование.

Особое внимание молодым при:

• Семейном анамнезе внезапной смерти молодых родственников (синдром удлинённого QT, ГКМП).
• Семейной гиперхолестеринемии — ЛПНП выше 4–5 ммоль/л с детства.
• Профессиональных занятиях спортом — обязательный скрининг перед допуском.

8.2. Средний возраст (35–55 лет)

Именно в этом диапазоне риск ИБС начинает значимо возрастать, а многие люди впервые сталкиваются с артериальной гипертонией, дислипидемией и преддиабетом³. Рекомендованный объём скрининга:

• АД — ежегодно.
• Липидограмма — каждые 5 лет при нормальных значениях; ежегодно при пограничных или при назначенных статинах.
• Глюкоза / HbA1c — каждые 3 года при нормальных значениях; ежегодно при преддиабете.
• ЭКГ — раз в 2 года (мужчины с 40 лет, женщины с 45 лет).
• ЭхоКГ — при выявлении гипертонии (первичная оценка), при жалобах.
• Нагрузочный тест — при планировании интенсивных тренировок, при болях в груди при нагрузке.
• Расчёт сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 (ESC) или аналогу — для определения интенсивности профилактических мер.

8.3. Старший возраст (55–70 лет)

После 55–60 лет скрининг становится более интенсивным — риск ССЗ нарастает, появляются сопутствующие заболевания¹:

• АД — ежегодно, при гипертонии — измерения дома несколько раз в неделю.
• Полный липидный профиль — ежегодно при лечении статинами, раз в 2–3 года при нормальных значениях.
• Глюкоза / HbA1c — ежегодно.
• Функция почек (креатинин, СКФ) — ежегодно.
• ЭКГ — ежегодно (особенно для выявления бессимптомной ФП).
• ЭхоКГ — при гипертонии, симптомах ХСН, после ОКС; раз в 3–5 лет при стабильной ситуации.
• Скрининг на аневризму аорты (УЗИ брюшной аорты) — мужчинам, курившим когда-либо, однократно в 65–75 лет.

8.4. Пожилые (70+ лет)

У пожилых пациентов цели скрининга смещаются: не только выявление новых факторов риска, но и оценка функционального состояния и оптимизация уже имеющейся терапии²:

• АД — регулярный домашний контроль; целевые значения у пожилых — несколько мягче, чем у молодых (систолическое 130–139 мм рт.ст. допустимо при плохой переносимости более низких значений).
• ЭКГ — ежегодно или при жалобах.
• ЭхоКГ — при симптомах ХСН, аритмии, после ОКС.
• Липидограмма — при приёме статинов — ежегодно; у очень пожилых (85+) без ССЗ — польза первичной профилактики статинами ставится под вопрос.
• Оценка когнитивных функций — фибрилляция предсердий и ИБС являются значимыми факторами риска деменции.

Часть 9. Скрининг при наличии факторов риска

9.1. Семейный анамнез ранней ИБС

Отягощённый семейный анамнез — ИБС у отца до 55 лет или у матери до 65 лет — является самостоятельным фактором риска и требует более раннего и более интенсивного скрининга³:

• Начать измерение АД и сдачу липидограммы с 20–25 лет.
• Рассмотреть определение Лп(а) — нередко генетически повышен в семьях с ранней ИБС.
• ЭКГ — с 25–30 лет, раз в 1–2 года.
• Обсудить с врачом расчёт сердечно-сосудистого риска с учётом семейного анамнеза как отягощающего фактора.

9.2. Курение

Курение увеличивает риск ИБС в 2–3 раза и является ведущей предотвратимой причиной сердечно-сосудистой смерти¹. Для курящих:

• ЭКГ с 30–35 лет, ежегодно.
• Липидограмма — ежегодно с 30–35 лет.
• АД — ежегодно.
• УЗИ брюшной аорты — мужчинам-курильщикам 65–75 лет однократно (скрининг аневризмы).
• Обязательное и систематическое обсуждение отказа от курения при каждом визите.

9.3. Диабет и преддиабет

Диабет 2 типа повышает риск ИБС в 2–4 раза — и требует активного кардиологического скрининга независимо от других факторов²:

• ЭКГ — ежегодно (выявление бессимптомной ишемии, нарушений ритма).
• Липидограмма — ежегодно.
• АД — при каждом визите.
• Функция почек (СКФ, альбуминурия) — ежегодно.
• ЭхоКГ — при длительности диабета более 10 лет или симптомах (диабетическая кардиомиопатия).
• NT-proBNP — для раннего выявления субклинической дисфункции миокарда.

9.4. Ожирение и метаболический синдром

Ожирение, особенно абдоминальное, в сочетании с гипертонией, дислипидемией и нарушением гликемии формирует метаболический синдром³:

• Измерение окружности талии — при каждом визите.
• АД, глюкоза, липидограмма — ежегодно с 20 лет при ожирении.
• Скрининг на СОАС (апноэ сна) — резистентная гипертония + ожирение + храп = показание для полисомнографии.
• ЭКГ — ежегодно с 35 лет.

Часть 10. Мифы о кардиологическом скрининге

Часть 11. Шкалы риска: как оценить свои шансы

11.1. Шкала SCORE2 (ESC 2021)

Шкала SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2) — актуальный инструмент оценки 10-летнего риска первого сердечно-сосудистого события у людей 40–69 лет без установленного ССЗ¹. Учитывает:

• Возраст и пол.
• Статус курения.
• Систолическое АД.
• Уровень не-ЛПВП холестерина (= общий холестерин − ЛПВП).

Результат интерпретируется с поправкой на регион (для России — высокий риск регион): менее 5% — низкий риск; 5–9% — умеренный; 10% и более — высокий. По результату определяется интенсивность профилактических мер: при высоком риске — показаны статины даже при нормальном ЛПНП, более жёсткий контроль АД. Рассчитать SCORE2 можно онлайн на сайте ESC или в приложениях.

11.2. Коронарный кальциевый индекс (КТ сердца)

Коронарный кальциевый индекс (KKI, CAC score) — показатель кальциноза коронарных артерий, определяемый при КТ сердца без введения контраста². Позволяет «увидеть» атеросклероз напрямую. Особенно ценен для уточнения риска у людей промежуточного риска по клиническим шкалам — когда неясно, назначать ли статин. KKI = 0 (нет кальция): очень низкий риск — статины при промежуточном риске можно отложить. KKI более 100 или выше 75-го процентиля для возраста: высокий риск — статины показаны. В России КТ коронарных артерий для расчёта KKI пока широко не применяется, но доступно в крупных центрах.

Часть 12. Спортивный скрининг

12.1. Кардиологическое обследование перед занятиями спортом

Внезапная сердечная смерть у молодых спортсменов — трагедия, которую можно предотвратить скринингом³. Наиболее частые причины: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), аномалии коронарных артерий, синдром Бругада, синдром удлинённого QT, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Минимальный скрининг перед профессиональными и регулярными любительскими тренировками:

• Сбор анамнеза: обмороки при нагрузке, боли в груди, сердцебиение при нагрузке, внезапная смерть молодых в семье.
• Осмотр: АД, выслушивание сердца.
• ЭКГ: для профессиональных спортсменов — обязательно; для любителей старше 40 лет с факторами риска — крайне желательно.
• ЭхоКГ: при выявлении отклонений на предыдущих этапах.

Европейские рекомендации (ESC 2020) включают ЭКГ в обязательный спортивный скрининг; американские (AHA) — рассматривают это как опциональное дополнение из-за ложноположительных результатов.

Часть 13. Сводная таблица: скрининг по возрасту

Таблица 1. Рекомендованный объём кардиологического скрининга по возрастным группам

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: как организовать кардиологическое обследование

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что определяет правильный скрининг

Три понимания, меняющих отношение к кардиологическому обследованию³:

• Скрининг — не «всё всем», а стратифицированный подход. Молодому некурящему нормовесному человеку без наследственности нужно значительно меньше обследований, чем 55-летнему диабетику с гипертонией. Чем выше риск — тем раньше начинать и тем чаще проверяться.
• «Ничего не беспокоит» не равно «сердце здорово». Бессимптомная гипертония, гиперхолестеринемия и ФП не ощущаются. Регулярное плановое обследование — единственный способ их выявить до катастрофы.
• Обследование без действий бесполезно. Выявленный повышенный холестерин, не получивший лечения, выявленная гипертония без коррекции — информация, не ставшая действием. Скрининг ценен только тогда, когда за ним следует коррекция факторов риска или лечение.

Заключение

Кардиологический скрининг — это систематическое, возраст-адаптированное и риск-стратифицированное обследование, позволяющее выявлять гипертонию, дислипидемию, нарушения ритма и другие состояния на бессимптомной стадии. Базовый минимум для всех взрослых: регулярное измерение АД, липидограмма, глюкоза, ЭКГ по возрасту. При наличии факторов риска (курение, ожирение, диабет, семейный анамнез, гипертония) — начинать раньше и проверяться чаще. ЭхоКГ, нагрузочный тест и СМАД — по клиническим показаниям, а не рутинно. Расчёт сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 помогает определить интенсивность профилактических мер. Скрининг имеет смысл только тогда, когда он сопровождается действиями по коррекции выявленных нарушений.

---

Источники

1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227–3337.
2. Клинические рекомендации «Диспансерное наблюдение взрослых пациентов с артериальной гипертензией». Министерство здравоохранения Российской Федерации. М.; 2021.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74(10):e177–e232.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*