Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое кардиологи называют одной из наиболее смертоносных сосудистых катастроф: расслоение аорты. «Мой муж пожаловался на резкую боль в груди и спине — скорая сказала инфаркт, а оказалось расслоение аорты. Как их различить?», «у папы нашли расширение аорты — он в группе риска? Чего нам опасаться?», «мне поставили гипертонию и сказали следить за аортой — почему?», «расслоение аорты — это всегда смерть?» — такие вопросы задают пациенты и их близкие. Расслоение аорты убивает быстрее, чем инфаркт, и при этом нередко остаётся нераспознанным в первые часы — именно тогда, когда правильный диагноз определяет всё.

Мы разберём, что происходит при расслоении аорты и почему это так опасно. Объясним, как отличить расслоение от инфаркта — ведь симптомы похожи, а лечение принципиально противоположно. Расскажем, кто находится в группе риска. Поговорим о диагностике и лечении. И дадим практические ориентиры: какие симптомы требуют немедленного вызова скорой без промедления.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое расслоение аорты

1.1. Анатомия катастрофы

Аорта — крупнейший артериальный сосуд организма. Она начинается от левого желудочка сердца, поднимается вверх (восходящая аорта), образует дугу (дуга аорты), затем спускается через грудную и брюшную полости, разветвляясь на артерии, питающие все органы и конечности. Стенка аорты состоит из трёх слоёв: внутренней оболочки (интима), средней (медия) и наружной (адвентиция).¹

Расслоение аорты (аортальная диссекция) — это разрыв внутренней оболочки аорты (интимы), через который кровь под высоким давлением начинает проникать между слоями стенки сосуда, расслаивая их. Образуется «ложный просвет» — второй канал внутри стенки аорты, по которому течёт кровь. Этот ложный просвет может распространяться вдоль всей аорты с огромной скоростью.

Образно: представьте трубу из трёх слоёв фанеры. Если внутренний слой лопнул — под давлением воды она начинает расслаиваться вдоль, разделяясь на два канала. Именно это и происходит с аортой при диссекции.

1.2. Почему это так опасно

Расслоение аорты убивает несколькими механизмами одновременно:¹

• Разрыв аорты — если расслоение достигает наружного слоя (адвентиции), аорта разрывается. Массивное внутреннее кровотечение несовместимо с жизнью в течение нескольких минут.
• Тампонада сердца — кровь изливается в полость перикарда, сдавливая сердце и препятствуя его работе.
• Ишемия органов — ложный просвет перекрывает отверстия боковых ветвей аорты: коронарных артерий (→ инфаркт), сонных артерий (→ инсульт), почечных артерий (→ острая почечная недостаточность), кишечных артерий (→ некроз кишечника).
• Аортальная недостаточность — при расслоении восходящей аорты разрушается клапанное кольцо → тяжёлая регургитация → острая сердечная недостаточность.

1.3. Статистика, которая потрясает

Без лечения расслоение аорты типа А (поражение восходящей аорты) убивает 1–2% пациентов в час в первые сутки. К концу первых суток без операции умирают около 25%, к третьим суткам — около 50%, к концу первой недели — около 75%.¹

При своевременной хирургической операции выживаемость достигает 70–80%. Это означает: каждый час промедления с диагнозом и началом лечения стоит жизни.

Часть 2. Классификация расслоений: почему это важно

2.1. Классификация Стэнфорда

Наиболее используемая в клинической практике классификация делит расслоения на два типа:²

• Тип A — расслоение вовлекает восходящую аорту, независимо от места разрыва интимы. Составляет около 60–70% всех расслоений. Смертельно опасен без хирургического лечения — риск разрыва и тампонады сердца. Лечение — экстренная операция.
• Тип B — расслоение начинается в нисходящей аорте (дистальнее отхождения левой подключичной артерии) и не вовлекает восходящую. Составляет 30–40% случаев. Лечение — как правило, медикаментозное (снижение давления и частоты пульса); операция — при осложнениях.

2.2. Острое vs. хроническое расслоение

По временны́м критериям расслоения также делятся на:

• Острое — симптомы менее 14 дней. Наиболее опасный период. Большинство смертей происходят именно здесь.
• Подострое — 14–90 дней.
• Хроническое — более 90 дней. Пациент пережил острый период; риск разрыва снижается, но не исчезает.²

Часть 3. Симптомы: что должно немедленно насторожить

3.1. Главный симптом: характер боли

Классический симптом расслоения аорты — боль, описываемая пациентами особым образом, отличающим её от большинства других причин боли в груди:³

• Характер — острая, разрывающая, раздирающая, «кинжальная». Нередко пациенты описывают её как «что-то разорвалось» или «как будто разрывают изнутри». Это резко отличается от давящей, сжимающей боли при инфаркте.
• Начало — внезапное, мгновенное. Боль достигает максимальной интенсивности немедленно, в момент начала. При инфаркте боль нарастает постепенно. Это важнейшее клиническое различие.
• Интенсивность — как правило, невыносимая; пациенты нередко описывают её как «самую сильную боль в жизни».
• Иррадиация — при расслоении типа А боль часто иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, между лопатками; при типе В — в спину, поясницу, живот. «Миграция» боли вдоль туловища — характерный признак распространения расслоения по аорте.

3.2. Локализация боли

Локализация боли при расслоении аорты зависит от его типа:³

• Расслоение типа А — боль чаще всего в передней части грудной клетки, как при инфаркте. Именно поэтому так часто возникает диагностическая путаница.
• Расслоение типа В — боль в спине, между лопатками, в пояснице. Часто воспринимается как «остеохондроз» или «почечная колика» — и это задерживает диагноз.
• Боль в животе — при распространении расслоения на брюшную аорту.

3.3. Другие симптомы расслоения

Помимо боли, расслоение аорты может проявляться многочисленными симптомами — в зависимости от того, какие ветви аорты оказались скомпрометированы:³

• Неврологические симптомы — синкопе (обморок), парез или паралич конечностей, нарушение речи или сознания. Возникают при вовлечении сонных артерий или артерий спинного мозга.
• Разница артериального давления на правой и левой руках — характерный, но не всегда присутствующий признак. Разница более 20 мм рт. ст. у пациента с болью в груди — сильное указание на расслоение.
• Слабость или онемение в ногах — при ишемии спинного мозга (поражение артерий, питающих спинной мозг); может привести к параплегии.
• Выраженное снижение давления или шок — при тампонаде сердца, разрыве аорты или тяжёлой аортальной регургитации.
• Нарушение мочеотделения — при ишемии почечных артерий.
• Боли в ногах, похолодание конечностей — при ишемии подвздошных артерий.

3.4. «Безболевое» расслоение

В 5–15% случаев расслоение аорты протекает без выраженной боли — это особенно характерно для пациентов с диабетом или на фоне хронической аортальной недостаточности. В этих случаях расслоение может дебютировать неврологическими симптомами (инсульт, обморок) или признаками ишемии органов — без предшествующей боли. Это делает диагноз ещё более трудным.³

Часть 4. Расслоение vs. инфаркт: как не перепутать

4.1. Почему перепутать опасно

Лечение расслоения аорты и инфаркта принципиально противоположно. При инфаркте — тромболизис (растворение тромба) и антикоагулянты. При расслоении аорты — тромболизис и антикоагулянты смертельно опасны, так как усиливают кровотечение из расслоенной стенки.⁴

Именно поэтому неправильный диагноз «инфаркт» у пациента с расслоением аорты и последующее введение тромболитика — одна из редких, но катастрофических медицинских ошибок. Дифференциальная диагностика критически важна.

4.2. Ключевые различия

Основные клинические различия между расслоением аорты и инфарктом миокарда:⁴

• Характер боли — при инфаркте: давящая, сжимающая, нарастающая. При расслоении: разрывающая, разрывающая, мгновенно максимальная.
• Начало боли — при инфаркте: нарастает постепенно. При расслоении: максимальная с первой секунды.
• Иррадиация — при инфаркте: в левую руку, нижнюю челюсть. При расслоении: в спину, между лопатками, в поясницу, «мигрирует» вдоль туловища.
• Давление — при инфаркте: нередко снижено или нормально. При расслоении типа А: может быть повышено или снижено при шоке; характерна разница давления на руках.
• ЭКГ — при инфаркте: изменения ST. При расслоении: нередко ЭКГ нормальная или неспецифические изменения (за исключением случаев, когда расслоение осложнилось инфарктом).
• Тропонин — при инфаркте: повышен и нарастает. При расслоении без коронарного вовлечения: нормальный.⁴

4.3. Рентгенологические признаки

Рентгенография грудной клетки при расслоении аорты может показать:

• Расширение средостения (тени аорты) — присутствует примерно у 60–70% пациентов, но может отсутствовать.
• Нечёткость контура аорты.
• Отклонение трахеи вправо.
• Плевральный выпот (чаще слева).

Нормальная рентгенограмма не исключает расслоения! Любое клиническое подозрение требует КТ-ангиографии.

Часть 5. Факторы риска: кто в опасности

5.1. Артериальная гипертензия — главный фактор

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска расслоения аорты — присутствует у 70–80% пациентов. Высокое давление создаёт постоянную гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, ускоряя её дегенерацию. Плохо контролируемое давление с частыми кризами — особенно высокий риск.⁵

5.2. Наследственные заболевания соединительной ткани

• Синдром Марфана — мутация FBN1; первичная слабость медии аорты; расслоение нередко до 40 лет даже без гипертензии. Все пациенты с синдромом Марфана должны наблюдаться у кардиолога/сосудистого хирурга.
• Синдром Лойса–Дитца — мутации TGFBR1/2; ещё более агрессивное поражение аорты, чем при Марфане.
• Сосудистый тип синдрома Элерса–Данлоса — COL3A1; высокий риск разрыва сосудов.⁵

5.3. Другие факторы риска

• Двустворчатый аортальный клапан — ассоциирован с аномальным строением стенки аорты и её расширением.
• Расширение (аневризма) аорты — при диаметре восходящей аорты более 4,5–5 см риск расслоения значительно возрастает.
• Беременность — гормональные изменения расслабляют стенки сосудов; расслоение в III триместре или в первые недели после родов — известная, хотя редкая ситуация.
• Атеросклероз аорты — нарушает структуру стенки.
• Предшествующие операции на аорте или аортальном клапане — по месту анастомозов.
• Травма — тупая травма грудной клетки (высокоскоростные ДТП).
• Употребление кокаина или амфетаминов — резкий подъём давления провоцирует расслоение.⁵

5.4. Половые особенности

Мужчины болеют в 2–3 раза чаще, чем женщины. Однако у женщин расслоение нередко протекает нетипично — с меньшей выраженностью боли, более поздним обращением и, как следствие, более высокой смертностью.

Часть 6. Диагностика: как подтверждают диагноз

6.1. КТ-ангиография — метод выбора

Мультиспиральная КТ-ангиография аорты с контрастированием (КТА) является «золотым стандартом» диагностики расслоения аорты при подозрении на него. Преимущества:⁵

• Чувствительность и специфичность — более 95%.
• Позволяет определить тип расслоения, протяжённость, вовлечение ветвей аорты.
• Быстро выполняется (5–10 минут) в режиме экстренного исследования.
• Выявляет осложнения — гемоперикард, плевральный выпот, ишемию органов.

Главное ограничение: требует контрастного вещества → исключить аллергию и оценить функцию почек. При нестабильном состоянии пациента выполнение КТА может быть рискованным.

6.2. ЭхоКГ

Трансторакальная ЭхоКГ может выявить расширение аорты, аортальную регургитацию, гемоперикард и «интимальный лоскут» — однако её чувствительность при расслоении ограничена (60–80%).

Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭ) значительно более информативна (чувствительность 95–98%) и применяется при нестабильном состоянии пациента, которому опасно выполнять КТА. Может выполняться непосредственно в операционной.⁵

6.3. МРТ аорты

МРТ обладает высокой точностью, но занимает значительно больше времени, чем КТА. Применяется в основном для наблюдения за хроническим расслоением и при противопоказаниях к КТА (аллергия на контраст, почечная недостаточность).

Часть 7. Лечение: операция или таблетки

7.1. Расслоение типа А: экстренная операция

Расслоение типа А является абсолютным показанием к экстренной кардиохирургической операции. Цель — заменить расслоенный участок восходящей аорты протезом, устранить угрозу разрыва и восстановить нормальный кровоток. При вовлечении аортального клапана выполняют его пластику или протезирование.⁵

Смертность при операции составляет 15–25% в опытных центрах — что значительно лучше, чем смертность без операции (50–75% в первую неделю). Именно поэтому даже тяжёлое состояние пациента не является противопоказанием к операции.

7.2. Расслоение типа В: медикаментозное лечение в первую очередь

Неосложнённое расслоение типа В лечится медикаментозно:

• Снижение давления — целевое систолическое ≤120 мм рт. ст. немедленно. Используются внутривенные антигипертензивные (бета-блокаторы, нитропруссид натрия).
• Снижение dp/dt (скорости нарастания давления) — бета-блокаторы уменьшают «удар» пульсовой волны по стенке аорты.
• Строгий постельный режим в отделении интенсивной терапии.⁵

7.3. Осложнённое расслоение типа В: эндоваскулярное лечение

При осложнённом типе В (ишемия органов, нарастание расслоения, угроза разрыва) применяется торакальное эндоваскулярное протезирование аорты (TEVAR) — установка стент-графта через небольшой доступ в бедренной артерии. Это значительно менее травматично, чем открытая операция, и стало методом выбора при осложнённом типе В.

7.4. Долгосрочное наблюдение

После перенесённого расслоения аорты — и после операции, и при консервативном лечении — требуется пожизненное наблюдение:⁵

• Строгий контроль давления: целевое менее 120/80 мм рт. ст.
• Бета-блокаторы — снижают нагрузку на стенку аорты.
• КТ-ангиография или МРТ аорты через 1, 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно.
• При нарастании диаметра аорты в «ложном» просвете — рассмотреть эндоваскулярное или хирургическое лечение.

Часть 8. Профилактика: можно ли предотвратить

8.1. Контроль давления — главное

Поскольку гипертензия присутствует у 70–80% пациентов с расслоением, именно её хороший контроль является ведущей мерой профилактики. Целевое давление у людей с факторами риска расслоения — менее 130/80 мм рт. ст. Людям с синдромом Марфана или другими аортопатиями — бета-блокаторы и/или сартаны часто назначаются с целью профилактики даже при нормальном давлении.⁵

8.2. Наблюдение за аортой

Людям из группы риска необходимо регулярное измерение диаметра аорты:

• При синдроме Марфана, двустворчатом аортальном клапане, семейном анамнезе аневризм — ЭхоКГ или МРТ аорты ежегодно.
• При диаметре восходящей аорты 4,5–5,0 см — рассмотреть профилактическое протезирование аорты (до расслоения!).
• При синдроме Марфана операция рекомендуется при диаметре ≥4,5 см — порог ниже, чем для общей популяции, из-за более высокого риска.⁵

8.3. Другие профилактические меры

• Отказ от курения — снижает прогрессирование атеросклероза аорты.
• Отказ от кокаина и стимуляторов — могут спровоцировать острый эпизод.
• Ограничение тяжёлых физических нагрузок с натуживанием (поднятие тяжестей) у людей с известной аневризмой или аортопатией.
• При наследственных аортопатиях — генетическое консультирование семьи.

Часть 9. Мифы о расслоении аорты

Часть 10. Сводная таблица: расслоение аорты vs. инфаркт

Таблица 1. Сравнение клинических признаков расслоения аорты и инфаркта миокарда

Часть 11. Когда нужна немедленная помощь

Часть 12. Пошаговый план для групп риска

Заключение

Расслоение аорты — одна из наиболее стремительных и опасных сосудистых катастроф. Оно убивает 1–2% пациентов в час без лечения, нередко маскируется под инфаркт или «радикулит» и требует принципиально иной тактики. Ключ к выживанию — раннее распознавание и немедленная доставка в специализированный центр.

Три ключевых принципа: «разрывающая, мгновенно максимальная боль в груди или спине» — всегда скорая немедленно; расслоение аорты нельзя лечить тромболитиками и антикоагулянтами — неверный диагноз смертельно опасен; профилактика — это прежде всего хороший контроль давления и регулярный контроль диаметра аорты у людей из группы риска.

Финальный ориентир: если вы или ваш близкий относитесь к группе риска — гипертензия, аневризма аорты, синдром Марфана, двустворчатый клапан — запомните три слова: «разрывающая, внезапная, спина». Если боль такая — скорая без промедления. Не «дождёмся утра», не «попробуем нитроглицерин», не «может, пройдёт». Скорая немедленно.

---

Источники

1. Erbel R., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal. 2014; 35(41): 2873–2926. Также: Клинические рекомендации «Расслоение аорты». Российское кардиологическое общество (РКО) / Российское общество сердечно-сосудистых хирургов, 2023.
2. Daily P.O., et al. Management of acute aortic dissections. The Annals of Thoracic Surgery. 1970; 10(3): 237–247. Также: Богданов С.Б. Классификация и острые формы расслоения аорты. Анналы кардиологии. 2023; (2): 14–22.
3. Hagan P.G., et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New insights into an old disease. JAMA. 2000; 283(7): 897–903. Также: Рябцева Н.А. Клиника расслоения аорты: дифференциальная диагностика. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24.
4. Hiratzka L.F., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease. Circulation. 2010; 121(13): e266–e369. Также: Клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика острых аортальных синдромов». Минздрав РФ, 2022.
5. Isselbacher E.M., et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2022; 80(24): e223–e393. Также: Кузнецов И.Г. Лечение расслоения аорты: хирургические и эндоваскулярные подходы. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Aortic diseases: burden and management. who.int, 2023.
7. Nienaber C.A., Eagle K.A. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Circulation. 2003; 108(5): 628–635.
8. Зотов Д.Д. Болезни аорты: расслоение, аневризма, коарктация. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
9. Министерство здравоохранения РФ. Стандарты оказания экстренной помощи при острых аортальных синдромах. М., 2023.
10. Иванов А.С. Острый аортальный синдром: от симптомов до лечения. Кардиоваскулярная терапия. 2023; (2): 8–16.
11. NICE Guideline NG101. Hypertension in pregnancy: detection and management (related aortic risk). nice.org.uk, 2023.
12. Pape L.A., et al. Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-year trends from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Journal of the American College of Cardiology. 2015; 66(4): 350–358.
13. Evangelista A., et al. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: a 20-year experience of collaborative clinical research. Circulation. 2018; 137(17): 1846–1860.
14. Loeys B.L., et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. Journal of Medical Genetics. 2010; 47(7): 476–485.
15. Nienaber C.A., et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection (INSTEAD). Circulation. 2009; 120(25): 2519–2528.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*