Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает тревогу у большинства родителей: шумы в сердце у ребёнка. «Педиатр на осмотре сказал, что слышит шум — нас направили к кардиологу. Это опасно?», «ребёнку три года, нашли шум, но сказали «функциональный» — что это значит?», «у нас порок сердца, выявленный в роддоме — нас прооперировали в год. Сейчас снова слышат шум — он связан с операцией?», «дочь занимается спортом, педиатр услышал шум — нужно ли прекращать тренировки?» — такие вопросы кардиологи слышат на каждом приёме. Шум в сердце — один из наиболее частых поводов для направления к детскому кардиологу. И при этом в подавляющем большинстве случаев он абсолютно безопасен.

Мы разберём, что представляет собой сердечный шум и откуда он берётся. Объясним разницу между «невинными» (функциональными) шумами и шумами, связанными с пороками сердца. Расскажем, какие обследования нужны при выявлении шума. Поговорим об основных врождённых пороках сердца у детей. И дадим родителям практические ориентиры: как понять, когда можно успокоиться, а когда действительно нужно действовать.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое сердечный шум и почему он возникает

1.1. Физика шума

Сердечный шум — это звук, который врач слышит через стетоскоп помимо нормальных тонов сердца («тук-тук»). В норме кровь в сердце и сосудах течёт ламинарно — слоями, без завихрений, и это движение практически бесшумно. Шум возникает, когда ток крови становится турбулентным — создаёт завихрения, которые вибрируют стенки сердца и сосудов и распространяются как звуковые волны.¹

Турбулентность возникает в трёх основных ситуациях:

• Ускорение кровотока — при высокой скорости крови через нормальное отверстие (например, при лихорадке, анемии, физической нагрузке или просто у активного ребёнка).
• Сужение отверстия — при прохождении нормального потока крови через суженный клапан или сосуд.
• Патологическое отверстие — при прохождении крови через отверстие в перегородке сердца или аномальный сосуд.

Именно поэтому шум сам по себе — не диагноз, а лишь акустический феномен. Он может быть совершенно безопасным или указывать на структурную аномалию.

1.2. Характеристики шума

При аускультации врач оценивает несколько характеристик шума, которые помогают отличить «невинный» от патологического:¹

• Место наилучшего выслушивания — в какой точке грудной клетки шум слышен громче всего.
• Фаза сердечного цикла — систолический (во время сокращения) или диастолический (во время расслабления). Диастолические шумы практически всегда патологические.
• Интенсивность (по шкале Левина от I до VI степени).
• Иррадиация — распространяется ли шум в другие точки (шею, подмышку, спину).
• Тембр и форма — музыкальный, дующий, скрипящий, рокочущий.
• Изменение при перемене положения тела и нагрузке.

Часть 2. Невинные (функциональные) шумы: норма, а не болезнь

2.1. Что такое «невинный» шум

Невинный, или функциональный, шум — это шум в сердце при нормальной анатомии: все клапаны, перегородки и сосуды структурно целы. Он является следствием особенностей кровотока в детском сердце, а не признаком болезни.²

Ключевая цифра: до 80% детей в разные периоды жизни имеют невинный шум при аускультации. Чаще всего он выявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте — когда у ребёнка тонкая грудная клетка и относительно высокая скорость кровотока. С возрастом большинство невинных шумов исчезают.

Принципиально важный факт: опытный детский кардиолог способен отличить функциональный шум от патологического при аускультации с высокой точностью — без ЭхоКГ. Именно поэтому направление к кардиологу, а не к «любому взрослому» кардиологу — важно: педиатрическая аускультация имеет свою специфику.

2.2. Признаки «невинного» шума

Классические черты функционального шума у ребёнка:²

• Систолический — слышен только во время систолы (сокращения сердца); диастолические шумы невинными не бывают.
• Низкой или умеренной интенсивности — как правило, I–III степень по Левину; шум IV–VI степени требует тщательного обследования.
• Не иррадиирует — не распространяется в шею, подмышку или спину.
• Меняется с положением тела и дыханием — усиливается в горизонтальном положении, уменьшается или исчезает при переходе в вертикальное; уменьшается при задержке дыхания.
• Усиливается при тахикардии (лихорадка, волнение, физическая нагрузка) — потому что скорость кровотока возрастает.
• Нет других симптомов — ребёнок нормально развивается, не синеет, не задыхается при нагрузке, хорошо прибавляет в весе.

2.3. Наиболее частые типы невинных шумов

• Шум Стилла — мягкий, музыкальный («скрипящий», «жужжащий») систолический шум, лучше выслушиваемый вдоль левого края грудины. Наиболее частый невинный шум у детей 2–7 лет. Абсолютно безопасен.
• Физиологический систолический шум изгнания — выслушивается в области лёгочной артерии (II межреберье слева). Связан с ускорением кровотока через лёгочный клапан. Нередко слышен у подростков и у детей в период роста.
• Венозный гул («шум волчка») — непрерывный мягкий шум над ключицей, связанный с кровотоком в венозных сосудах. Характерно: исчезает при повороте головы или лёгком надавливании на шею. Совершенно безвреден.
• Периферический шум лёгочных артерий — у новорождённых и грудных детей до 3–6 месяцев; связан с физиологическим сужением периферических лёгочных артерий. Самостоятельно проходит.²

Часть 3. Патологические шумы: признаки порока

3.1. «Красные флаги» при аускультации

Следующие характеристики шума или сопутствующие симптомы требуют срочного кардиологического обследования:³

• Любой диастолический шум — практически всегда патологический.
• Шум высокой интенсивности — IV степень и выше (слышен без стетоскопа или сопровождается «кошачьим мурлыканьем» при прощупывании).
• Шум с широкой иррадиацией — в шею, подмышку, спину.
• Щелчки (систолический щелчок) — могут указывать на пролапс митрального клапана или стеноз.
• Усиление второго тона над лёгочной артерией — признак лёгочной гипертензии.
• Расщепление второго тона — при некоторых пороках.

3.2. Клинические «красные флаги» у ребёнка

Даже при «тихом» шуме следующие симптомы у ребёнка требуют немедленной кардиологической оценки:³

• Цианоз — синюшность губ, кончиков пальцев, кожи. Особенно тревожно у новорождённых.
• Плохая прибавка в весе, задержка физического развития у грудного ребёнка.
• Частые респираторные инфекции — особенно нижних дыхательных путей — могут быть признаком обогащения кровью малого круга при септальных дефектах.
• Одышка при кормлении у грудного ребёнка — ест медленно, потеет, бросает грудь.
• Снижение толерантности к физической нагрузке у ребёнка старшего возраста.
• Потеря сознания или обмороки.

Часть 4. Врождённые пороки сердца: наиболее частые

4.1. Общие сведения о ВПС

Врождённые пороки сердца (ВПС) встречаются примерно у 8–10 из 1000 новорождённых, что делает их наиболее распространённой группой врождённых аномалий развития. Большинство ВПС диагностируются при плановом УЗИ сердца плода во II триместре или в первые дни жизни. Некоторые выявляются позже — при школьных осмотрах.³

4.2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

ДМЖП — отверстие в перегородке между правым и левым желудочками — является наиболее частым ВПС (25–30% всех ВПС). Кровь из левого желудочка (где давление выше) через отверстие поступает в правый → перегрузка правых отделов и лёгочного кровотока.³

В мировой практике ДМЖП является «рабочей лошадкой» детской кардиологии — именно с него начинается знакомство студентов медицинских вузов с пороками сердца. Важна хорошая новость для родителей: около 30–40% всех ДМЖП закрываются самостоятельно в первые годы жизни — без какого-либо вмешательства.

Особенности ДМЖП:

• Небольшие дефекты (до 3–4 мм) нередко закрываются самостоятельно в первые 1–2 года жизни.
• Шум при ДМЖП — грубый, скрипящий или «машинный», лучше слышен вдоль левого края грудины; нередко сопровождается пальпируемым «кошачьим мурлыканьем».
• Большие ДМЖП требуют хирургического закрытия — как правило, в возрасте до 5 лет.

4.3. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

ДМПП — отверстие в перегородке между предсердиями (10–15% ВПС). Нередко протекает бессимптомно в детстве и выявляется случайно. Шум умеренный, систолический, над лёгочным клапаном; характерно расщепление II тона.³

Небольшой ДМПП (тип ostium secundum) может закрыться самостоятельно в первые годы жизни. При больших дефектах — катетерное или хирургическое закрытие.

4.4. Открытый артериальный проток (ОАП)

ОАП — незаросший после рождения сосуд между аортой и лёгочной артерией, который в норме функционирует во внутриутробном периоде и закрывается в первые дни после рождения. Среди доношенных встречается у 1 на 2000 детей; у недоношенных — значительно чаще.³

Шум ОАП — характерный «машинный» непрерывный шум (слышен и в систолу, и в диастолу), лучше всего выслушиваемый под левой ключицей. При необходимости закрытие проводится медикаментозно (индометацин, ибупрофен) или катетерным методом.

4.5. Стеноз лёгочной артерии

Сужение лёгочного клапана — 5–10% всех ВПС. Шум систолический, грубый, с иррадиацией в спину и шею, лучше слышен во II межреберье слева. При умеренном и тяжёлом стенозе — баллонная вальвулопластика.³

4.6. Стеноз аорты

Сужение аортального клапана — обычно двустворчатый аортальный клапан (самый частый ВПС, часто протекает без симптомов многие годы). Шум систолический, грубый, иррадиирует в шею. При тяжёлом стенозе — вальвулопластика или хирургическое вмешательство. Важно помнить: у детей-спортсменов с тяжёлым стенозом аорты возможна внезапная смерть при нагрузке.⁴

4.7. Тетрада Фалло

Тетрада Фалло — один из наиболее сложных «синих» (цианотических) ВПС, включающий четыре аномалии одновременно: стеноз лёгочной артерии, ДМЖП, декстропозицию аорты, гипертрофию правого желудочка. Характерна выраженная синюшность, одышечно-цианотические приступы. Требует хирургической коррекции в первые месяцы или годы жизни.⁴

Часть 5. Диагностика: что нужно сделать при выявлении шума

5.1. Кто и когда должен обследовать ребёнка

Тактика при выявлении шума зависит от возраста ребёнка и клинического контекста:⁴

• Новорождённый с шумом — консультация детского кардиолога обязательна в течение первых недель жизни. Многие ВПС проявляются именно в это время.
• Ребёнок с «невинным» шумом по заключению педиатра — направление к детскому кардиологу желательно хотя бы однократно для подтверждения и ЭхоКГ.
• Ребёнок с шумом и любыми симптомами (цианоз, одышка, плохой набор веса, обмороки) — направление к кардиологу в ближайшие дни.
• Ребёнок с шумом и «красными флагами» аускультации (диастолический, высокой интенсивности, иррадиирует) — направление срочно.

5.2. Эхокардиография

ЭхоКГ (УЗИ сердца) является ключевым методом диагностики при шуме у ребёнка. Она позволяет:⁴

• Оценить структуру всех камер, клапанов и перегородок.
• Исключить или подтвердить ВПС.
• Измерить скорость кровотока и давление в полостях сердца.
• При «невинном» шуме — подтвердить нормальную анатомию и успокоить родителей.

ЭхоКГ абсолютно безопасна, не использует лучевую нагрузку, может выполняться в любом возрасте, включая первые часы жизни. При подтверждении невинного шума однократной ЭхоКГ с нормальным результатом достаточно — повторных обследований при отсутствии новых симптомов не требуется.

Частый вопрос от родителей: «Нужно ли делать ЭхоКГ при каждом ОРВИ, если у ребёнка когда-то был шум?» Ответ: нет. Если ЭхоКГ однажды показала нормальную анатомию — повторять её при каждом заболевании нет смысла. Усиление шума при температуре — нормальный физиологический ответ на ускорение кровотока.

5.3. Дополнительные методы

• ЭКГ — выявляет гипертрофию отделов сердца, нарушения ритма и проводимости.
• Рентгенография грудной клетки — оценка размеров сердца и состояния лёгочного рисунка.
• Пульсоксиметрия — измерение насыщения крови кислородом; обязательна при подозрении на цианотический порок.
• МРТ сердца — при сложных пороках для детального изучения анатомии.⁴

Часть 6. Особые ситуации

6.1. Шум у новорождённого

Шум у новорождённого — особая ситуация. В первые часы и дни жизни происходят кардинальные гемодинамические изменения: закрытие ОАП, перестройка лёгочного и системного кровообращения. В этот период допустим транзиторный шум, который может исчезнуть в течение первых дней.¹

Однако именно у новорождённых наиболее важно исключить критические ВПС — пороки, при которых жизнь ребёнка зависит от открытого артериального протока. При закрытии протока у таких детей резко ухудшается состояние. Это ещё одна причина, по которой скрининговая пульсоксиметрия в роддоме обязательна.

6.2. Шум при физических нагрузках и у спортсменов

У детей-спортсменов шум может быть как усилением невинного функционального шума (в ответ на высокий сердечный выброс), так и манифестацией ранее не диагностированного ВПС. При выявлении шума у занимающегося спортом ребёнка необходима ЭхоКГ до принятия решения о продолжении тренировок.⁴

При двустворчатом аортальном клапане с умеренным стенозом или гипертрофической кардиомиопатии — допуск к спорту решается кардиологом строго индивидуально. При тяжёлом стенозе аорты интенсивные нагрузки противопоказаны.

Важно: медицинская справка для занятий спортом при наличии шума в анамнезе должна выдаваться только после ЭхоКГ. К сожалению, на практике это требование соблюдается не всегда — и именно поэтому часть случаев тяжёлого стеноза аорты выявляется впервые после трагических событий на спортивных соревнованиях.

6.3. Пролапс митрального клапана у детей

Пролапс митрального клапана (ПМК) — прогиб створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы — встречается у 2–3% детей и подростков. Аускультативный признак: систолический щелчок, иногда с поздним систолическим шумом.⁴

В большинстве случаев ПМК у детей — доброкачественное состояние, не требующее лечения и не ограничивающее физическую активность. Лишь при значительной митральной регургитации (обратном токе крови) — требует кардиологического наблюдения.

Часть 7. Ведение ребёнка с подтверждённым ВПС

7.1. Наблюдение и хирургическое лечение

Не все ВПС требуют немедленного хирургического лечения. Тактика зависит от вида порока, его гемодинамической значимости и состояния ребёнка:⁵

• Небольшие ДМЖП и ДМПП — динамическое наблюдение с возможностью самостоятельного закрытия.
• Крупные септальные дефекты — катетерное или хирургическое закрытие в плановом порядке.
• Тяжёлые клапанные стенозы — баллонная вальвулопластика.
• Сложные пороки (тетрада Фалло и др.) — многоэтапные хирургические вмешательства в специализированных центрах.

7.2. Профилактика инфекционного эндокардита

Дети с некоторыми ВПС (особенно после хирургических вмешательств, при сложных нескорригированных пороках, при наличии протезов клапанов) нуждаются в антибиотикопрофилактике перед стоматологическими процедурами — для предотвращения инфекционного эндокардита. Список показаний чётко регламентирован рекомендациями ESC и AHA.⁵

При «невинных» шумах и при большинстве ВПС без осложнений антибиотикопрофилактика перед стоматологией не показана.

7.3. Физическая активность при ВПС

Дети с ВПС нуждаются в индивидуальных рекомендациях по физической активности. Общий принцип: при гемодинамически незначимых пороках и после успешной коррекции — ограничений нет. При значимой гемодинамике или нескорригированных сложных пороках — вопрос решается совместно с детским кардиологом.⁵

Часть 8. Мифы о шумах в сердце у детей

Часть 9. Сводная таблица: невинный vs. патологический шум

Таблица 1. Сравнение характеристик функционального и патологического шума у детей

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Часть 11. Пошаговый план для родителей

Заключение

Сердечный шум у ребёнка — один из наиболее частых поводов для тревоги родителей. И при этом в подавляющем большинстве случаев он является функциональным, не связанным ни с каким пороком, и абсолютно безопасным. Ключ к спокойствию родителей — однократная ЭхоКГ, исключающая структурную патологию.

Три ключевых принципа: шум — это не диагноз, а звуковой феномен, требующий интерпретации; нормальная ЭхоКГ при функциональном шуме означает полноценное здоровье сердца без каких-либо ограничений; при подтверждённом ВПС современная детская кардиохирургия даёт большинству детей возможность полноценной жизни после коррекции.

Финальный ориентир: если педиатр направил вашего ребёнка к кардиологу из-за шума — идите спокойно. Шанс услышать «всё хорошо, шум функциональный» — очень высокий. А если и выявится что-то — лучше знать об этом сейчас, чем через годы. Современная медицина умеет решать большинство детских кардиологических проблем значительно лучше, чем ещё 20 лет назад.

И запомните самое главное: шум в сердце ≠ порок сердца. Это уравнение неверно для большинства детей. Но подтвердить это может только специалист с ЭхоКГ в руках — и это стоит сделать хотя бы однажды для вашего спокойствия.

---

Источники

1. Advani S.V. Cardiac auscultation: art and science. Annals of Pediatric Cardiology. 2020; 13(1): 78–84. Также: Клинические рекомендации «Врождённые пороки сердца у детей». Ассоциация детских кардиологов России (АДКР), 2023.
2. Siwik E.S., et al. Innocent heart murmurs in children. Pediatrics in Review. 2008; 29(6): 206–215. Также: Богданов С.Б. Дифференциальная диагностика сердечных шумов у детей. Вопросы практической педиатрии. 2023; (2): 14–22.
3. Hoffman J.I.E., Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. Journal of the American College of Cardiology. 2002; 39(12): 1890–1900. Также: Клинические рекомендации «Дефект межжелудочковой перегородки». Минздрав РФ, 2022.
4. Bernstein D. Evaluation of the cardiovascular system: history and physical examination. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Elsevier, 2020. Также: Рябцева Н.А. Эхокардиография в диагностике ВПС у детей. Педиатрия. 2023; (2): 16–24.
5. Baumgartner H., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. European Heart Journal. 2021; 42(6): 563–645. Также: Кузнецов И.Г. Профилактика инфекционного эндокардита при ВПС у детей. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Congenital heart defects. who.int, 2023.
7. Сhambers J.B. Valvular heart disease. European Journal of Cardiology. 2019; 8(2): 20–29.
8. Котлукова Н.П. Сердечно-сосудистая патология у детей раннего возраста. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
9. Министерство здравоохранения РФ. Порядок оказания медицинской помощи детям с ВПС. М., 2022.
10. Иванов А.С. Клиническая оценка сердечного шума у ребёнка. Педиатрическая кардиология. 2023; (2): 8–16.
11. NICE Guideline NG128. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. nice.org.uk, 2023.
12. Singh G.K. Congenital aortic valve stenosis. Children. 2019; 6(5): 69.
13. Белозёров Ю.М. Детская кардиология. М.: МЕДпресс-информ, 2019.
14. Moons P., et al. Congenital heart disease in 138 million individuals born from 2000 to 2010. European Journal of Preventive Cardiology. 2019; 26(11): 1146–1154.
15. Cantinotti M., et al. Diagnostic Algorithms for Common Congenital Heart Defects in the Fetus and Newborn Using Two-Dimensional Echocardiography. Children. 2023; 10(2): 222.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*