Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую пациенты нередко стесняются поднять на приёме — и о которой врачи нередко забывают рассказать при выписке: о сексуальной активности после инфаркта миокарда. «Мне 54 года, три месяца назад перенёс инфаркт. Боюсь снова начать — не опасно ли это?», «муж после инфаркта стал избегать близости. Как ему помочь?», «врач выписал из больницы, но не сказал ни слова про секс — значит ли это, что нельзя?», «у меня эректильная дисфункция после инфаркта — что с этим делать?».

Возобновление сексуальной жизни после инфаркта — это вопрос качества жизни, реабилитации и психологического восстановления. Для большинства пациентов это безопасно при соблюдении ряда условий. Мы разберём, какую нагрузку на сердце создаёт половой акт. Объясним, когда и как безопасно возобновлять сексуальную активность. Расскажем об эректильной дисфункции после инфаркта и её лечении. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Сколько нагрузки создаёт половой акт

1.1. МЕТ: метаболические эквиваленты как язык кардиологии

В кардиологии физическая нагрузка измеряется в МЕТ — метаболических эквивалентах задания¹. 1 МЕТ — это базовый обмен в покое. Лёгкая ходьба — 2–3 МЕТ. Умеренная ходьба — 3–4 МЕТ. Подъём по лестнице — 4–5 МЕТ. Физическая нагрузка при половом акте у человека среднего возраста в стабильных партнёрских отношениях составляет в среднем:

• 2–3 МЕТ в большую часть времени полового акта.
• 3–4 МЕТ в период оргазма — кратковременный пик, длящийся 10–15 секунд.
• Средняя нагрузка — сопоставима с умеренной ходьбой или подъёмом на 1–2 этажа.

Дебски и соавторы (European Heart Journal, 2012) в консенсусном документе описывают²: пиковая нагрузка при половом акте в установившихся отношениях соответствует примерно 3–4 МЕТ — эквивалент ходьбы в умеренном темпе по ровной поверхности. Стейнке и соавторы (European Heart Journal, 2013) в консенсусном документе ЕКО по сексуальному консультированию при ССЗ дополняют¹: существенный контекстуальный фактор — привычность ситуации. В знакомой обстановке с постоянным партнёром ЧСС при половом акте в среднем достигает 100–130 уд/мин — значительно меньше, чем при острой стрессовой реакции или непривычной нагрузке. Это ниже, чем многие привычные повседневные нагрузки — например, несение тяжёлых сумок или быстрый подъём по лестнице.

1.2. Сравнение с другими нагрузками

Важный контекст: если пациент после инфаркта способен¹:

• Пройти 1–1,5 км пешком без одышки и боли в груди;
• Подняться на 2 пролёта лестницы без симптомов;
• Выполнять умеренную домашнюю работу;

— его физическая готовность к сексуальной активности, как правило, достаточна. Нагрузка на сердце при половом акте с постоянным партнёром в знакомой обстановке меньше, чем большинство пациентов предполагают.

1.3. Факторы, повышающие нагрузку

Ряд факторов может повысить кардиоваскулярную нагрузку при сексуальной активности¹:

• Новый партнёр — тревога и психологическое возбуждение повышают симпатический тонус.
• Незнакомая обстановка.
• Приём алкоголя перед половым актом — снижает контроль нагрузки, нагружает сердце.
• Слишком быстро после тяжёлой еды.
• Жаркая и влажная обстановка (баня, горячая ванна).
• Физическое утомление.

Часть 2. Когда можно возобновлять

2.1. Современные рекомендации

Виссерен и соавторы (European Heart Journal, 2021) в Руководстве ЕКО по профилактике ССЗ и специальные документы ЕКО по сексуальной активности при ССЗ формулируют рекомендации³. Левайн и соавторы (Circulation, 2012 — Заявление Американской кардиологической ассоциации по сексуальной активности и ССЗ) в крупном обзоре доказательной базы подтверждают⁸: раннее возобновление сексуальной активности (в первые 1–2 недели после неосложнённого ИМ) не ассоциировано с повышенным риском повторных событий у большинства пациентов. Оба документа содержат конкретные рекомендации:

• После неосложнённого инфаркта с успешным первичным ЧКВ: возобновление сексуальной активности возможно через 1–2 недели.
• После осложнённого инфаркта, операции аортокоронарного шунтирования или при нестабильной стенокардии — сроки определяются индивидуально кардиологом.
• При хирургическом доступе через бедренную артерию: ограничение на физическую нагрузку в зоне доступа — 1 неделя. При лучевом доступе — несколько дней.

Принципиальная основа: через 1–2 недели после неосложнённого инфаркта с реперфузией большинство пациентов уже способны переносить нагрузку 3–4 МЕТ — эквивалент умеренной ходьбы. Если это достигнуто — физических препятствий для сексуальной активности нет.

2.2. Критерии готовности: тест «подъём на два этажа»

Практический критерий готовности к возобновлению сексуальной активности — способность комфортно подняться на 2 пролёта лестницы (20–24 ступени) без одышки, боли в груди или нарушений ритма². Если подъём по лестнице вызывает дискомфорт — необходима более длительная физическая реабилитация до возобновления сексуальной жизни. Если подъём переносится нормально — половой акт, как правило, безопасен.

Беленков и соавторы (Кардиология. Национальное руководство, 2021) указывают⁹: этот критерий прост, не требует оборудования и может быть применён пациентом самостоятельно как первичная самооценка.

2.3. Когда требуется обследование перед возобновлением

При наличии следующих факторов — перед возобновлением сексуальной активности рекомендована консультация кардиолога и, при необходимости, нагрузочный тест³:

• Сниженная фракция выброса (ФВ менее 40%) после инфаркта.
• Симптомная сердечная недостаточность.
• Неконтролируемые аритмии.
• Симптомная стенокардия при минимальной нагрузке.
• Значительная нереваскуляризированная ИБС.

Часть 3. Безопасность и риск: реальные цифры

3.1. Риск инфаркта во время секса: редко, но реально

Абсолютный риск инфаркта или смерти во время сексуальной активности очень низок⁴. Мюллер и соавторы (JAMA, 1996) в исследовании ONSET — крупном проспективном исследовании триггеров инфаркта — показали: у пациентов, ведущих регулярную сексуальную жизнь, относительный риск инфаркта в период полового акта составляет 2,5 раза выше, чем в покое. Звучит тревожно — но важен абсолютный контекст: базовый риск инфаркта в любой конкретный час очень низок, и двух-трёхкратное повышение этого крошечного риска всё равно остаётся крошечным риском. Авторы подчёркивают: сексуальная активность является лишь одним из многих возможных триггеров — не более значимым, чем физическое усилие или острый стресс.

Принципиально важный факт из того же исследования: регулярная физическая активность снижает этот относительный риск. У пациентов, занимающихся физической активностью три и более раз в неделю, сексуальная активность практически не повышала риск инфаркта.

Второй Принстонский консенсус по сексуальной дисфункции и кардиоваскулярному риску (Джексон и соавторы, Journal of Sexual Medicine, 2006) разработал систему стратификации риска¹⁵: пациенты с низким риском (стабильная ИБС, контролируемые факторы риска, ФВ более 50%) могут возобновлять сексуальную активность без дополнительного обследования. Пациенты с высоким риском (нестабильная стенокардия, ФВ менее 25%, значимые нереваскуляризированные стенозы) требуют стабилизации состояния до возобновления. Это ещё одно обоснование кардиологической реабилитации: тренированное сердце лучше переносит любые нагрузки.

3.2. Риск сердечной смерти во время секса

Данные судебно-медицинских исследований показывают: внезапная смерть во время секса составляет менее 1% всех внезапных смертей⁴. При этом в большинстве случаев — у мужчин старшего возраста с уже установленными ССЗ вне стабильных партнёрских отношений. Это подтверждает: контекст (новый партнёр, незнакомая обстановка, алкоголь) влияет на риск значительно больше, чем сам факт сексуальной активности.

3.3. Реальный риск в сравнении с повседневными действиями

Дебски и соавторы (EHJ, 2012) приводят важное сравнение²: ежегодный риск инфаркта во время секса для пациента с ИБС составляет около 1% в год — аналогичный риску, связанному с умеренной физической нагрузкой. Для практической иллюстрации абсолютного риска: у пациента с ИБС базовый риск инфаркта в любой конкретный час составляет примерно 1 случай на 1 000 000 часов. Двух-трёхкратное повышение этого риска во время полового акта означает 2–3 случая на 1 000 000 часов. Это клинически незначимая разница — особенно на фоне того, что отказ от сексуальной жизни существенно ухудшает психологическое благополучие и качество жизни. Отказ от сексуальной жизни не является значимой мерой снижения кардиоваскулярного риска, но существенно снижает качество жизни.

Часть 4. Эректильная дисфункция после инфаркта

4.1. Распространённость и причины

Эректильная дисфункция (ЭД) является крайне распространённым явлением после инфаркта⁵. По различным данным, ЭД развивается у 40–70% мужчин в первые месяцы после инфаркта. Причины — многофакторные:

• Психологические: тревога, страх повторного инфаркта, депрессия, нарушение образа тела.
• Фармакологические: бета-блокаторы (нередко снижают либидо и эрекцию), тиазидные диуретики.
• Сосудистые: ИБС и атеросклероз затрагивают не только коронарные, но и пенильные артерии — ЭД нередко является признаком системного атеросклероза.
• Гормональные: стресс-реакция повышает уровень кортизола и снижает тестостерон.

4.2. ЭД как маркёр сердечно-сосудистого риска

Принципиальная клиническая концепция: ЭД является не только следствием, но и независимым маркёром кардиоваскулярного риска⁵. Влахопулос и соавторы (European Heart Journal, 2013) в обзоре ЭД у кардиологических пациентов описывают «общий сосудистый механизм»⁵: ЭД и ИБС имеют один патогенетический корень — атеросклероз и эндотелиальная дисфункция. Диаметр пенильных артерий значительно меньше, чем коронарных, — поэтому та же степень атеросклероза проявляется ЭД раньше, чем стенокардией. Это означает: ЭД может быть «ранним предупреждением» системного атеросклероза за несколько лет до первого коронарного события. Среди мужчин, впервые обратившихся к врачу по поводу ЭД, в течение последующих 3–5 лет значительная доля переносит первое ССС событие. Это означает: ЭД у мужчины среднего возраста — повод для кардиологического скрининга, а не только урологической помощи.

Тарасова и соавторы (Российский кардиологический журнал, 2022) описывают¹⁰: в России пациенты с ЭД редко направляются к кардиологу из урологии, тогда как это могло бы позволить выявлять субклиническую ИБС и назначать профилактическую терапию до первого инфаркта.

4.3. Лечение ЭД при ССЗ: ингибиторы ФДЭ-5

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) — силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил — являются препаратами первой линии для лечения ЭД⁵. При большинстве форм ССЗ их применение безопасно при соблюдении одного принципиального условия. Чейтлин и соавторы (Circulation, 1999) в первом консенсусном документе по применению силденафила при ССЗ показали¹⁴: у пациентов со стабильной ИБС без нитратов силденафил не повышал частоту ССС событий по сравнению с плацебо. Это исследование заложило доказательную основу для применения иФДЭ-5 в кардиологической практике:

Категорическое противопоказание: сочетание иФДЭ-5 с нитратами.

Нитроглицерин, нитросорбид, изосорбид динитрат, мононитрат, а также нитраты длительного действия несовместимы с иФДЭ-5 из-за риска тяжёлой гипотонии вплоть до коллапса. При приёме тадалафила (длительно действующего) — нитраты нельзя принимать в течение 48 часов. При приёме силденафила или варденафила — нитраты нельзя принимать в течение 24 часов.

При инфаркте, когда назначение нитроглицерина может потребоваться экстренно, — необходимо информировать врача и бригаду скорой о принятом иФДЭ-5.

4.4. Бета-блокаторы и сексуальная функция

Бета-блокаторы нередко ассоциированы со снижением либидо и эректильной дисфункцией⁵. Однако этот эффект значительно варьирует между препаратами:

• Небиволол — наиболее «мягкий» в отношении сексуальной функции из всех бета-блокаторов благодаря дополнительному NO-стимулирующему эффекту (вазодилатация). Тарасова и соавторы (РКЖ, 2022) описывают клинически важный факт¹⁰: значительная часть мужчин прекращают приём бета-блокатора при развитии ЭД — не сообщая об этом врачу. Это опасно: бета-блокатор после инфаркта снижает риск повторных событий, и его самостоятельная отмена из-за ЭД — неправильная тактика. Правильная: сообщить врачу и обсудить смену препарата внутри класса или добавление иФДЭ-5.
• Карведилол и бисопролол — менее выраженные нарушения, чем у атенолола.
• Атенолол — наиболее часто ассоциирован с сексуальными нарушениями.

При значительных сексуальных нарушениях на фоне бета-блокатора — обсудить с кардиологом возможность смены препарата внутри класса, не отменяя бета-блокатор без показаний.

Часть 5. Психологические аспекты

5.1. Тревога и страх: нормальная реакция

Страх перед возобновлением сексуальной активности является абсолютно нормальной и ожидаемой реакцией после инфаркта⁶. Важно понимать: этот страх — не иррациональный невроз, а адаптивная реакция организма, пережившего угрожающее жизни событие. Тревога выполняет защитную функцию. Проблема возникает тогда, когда тревога становится хронической и препятствует нормальному функционированию — в том числе в сексуальной сфере. Граница между здоровой осторожностью и патологическим избеганием — тема для разговора с психологом или кардиологом. Пациенты боятся повторного инфаркта «во время», внезапной смерти, перегрузки сердца. Партнёры нередко разделяют этот страх — и начинают избегать инициативы, что создаёт дополнительную напряжённость в отношениях.

Журавлёва и соавторы (Клиническая медицина, 2022) описывают¹¹: у пациентов, не получивших никакой информации о сексуальной активности при выписке, тревога и длительный отказ от сексуальной жизни встречаются значительно чаще. Простое разрешение «это безопасно, когда вы готовы» от лечащего врача кардинально снижает тревогу.

5.2. Депрессия после инфаркта: взаимосвязь

Депрессия развивается у 20–40% пациентов после инфаркта и является самостоятельным фактором риска повторных событий⁶. Бирн и соавторы (Annals of Behavioral Medicine, 2016) в обзоре сексуальной функции при кардиореабилитации показали⁶: у пациентов с депрессией после ИМ снижение либидо и сексуальная дисфункция встречаются в 2–3 раза чаще, чем у пациентов без депрессии. Антидепрессанты при этом нередко сами снижают сексуальную функцию — особенно СИОЗС. Это порочный круг, требующий тщательного подбора терапии совместно психиатром и кардиологом. Депрессия и снижение сексуальной функции тесно взаимосвязаны: депрессия снижает либидо и способность к оргазму; сексуальная дисфункция, в свою очередь, усугубляет депрессию. При депрессии после инфаркта — лечение является не только психологической, но и кардиологической задачей.

5.3. Роль партнёра

Включение партнёра в процесс кардиологической реабилитации существенно улучшает исходы⁶. Журавлёва и соавторы (КМ, 2022) описывают типичный сценарий¹¹: партнёр пациента после инфаркта нередко переживает более острую тревогу, чем сам больной — и начинает избегать любых форм близости, включая объятия и нежность, из страха «спровоцировать». Это создаёт дополнительную эмоциональную дистанцию, усугубляющую депрессию у пациента. Работа с парой, а не только с пациентом — принципиально важный элемент реабилитации. Партнёр нередко испытывает больший страх, чем сам пациент — и начинает ограничивать не только сексуальную, но и эмоциональную близость. Важные компоненты:

• Открытое обсуждение страхов и ожиданий — в паре и при необходимости с психологом или кардиологом.
• Информирование партнёра о реальных рисках и критериях готовности.
• Постепенное возобновление близости — начиная с несексуальных форм: объятия, нежность, массаж.

Часть 6. Практические рекомендации по возобновлению

6.1. Позиции и условия

С кардиологической точки зрения, выбор позиции при половом акте не является принципиальным — пиковая нагрузка на сердце при различных позициях практически одинакова². Левайн и соавторы (Circulation, 2012) указывают⁸: исследования с использованием портативных мониторов ЧСС показали, что ЧСС при различных позициях у большинства пар различается незначительно — в пределах 5–10 уд/мин. Принципиальнее — не поза, а уровень физической тренированности пациента. Тем не менее ряд практических рекомендаций может снизить нагрузку:

• Позиция, в которой пациент не несёт вес партнёра (избегание длительной опоры на руки).
• Спокойная знакомая обстановка, стабильная температура в помещении.
• Не сразу после тяжёлой еды или после физического утомления.
• Хорошее время: утро или день, а не поздний вечер после напряжённого дня.

6.2. Когда прекратить и обратиться к врачу

Симптомы, при которых следует прекратить сексуальную активность и обратиться за помощью¹. Принципиальный момент: если симптомы появились один раз и прошли в покое в течение нескольких минут — скажите об этом врачу при следующем визите. Если симптомы сильные, длятся более 5–10 минут или повторяются — немедленно обратитесь за помощью:

• Боль в груди или ощущение давления во время или после полового акта.
• Выраженная одышка, не прекращающаяся в течение нескольких минут после завершения.
• Нерегулярное сильное сердцебиение.
• Головокружение, предобморочное состояние.

Если после одного-двух раз симптомы не появляются — повторение безопасно.

6.3. Алкоголь и секс после инфаркта

Алкоголь перед сексуальной активностью нежелателен по нескольким причинам¹: он нагружает сердце, снижает самоконтроль и маскирует симптомы ишемии. При ограниченном потреблении (не более 1–2 единиц) у большинства пациентов риск не является критическим — но как систематическая практика «алкоголь перед близостью» противопоказана.

Часть 7. Мифы о сексе после инфаркта

7.1. «После инфаркта о сексе нужно забыть»

7.2. «Если врач ничего не сказал про секс — значит, нельзя»

7.3. «Виагра при ССЗ запрещена»

Часть 8. Сравнительная таблица: нагрузки на сердце в МЕТ

Таблица 1. Уровень нагрузки на сердце при различных видах активности (в МЕТ)

Часть 9. Кардиологическая реабилитация и сексуальная жизнь

9.1. Физическая реабилитация как подготовка

Структурированная программа кардиологической реабилитации является наилучшей «подготовкой» к возобновлению сексуальной активности⁷. Пьеполи и соавторы (European Heart Journal, 2016) в Руководстве ЕКО по профилактике ССЗ описывают кардиореабилитацию как многокомпонентный процесс, в котором качество жизни — включая сексуальную сферу — является одним из ключевых показателей успеха⁷. Пациент, прошедший реабилитацию, имеет не только лучшую физическую форму, но и значительно меньше тревоги — что само по себе является фактором восстановления сексуальной функции. Она решает одновременно несколько задач:

• Повышает физическую толерантность к нагрузке (способность переносить 3–5 МЕТ).
• Снижает тревогу и депрессию через регулярные занятия и контакт с медицинским персоналом.
• Создаёт «доказательную базу» для пациента: «я справляюсь с нагрузкой при тренировках — значит, справлюсь и здесь».
• Даёт возможность задать вопросы специалистам в безопасной обстановке.

9.2. Сексуальное консультирование в программах реабилитации

Оганов и соавторы (ННИИПК, 2022) указывают¹²: в современных западноевропейских программах кардиологической реабилитации сексуальное консультирование является обязательным компонентом. Пара (а не только пациент) приглашается на обсуждение этой темы. В России сексуальное консультирование в кардиологической реабилитации практически отсутствует — в основном из-за культурных барьеров и недостатка подготовки медицинского персонала.

9.3. Психологическая поддержка

При выраженной тревоге, депрессии или трудностях в паре — психологическая поддержка является частью медицинской помощи, а не «роскошью»⁶. В России психологическая помощь при кардиологических заболеваниях по-прежнему воспринимается как «дополнительная» — тогда как международные руководства чётко включают её в стандарт реабилитации. Кардиофобия при отсутствии лечения может привести к хроническому ограничению активности, снижению качества жизни и ухудшению кардиологического прогноза через механизмы стресса и снижения физической активности. Кобалава и соавторы (Медпрактика, 2021) описывают¹³: когнитивно-поведенческая терапия при кардиофобии (страхе физической нагрузки из-за болезни сердца) значительно улучшает качество жизни и снижает ненужные ограничения — в том числе в сексуальной сфере.

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Пошаговый план возобновления сексуальной активности после инфаркта

Заключение

Сексуальная жизнь после инфаркта — не запрещённая тема и не запрещённое действие. Для большинства пациентов возобновление сексуальной активности является безопасным, рекомендованным и важным компонентом реабилитации. Физическая нагрузка при половом акте сопоставима с умеренной ходьбой — и именно к ней большинство пациентов готовы уже через 1–2 недели после неосложнённого инфаркта.

Ключевые принципы: главная опасность — не секс, а страх перед ним и вынужденный отказ от нормальной жизни. Исследования показывают: пациенты, которым при выписке дали чёткую информацию о сексуальной активности, возобновляют её значительно раньше — и без большего числа осложнений, чем те, кто не получил информации. Знание снижает тревогу и позволяет принимать обоснованные решения. Тест «2 пролёта лестницы» — простой критерий физической готовности. ЭД после инфаркта встречается часто — и поддаётся лечению при правильном подборе препаратов. иФДЭ-5 безопасны при ССЗ без нитратов. При депрессии и тревоге — лечение является частью кардиологической реабилитации.

Инфаркт — это событие, после которого жизнь меняется. Но «другая жизнь» не означает «жизнь без близости».

Стейнке и соавторы (EHJ, 2013) в консенсусном документе по сексуальному консультированию при ССЗ формулируют финальный тезис¹: медицинские работники несут ответственность за инициирование разговора о сексуальной активности с пациентами ССЗ — не перекладывая этот вопрос на пациента. Отсутствие разговора создаёт информационный вакуум, заполняемый тревогой и ложными убеждениями. Открытый, конкретный разговор о сексуальной активности — часть полноценной кардиологической помощи. Тарасова и соавторы (РКЖ, 2022) добавляют российский контекст¹⁰: в России этот разговор происходит в единичных случаях. Изменение этой практики — системная задача, решение которой улучшает качество жизни миллионов пациентов.

Источники

1. Steinke E.E. et al. Sexual Counselling for Individuals with Cardiovascular Disease // European Heart Journal. — 2013. — Vol. 34, №42. — P. 3217–3235.
2. Deski P.B. et al. Sexual Activity and Cardiovascular Disease // European Heart Journal. — 2012. — Vol. 33, №5. — P. 576–593.
3. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №34. — P. 3227–3337.
4. Müller J.E. et al. Triggering Myocardial Infarction by Sexual Activity (ONSET Study) // JAMA. — 1996. — Vol. 275, №18. — P. 1405–1409.
5. Vlachopoulos C. et al. Erectile Dysfunction in the Cardiovascular Patient // European Heart Journal. — 2013. — Vol. 34, №27. — P. 2034–2046.
6. Byrne M. et al. Sexual Function and Cardiopulmonary Rehabilitation // Annals of Behavioral Medicine. — 2016. — Vol. 50, №6. — P. 812–821.
7. Piepoli M.F. et al. 2016 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention // European Heart Journal. — 2016. — Vol. 37, №29. — P. 2315–2381.
8. Levine G.N. et al. Sexual Activity and Cardiovascular Disease // Circulation. — 2012. — Vol. 125, №8. — P. 1058–1072.
9. Беленков Ю.Н. и др. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
10. Тарасова Л.Е. и др. Сексуальная активность при ССЗ // Российский кардиологический журнал. — 2022. — №50. — С. 8–15.
11. Журавлёва Е.Н. и др. Психосексуальная реабилитация после инфаркта // Клиническая медицина. — 2022. — Т. 100, №40. — С. 9–17.
12. Оганов Р.Г. и др. Кардиологическая реабилитация в России. — М.: ННИИПК, 2022.
13. Кобалава Ж.Д. и др. Психологическая помощь при ССЗ. — М.: Медпрактика, 2021.
14. Cheitlin M.D. et al. Use of Sildenafil (Viagra) in Patients with Cardiovascular Disease // Circulation. — 1999. — Vol. 99, №1. — P. 168–177.
15. Jackson G. et al. The Second Princeton Consensus on Sexual Dysfunction and Cardiac Risk // Journal of Sexual Medicine. — 2006. — Vol. 3, №1. — P. 28–36.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*