Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об исследовании, которое кардиологи называют «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца: о коронарографии. «Мне назначили коронарографию — это очень опасно?», «как проходит эта процедура, нужен ли общий наркоз?», «врач говорит, что, возможно, прямо во время исследования поставят стент — как так?», «меня выписывают на следующий день — это нормально или торопятся?», «у меня страх игл и замкнутых пространств — выдержу ли я?» — вопросы, за которыми стоит вполне понятная тревога перед незнакомой инвазивной процедурой.

Коронарография — исследование, при котором в коронарные артерии вводят контрастное вещество и получают их рентгеновское изображение — позволяет «увидеть» сосуды сердца изнутри с точностью, недоступной ни одному неинвазивному методу. Это исследование нередко меняет диагноз, спасает жизнь и открывает возможности для лечения, которые без него были бы невозможны. При этом риски процедуры, выполненной в специализированном центре, значительно меньше, чем принято думать.

Мы разберём, что такое коронарография, как она проводится шаг за шагом и что пациент ощущает во время процедуры. Объясним, когда она показана и когда её можно избежать. Расскажем о возможных осложнениях и о том, что происходит после исследования. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое коронарография и зачем она нужна

1.1. Суть метода

Коронарография (coronary angiography, КАГ) — инвазивное рентгенологическое исследование коронарных артерий, при котором через катетер, введённый в артерию руки или бедра, в просвет коронарных сосудов вводят йодсодержащее контрастное вещество и выполняют рентгеновскую съёмку¹. Контраст делает кровь в артериях «видимой» на рентгеновском изображении — хирург и кардиолог наблюдают заполнение и движение крови по сосудам в реальном времени на мониторе. Результат: точная «карта» коронарных артерий — их ход, диаметр, наличие, локализация и степень сужений (стенозов), характер бляшек, состояние коллатерального кровотока.

1.2. Почему это «золотой стандарт»

Коронарография является «золотым стандартом» диагностики ИБС, поскольку даёт информацию, недоступную другим методам². Неинвазивные методы (КТ-ангиография, МРТ сердца, нагрузочный тест, стресс-ЭхоКГ) позволяют предположить наличие ишемии или оценить анатомию сосудов косвенно. Только коронарография позволяет:

• Точно визуализировать каждую коронарную артерию и её ветви.
• Измерить степень стеноза в процентах.
• Оценить морфологию бляшки — стабильная или нестабильная.
• Немедленно перейти к лечебному вмешательству — стентированию — в случае выявления значимого стеноза.
• Измерить гемодинамически значимость стеноза с помощью ФРК (фракционного резерва кровотока) — давление по обе стороны бляшки.

1.3. Диагностическая и лечебная коронарография

Коронарография может быть исключительно диагностической — только осмотр сосудов — или сразу лечебной, если по результатам диагностики принимается решение о стентировании³. При плановом исследовании пациента обычно предупреждают заранее: «если найдём значимый стеноз — поставим стент прямо сейчас, без повторного вмешательства». При остром инфаркте диагностика и стентирование выполняются в одном сеансе «от двери до баллона» в течение 90 минут.

Часть 2. Анатомия коронарных артерий

2.1. Какие артерии исследуются

Коронарные (венечные) артерии — сосуды, несущие артериальную кровь непосредственно к мышце сердца¹. Основные артерии:

• Левая коронарная артерия (ЛКА): отходит от аорты и быстро делится на две основные ветви — переднюю нисходящую артерию (ПНА, LAD) и огибающую артерию (ОА, LCx). ПНА кровоснабжает переднюю стенку и верхушку левого желудочка — наиболее критически важная из коронарных артерий; её окклюзия вызывает «передний» инфаркт.
• Правая коронарная артерия (ПКА, RCA): кровоснабжает правый желудочек, нижнюю стенку левого желудочка и у большинства людей — синоатриальный и атриовентрикулярный узлы (водители ритма); её окклюзия — «нижний» инфаркт, нередко с брадикардией.

Степень поражения оценивается по количеству и «весу» поражённых артерий: поражение одного сосуда, двух или трёх — трёхсосудистое поражение с наихудшим прогнозом без реваскуляризации.

Часть 3. Как проходит процедура: шаг за шагом

3.1. Подготовка перед процедурой

Перед коронарографией проводится обязательная подготовка²:

• Анализы крови: общий анализ, коагулограмма (МНО, АЧТВ), биохимия (креатинин — функция почек важна из-за контраста), группа крови и резус-фактор.
• ЭКГ и ЭхоКГ — исходные данные для сравнения.
• Аллергологический анамнез: реакции на йод, контрастные вещества, морепродукты — йодная аллергия требует премедикации или использования альтернативных контрастов.
• Голодание: 4–6 часов до процедуры (желудок должен быть пустым на случай рвоты от контраста).
• Отмена метформина за 48 часов — почечная безопасность при контрастировании.
• Варфарин: решение об отмене индивидуально — при плановой процедуре часто отменяют за 3–5 дней; МНО менее 1,5–2,0 — условие безопасности.
• Бритьё зоны доступа: лучевая артерия на запястье правой (реже левой) руки или бедренная артерия в правом паху.

3.2. Лучевой и бедренный доступы: в чём разница

Катетер для коронарографии может быть введён через два основных доступа³:

• Лучевой (трансрадиальный) доступ: через лучевую артерию на запястье. Является предпочтительным в большинстве современных центров: после процедуры достаточно давящей повязки на запястье; риск кровотечения значительно ниже; пациент может вставать через 1–2 часа; выписка нередко в тот же день или на следующий.
• Бедренный (трансфеморальный) доступ: через бедренную артерию в паху. Классический метод; применяется при невозможности лучевого доступа (анатомические особенности, закупорка лучевой артерии), при определённых вмешательствах. После процедуры требуется лежать неподвижно 4–6 часов — риск гематомы при раннем вставании.

3.3. Ход процедуры

Сама процедура проводится в рентгеноперационной («катлаб» — catheterization laboratory) — специально оснащённом операционном зале с рентгеновской установкой, мониторами и полным набором для реанимации¹. Пошагово:

• Местная анестезия: в области доступа (запястье или пах) делается укол лидокаина или другого местного анестетика — небольшое жжение несколько секунд, затем зона немеет. Общего наркоза, как правило, не требуется.
• Пункция и установка интродьюсера: через кожу в артерию вводится тонкая трубочка-интродьюсер — «ворота» для катетеров. Пациент ощущает давление, но не боль.
• Введение катетера: через интродьюсер по проводнику проводится катетер — тонкая гибкая трубочка. Катетер продвигается по артерии к сердцу под контролем рентгена. Стенки сосудов не имеют болевых рецепторов — продвижение катетера не ощущается.
• Введение контраста и съёмка: катетер устанавливается поочерёдно в устье левой и правой коронарных артерий. При введении контраста — мгновенное ощущение жара, иногда горечи во рту или металлического привкуса. Длится 2–3 секунды. Рентгеновская установка делает серию снимков в нескольких проекциях.
• Осмотр врача и принятие решения: кардиолог оценивает изображения в реальном времени. Если найден значимый стеноз — обсуждается немедленное стентирование. Если нет — катетер извлекается.
• Извлечение катетера и гемостаз: катетер и интродьюсер извлекаются. При лучевом доступе — накладывается компрессионная повязка на запястье (специальный браслет), сдавливающий место пункции. При бедренном — ручное прижатие или специальный закрывающий зажим, затем 4–6 часов неподвижности.

Общая продолжительность диагностической коронарографии без стентирования — обычно 20–40 минут. Со стентированием — 1–2 часа.

3.4. Что чувствует пациент

Большинство пациентов описывают коронарографию как значительно менее дискомфортную, чем они ожидали². Характерные ощущения:

• Укол анестетика — небольшое жжение, затем онемение.
• Давление в области доступа при введении инструментов.
• Ощущение жара при введении контраста — «как будто горячая волна прокатывается по телу» — длится несколько секунд.
• Иногда — ощущение перебоев в сердце при контакте катетера с сердечной мышцей.
• Тревога от непривычной обстановки и осознания того, что идёт инвазивная процедура — это нормально.

Если пациент тревожен — заранее сообщить врачу. Лёгкая медикаментозная седация (например, диазепам) значительно снижает дискомфорт. Процедура проводится в сознании — пациент общается с бригадой и может сообщать об ощущениях.

Часть 4. Показания к коронарографии

4.1. Экстренные показания

При острых коронарных синдромах коронарография является экстренной процедурой — промедление напрямую влияет на размер инфаркта и выживаемость³:

• Острый инфаркт миокарда с подъёмом ST (ИМпST): экстренная коронарография и ЧКВ — стентирование — в течение 90–120 минут от первого медицинского контакта. Стандарт мировой кардиологии.
• Острый коронарный синдром без подъёма ST (ОКС без пST) высокого риска: коронарография в течение 2–24 часов в зависимости от стратегии риска.
• Кардиогенный шок при ИБС: немедленная коронарография как единственный способ спасти жизнь.
• Внезапная остановка сердца вероятно ишемической природы: коронарография после восстановления кровообращения.

4.2. Плановые показания

Плановая коронарография назначается при стабильных состояниях, когда неинвазивные методы недостаточно информативны или риск без уточнения диагноза высок¹:

• Стабильная стенокардия, недостаточно контролируемая медикаментозно, — для решения о реваскуляризации.
• Высокий риск по неинвазивному обследованию: выраженная ишемия при нагрузочном тесте или стресс-ЭхоКГ.
• Подозрение на ИБС при типичных симптомах у пациента среднего–высокого риска, когда неинвазивные тесты неоднозначны.
• Перед крупными некардиальными операциями высокого риска у пациентов с симптомами ИБС.
• Поражение ствола левой коронарной артерии или трёхсосудистое поражение по КТ-ангиографии — для планирования АКШ или ЧКВ.
• После успешной реанимации без очевидной некардиальной причины.
• Оценка эффективности ранее выполненного шунтирования или стентирования при рецидиве симптомов.
• Невозможность выполнить нагрузочный тест (блокада левой ножки пучка Гиса, ФП, нарушения движения) при наличии симптомов.

4.3. Когда коронарография НЕ нужна

Коронарография — инвазивная процедура с собственными рисками, и назначать её «на всякий случай» или в качестве скринингового исследования у бессимптомных людей без факторов риска не следует². Не показана при:

• Отсутствии симптомов и низком сердечно-сосудистом риске.
• Атипичных болях в груди, уже исключённых от кардиальных причин.
• Тяжёлой сопутствующей патологии, делающей реваскуляризацию невозможной или нецелесообразной — когда результат не изменит тактику лечения.
• Нежелании пациента (при сохранённой дееспособности) проходить данное исследование или любое последующее вмешательство.

Часть 5. Что происходит по результатам

5.1. Возможные результаты

Результат коронарографии определяет дальнейшую тактику³:

• Нормальные коронарные артерии: ИБС исключена. Боли в груди имеют другое происхождение. Дальнейшее направление — поиск некоронарных причин (спазм, ГКМП, перикардит и др.).
• Незначимые стенозы (менее 50–70%): не вызывают ишемию в покое; оптимальная медикаментозная терапия (статины, антиагреганты); повторная коронарография только при изменении симптомов.
• Значимый стеноз одной артерии (70–99%): как правило — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), стентирование. Может быть выполнено немедленно или отсроченно.
• Многососудистое поражение или поражение ствола ЛКА: в большинстве случаев — направление на аортокоронарное шунтирование (АКШ); обсуждение в «Сердечной команде» (кардиолог + кардиохирург). Часть пациентов — ЧКВ в зависимости от SYNTAX-скора (сложности поражения).
• Полная окклюзия: хроническая тотальная окклюзия (ХТО) — сложное интервенционное вмешательство или АКШ.

5.2. ФРК и ОКТ: дополнительные измерения во время КАГ

При пограничных стенозах (50–70%) визуальная оценка может быть недостаточной для принятия решения о стентировании¹. В таких случаях используются:

• ФРК (фракционный резерв кровотока): специальный проводник измеряет давление крови до и после стеноза. ФРК менее 0,80 означает гемодинамически значимый стеноз — стентирование улучшит кровоснабжение. ФРК 0,80 и выше — стеноз не ограничивает кровоток — медикаментозное лечение лучше, чем стент.
• ОКТ (оптическая когерентная томография): ультравысокое разрешение «изнутри» артерии — визуализация бляшки, её структуры, наличия тромба, качества стентирования. Позволяет оптимизировать технику имплантации стента.
• ВСУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование): УЗИ изнутри артерии — оценка размера сосуда и выбор диаметра стента.

Часть 6. Стентирование: когда и как

6.1. Что такое стент

Стент — металлическая (нитиноловая или стальная) сетчатая трубочка, имплантируемая в суженный участок коронарной артерии для её расширения и поддержания просвета². Современные стенты бывают двух типов:

• Металлический стент без покрытия (BMS, bare metal stent): применяется редко; риск рестеноза (повторного сужения) — 15–30%.
• Стент с лекарственным покрытием (DES, drug-eluting stent): выделяет антипролиферативный препарат (эверолимус, сиролимус), подавляющий рост ткани внутри стента. Риск рестеноза — менее 5%. Стандарт современной интервенционной кардиологии.

6.2. Техника стентирования

Стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) продолжает коронарографию без смены доступа³:

• По проводнику, введённому через суженный участок, подводится баллонный катетер.
• Баллон раздувается высоким давлением — стеноз расширяется.
• Стент на баллоне — или самораскрывающийся — устанавливается в место стеноза и расплющивает бляшку к стенке.
• Баллон сдувается и извлекается — стент остаётся постоянно.
• Контрольная съёмка: артерия открыта, кровоток восстановлен.

Пациент во время стентирования может ощущать эпизоды дискомфорта в груди при раздувании баллона — это транзиторная ишемия длительностью 15–30 секунд; персонал об этом предупреждает и контролирует ситуацию.

6.3. Двойная антиагрегантная терапия (ДАТТ) после стентирования

После имплантации стента в течение 6–12 месяцев (при остром инфаркте — до 12 месяцев) пациент обязательно принимает двойную антиагрегантную терапию (ДАТТ)¹. Стандартная схема: аспирин 75–100 мг/сут + ингибитор P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел). Цель — предотвратить тромбоз стента (образование сгустка в металлической сетке до полной эндотелизации). Самовольно отменять ДАТТ нельзя — тромбоз стента в первые дни–недели после отмены смертельно опасен. Перед любой плановой операцией — обязательно сообщить хирургу и анестезиологу о принимаемой ДАТТ и дате установки стента.

Часть 7. Риски и осложнения коронарографии

7.1. Реальные риски: данные крупных регистров

Коронарография в специализированном центре является относительно безопасной процедурой — значительно безопаснее, чем большинство пациентов предполагает². Данные крупных регистров (более 500 000 процедур):

• Летальность при плановой диагностической коронарографии — менее 0,1%.
• Инфаркт миокарда, связанный с процедурой — менее 0,1%.
• Инсульт — менее 0,1%.
• Серьёзные нарушения ритма (ФЖ, ФП) — около 0,3–0,5%.
• Аллергическая реакция на контраст — 1–3% (большинство лёгкие).
• Гематома в месте доступа — наиболее частое осложнение (1–3%); как правило, разрешается самостоятельно.
• Контраст-индуцированная нефропатия (снижение функции почек) — у пациентов с исходной ХБП, особенно диабетиков; меры профилактики — гидратация, минимальный объём контраста.

7.2. Факторы, повышающие риск

Некоторые состояния повышают вероятность осложнений — врач учитывает их при принятии решения о процедуре³:

• Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин).
• Анемия или активное кровотечение.
• Неконтролируемая гипертония или сердечная недостаточность.
• Пожилой возраст и тяжёлое общее состояние.
• Коагулопатия или непереносимость контрастных препаратов.

Часть 8. Послеоперационный период

8.1. Что происходит после процедуры

После завершения коронарографии пациент переводится в послеоперационную палату или палату наблюдения¹:

• При лучевом доступе: носить компрессионный браслет на запястье 2–4 часа; можно вставать через 1–2 часа; выписка нередко в тот же день при плановой диагностике без осложнений.
• При бедренном доступе: лежать 4–6 часов неподвижно после извлечения катетера или после закрытия пункционного отверстия специальным устройством; выписка на следующий день.
• Пить много воды — для выведения контраста через почки; 1,5–2 л в течение дня после процедуры.
• Контроль АД, ЧСС, ЭКГ, места доступа — медсестры наблюдают регулярно.

8.2. Ограничения после коронарографии

Первые дни после процедуры²:

• Не мочить место доступа водой в первые 24 часа (лучевой доступ); 48 часов (бедренный доступ).
• Не поднимать тяжести более 3–5 кг в течение 24–48 часов при лучевом доступе; 3–5 дней при бедренном.
• Воздержаться от управления автомобилем в первые 24 часа — снижение концентрации внимания после седации.
• При появлении нарастающей гематомы, онемения или значительного отёка в месте доступа — немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую.

После стентирования дополнительно: строго соблюдать ДАТТ, уточнить у кардиолога, когда возобновить физические нагрузки, сексуальную активность, вернуться к работе.

Часть 9. Мифы о коронарографии

Часть 10. КТ-коронарография: альтернатива инвазивной КАГ

10.1. Мультиспиральная КТ-ангиография коронарных артерий

КТ-ангиография коронарных артерий (КТАК, CCTA — coronary CT angiography) — неинвазивный метод визуализации коронарных артерий с помощью компьютерной томографии с введением контраста внутривенно³. Отличается от инвазивной КАГ принципиально: нет катетеризации артерий, нет рисков инвазивной процедуры, нет необходимости в специализированной рентгеноперационной. Достоинства КТАК:

• Высокое отрицательное предсказательное значение: нормальная КТ-ангиография с высокой точностью исключает значимый атеросклероз — что позволяет избежать ненужной инвазивной КАГ.
• Амбулаторная процедура.
• Дополнительно оценивает: кальциевый индекс, анатомию перикарда и миокарда, некоронарные структуры.

Ограничения:

• При значимых находках — всё равно необходима инвазивная КАГ для ЧКВ или уточнения степени стеноза.
• Не позволяет сразу перейти к лечению — только диагностика.
• Качество снижается при частом пульсе или выраженном кальцинозе.
• Лучевая нагрузка — хотя и значительно снизилась с современными аппаратами.

Современные рекомендации (ESC 2019, NICE): КТАК рекомендована как метод выбора для первичной оценки пациентов с подозрением на ИБС при умеренном клиническом риске — вместо нагрузочного теста или сразу инвазивной КАГ.

Часть 11. Аортокоронарное шунтирование как альтернатива ЧКВ

11.1. Когда показано АКШ

При многососудистом или сложном поражении коронарных артерий хирургическое шунтирование (АКШ) нередко предпочтительнее стентирования¹. В ходе АКШ создаются «шунты» — обходные пути для кровотока из аорты непосредственно к коронарным артериям дистальнее стенозов. В качестве шунтов используются собственные сосуды пациента: внутренняя грудная (маммарная) артерия — наиболее «долгоживущий» шунт, или большая подкожная вена ноги. АКШ предпочтительнее ЧКВ при:

• Трёхсосудистом поражении с высоким SYNTAX-скором (сложная анатомия).
• Поражении ствола левой коронарной артерии (у большинства пациентов).
• Сочетании ИБС с клапанной патологией, требующей хирургической коррекции.
• Диабете с многососудистым поражением — АКШ снижает смертность лучше, чем ЧКВ.

Часть 12. Сводная таблица: методы диагностики ИБС

Таблица 1. Сравнение методов диагностики ишемической болезни сердца

Часть 13. Когда нужна срочная помощь

13.1. Пошаговый план: как подготовиться к коронарографии

Часть 14. Жизнь после коронарографии и стентирования

14.1. Реабилитация и наблюдение

После стентирования коронарная анатомия улучшена, но болезнь не устранена³. Успех лечения определяется тем, что происходит после процедуры. Ключевые компоненты долгосрочного наблюдения:

• Строгое соблюдение ДАТТ (аспирин + ингибитор P2Y12) в течение назначенного срока — 6 или 12 месяцев.
• Статин в высокой интенсивности (розувастатин 20–40 мг или аторвастатин 40–80 мг) — пожизненно; цель ЛПНП менее 1,4 ммоль/л при очень высоком риске.
• иАПФ или сартан — при сниженной ФВ, диабете, гипертонии.
• Бета-блокатор — при сниженной ФВ или после перенесённого инфаркта.
• Кардиологическая реабилитация — физические тренировки под наблюдением снижают смертность на 20–30%.
• Контрольный визит к кардиологу через 1 месяц и через 1 год после ЧКВ.
• Повторная коронарография — только при рецидиве симптомов или при особых обстоятельствах, не рутинно.

14.2. Возврат к нормальной жизни

После неосложнённого ЧКВ большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни в короткие сроки¹. Ориентировочные сроки:

• Физическая активность (лёгкая ходьба) — с первого дня после лучевого доступа.
• Вождение автомобиля — через 1–7 дней (уточнить у кардиолога; в Великобритании и ряде стран — официально через 1 неделю).
• Умственный труд — через 1–2 дня.
• Физический труд умеренной интенсивности — через 1–2 недели.
• Тяжёлый физический труд и соревновательный спорт — через 4–6 недель при стабильном состоянии.
• Полёты на самолёте — через 3–5 дней при неосложнённом плановом ЧКВ; уточнить у кардиолога.

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что определяет успех

Три понимания, меняющих отношение к коронарографии²:

• Страх перед процедурой не должен откладывать жизненно важное исследование. Риск плановой диагностической коронарографии в специализированном центре — менее 0,1%. Риск нераспознанной ИБС или отложенного лечения острого инфаркта — несравнимо выше. Тревога понятна — но она не должна мешать своевременной диагностике.
• Стент — это начало лечения, а не его завершение. ЧКВ открывает артерию — но атеросклероз продолжается. Статины, антиагреганты, модификация образа жизни, реабилитация — без этого стент работает лишь как «заплатка», а не как полноценное лечение.
• ДАТТ отменять нельзя без консультации кардиолога. Это правило нужно знать наизусть всем, кому установлен стент. Тромбоз стента при самостоятельной отмене двойной антиагрегантной терапии — одна из наиболее предотвратимых причин смерти при ИБС.

Заключение

Коронарография — «золотой стандарт» диагностики ИБС — позволяет точно визуализировать коронарные артерии, оценить степень и гемодинамическую значимость стенозов и немедленно выполнить лечебное вмешательство. Процедура проводится под местной анестезией через небольшой прокол в артерии запястья (лучевой доступ), занимает 20–40 минут и значительно безопаснее, чем большинство пациентов предполагает. Показания включают острый инфаркт (экстренно), нестабильную стенокардию, недостаточно контролируемую медикаментозно стабильную стенокардию и высокий риск по неинвазивным тестам. Стентирование при выявленных стенозах требует последующей двойной антиагрегантной терапии минимум 6–12 месяцев — её самостоятельная отмена смертельно опасна. Долгосрочный прогноз после ЧКВ определяется медикаментозной терапией и изменением образа жизни, а не только самим стентом.

---

Источники

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.
2. Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST». Российское кардиологическое общество. М.; 2020.
3. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289–1367.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*