Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая нередко становится неожиданностью для пациента и врача одновременно: наследственная гиперхолестеринемия. «Я правильно питаюсь уже два года — а холестерин всё равно 9 ммоль/л», «у отца инфаркт в 45, у дяди — в 48, у меня холестерин 8 — что это?», «мне говорят, что статины нужно принимать пожизненно — я молодой, зачем?», «у дочери 12 лет холестерин 7,5 — что делать?» — за этими историями нередко стоит одна и та же причина: семейная гиперхолестеринемия. Это наследственное заболевание, при котором даже идеальная диета не приводит к нормализации холестерина — потому что проблема не в том, сколько жира человек ест, а в том, как его клетки этот жир усваивают.

Мы разберём механизм семейной гиперхолестеринемии — почему холестерин не снижается при правильном питании. Объясним, как распознать это заболевание. Расскажем о диагностических критериях и генетическом тестировании. Поговорим о лечении — от статинов до новейших препаратов. Объясним, почему важен семейный скрининг. И дадим читателям конкретные ориентиры: что делать, если в семье высокий холестерин передаётся из поколения в поколение.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое семейная гиперхолестеринемия

1.1. Определение и суть заболевания

Семейная гиперхолестеринемия (СГ) — наследственное нарушение обмена холестерина, характеризующееся значительным повышением уровня ЛПНП («плохого холестерина») в крови с рождения и резко повышенным риском преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний.¹

При СГ проблема — не в количестве потребляемого холестерина. Проблема в том, что клетки организма не могут нормально «захватывать» и выводить из крови ЛПНП — из-за генетического дефекта рецепторов на поверхности клеток. Холестерин годами накапливается в крови и стенках сосудов — формируя атеросклеротические бляшки значительно раньше, чем у людей без этого заболевания.

Образно: нормальный холестериновый обмен — это ситуация, когда «мусоровоз» (ЛПНП-рецептор) регулярно забирает «мусор» (ЛПНП) из крови. При СГ «мусоровозы» либо отсутствуют, либо работают с резко сниженной эффективностью — «мусор» накапливается.

Принципиально важный момент: уровень ЛПНП при СГ повышен с момента рождения — не потому что человек «плохо ест», а потому что его клетки генетически запрограммированы хуже выводить холестерин из крови. Именно поэтому ни одна диета не может исправить генетический дефект рецептора.

1.2. Распространённость

Семейная гиперхолестеринемия является одним из наиболее распространённых наследственных заболеваний обмена веществ. Гетерозиготная форма (один дефектный ген из двух) встречается у 1 человека из 200–500 в общей популяции — это означает от 14 до 34 миллионов пациентов во всём мире.¹

Несмотря на высокую распространённость, СГ остаётся катастрофически недодиагностированной: по различным оценкам, диагноз установлен менее чем у 10–20% носителей заболевания. Большинство из них не знают о своём диагнозе — и не получают лечения, которое могло бы предотвратить инфаркт.

Если учесть, что при установке диагноза каждый носитель СГ потенциально «открывает» цепочку родственников для скрининга — разрыв между распространённостью и выявляемостью становится одной из важнейших проблем превентивной кардиологии. Именно поэтому в ряде стран введены национальные программы каскадного скрининга.

1.3. Формы семейной гиперхолестеринемии

По числу дефектных генов различают:¹

• Гетерозиготная СГ (ГеСГ) — один дефектный ген получен от одного из родителей. Наиболее распространённая форма (1:200–500). ЛПНП, как правило, 5–10 ммоль/л, иногда выше. Без лечения — инфаркт у мужчин в 40–50 лет, у женщин на 10 лет позже.
• Гомозиготная СГ (ГоСГ) — оба гена дефектны (дефектный ген получен от обоих родителей). Редчайшая форма (1:160 000–1 000 000). ЛПНП может превышать 13–15 ммоль/л. Без лечения — инфаркт в детстве или ранней юности.

Часть 2. Механизм: почему диета не помогает

2.1. Нормальный обмен ЛПНП

Для понимания СГ важно знать, как в норме работает обмен «плохого холестерина». ЛПНП (липопротеины низкой плотности) переносят холестерин по крови к клеткам. На поверхности клеток — особенно клеток печени — находятся ЛПНП-рецепторы. Они «захватывают» частицы ЛПНП из крови, поглощают их, и таким образом очищают кровь от холестерина.²

Печень играет ключевую роль: около 70–80% всех ЛПНП-рецепторов находится именно здесь. После «поглощения» ЛПНП холестерин используется для синтеза желчных кислот и других нужд клетки.

2.2. Что происходит при СГ

При семейной гиперхолестеринемии мутация нарушает один из ключевых компонентов этой системы:²

• Мутации гена LDLR — наиболее частая причина (85–90% случаев). Ген кодирует сам ЛПНП-рецептор. При дефекте LDLR рецепторы либо отсутствуют, либо синтезируются дефектными и не способны нормально захватывать ЛПНП.
• Мутации гена APOB — около 5% случаев. Ген кодирует аполипопротеин B — белок на поверхности ЛПНП, который «цепляется» за рецептор. При дефекте APOB ЛПНП не может нормально связаться с рецептором.
• Мутации гена PCSK9 — около 1–2% случаев. Белок PCSK9 в норме разрушает ЛПНП-рецепторы. При «усиливающих» мутациях PCSK9 разрушает рецепторы слишком активно — их становится мало, и ЛПНП не выводится из крови.

Итог во всех случаях одинаков: ЛПНП не выводится из крови эффективно и накапливается в сосудистой стенке. Никакая диета не может исправить дефект рецептора — поэтому ограничение холестерина в питании снижает ЛПНП лишь незначительно (на 5–15%). Для реального снижения необходимы препараты.

2.3. Синтез холестерина в организме

Ещё один важный факт: большую часть холестерина организм синтезирует сам — прежде всего в печени. У взрослого человека эндогенный (синтезируемый) холестерин составляет около 70–80% от общего, и лишь 20–30% поступает с пищей. При СГ печень не только синтезирует холестерин, но и не может эффективно «убирать» его из крови — двойной дефицит.

Именно поэтому диета при СГ важна как компонент лечения — но никогда не может быть достаточной без медикаментозной терапии.

Часть 3. Симптомы и клинические признаки СГ

3.1. Бессимптомная стадия

Коварство СГ в том, что сама по себе она не вызывает симптомов — пока не разовьётся атеросклероз. Большинство пациентов с гетерозиготной СГ не знают о своём диагнозе до случайного анализа крови или до первого сердечно-сосудистого события.³

«Я всегда был здоров — и вдруг инфаркт в 44» — типичная история для нелеченой СГ. Это не случайность и не невезение: это предсказуемый результат десятилетий накопления ЛПНП в сосудах без коррекции.

Важная статистика: нелеченые мужчины с гетерозиготной СГ имеют около 50% вероятность инфаркта миокарда к 50 годам. У женщин с СГ этот риск наступает примерно на 10 лет позже. При правильном лечении риск снижается до популяционного уровня — то есть в разы.

3.2. Физические признаки СГ

У части пациентов с СГ появляются характерные клинические признаки — отложения холестерина в тканях:³

• Ксантомы — жёлтые или желтоватые узелки с отложениями холестерина. Наиболее характерны сухожильные ксантомы — утолщения в области ахиллова сухожилия и сухожилий разгибателей пальцев тыла кисти. Являются практически патогномоничным (высокоспецифичным) признаком СГ.
• Ксантелазмы — жёлтые бляшки на коже вокруг глаз, чаще у внутреннего угла. Менее специфичны — могут встречаться и без СГ.
• Роговичная дуга (аркус корнеа) — беловатая дуга по краю роговицы глаза. У молодых людей (до 45 лет) является подозрительным признаком СГ.

Важно: физические признаки присутствуют далеко не у всех пациентов с СГ — особенно у молодых. Их отсутствие не исключает диагноза.

3.3. Атеросклероз и его проявления

При нелеченой СГ атеросклероз развивается рано и прогрессирует быстро:

• ИБС и инфаркт миокарда — нередко в возрасте 40–50 лет у мужчин и 50–60 лет у женщин с гетерозиготной СГ.
• Поражение клапанов аорты — при очень высоких уровнях ЛПНП.
• Поражение периферических артерий.
• При гомозиготной СГ — инфаркт уже в детском и подростковом возрасте.³

Часть 4. Диагностика семейной гиперхолестеринемии

4.1. Когда заподозрить СГ

Заподозрить СГ следует при наличии одного или нескольких из следующих признаков:⁴

• ЛПНП выше 4,9 ммоль/л у взрослого — особенно при нормальном питании.
• ЛПНП выше 3,5–4,0 ммоль/л у ребёнка или подростка.
• Семейный анамнез: ранняя ИБС у близких родственников (инфаркт у отца или брата до 55 лет, у матери или сестры до 65 лет).
• Семейный анамнез: высокий холестерин у ближайших родственников.
• Наличие сухожильных ксантом или роговичной дуги у молодых.

4.2. Диагностические критерии: шкала Dutch Lipid Clinic Network

Для диагностики СГ используются клинические шкалы. Наиболее распространённая — Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), разработанная в Нидерландах и принятая европейскими рекомендациями.⁴

Шкала DLCN оценивает в баллах:

• Семейный анамнез: ранняя ИБС у родственников 1-й степени и/или высокий холестерин у родственников — до 2 баллов.
• Личный анамнез: ранняя ИБС, поражение периферических артерий или мозговых сосудов — до 2 баллов.
• Физические признаки: сухожильные ксантомы — 6 баллов; роговичная дуга до 45 лет — 4 балла; ксантелазмы — 1 балл.
• Уровень ЛПНП: от 1 до 8 баллов в зависимости от значения.
• Молекулярно-генетическое исследование: подтверждённая мутация — 8 баллов.

Интерпретация: ≥8 баллов — СГ «определённая»; 6–7 баллов — «вероятная»; 3–5 баллов — «возможная»; <3 баллов — «маловероятная».

4.3. Генетическое тестирование

Генетическое тестирование (выявление мутации в генах LDLR, APOB, PCSK9) является «золотым стандартом» диагностики СГ. Оно позволяет:⁴

• Установить диагноз с абсолютной точностью.
• Определить тип мутации, что влияет на прогноз.
• Провести целенаправленный скрининг родственников (кровные родственники носителя мутации наследуют её с вероятностью 50%).

Важная оговорка: генетическое тестирование обнаруживает мутацию лишь у 60–80% пациентов с клинически явной СГ. Если мутация не найдена, но клиническая картина убедительна — диагноз СГ всё равно может быть установлен на основании клинических критериев.

Практически важная деталь: при выявленной мутации в семье достаточно «точечного» теста — проверки именно этой мутации у родственников. Это значительно дешевле полного секвенирования и доступно в большинстве медицинских центров.

Часть 5. Лечение: почему статинов может быть недостаточно

5.1. Диета: необходима, но недостаточна

Диета при СГ обязательна — но она не является основным инструментом снижения ЛПНП. Ограничение насыщенных жиров и трансжиров снижает ЛПНП не более чем на 5–15%. При исходном ЛПНП 7–10 ммоль/л это позволит достичь лишь 6–8,5 ммоль/л — по-прежнему опасно высокого уровня.⁵

Тем не менее диета важна: она снижает общий воспалительный фон, помогает контролировать вес и уровень триглицеридов, повышает эффективность медикаментозной терапии. Средиземноморский тип питания — оптимальный выбор при СГ.

5.2. Статины: первая линия

Статины являются краеугольным камнем медикаментозного лечения СГ. Они блокируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, снижающий синтез холестерина в печени. Это «заставляет» печень синтезировать больше ЛПНП-рецепторов для «захвата» холестерина из крови.⁵

Мощные статины в высоких дозах:

• Розувастатин 40–80 мг — снижает ЛПНП на 50–60%.
• Аторвастатин 80 мг — снижает ЛПНП на 45–55%.

При СГ статины, как правило, назначаются в максимально переносимой дозе. Тем не менее даже максимальные дозы нередко не позволяют достичь целевых значений ЛПНП при СГ — особенно при очень высоком исходном уровне. Тогда добавляют второй препарат.

Ещё один важный аспект: статины при СГ назначаются пожизненно. Перерыв в терапии — даже «на лето» или «потому что холестерин снизился» — означает возврат ЛПНП к исходным высоким значениям и потерю уже достигнутого защитного эффекта. «Холестерин снизился» при лечении — это цель достигнута, а не повод отменять лечение.

5.3. Эзетимиб: дополнение к статину

Эзетимиб блокирует всасывание холестерина в кишечнике через белок NPC1L1. В комбинации со статином он снижает ЛПНП дополнительно на 15–20%.⁵

Комбинация «статин максимальной дозы + эзетимиб» является стандартной второй ступенью терапии при СГ. Исследование SHARP показало, что эта комбинация значительно снижает частоту сердечно-сосудистых событий. Хорошо переносится, минимум побочных эффектов.

5.4. Ингибиторы PCSK9: революция в лечении СГ

Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — принципиально новый класс препаратов, изменивший возможности лечения СГ. Они представляют собой моноклональные антитела, блокирующие белок PCSK9 — «разрушитель» ЛПНП-рецепторов.⁵

При блокировании PCSK9 рецепторы на поверхности клеток печени живут дольше — и активнее «захватывают» ЛПНП из крови. Эффект:

• Снижение ЛПНП на 50–60% дополнительно к статину.
• В комбинации со статином и эзетимибом возможно снижение ЛПНП на 70–85% от исходного.
• Крупные исследования (FOURIER, ODYSSEY) подтвердили снижение риска инфаркта и инсульта.

Ингибиторы PCSK9 вводятся подкожно один раз в 2–4 недели и хорошо переносятся. Основное ограничение — высокая стоимость, хотя с появлением показаний и расширением применения цена постепенно снижается. Показаны при СГ, когда статин + эзетимиб не позволяют достичь целевых значений ЛПНП.

5.5. Инклисиран: новое поколение

Инклисиран — препарат на основе малой интерферирующей РНК (siRNA), блокирующий синтез PCSK9 непосредственно в клетках печени. Вводится подкожно всего два раза в год (после первого введения — через 3 месяца, далее каждые 6 месяцев). Снижает ЛПНП на 50–55% дополнительно к статину. Одобрен в ряде стран и постепенно входит в практику как удобная альтернатива ежемесячным инъекциям ингибиторов PCSK9.⁵

5.6. Аферез ЛПНП

При гомозиготной СГ, когда медикаментозная терапия недостаточно эффективна (из-за отсутствия функциональных ЛПНП-рецепторов), применяется аферез ЛПНП — процедура, аналогичная диализу, при которой ЛПНП механически удаляются из крови. Выполняется раз в 1–2 недели в специализированных центрах. Снижает ЛПНП на 60–80% за процедуру, хотя уровень возвращается к исходному к следующей процедуре.⁵

Часть 6. Целевые значения ЛПНП при СГ

6.1. Насколько нужно снижать ЛПНП

Целевые значения ЛПНП при СГ — значительно более строгие, чем при «обычной» дислипидемии. Это связано с тем, что сосуды пациентов с СГ подвергались воздействию высокого ЛПНП с рождения — суммарная «нагрузка» холестерином значительно выше.⁴

По рекомендациям ESC/EAS 2019:

• При СГ без других факторов риска — ЛПНП <2,6 ммоль/л.
• При СГ с другими факторами риска ССЗ или сопутствующим сахарным диабетом — ЛПНП <1,8 ммоль/л.
• При СГ с установленными ССЗ (перенесённый инфаркт, инсульт и др.) — ЛПНП <1,4 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного.

6.2. Почему достичь цели бывает сложно

При исходном ЛПНП 8–10 ммоль/л достижение уровня ниже 1,4 ммоль/л требует снижения на 85–90%. Максимальная доза статина даёт 50–60%, добавление эзетимиба — ещё 15–20%, ингибитора PCSK9 — ещё 50–60% от остаточного. Только такая «тройная» терапия позволяет достичь целевых значений у большинства пациентов с высокой исходной нагрузкой ЛПНП.

Именно поэтому при СГ нередко требуется многоступенчатое лечение — и именно поэтому «один статин» нередко оказывается недостаточным.

Часть 7. Семейный скрининг

7.1. Почему скрининг так важен

СГ — аутосомно-доминантное заболевание: каждый ребёнок пациента с СГ наследует мутацию с вероятностью 50%. Брат или сестра — тоже с вероятностью 50%. Один пациент с верифицированной СГ означает необходимость обследовать всех близких родственников.²

Стратегия «каскадного скрининга» — когда от каждого выявленного случая обследуются все родственники первой степени — является наиболее экономически эффективным способом выявления СГ в популяции. В ряде стран (Нидерланды, Великобритания) эта стратегия внедрена на государственном уровне.

Экономическое обоснование: выявить одного носителя СГ и предотвратить у него инфаркт — значительно дешевле, чем лечить острый инфаркт и его последствия. Именно поэтому каскадный скрининг признан одной из наиболее рентабельных стратегий в превентивной медицине.

7.2. Скрининг у детей

Дети пациентов с СГ должны проходить скрининг в возрасте 2–10 лет. Высокий ЛПНП в детском возрасте при наличии мутации свидетельствует о том, что сосуды уже подвергаются атерогенному воздействию. Раннее начало лечения у детей с СГ позволяет значительно улучшить долгосрочный прогноз.²

Лечение СГ у детей: изменение образа жизни с рождения, статины — с 8–10 лет (при очень высоких уровнях ЛПНП или отягощённом семейном анамнезе — с 6–8 лет) под наблюдением педиатра-кардиолога или липидолога.

7.3. Когда обследоваться

Обследование на СГ показано:

• При ЛПНП выше 4,9 ммоль/л у взрослых (или >3,5 ммоль/л у детей) при повторных измерениях.
• При инфаркте у ближайшего родственника до 55 лет (мужчина) или до 65 лет (женщина).
• При выявленной СГ у ближайшего родственника.
• При сухожильных ксантомах или роговичной дуге у молодых.⁴

Часть 8. Мифы о семейной гиперхолестеринемии

Часть 9. Сводная таблица: ступени лечения СГ

Таблица 1. Ступенчатый подход к медикаментозному лечению семейной гиперхолестеринемии

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Часть 11. Пошаговый план для пациента с подозрением на СГ

Заключение

Семейная гиперхолестеринемия — наследственное, но не безнадёжное заболевание. При правильной диагностике и лечении пациенты с СГ могут иметь риск сердечно-сосудистых событий, сопоставимый с общей популяцией. Ключ — раннее выявление и агрессивная, многоступенчатая терапия.

Три ключевых принципа: не ждать, когда «само нормализуется» от диеты — при СГ это не произойдёт; начинать лечение как можно раньше — каждый год без терапии ухудшает прогноз; обследовать всех ближайших родственников — один выявленный случай СГ означает необходимость проверить всю семью.

Финальный ориентир: если у вас или вашего ребёнка ЛПНП значительно выше нормы, несмотря на правильное питание, — не ищите «диетических объяснений». Проверьте семейный анамнез. Обратитесь к кардиологу. Спросите о шкале DLCN и генетическом тестировании. Диагноз СГ открывает путь к эффективному лечению — и к реальной профилактике инфаркта.

И помните: пациенты с СГ, получающие правильное лечение, живут нормально — работают, занимаются спортом, создают семьи. Наследственная гиперхолестеринемия — это диагноз, который меняет подход к лечению, но не должен менять отношение к жизни.

---

Источники

1. Defesche J.C., et al. Familial hypercholesterolaemia. Nature Reviews Disease Primers. 2017; 3: 17093. Также: Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия». Российское кардиологическое общество (РКО), 2023.
2. Nordestgaard B.G., et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population. European Heart Journal. 2013; 34(45): 3478–3490. Также: Богданов С.Б. Семейная гиперхолестеринемия: клиника и диагностика. Анналы кардиологии. 2023; (2): 14–22.
3. Goldberg A.C., et al. Familial hypercholesterolemia: Screening, diagnosis and management of pediatric and adult patients. Journal of Clinical Lipidology. 2011; 5(3): S1–S8. Также: Рябцева Н.А. Клинические признаки СГХС. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24.
4. Watts G.F., et al. Integrated guidance on the care of familial hypercholesterolaemia from the International FH Foundation. European Journal of Preventive Cardiology. 2014; 21(2): 149–161. Также: Национальные клинические рекомендации «Дислипидемии». РКО, 2023.
5. Mach F., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020; 41(1): 111–188. Также: Кузнецов И.Г. Новые подходы к лечению СГ: ингибиторы PCSK9 и инклисиран. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
6. Sabatine M.S., et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease (FOURIER). New England Journal of Medicine. 2017; 376(18): 1713–1722.
7. Schwartz G.G., et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome (ODYSSEY). New England Journal of Medicine. 2018; 379(22): 2097–2107.
8. Ray K.K., et al. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol (ORION). New England Journal of Medicine. 2020; 382(16): 1507–1519.
9. Иванов А.С. Аферез ЛПНП: показания и результаты. Кардиоваскулярная медицина. 2023; (2): 8–16.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Familial hypercholesterolaemia: report of a second WHO consultation. who.int, 1999.
11. Зотов Д.Д. Семейная гиперхолестеринемия. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
12. Ference B.A., et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. European Heart Journal. 2017; 38(32): 2459–2472.
13. Министерство здравоохранения РФ. Генетические нарушения липидного обмена: диагностика и лечение. М., 2022.
14. Wiegman A., et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents. European Heart Journal. 2015; 36(36): 2425–2437.
15. NICE Guideline CG71. Familial hypercholesterolaemia: identification and management. nice.org.uk, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*