Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о явлении, которое удивляет и пугает многих людей: высокий холестерин у худого, подтянутого человека, который правильно питается и ходит в спортзал. «Как такое возможно?» — спрашивают они, получив результаты анализов. «Это же болезнь толстяков». Между тем высокий холестерин у людей с нормальным и даже низким весом — не редкость, а закономерность, объяснимая с точки зрения генетики и физиологии.

Мы разберём, почему вес тела и уровень холестерина — далеко не одно и то же, какие механизмы могут повышать холестерин независимо от диеты и образа жизни, какие болезни за этим стоят и как действовать, если вы «делаете всё правильно», а холестерин всё равно высокий. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Главное заблуждение: холестерин — это не про вес

Когда врач говорит пациенту с нормальным весом о высоком холестерине, первая реакция нередко — недоумение или даже обида: «Я слежу за питанием, занимаюсь спортом, у меня нет лишнего веса. Откуда холестерин?»

Ответ прост, но требует небольшого экскурса в биохимию. Большинство людей убеждены, что высокий холестерин — это следствие переедания и ожирения. Это частичная правда, но не вся. В действительности уровень холестерина в крови определяется целым рядом факторов, среди которых вес тела — лишь один и далеко не всегда главный.

Напомним ключевой факт из предыдущей статьи: около 75–80% холестерина синтезируется самим организмом — прежде всего в печени. Лишь 20–25% поступает с пищей.¹ Это означает: даже человек, практически не употребляющий насыщенных жиров, может иметь высокий холестерин — если его печень «по внутренним причинам» синтезирует его в избытке.

Эти «внутренние причины» и являются темой нашего разговора.

1.1. Ожирение и холестерин: связь есть, но не такая, как думают

Ожирение — особенно абдоминальное (жир в области живота) — действительно связано с нарушениями липидного обмена. Но характер этой связи чаще выглядит так: повышение триглицеридов, снижение ЛПВП и изменение состава ЛПНП в сторону более атерогенных мелких плотных частиц.²

При этом значительное повышение ЛПНП («плохого» холестерина) — главного виновника атеросклероза — при ожирении встречается не чаще, чем в общей популяции. Оно значительно чаще обусловлено генетическими и гормональными причинами, не зависящими от веса тела.

Иными словами: человек с ожирением может иметь нормальный ЛПНП, а стройный человек — критически высокий. И именно второй нередко остаётся без лечения дольше, потому что и он сам, и врач «не ожидают» высокого холестерина у кого-то с таким весом.

Часть 2. Главная причина: генетика

2.1. Семейная гиперхолестеринемия: когда виновен ген, а не бутерброд

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — наследственное заболевание, при котором уровень ЛПНП повышен с рождения независимо от питания, физической активности и массы тела. Это наиболее частая причина значительного повышения холестерина у людей с нормальным весом и «правильным» образом жизни.³

СГХС встречается значительно чаще, чем принято думать: примерно 1 человек из 200–250 имеет гетерозиготную форму (унаследованную от одного из родителей). Это означает, что в России с учётом населения носителями являются миллионы людей — большинство из которых не знают о своём диагнозе.

Механизм: в норме ЛПНП из крови захватываются специальными рецепторами на поверхности клеток печени, доставляются внутрь и разрушаются. При СГХС эти рецепторы дефектны или отсутствуют — ЛПНП остаются в крови, не утилизируясь.³ Уровень ЛПНП повышен от рождения, и никакая диета это принципиально не изменит.

2.2. Как заподозрить семейную гиперхолестеринемию

Заподозрить СГХС помогают следующие признаки:

• Уровень ЛПНП более 4,9 ммоль/л у взрослого без вторичных причин, особенно при нормальном весе и «здоровом» образе жизни;
• Высокий холестерин с молодого возраста — нередко обнаруживается уже в 20–30 лет при плановых анализах;
• Отягощённый семейный анамнез: инфаркт или инсульт у ближайших родственников (мать, отец, братья, сёстры) в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин;³
• Высокий холестерин у родителей или детей;
• Ксантомы — жёлтые отложения холестерина в коже или сухожилиях (чаще всего на ахилловом сухожилии или разгибателях пальцев рук). Встречаются не у всех, но очень специфичны для СГХС;
• Ксантелазмы — жёлтые бляшки на веках (встречаются и без СГХС, но в молодом возрасте — подозрительный признак);
• Дуга роговицы (arcus cornealis) — белёсое кольцо по краю роговицы — в молодом возрасте (до 45 лет) является признаком возможной СГХС.

2.3. Полигенная гиперхолестеринемия

Помимо СГХС существует полигенная гиперхолестеринемия — умеренное генетически обусловленное повышение ЛПНП, связанное не с одной мутацией, а с совокупностью множества небольших генетических вариантов, каждый из которых незначительно влияет на метаболизм холестерина.⁴

При полигенной форме уровень ЛПНП обычно умеренно повышен (3,5–4,9 ммоль/л). Внешние признаки СГХС (ксантомы) отсутствуют. Семейный анамнез может быть менее ярким. Тем не менее длительно повышенный ЛПНП у такого человека накапливает атеросклеротический риск — особенно при наличии других факторов риска.

2.4. Семейная комбинированная гиперлипидемия

Семейная комбинированная гиперлипидемия — ещё одно наследственное заболевание, при котором могут быть одновременно повышены ЛПНП и триглицериды. Встречается примерно у 1 из 100 человек и является наиболее распространённой формой семейной дислипидемии.⁴

Диагностируется при наличии нескольких членов семьи с повышенными липидами — нередко в разных сочетаниях (у одного — высокий ЛПНП, у другого — высокие триглицериды, у третьего — и то и другое).

Часть 3. Гормональные причины: когда щитовидная железа «виновата»

3.1. Гипотиреоз — самая недооценённая причина

Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы — является одной из наиболее частых и при этом систематически пропускаемых причин вторичного повышения холестерина. Заболевание широко распространено: по данным исследований, субклиническим гипотиреозом страдает 4–8% взрослого населения, причём большинство не имеют явных симптомов.⁵

Механизм: тиреоидные гормоны (прежде всего Т3 — трийодтиронин) регулируют активность рецепторов ЛПНП в печени. При дефиците этих гормонов количество и активность рецепторов снижается — ЛПНП хуже захватывается и утилизируется. Одновременно замедляется распад холестерина через желчные кислоты. Результат — значительное повышение общего холестерина и ЛПНП.

Повышение ЛПНП при гипотиреозе нередко бывает значительным (до 7–8 ммоль/л и выше) и выявляется у людей с абсолютно нормальным весом — и даже у стройных молодых женщин, у которых гипотиреоз особенно распространён.

Клинически важно: при гипотиреозе назначение статинов без коррекции тиреоидной функции малоэффективно. После нормализации уровня гормонов щитовидной железы на фоне заместительной терапии (левотироксин) уровень холестерина нередко нормализуется самостоятельно.

3.2. Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — гормональное расстройство, затрагивающее 5–10% женщин репродуктивного возраста. При СПКЯ нередко имеется инсулинорезистентность, которая нарушает метаболизм липидов: повышаются триглицериды, снижается ЛПВП, а профиль ЛПНП смещается в сторону мелких плотных — более атерогенных — частиц.⁶

При этом женщина с СПКЯ может иметь нормальный или даже сниженный вес — СПКЯ существует и у стройных. Однако риск сердечно-сосудистых заболеваний у них повышен в значительной мере именно через нарушения липидного обмена.

3.3. Менопауза и изменение липидного профиля

У женщин в период перименопаузы и после менопаузы происходит резкое изменение липидного профиля. Эстрогены в норме оказывают защитный эффект на сосуды и стимулируют экспрессию рецепторов ЛПНП в печени. При снижении уровня эстрогенов ЛПНП повышается, а ЛПВП — снижается.⁶

Именно поэтому риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин резко возрастает после менопаузы — и нередко именно в этот период при плановом анализе впервые обнаруживается высокий холестерин у женщины, которая всегда была стройной и «здоровой».

Часть 4. Болезни почек и печени как причины дислипидемии

4.1. Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) нарушает метаболизм всех классов липопротеинов. При снижении скорости клубочковой фильтрации нарушается катаболизм (разрушение) ЛПОНП и ЛППП, что приводит к накоплению атерогенных частиц. Параллельно снижается ЛПВП из-за потери апоА-I с мочой при нефротическом синдроме.⁷

Нефротический синдром (массивная потеря белка с мочой при ряде заболеваний почек) особенно сильно повышает уровень ЛПНП и общего холестерина — вследствие компенсаторного усиления синтеза белков (в том числе аполипопротеинов) в печени.

4.2. Заболевания печени

Печень — главный орган синтеза и метаболизма холестерина. Холестаз (нарушение оттока желчи) при заболеваниях желчных путей (желчнокаменная болезнь, первичный билиарный холангит) приводит к накоплению холестерина в крови — прежде всего нетипичного липопротеина Х (LP-X), что существенно повышает общий холестерин.⁷

Это важно знать, потому что при холестазе назначение статинов требует осторожности — печень и без того работает в условиях нарушенного желчеотведения.

Часть 5. Лекарства, повышающие холестерин

Ряд широко применяемых препаратов оказывает значимое влияние на уровень холестерина — и это нередко остаётся незамеченным. Пациент «делает всё правильно», но принимает лекарство, которое нивелирует его усилия.

5.1. Препараты, повышающие ЛПНП и/или общий холестерин

• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) — при длительном приёме существенно повышают ЛПНП и триглицериды через усиление синтеза в печени и инсулинорезистентность;
• Циклоспорин и такролимус (иммуносупрессанты после трансплантации) — значительно повышают ЛПНП, снижая их клиренс печенью;
• Некоторые антиретровирусные препараты — применяемые при ВИЧ ингибиторы протеазы существенно нарушают липидный обмен;⁸
• Ретиноиды (изотретиноин, применяемый при акне) — значительно повышают триглицериды и умеренно ЛПНП;
• Атипичные антипсихотики (оланзапин, клозапин) — нарушают метаболизм глюкозы и липидов;
• Тиазидные диуретики в высоких дозах — умеренно повышают триглицериды и ЛПНП;
• Некоторые бета-блокаторы (особенно неселективные) — повышают триглицериды и снижают ЛПВП.

5.2. Практическое следствие

Если пациент с нормальным весом и здоровым питанием получает повышенный холестерин в анализе — один из первых вопросов врача должен быть: «Какие препараты вы принимаете?». Нередко «загадочная» гиперхолестеринемия объясняется именно лекарственным воздействием — и при смене или отмене препарата (если это клинически возможно) холестерин нормализуется.

Часть 6. Питание: чего многие не знают

Мы уже обсуждали в предыдущей статье, что пищевой холестерин (яйца, морепродукты) оказывает значительно меньший эффект на уровень ЛПНП, чем принято думать. Но есть диетические факторы, которые повышают холестерин у стройных людей — и они менее очевидны.

6.1. Насыщенные жиры важнее пищевого холестерина

Насыщенные жиры (жирное мясо, сливочное масло, пальмовое масло, кокосовое масло, твёрдые сыры) — главный пищевой фактор повышения ЛПНП. Они снижают активность рецепторов ЛПНП в печени, уменьшая его утилизацию.⁹

При этом человек, ведущий активный образ жизни и имеющий нормальный вес, нередко включает в рацион большое количество жирной белковой пищи (красное мясо, сыры) и «полезных» жиров (кокосовое масло, топлёное масло) — и получает повышенный ЛПНП, не связывая его с диетой, потому что «ведь я же не ем фастфуд».

6.2. Трансжиры — особенно атерогенны

Трансжиры (частично гидрогенизированные растительные масла) одновременно повышают ЛПНП и снижают ЛПВП. Они содержатся в некоторых готовых выпечных изделиях, кулинарных жирах, фастфуде. В большинстве развитых стран их содержание регулируется законодательно, но «нулевого» потребления достичь в обычной жизни непросто.

6.3. Дефицит клетчатки

Растворимая клетчатка (бета-глюкан овса, пектин фруктов, псиллиум) связывает желчные кислоты в кишечнике и препятствует их повторному всасыванию. Печень вынуждена синтезировать новые желчные кислоты из холестерина — его уровень в крови снижается.⁹

Человек с нормальным весом, придерживающийся высокобелковой диеты с минимумом овощей, фруктов и цельных злаков, лишает себя этого естественного механизма снижения холестерина — и «удивляется» результату анализа.

Часть 7. Другие факторы

7.1. Курение

Курение снижает уровень ЛПВП и способствует окислению ЛПНП — делая их значительно более атерогенными даже при нормальном абсолютном уровне. Стройный курильщик с умеренно повышенным ЛПНП нередко имеет более высокий реальный сердечно-сосудистый риск, чем кажется по одной лишь цифре холестерина.⁹

7.2. Стресс и кортизол

Хронический психоэмоциональный стресс повышает уровень кортизола. Кортизол стимулирует синтез холестерина в печени и одновременно снижает чувствительность тканей к инсулину — что нарушает метаболизм липидов.¹⁰

У интенсивно работающего, хронически недосыпающего, стройного человека повышенный холестерин нередко частично объясняется именно хроническим стрессом — даже при безупречном питании и регулярных тренировках.

7.3. Гиподинамия при нормальном весе

Вес тела не определяет уровень физической активности. Человек может иметь нормальный ИМТ (индекс массы тела) и при этом вести преимущественно сидячий образ жизни — особенно в эпоху офисной работы. Физическая активность повышает ЛПВП и снижает триглицериды независимо от веса. Её отсутствие у стройного человека ухудшает липидный профиль так же, как у полного.⁹

7.4. Возраст

С возрастом уровень ЛПНП закономерно повышается — даже при неизменном образе жизни и питании. Это связано со снижением активности рецепторов ЛПНП и замедлением катаболизма (разрушения) холестерина. Человек, имевший «нормальный» холестерин в 30 лет при тех же пищевых привычках, к 50–55 годам нередко обнаруживает значительное его повышение.¹

Часть 8. Что делать, если у вас высокий холестерин при нормальном весе

8.1. Алгоритм диагностического поиска

Если анализ показал повышенный ЛПНП или общий холестерин у стройного человека, важна правильная последовательность действий:

8.2. Почему «просто похудеть» не поможет при генетической причине

Один из наиболее частых «советов», которые получают люди с высоким холестерином, — «нужно похудеть». Если человек и без того худой, это рекомендация бесполезна. Если причина — семейная гиперхолестеринемия или гипотиреоз, снижение веса (при его наличии) ситуацию улучшит лишь незначительно.

При СГХС отказ от всей жирной пищи снизит ЛПНП примерно на 10–15%. При исходном уровне 7–8 ммоль/л это оставит человека с уровнем 6,0–7,0 ммоль/л — всё ещё значительно выше целевого. Статины здесь не «прихоть», а медицинская необходимость.

Часть 9. Когда необходимо обратиться к врачу

Сводная таблица: причины высокого холестерина у людей с нормальным весом

Таблица 1. Основные причины повышения ЛПНП и общего холестерина у стройных людей

Примечание: у одного пациента могут одновременно присутствовать несколько причин. Точный диагноз и тактику лечения определяет врач.⁴

Заключение

Высокий холестерин у стройного, активного, «правильно питающегося» человека — не аномалия и не ошибка анализа. Это закономерное следствие нескольких хорошо известных механизмов, главный из которых — генетический.

Семейная гиперхолестеринемия встречается у 1 из 200–250 человек и проявляется высоким ЛПНП с молодого возраста вне зависимости от питания и веса. Полигенная гиперхолестеринемия охватывает ещё большую долю населения. Гипотиреоз, хроническая болезнь почек, ряд лекарственных препаратов и гормональные изменения при менопаузе — всё это повышает холестерин у людей без лишнего веса.

Вес тела — лишь один из множества факторов, влияющих на липидный обмен, и далеко не самый мощный. Уровень ЛПНП определяется прежде всего скоростью его синтеза в печени и скоростью его захвата рецепторами — а оба эти процесса в значительной мере генетически детерминированы.

Практический вывод: стройный человек с высоким холестерином нуждается в такой же серьёзной диагностике и лечении, как и пациент с ожирением. Промедление с выявлением и коррекцией высокого ЛПНП означает годы воздействия атерогенных частиц на сосудистую стенку — с соответствующим накоплением риска инфаркта и инсульта. Диагноз и тактику определяет врач на основании полной липидограммы, исключения вторичных причин и оценки суммарного сердечно-сосудистого риска.

Источники

1. Grundy S.M. et al. Cholesterol metabolism in man. Western Journal of Medicine. 1978;128(1):13–25. Обновление: National Lipid Association, 2020.
2. Despres J.P., Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444(7121):881–887.
3. Nordestgaard B.G. et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. European Heart Journal. 2013;34(45):3478–3490.
4. Mach F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111–188.
5. Garber J.R. et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22(12):1200–1235.
6. Maas A.H., Appelman Y.E. Gender differences in coronary heart disease. Netherlands Heart Journal. 2010;18(12):598–602.
7. Vaziri N.D. Dyslipidemia of chronic renal failure: the nature, mechanisms, and potential consequences. American Journal of Physiology — Renal Physiology. 2006;290(2):F262–F272.
8. Grinspoon S., Carr A. Cardiovascular risk and body-fat abnormalities in HIV-infected adults. New England Journal of Medicine. 2005;352(1):48–62.
9. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3337.
10. Rosmond R. Role of stress in the pathogenesis of the metabolic syndrome. Psychoneuroendocrinology. 2005;30(1):1–10.
11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Дислипидемии. Москва: РКО, 2020.
12. Ference B.A. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. European Heart Journal. 2017;38(32):2459–2472.
13. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
14. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
15. Cuchel M. et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. European Heart Journal. 2014;35(32):2146–2157.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*