Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о слове, которое пугает пациентов, выходящих из лаборатории с результатами анализов: «холестерин повышен». «Мне сказали, что холестерин 6,2 — это уже опасно?», «я не ем жирного, почему у меня высокий холестерин?», «врач написал ЛПНП и ЛПВП — что это вообще такое?», «мне 35 лет, холестерин 5,8 — надо ли уже пить таблетки?», «я слышала, что холестерин бывает хорошим и плохим — чем они отличаются?» — вопросы, которые задают пациенты на каждом приёме. Холестерин — один из наиболее часто обсуждаемых показателей в медицине и при этом один из наиболее неверно понимаемых. Он не является ядом или «засорителем сосудов» — он жизненно необходим организму. Проблема возникает тогда, когда его уровень выходит за пределы, безопасные для сосудов.

Мы разберём, что такое холестерин и зачем он нужен. Объясним разницу между «хорошим» и «плохим» холестерином. Расскажем, как читать результаты анализа, какие цифры считаются нормой, а какие — поводом для действий. И объясним, когда достаточно диеты, а когда нужны препараты. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое холестерин и зачем он организму

1.1. Холестерин — не яд, а необходимое вещество

Холестерин — жироподобное вещество (липид), входящее в состав мембран каждой клетки человеческого тела¹. Без холестерина клеточные мембраны не могут нормально функционировать: они становятся либо слишком жёсткими, либо слишком жидкими. Кроме того, холестерин выполняет ещё несколько незаменимых функций:

• Является исходным веществом для синтеза всех стероидных гормонов — половых (эстроген, тестостерон), кортизола, альдостерона.
• Необходим для синтеза витамина D в коже под действием ультрафиолета.
• Входит в состав желчных кислот, без которых невозможно переваривание жиров в кишечнике.
• Участвует в формировании и поддержании нервных волокон (миелиновой оболочки).

Большую часть холестерина — около 80% — организм синтезирует самостоятельно, преимущественно в печени. Лишь 20% поступает с пищей. Именно поэтому отказ от «жирной еды» у многих людей даёт лишь умеренное снижение холестерина — организм компенсирует снижение поступления с пищей усилением собственного синтеза.

1.2. Почему холестерин не растворяется в крови

Холестерин — жир, а кровь — водная среда². Жиры и вода не смешиваются — именно поэтому холестерин не может перемещаться по кровотоку в свободном виде. Для транспорта липидов организм использует специальные «упаковки» — липопротеины: комплексы из жира и белка (апопротеина), внешняя оболочка которых является водорастворимой. Именно липопротеины, а не сам холестерин, определяют, как именно он перемещается в крови и что с ним происходит в сосудистой стенке. Отсюда и понятие «хорошего» и «плохого» холестерина — речь идёт именно об этих транспортных упаковках.

Часть 2. ЛПНП и ЛПВП: «плохой» и «хороший» холестерин

2.1. ЛПНП — «плохой» холестерин

ЛПНП — липопротеины низкой плотности (LDL, low-density lipoprotein) — главный транспортный вид холестерина в крови³. Они доставляют холестерин из печени к клеткам тела — это необходимо. Проблема возникает при их избытке: лишние частицы ЛПНП проникают в стенку артерий, там окисляются, захватываются иммунными клетками (макрофагами) и становятся основой атеросклеротической бляшки. Высокий уровень ЛПНП — главный движущий фактор атеросклероза и, следовательно, ишемической болезни сердца и инфаркта. Именно ЛПНП называют «плохим» холестерином — не потому что он плохой сам по себе, а потому что его избыток вреден для сосудов.

2.2. ЛПВП — «хороший» холестерин

ЛПВП — липопротеины высокой плотности (HDL, high-density lipoprotein) — выполняют обратную транспортную функцию: собирают избыток холестерина из тканей и сосудистой стенки и доставляют его обратно в печень для переработки и выведения¹. Именно этот «обратный транспорт холестерина» является их ключевым защитным механизмом. Высокий уровень ЛПВП ассоциируется со сниженным риском сердечно-сосудистых заболеваний; низкий ЛПВП — с повышенным риском. ЛПВП называют «хорошим» холестерином: чем его больше — тем лучше. Уровень ЛПВП повышают: физическая активность, отказ от курения, умеренное потребление алкоголя (хотя последнее не является рекомендацией с учётом других рисков алкоголя).

2.3. Триглицериды: третий параметр

Триглицериды — ещё один тип жиров в крови, являющийся основной формой хранения энергии в жировой ткани². Высокий уровень триглицеридов (гипертриглицеридемия) является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска, хотя и менее изученным, чем ЛПНП. Триглицериды повышаются при: избытке простых углеводов (сахар, белый хлеб, сладкие напитки) и алкоголя в питании; ожирении; сахарном диабете; гипотиреозе; наследственных нарушениях липидного обмена. Норма триглицеридов — менее 1,7 ммоль/л; значительно повышенные уровни (более 5,6 ммоль/л) несут риск острого панкреатита.

2.4. Общий холестерин: что это значит

Общий холестерин — суммарный уровень всех видов холестерина в крови: ЛПНП + ЛПВП + холестерин в составе других липопротеинов (ЛПОНП и др.)³. Это наименее информативный показатель из всего липидного профиля. Человек с высоким ЛПВП и нормальным ЛПНП может иметь повышенный общий холестерин — и при этом низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому ориентироваться только на общий холестерин, игнорируя его составляющие, — ошибка. Когда в анализе написано «холестерин повышен», важно смотреть на весь липидный профиль целиком.

Часть 3. Как читать результаты липидного профиля

3.1. Что входит в полный липидный профиль

Правильный анализ на холестерин — это липидный профиль (или липидограмма), а не просто «холестерин»¹. Полный профиль включает:

• Общий холестерин (Total cholesterol, TC).
• ЛПНП (LDL-C) — ключевой показатель атерогенного риска.
• ЛПВП (HDL-C) — защитный фактор.
• Триглицериды (TG).
• Иногда дополнительно: Не-ЛПВП холестерин (non-HDL-C = общий холестерин минус ЛПВП) и аполипопротеин B (ApoB) — точные маркёры атерогенных частиц.

Анализ сдаётся строго натощак — не менее 9–12 часов голодания. Приём пищи перед анализом значительно искажает уровень триглицеридов и, косвенно, расчётное значение ЛПНП.

3.2. Референсные значения и целевые уровни

Важно различать «референсные значения» лаборатории (диапазон у большинства здоровых людей) и «целевые уровни», зависящие от индивидуального сердечно-сосудистого риска². Лаборатория может пометить ЛПНП 3,2 ммоль/л как «норма» — для пациента после инфаркта это значение в 2 раза выше целевого. Общие ориентиры (не учитывающие индивидуальный риск):

• Общий холестерин: менее 5,0 ммоль/л — желательно для большинства взрослых.
• ЛПНП: менее 3,0 ммоль/л — базовый целевой уровень; менее 1,8 ммоль/л — при высоком риске; менее 1,4 ммоль/л — при очень высоком риске (перенесённый инфаркт, инсульт, ИБС).
• ЛПВП: более 1,0 ммоль/л у мужчин; более 1,2 ммоль/л у женщин. Выше — лучше.
• Триглицериды: менее 1,7 ммоль/л.

3.3. Коэффициент атерогенности

Коэффициент атерогенности (КА) — расчётный показатель, отражающий соотношение «вредных» и «защитных» липопротеинов³. Рассчитывается по формуле: КА = (Общий холестерин − ЛПВП) / ЛПВП. Норма: менее 3,0. Значение выше 4–5 указывает на высокое атерогенное соотношение. Практическое ограничение: КА сильно зависит от уровня ЛПВП — у человека с очень высоким ЛПВП и умеренно высоким ЛПНП КА может быть нормальным, но ЛПНП при этом требует снижения. Именно поэтому приоритет в оценке риска — за уровнем ЛПНП, а не только за КА.

Часть 4. Почему повышается холестерин

4.1. Первичные (генетические) причины

Часть случаев повышенного холестерина обусловлена наследственностью — независимо от питания и образа жизни¹. Наиболее важное наследственное состояние — семейная гиперхолестеринемия (СГ): мутация в гене рецептора ЛПНП, аполипопротеина B или ПЦСК9 приводит к тому, что ЛПНП плохо «улавливается» клетками и накапливается в крови. Признаки, указывающие на СГ:

• ЛПНП более 4,9 ммоль/л (гетерозиготная форма) или более 13 ммоль/л (гомозиготная).
• Инфаркт у родственника первой линии в возрасте до 55 лет (мужчины) или до 65 лет (женщины).
• Внешние признаки: сухожильные ксантомы (жировые отложения в сухожилиях — ахиллово сухожилие, пальцы рук), ксантелазмы век, дуга роговицы у молодых.
• Высокий холестерин с детства, не поддающийся коррекции диетой.

СГ встречается у 1 из 200–300 человек в гетерозиготной форме — значительно чаще, чем принято думать. При СГ диеты недостаточно — обязательна медикаментозная терапия.

4.2. Вторичные причины повышения холестерина

Целый ряд заболеваний и состояний повышает уровень холестерина вторично — через нарушение липидного метаболизма²:

• Гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) — очень часто сопровождается значительным повышением ЛПНП. После нормализации функции щитовидной железы холестерин нередко снижается до нормы самостоятельно. Именно поэтому при впервые выявленной гиперхолестеринемии обязательно исследование ТТГ.
• Сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность: снижают активность рецепторов ЛПНП; повышают ЛПОНП и триглицериды, снижают ЛПВП.
• Заболевания почек: нефротический синдром — значительное повышение ЛПНП.
• Ожирение: повышает ЛПНП, снижает ЛПВП, значительно повышает триглицериды.
• Препараты: кортикостероиды, ретиноиды, некоторые антигипертензивные (тиазидные диуретики в высоких дозах, бета-блокаторы без вазодилатирующих свойств), антиретровирусные препараты при ВИЧ.
• Злоупотребление алкоголем: преимущественно повышает триглицериды.

4.3. Питание и образ жизни

Диетические факторы влияют на холестерин, хотя их вклад нередко переоценивается³. Что реально повышает ЛПНП:

• Насыщенные жирные кислоты: красное жирное мясо, сливочное масло в больших количествах, кокосовое и пальмовое масла — повышают ЛПНП через снижение активности рецепторов ЛПНП в печени.
• Трансжиры: промышленно гидрогенизированные жиры (маргарин, продукты промышленной выпечки) — наиболее выраженный эффект на повышение ЛПНП и снижение ЛПВП.
• Холестерин в пище: вклад значительно скромнее, чем считалось раньше. Яйца (2–3 штуки в день) у большинства людей не повышают ЛПНП существенно — благодаря компенсаторному снижению синтеза холестерина в печени. Исключение: люди с гиперреакцией на пищевой холестерин (~25% населения).

Часть 5. Как холестерин связан с сердечно-сосудистым риском

5.1. Линейная зависимость: чем ниже ЛПНП — тем ниже риск

Многочисленные эпидемиологические исследования и метаанализы клинических испытаний статинов установили линейную зависимость: каждое снижение ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) на 20–25%¹. Эта зависимость не имеет «нижнего порога»: снижение ЛПНП до 0,5–0,8 ммоль/л не только не вредно, но и полезно — у людей с природно низким ЛПНП из-за генетических мутаций ПЦСК9 практически отсутствует ИБС.

5.2. ЛПНП — не единственный фактор риска

Уровень ЛПНП не оценивается изолированно — он всегда рассматривается в контексте суммарного сердечно-сосудистого риска². Для расчёта риска используются шкалы — SCORE2 в России и Европе: учитываются возраст, пол, систолическое давление, статус курения и уровень холестерина или ЛПНП. Один и тот же уровень ЛПНП 3,5 ммоль/л у 35-летней некурящей женщины без гипертонии и у 55-летнего курящего мужчина с давлением 160/100 означает принципиально разный суммарный риск — и принципиально разную тактику лечения.

5.3. Категории сердечно-сосудистого риска

По совокупному риску пациенты делятся на четыре категории, определяющие целевые значения ЛПНП³:

• Низкий риск: риск по SCORE2 менее 5% за 10 лет. Целевой ЛПНП: менее 3,0 ммоль/л.
• Умеренный риск: SCORE2 5–10%. Целевой ЛПНП: менее 2,6 ммоль/л.
• Высокий риск: SCORE2 более 10%; сахарный диабет с поражением органов; тяжёлая хроническая болезнь почек. Целевой ЛПНП: менее 1,8 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного.
• Очень высокий риск: установленное атеросклеротическое ССЗ (ИБС, инфаркт, инсульт, поражение периферических артерий); СГ с ССЗ; тяжёлый диабет с множеством факторов риска. Целевой ЛПНП: менее 1,4 ммоль/л и снижение не менее чем на 50%.

Часть 6. Мифы о холестерине

Часть 7. Немедикаментозное снижение холестерина

7.1. Диетические меры

Правильное питание снижает ЛПНП в среднем на 10–20% — этого достаточно при низком и умеренном риске; недостаточно при высоком и очень высоком¹. Доказанные меры:

• Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные: оливковое масло вместо сливочного; орехи (грецкие, миндаль) как источник полезных жиров. Снижает ЛПНП на 5–10%.
• Исключение трансжиров: отказ от маргарина, промышленной выпечки, фастфуда. Снижает ЛПНП и повышает ЛПВП.
• Растворимая клетчатка: овсянка (бета-глюкан), яблоки, груши, бобовые, ячмень — связывают желчные кислоты в кишечнике, заставляя печень использовать больше холестерина для их синтеза. Снижает ЛПНП на 3–5%.
• Фитостерины/фитостанолы: растительные аналоги холестерина, конкурирующие с ним за всасывание. Содержатся в обогащённых маргаринах, йогуртах, соках (с пометкой «обогащён стеролами»). Снижают ЛПНП на 7–10% при регулярном приёме 2 г/сут.
• Средиземноморская диета в целом: снижает риск сердечно-сосудистых событий на 30% — за счёт комплексного действия, включая противовоспалительный и антиатерогенный эффект, не сводящийся только к снижению ЛПНП.

7.2. Физическая активность

Регулярная аэробная физическая нагрузка повышает ЛПВП на 5–10%, умеренно снижает триглицериды (на 20–30%) и незначительно снижает ЛПНП². Рекомендуемый минимум: 150 минут умеренной аэробной нагрузки (ходьба, плавание, велосипед) или 75 минут интенсивной в неделю. Физическая активность также снижает инсулинорезистентность и нормализует вес — косвенно улучшая весь липидный профиль. Прямой эффект физических нагрузок на ЛПНП скромен, но совокупный сердечно-сосудистый эффект — значителен.

7.3. Снижение веса

Каждые 10 кг снижения веса снижают ЛПНП примерно на 0,2–0,5 ммоль/л, повышают ЛПВП и значительно снижают триглицериды³. При ожирении и выраженной гипертриглицеридемии снижение веса является наиболее эффективной немедикаментозной мерой для нормализации триглицеридов. Однако снижение веса не устраняет генетически обусловленную гиперхолестеринемию.

Часть 8. Медикаментозное лечение: когда и что

8.1. Статины — первая линия

Статины (аторвастатин, розувастатин, питавастатин) — самые изученные препараты в истории медицины с точки зрения снижения сердечно-сосудистого риска¹. Снижают ЛПНП на 30–55% в зависимости от препарата и дозы. По данным метаанализа с участием более 170 000 пациентов: каждое снижение ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий на 22%. Побочные эффекты: мышечные боли (у 5–10%, часто ноцебо-эффект); значительное повреждение печени — исключительно редко; небольшое повышение риска диабета (10%), с избытком компенсируемое снижением сердечно-сосудистого риска. Принимать статины: вечером (синтез холестерина в печени преимущественно ночью) или в любое время для розувастатина и питавастатина с длинным периодом действия.

8.2. Эзетимиб — добавить при недостаточном эффекте

Эзетимиб блокирует всасывание холестерина в кишечнике, снижая ЛПНП дополнительно на 15–20% при добавлении к статину². Исследование IMPROVE-IT: добавление эзетимиба к статину после острого коронарного синдрома снизило риск сердечно-сосудистых событий на 6,4% дополнительно. Хорошая переносимость, отсутствие значимых побочных эффектов. Применяется при недостижении целевого ЛПНП на максимально переносимой дозе статина. Доступен в фиксированных комбинациях со статинами.

8.3. ПЦСК9-ингибиторы — мощное оружие при высоком риске

Эволокумаб и алирокумаб — биологические препараты, блокирующие фермент ПЦСК9, разрушающий рецепторы ЛПНП на клетках печени³. Снижают ЛПНП на 50–60% дополнительно к статину + эзетимибу. Вводятся подкожно раз в 2–4 недели. Исследования FOURIER и ODYSSEY Outcomes: снижение риска инфаркта и инсульта на 15–20% дополнительно к статину. Показаны при очень высоком риске, когда цель ЛПНП не достигается на максимальной дозе статина + эзетимиба, и при семейной гиперхолестеринемии.

8.4. Инклисиран — «вакцина от холестерина»

Инклисиран — малая интерферирующая РНК (siRNA), блокирующая синтез ПЦСК9 в клетках печени¹. Снижает ЛПНП на 50–55%. Вводится подкожно всего дважды в год после начальной дозы — принципиальное преимущество с точки зрения приверженности к лечению. Одобрен в ЕС и США, появляется в России. Эффективность по сердечно-сосудистым событиям — в исследованиях.

Часть 9. Сводная таблица: показатели липидного профиля

Таблица 1. Ориентировочные нормы и целевые значения показателей липидного профиля

Часть 10. Когда обратиться к врачу

10.1. Пошаговый план: что делать при повышенном холестерине в анализе

Часть 11. Холестерин у женщин: особенности

11.1. Роль эстрогенов

До менопаузы женщины, как правило, имеют более низкий уровень ЛПНП и более высокий ЛПВП по сравнению с мужчинами того же возраста³. Эстрогены стимулируют активность рецепторов ЛПНП в печени и повышают ЛПВП — это объясняет более низкую частоту ИБС у женщин до менопаузы. После менопаузы — эстрогены снижаются, ЛПНП возрастает, ЛПВП снижается. Именно поэтому контроль холестерина у женщин особенно важен после 50–55 лет: резкий сдвиг липидного профиля в неблагоприятную сторону нередко застаёт врасплох. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) улучшает липидный профиль, но не рекомендована как средство снижения сердечно-сосудистого риска — из-за других рисков.

11.2. Оральные контрацептивы и холестерин

Гестагенсодержащие оральные контрацептивы нередко повышают уровень триглицеридов и снижают ЛПВП¹. Эстрогенсодержащие компоненты, напротив, могут снижать ЛПНП. Итоговый эффект на липидный профиль зависит от конкретного препарата. При приёме комбинированных оральных контрацептивов — контроль липидного профиля через 3–6 месяцев после начала приёма.

Часть 12. Холестерин у детей и подростков

12.1. Когда начинать контроль

Атеросклероз начинается в юности: жировые полосы в аорте обнаруживаются при патологоанатомических исследованиях уже у подростков². Показания для скринингового исследования холестерина у детей и подростков:

• Семейный анамнез ранней ИБС или ранней гиперхолестеринемии у родственников первой линии.
• Известная семейная гиперхолестеринемия у одного из родителей — ребёнку с вероятностью 50% передана мутация.
• Ожирение у ребёнка.
• Сахарный диабет 1 или 2 типа у ребёнка.

При выявлении значительного повышения ЛПНП у ребёнка (более 3,5–4,0 ммоль/л) — консультация кардиолога или липидолога. При СГ у детей начало статинотерапии обсуждается с 8–10 лет при ЛПНП более 3,5–4,0 ммоль/л — польза от ранней коррекции значительна, так как атеросклеротическое повреждение сосудов начинается в детстве.

Часть 13. Немедикаментозные добавки: что работает

13.1. Что имеет хоть какую-то доказательную базу

Среди нефармакологических добавок, исследовавшихся в клинических испытаниях³:

• Берберин: алкалоид из ряда растений; снижает ЛПНП на 15–25% через механизм, близкий к статинам (повышение рецепторов ЛПНП). Несколько рандомизированных исследований — в основном небольших; данных по сердечно-сосудистым конечным точкам нет. Возможный вариант при непереносимости статинов — после консультации врача.
• Красный дрожжевой рис (ловастатин): содержит монаколин К — фактически является природным статином. Эффект на ЛПНП — умеренный. Проблема: непредсказуемое содержание активного вещества; те же побочные эффекты, что у статинов; отсутствие стандартизации дозы. В ряде стран запрещён как немаркированный фармацевтический препарат.
• Омега-3 жирные кислоты (ЭПК+ДГК) в высоких дозах (4 г/сут): снижают триглицериды на 25–50% доказательно. Икозапент этил (чистая ЭПК) в исследовании REDUCE-IT снизил риск сердечно-сосудистых событий на 25% у пациентов с гипертриглицеридемией и высоким риском. Обычные добавки с омега-3 в дозах 1–2 г такого эффекта не дают.

13.2. Что не работает

Ряд популярных «средств от холестерина» не имеет убедительной доказательной базы¹:

• Чеснок: снижение ЛПНП на 3–5% — клинически незначимо.
• Льняное масло: не снижает ЛПНП и не имеет доказанного кардиопротективного эффекта при приёме внутрь.
• Артишок: минимальный эффект.
• Большинство БАДов «от холестерина»: данные производителя не заменяют рандомизированных исследований.

Часть 14. Частые вопросы

14.1. Если холестерин снизился на статинах — зачем продолжать?

Нормализация ЛПНП на статинах означает, что лечение работает, — а не что болезнь прошла². При отмене статина ЛПНП возвращается к исходному уровню за несколько недель. У пациентов с высоким риском статины назначаются пожизненно. «Нормальный анализ на таблетках» — не повод отменить таблетки, а подтверждение того, что они нужны.

14.2. Можно ли «сбалансировать» высокий ЛПНП высоким ЛПВП?

Высокий ЛПВП является защитным фактором, но не «нейтрализует» высокий ЛПНП³. Даже при очень высоком ЛПВП, если ЛПНП превышает целевое значение для данной категории риска — его нужно снижать. Кроме того, попытки медикаментозно поднять ЛПВП (ниацин, торапиб) не привели к снижению сердечно-сосудистого риска в клинических исследованиях — «количество» ЛПВП само по себе не так важно, как его «функциональность».

14.3. Насколько часто нужно проверять холестерин

Рекомендуемая частота контроля холестерина¹:

• Взрослые без факторов риска: каждые 5 лет начиная с 35–40 лет.
• При наличии факторов риска (гипертония, ожирение, диабет, курение, отягощённый семейный анамнез): ежегодно.
• При назначении статинов: через 4–8 недель после начала или изменения терапии; затем через 3–6 месяцев; при стабильном контроле — ежегодно.
• При целевых значениях на стабильной терапии: раз в 1–2 года.

Часть 15. Итог: три вещи, которые важно понять о холестерине

15.1. Главные выводы

Три понимания, меняющих отношение к анализу на холестерин²:

• Общий холестерин — наименее важный показатель. Смотрите на ЛПНП, ЛПВП и триглицериды по отдельности. «Холестерин повышен» без уточнения — неполная информация.
• Норма ЛПНП — не универсальная цифра, а функция вашего риска. Один и тот же ЛПНП 3,5 ммоль/л может быть приемлемым для одного и слишком высоким для другого — в зависимости от возраста, давления, курения и наличия сердечных заболеваний.
• Диета важна, но часто недостаточна. При высоком и очень высоком риске одними изменениями питания целевого ЛПНП не достичь. Статины не «химия» — это наиболее исследованные препараты с доказанным снижением риска смерти.

Часть 16. Аполипопротеин B: более точный маркёр риска

16.1. Почему ApoB информативнее ЛПНП

Каждая атерогенная частица в крови (ЛПНП, ЛПОНП, остаточные липопротеины) несёт на своей поверхности ровно одну молекулу аполипопротеина B (ApoB)¹. Это означает: уровень ApoB точно отражает количество атерогенных частиц в крови, независимо от того, сколько холестерина содержит каждая частица. При «маленьких плотных» частицах ЛПНП (характерных для диабета и метаболического синдрома) ЛПНП в ммоль/л может быть нормальным, а ApoB — повышенным, потому что частиц много, просто каждая несёт меньше холестерина. Европейские и американские руководства всё активнее рекомендуют ApoB как дополнительный или даже первичный маркёр атерогенного риска — особенно у пациентов с диабетом и метаболическим синдромом. Норма ApoB: менее 100 мг/дл при высоком риске; менее 80 мг/дл при очень высоком.

Часть 17. Липопротеин(а): наследственный фактор риска

17.1. Что это такое и почему важно

Липопротеин(а), или Лп(а), — особая частица, похожая на ЛПНП, но с дополнительным белком апо(а)². Уровень Лп(а) почти полностью определяется генетически и практически не меняется под влиянием питания или физической активности. Высокий Лп(а) является самостоятельным независимым фактором риска инфаркта, инсульта и поражения аортального клапана. Встречается у 20–25% населения. Важно: статины не снижают Лп(а), а иногда незначительно повышают. ПЦСК9-ингибиторы снижают Лп(а) на 20–30%. Специфические препараты, нацеленные именно на Лп(а) (олпасиран, пелакарсен), находятся в стадии клинических испытаний. Кому измерить Лп(а): при сердечно-сосудистых событиях в молодом возрасте без явных факторов риска; при семейном анамнезе ранней ИБС; при повторных событиях несмотря на хорошо контролируемый ЛПНП.

Часть 18. Диабет и холестерин: особое взаимодействие

18.1. Диабетическая дислипидемия

При сахарном диабете 2 типа и инсулинорезистентности формируется особый атерогенный липидный профиль, называемый диабетической дислипидемией³. Её характеристики:

• Высокие триглицериды.
• Низкий ЛПВП.
• Нормальный или лишь умеренно повышенный ЛПНП — но с преобладанием «маленьких плотных» атерогенных частиц ЛПНП, которые более агрессивно проникают в сосудистую стенку.
• Повышенный ApoB — несмотря на «нормальный» ЛПНП.

Именно поэтому у пациентов с диабетом сердечно-сосудистый риск значительно выше, чем ожидается только по цифре ЛПНП. При диабете статины показаны значительно шире — и при более низких значениях ЛПНП, чем у пациентов без диабета.

Часть 19. Холестерин и ментальное здоровье

19.1. Слишком низкий холестерин: есть ли риски

Ряд исследований поднимал вопрос о связи очень низкого холестерина (менее 3,5 ммоль/л) с депрессией и суицидальными тенденциями¹. Холестерин необходим для синтеза серотонина и структуры нейрональных мембран. Данные противоречивы: в крупных контролируемых испытаниях статинов психические побочные эффекты не превышали таковые в группе плацебо. Тем не менее при индивидуально возникающих когнитивных или эмоциональных жалобах у пациента на статинах — это стоит обсудить с врачом. Ниже каких значений ЛПНП «опасно снижать» — не установлено; уровни 0,5–0,8 ммоль/л при генетически низком ЛПНП у людей с мутациями не ассоциированы с неблагоприятными эффектами.

Часть 20. Итоговый взгляд: холестерин в системе здоровья

20.1. Место холестерина в общей картине риска

Холестерин — один из многих факторов, определяющих сердечно-сосудистый риск². Знание одного ЛПНП без учёта давления, возраста, курения, диабета и семейного анамнеза — неполная картина. И наоборот: идеальный ЛПНП не отменяет риска, если другие факторы неблагоприятны. Именно поэтому правильный ответ на вопрос «что значит повышен холестерин?» всегда включает контекст: кто, сколько лет, какие ещё факторы риска, есть ли уже болезнь сосудов. Без этого контекста любая цифра — лишь цифра.

20.2. Знание — основа решения

Пациент, понимающий разницу между общим холестерином и ЛПНП, знающий свой целевой уровень и понимающий, почему ему назначены именно эти препараты, — значительно более привержен лечению³. Приверженность к статинотерапии в реальной практике через 5 лет — около 40–50%: половина пациентов самостоятельно прекращает лечение, лишая себя доказанной пользы. Понимание болезни и её лечения — не просто образование, а инструмент снижения риска инфаркта и инсульта. Именно с этой целью написана эта статья.

Заключение

Повышенный холестерин в анализе — сигнал, заслуживающий внимания, но не паники. Ключевой показатель — ЛПНП, а не общий холестерин. Целевое значение ЛПНП зависит от суммарного сердечно-сосудистого риска — его должен рассчитать врач. При низком риске — коррекция питания и образа жизни нередко достаточна. При высоком и очень высоком — препараты (прежде всего статины) являются доказательной необходимостью, снижающей риск инфаркта и инсульта на 30–40%. Регулярный контроль липидного профиля, честный разговор с кардиологом и понимание собственных рисков — лучшая инвестиция в здоровье сердца и сосудов.

---

Источники

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
2. Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена». Российское кардиологическое общество. М.; 2023.
3. Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):56.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*