Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о препаратах, знакомых каждому пациенту с ишемической болезнью сердца: о нитратах. «Мне поставили стенокардию и дали нитроглицерин — как его правильно принимать?», «у меня нитроспрей в кармане уже три года, а срок годности давно истёк — нужен ли он вообще?», «врач назначил изосорбида мононитрат каждый день — как не допустить привыкания?», «после нитроглицерина у меня раскалывается голова — это нормально?», «можно ли принять ещё одну таблетку, если боль не прошла?» — вопросы, которые кардиолог слышит на каждом приёме.

Нитроглицерин был открыт ещё в 1847 году, а его применение при стенокардии описано в 1879-м — это один из старейших сердечно-сосудистых препаратов, переживший несколько поколений медицины и сохраняющий место в клинических рекомендациях до сегодняшнего дня. Эффективный, быстрый, незаменимый при приступе — но требующий чёткого понимания правил применения.

Мы разберём механизм действия нитратов на сосуды и миокард. Объясним разницу между препаратами для купирования приступа и препаратами для профилактики. Расскажем о правилах приёма, противопоказаниях и важнейших взаимодействиях с другими препаратами. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Стенокардия и механизм боли

1.1. Почему возникает боль при стенокардии

Стенокардия — болевой синдром, возникающий из-за временного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарного кровотока её удовлетворить¹. Чаще всего причина — атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии, сужающая её просвет. В покое суженная артерия ещё справляется с обеспечением миокарда кровью. При физической или эмоциональной нагрузке потребность возрастает — а расширить суженный сосуд невозможно. Возникает ишемия — локальный кислородный голод участка миокарда. Именно ишемия вызывает характерную боль или давление за грудиной, нередко с иррадиацией в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть. Классическая стабильная стенокардия проходит через 3–5 минут в покое или быстрее — при применении нитратов.

1.2. Почему нитраты помогают

Нитраты воздействуют одновременно на несколько механизмов стенокардии². Ключевые эффекты:

• Венодилатация — расширение периферических вен → депонирование крови в периферии → снижение венозного возврата к сердцу → уменьшение преднагрузки → сердце работает «легче».
• Артериодилатация — расширение периферических артерий и arterioles → снижение системного сопротивления → снижение постнагрузки на левый желудочек.
• Дилатация коронарных артерий — особенно крупных эпикардиальных и коллатеральных сосудов → улучшение кровоснабжения ишемизированного миокарда.
• Снижение потребности миокарда в кислороде — суммарный результат снижения пред- и постнагрузки.

Итог: нитраты одновременно и «облегчают» работу сердца, и улучшают его кровоснабжение — двойной механизм объясняет быстрое и надёжное купирование приступа стенокардии.

1.3. Молекулярный механизм: оксид азота

Нитраты действуют через выделение оксида азота (NO) в гладкомышечных клетках сосудистой стенки³. NO активирует гуанилатциклазу → повышается уровень цГМФ → расслабление гладкой мускулатуры → вазодилатация. По сути нитраты являются экзогенными «донорами» NO — того же вещества, которое в норме вырабатывает здоровый эндотелий. Неслучайно открытие роли NO в регуляции сосудистого тонуса в 1998 году было отмечено Нобелевской премией.

Часть 2. Классификация нитратов

2.1. Короткодействующие: для купирования приступа

Короткодействующие нитраты — «скорая помощь» при приступе стенокардии¹. Действуют через 1–3 минуты, эффект длится 20–30 минут. Основные представители:

• Нитроглицерин сублингвальный (таблетки 0,5 мг под язык): классический препарат. Всасывается через слизистую полости рта, минуя печень. Действие наступает через 1–2 минуты.
• Нитроглицерин в виде спрея (нитроспрей, нитроминт): аэрозольная форма, впрыск под язык или на слизистую. Более удобен в применении, менее подвержен разрушению при хранении (таблетки теряют активность при нарушении условий хранения), быстрее всасывается.
• Изосорбида динитрат сублингвальный (нитросорбид): несколько медленнее нитроглицерина (3–5 мин), длительность действия дольше (1–2 часа). Менее популярен для купирования острых приступов.

2.2. Длительнодействующие: для профилактики

Длительнодействующие нитраты применяются регулярно для предотвращения приступов — принимаются 1–2 раза в сутки по расписанию²:

• Изосорбида мононитрат (Моночинкве ретард, Кардикет, Изомак, Оликард): метаболически активная форма, не требующая биотрансформации в печени. Является препаратом выбора среди длительнодействующих нитратов. Формы с замедленным высвобождением (ретард) — 1 раз в сутки. Обычные формы — 2 раза в сутки с обязательным «безнитратным» промежутком.
• Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет): метаболизируется в изосорбида мононитрат в печени; 2–3 раза в сутки.
• Нитроглицерин трансдермальный (пластырь, мазь): обеспечивает медленное всасывание через кожу — для профилактики ночных приступов. Снимается на ночь или, напротив, наклеивается на ночь — в зависимости от режима нагрузок и времени появления симптомов.

Часть 3. Как правильно купировать приступ стенокардии

3.1. Пошаговый алгоритм

Алгоритм купирования приступа стенокардии нитроглицерином — один из наиболее важных навыков для пациентов с ИБС³. Правильная последовательность действий:

• При появлении типичной боли за грудиной — немедленно остановиться и сесть или лечь. Не продолжать нагрузку.
• Принять 1 таблетку нитроглицерина (0,5 мг) под язык или сделать 1 впрыск нитроспрея под язык или на слизистую щеки. Таблетку не глотать — держать под языком до полного растворения.
• Если боль не прошла через 5 минут — принять вторую дозу.
• Если боль не прошла ещё через 5 минут — принять третью дозу.
• Если боль не прошла после трёх доз нитроглицерина в течение 15 минут — немедленно вызвать скорую помощь (103/112). Боль, не купирующаяся нитратами, может быть признаком острого инфаркта миокарда.

3.2. Правила приёма нитроглицерина

Несколько важных правил, которые повышают эффективность и безопасность применения нитроглицерина¹:

• Принимать только сидя или лёжа. Нитроглицерин вызывает резкое снижение АД — в положении стоя возможна ортостатическая гипотония и обморок. Особенно опасно у пожилых и при исходно сниженном АД.
• После приёма не вставать резко. Головокружение и слабость в первые минуты — ожидаемый эффект снижения АД.
• При выраженной головной боли — принять валидол или анальгетик (не усугубляет действие нитратов). Головная боль — распространённый и ожидаемый побочный эффект.
• Принимать при первых признаках боли — не терпеть «пока само пройдёт». Раннее купирование ишемии снижает риск прогрессирования до острого коронарного синдрома.
• Таблетки нитроглицерина нестабильны: разрушаются от тепла, света, влаги. Хранить в тёмном месте, в оригинальной упаковке, не более 3–6 месяцев после вскрытия. Спрей более стабилен и удобен.

3.3. Предупредительный приём: «перед нагрузкой»

Нитроглицерин можно принять профилактически — перед известной физической нагрузкой или эмоциональной ситуацией, провоцирующей приступ². Например: перед подъёмом по лестнице, перед выходом на холод (холодовая стенокардия), перед физической нагрузкой. Предупредительный приём за 5–10 минут до нагрузки позволяет предотвратить приступ, а не только его купировать. Это важное и недооцениваемое применение нитроглицерина у пациентов со стабильной стенокардией.

Часть 4. Толерантность к нитратам: главная проблема длительного применения

4.1. Что такое толерантность (нитратная толерантность)

Нитратная толерантность — снижение антиангинального эффекта нитратов при их непрерывном применении — является основной проблемой длительной нитратной терапии³. При постоянном поступлении нитратов в организм происходит несколько адаптационных изменений:

• Снижается активность ферментов, «конвертирующих» нитраты в оксид азота.
• Усиливается нейрогормональная контррегуляция — активируется РААС и симпатическая нервная система для компенсации вазодилатации.
• Нарастает активность супероксид-аниона, «тушащего» выделяемый NO.

Клинический результат: через несколько дней непрерывной нитратной терапии антиангинальный эффект снижается или исчезает полностью.

4.2. «Безнитратный промежуток» — главное правило профилактики толерантности

Решение проблемы толерантности — обязательный «безнитратный промежуток» длительностью не менее 8–12 часов в сутки¹. За это время истощённые ферментные системы восстанавливаются. Практическая реализация «безнитратного промежутка»:

• Изосорбида мononитрат обычной формы: первая доза в 8:00, вторая в 14:00 (но не в 22:00!) — промежуток 14–16 ч ночью.
• Изосорбида мononитрат ретард (Моночинкве ретард, Оликард): 1 раз утром — само по себе обеспечивает безнитратный промежуток ночью.
• Трансдермальный нитроглицерин (пластырь): снимать на ночь на 8–12 часов.
• Изосорбида динитрат: принимать по схеме «утром и в обед», но не на ночь.

В «безнитратный промежуток» пациент не защищён от приступов нитратами — именно поэтому длительные нитраты всегда сочетаются с другими антиангинальными препаратами (бета-блокаторами или антагонистами кальция), обеспечивающими защиту на протяжении всех суток.

4.3. Толерантность к нитроглицерину при купировании приступов

Важный практический вопрос: развивается ли толерантность к нитроглицерину, если принимать его только «по требованию» при приступах?² Ответ: нет. Толерантность развивается при непрерывном (постоянном) поступлении нитрата в организм. При эпизодическом применении (1–3 дозы при редких приступах) — достаточно длительный перерыв между приступами полностью предотвращает толерантность. Поэтому нитроглицерин «по требованию» можно применять неограниченно долго без снижения эффекта.

Часть 5. Побочные эффекты нитратов

5.1. Головная боль

Наиболее частый побочный эффект нитратов — головная боль — встречается у 40–80% пациентов в начале лечения³. Механизм: дилатация мозговых сосудов → повышение внутричерепного давления → боль, нередко пульсирующая, в области лба и висков. Хорошая новость: при регулярном приёме длительнодействующих нитратов большинство пациентов адаптируются, и головная боль значительно уменьшается или исчезает через 1–2 недели. Меры облегчения: анальгетики (парацетамол, ибупрофен); начало с минимальной дозы; постепенное наращивание. Если головная боль не проходит и делает лечение невозможным — альтернатива: другие антиангинальные препараты (молсидомин — донор NO без данного побочного эффекта).

5.2. Артериальная гипотония

Снижение АД после приёма нитроглицерина — прямой фармакологический эффект, а не осложнение¹. Риск чрезмерного снижения АД повышен при:

• Исходно низком АД (систолическое менее 100 мм рт.ст.).
• Положении стоя — ортостатическая гипотония.
• Одновременном приёме алкоголя.
• Гиповолемии (обезвоживание, диарея, кровотечение).
• Приёме ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) — крайне опасная комбинация.

При чрезмерном снижении АД: немедленно лечь, поднять ноги, дать воды. При потере сознания — скорая.

5.3. Рефлекторная тахикардия

В ответ на снижение АД рефлекторно учащается пульс — что нежелательно при стенокардии, так как тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде². Именно поэтому нитраты в большинстве случаев сочетаются с бета-блокаторами, которые предотвращают рефлекторную тахикардию и обеспечивают суммарный антиангинальный эффект значительно больший, чем каждый препарат в отдельности.

5.4. Метгемоглобинемия

При длительном применении в высоких дозах нитраты могут вызывать образование метгемоглобина — формы гемоглобина, неспособной переносить кислород³. Клинически значимая метгемоглобинемия при стандартных терапевтических дозах практически не встречается. Является клинической проблемой лишь при передозировке или у пациентов с дефицитом метгемоглобинредуктазы.

Часть 6. Противопоказания к нитратам

6.1. Абсолютные противопоказания

Применение нитратов абсолютно противопоказано в следующих ситуациях¹:

• Одновременный приём ингибиторов ФДЭ-5: силденафил (Виагра, Ревацио), тадалафил (Сиалис), варденафил (Левитра). Комбинация вызывает катастрофическое снижение АД вплоть до коллапса. Это взаимодействие является одной из наиболее опасных лекарственных комбинаций в кардиологии. Интервал после приёма силденафила — не менее 24 часов; тадалафила — не менее 48 часов.
• Выраженная гипотония: систолическое АД менее 90–100 мм рт.ст. — нитраты ещё больше снизят давление.
• Кардиогенный шок: снижение и без того низкого сердечного выброса недопустимо.
• Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП): снижение преднагрузки усиливает обструкцию выходного тракта левого желудочка — состояние ухудшается.
• Тяжёлый аортальный стеноз: фиксированный сердечный выброс — снижение АД нитратами может вызвать коллапс.
• Констриктивный перикардит, тампонада сердца: снижение преднагрузки критически уменьшает сердечный выброс.

6.2. Особые ситуации: нитраты при инфаркте

При остром инфаркте миокарда нитроглицерин внутривенно широко применяется в стационаре². Самостоятельный приём нитроглицерина при подозрении на инфаркт — нередко правильное решение, однако с рядом оговорок. Нитроглицерин при инфаркте:

• Допустим, если АД более 90 мм рт.ст. систолического и нет брадикардии.
• Не следует давать при инфаркте правого желудочка — снижение преднагрузки при правожелудочковой недостаточности катастрофично.
• Не снимает боль при инфаркте так же, как при стенокардии — сохранение боли после трёх доз нитроглицерина усиливает подозрение на инфаркт.
• Не заменяет вызов скорой — нитроглицерин можно дать пациенту с болью в груди, одновременно вызывая 103.

Часть 7. Мифы о нитратах

Часть 8. Нитраты в современных рекомендациях

8.1. Место нитратов в антиангинальной терапии

Современные руководства по лечению стабильной ИБС (ESC 2019, российские рекомендации) разделяют антиангинальные препараты по приоритету³:

• Первая линия: бета-блокаторы (при большинстве клинических ситуаций) или антагонисты кальция (при непереносимости бета-блокаторов или вазоспастической стенокардии).
• Вторая линия (при недостаточном эффекте монотерапии): добавление нитратов длительного действия, или ивабрадина, или никорандила, или ранолазина.
• «По требованию»: короткодействующие нитраты (нитроглицерин) — у всех пациентов со стенокардией в качестве средства купирования приступа.

Нитраты не снижают смертность при стабильной ИБС — они улучшают качество жизни, уменьшая частоту и выраженность приступов. Снижение смертности обеспечивают статины, бета-блокаторы (особенно после инфаркта) и антиагреганты.

8.2. Молсидомин как альтернатива при непереносимости нитратов

Молсидомин (Сиднофарм, Корватон) — донор NO с другим механизмом активации — не вызывает толерантности и реже вызывает головную боль по сравнению с нитратами¹. Применяется при непереносимости нитратов из-за головной боли. Сходный антиангинальный эффект. Принимается 2–3 раза в сутки. Один из важных альтернативных вариантов для пациентов, у которых нитраты вызывают мучительную головную боль.

Часть 9. Лекарственные взаимодействия: что нельзя сочетать с нитратами

9.1. Ингибиторы ФДЭ-5: смертельно опасная комбинация

Взаимодействие нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) является одним из наиболее опасных в фармакологии². Оба класса препаратов вызывают вазодилатацию через разные механизмы (нитраты повышают синтез цГМФ, иФДЭ-5 предотвращают его распад). Совместное применение → катастрофическое накопление цГМФ → резкое и неуправляемое снижение АД → коллапс. Препараты, которые нельзя сочетать с нитратами:

• Силденафил (Виагра, Ревацио) — пауза после приёма не менее 24 часов до нитрата.
• Варденафил (Левитра) — пауза не менее 24 часов.
• Тадалафил (Сиалис) — пауза не менее 48 часов из-за длительного периода полувыведения.
• Авонафил (Стендра) — пауза не менее 24 часов.

Это правило должен знать каждый пациент с ИБС наизусть: никогда не принимать нитроглицерин и препараты от эректильной дисфункции в один день.

9.2. Алкоголь и нитраты

Алкоголь самостоятельно вызывает вазодилатацию и снижает АД³. В сочетании с нитроглицерином — суммирование эффектов → резкое снижение АД, головокружение, возможный обморок. Практическая рекомендация: не принимать нитраты после употребления алкоголя — риск гипотонии значительно возрастает. При уже возникшем приступе стенокардии на фоне алкоголя — принять нитроглицерин лёжа, с кем-то рядом.

9.3. Гипотензивные препараты

Антигипертензивные препараты (особенно бета-блокаторы с альфа-блокирующим компонентом — карведилол; альфа-блокаторы — доксазозин; антагонисты кальция) в сочетании с нитратами могут усиливать гипотензивный эффект¹. Как правило, это контролируемая комбинация при правильном подборе доз. Но резкое снижение АД после первого приёма нитрата на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии — возможно, особенно у пожилых. Рекомендация: первый приём нитрата на фоне гипотензивной терапии — в положении сидя, с измерением АД до и через 15 минут после.

Часть 10. Сводная таблица: нитраты при стенокардии

Таблица 1. Основные нитраты для лечения стенокардии: сравнение

Часть 11. Особые клинические ситуации

11.1. Нитраты при вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала)

Вазоспастическая стенокардия — особая форма, при которой боль возникает в покое из-за спазма коронарной артерии, а не при нагрузке². Нитраты особенно эффективны при вазоспастической стенокардии: нитроглицерин купирует приступ в течение 1–2 минут (быстрее, чем при обычной стенокардии), а длительнодействующие нитраты — один из приоритетных профилактических препаратов. Антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, амлодипин) — также основа профилактического лечения вазоспастической стенокардии.

11.2. Нитраты у пожилых пациентов

У пожилых пациентов нитраты требуют дополнительной осторожности³:

• Более выраженная ортостатическая гипотония из-за снижения барорефлекса — принимать исключительно сидя или лёжа.
• Более высокий риск падений при резком снижении АД.
• Нередкое сочетание с препаратами от урологических проблем (тамсулозин, доксазозин — альфа-блокаторы) — усиление гипотонии.
• Начинать с минимальной дозы и медленно наращивать.

11.3. Нитраты при сердечной недостаточности

При хронической сердечной недостаточности нитраты применяются как один из методов снижения преднагрузки у пациентов, которым противопоказаны или непереносимы иАПФ¹. Комбинация изосорбида динитрата + гидралазин — альтернатива иАПФ при непереносимости. При острой декомпенсированной ХСН нитроглицерин внутривенно — стандартный метод быстрой разгрузки при нормальном или повышенном АД. При ХСН и сопутствующей стенокардии — нитраты допустимы и нередко необходимы; контроль АД обязателен.

Часть 12. Хранение и контроль качества нитроглицерина

12.1. Почему нитроглицерин в таблетках «не работает»

Нитроглицерин в форме таблеток — один из наиболее нестабильных фармацевтических препаратов². Разрушается при воздействии:

• Тепла — не хранить в кармане брюк или рубашки у тела.
• Света — всегда в оригинальном тёмном флаконе, вдали от источников света.
• Влаги — не хранить во влажных местах, никогда не переносить в открытом виде.
• Контакта с другими таблетками — хранить только нитроглицерин в своём флаконе, не смешивать с другими препаратами.
• После вскрытия флакона — срок годности 3–6 месяцев; нераспечатанного флакона — 2 года.

Признак активного нитроглицерина: при рассасывании таблетки под языком появляется лёгкое жжение или покалывание — это нормально. Если жжения нет — таблетки, вероятно, потеряли активность. Именно поэтому многие кардиологи рекомендуют спрей как более стабильную альтернативу таблеткам: аэрозоль сохраняет активность 2–3 года.

Часть 13. Когда нужна срочная помощь

13.1. Пошаговый план: правила применения нитратов при стенокардии

Часть 14. Нитраты и образ жизни

14.1. Почему нитраты — не замена изменению образа жизни

Нитраты устраняют симптом — приступ стенокардии — но не влияют на течение атеросклероза¹. Прогрессирование ИБС и риск инфаркта определяются другими вмешательствами:

• Статины — снижают риск инфаркта на 25–35%; обязательны при ИБС.
• Антиагреганты (аспирин или клопидогрел) — предотвращают тромбоз при разрыве бляшки.
• Бета-блокаторы — снижают смертность после инфаркта.
• иАПФ/сартаны — при сниженной ФВ или сопутствующей гипертонии.
• Отказ от курения, физическая активность, диета — снижают риск прогрессирования.

Нитраты делают жизнь с ИБС более комфортной — но сама ИБС лечится комплексом вмешательств, а не только нитратами.

Часть 15. Итог: три ключевых правила

15.1. Что нужно знать каждому пациенту с ИБС

Три правила, от которых зависит безопасность и эффективность нитратной терапии²:

• Нитроглицерин при приступе — немедленно и сидя. Не терпеть боль «ещё пару минут», не принимать стоя. После трёх доз без эффекта — скорая. Это не перестраховка — это алгоритм, спасающий жизнь.
• Регулярные нитраты — с обязательным ночным перерывом. Без 8–12-часового «безнитратного промежутка» нитраты перестают работать. Принимать утром, не на ночь. Это правило — основа эффективности долгосрочной терапии.
• Нитраты + ингибиторы ФДЭ-5 — абсолютно несовместимы. Это правило знать наизусть. Один звонок врачу «можно ли принять Виагру, если я принимаю нитраты?» может предотвратить коллапс.

Заключение

Нитраты — более чем 140-летняя история применения при стенокардии — остаются незаменимым инструментом как для купирования острых приступов (нитроглицерин сублингвально — действие через 1–2 минуты), так и для профилактики (изосорбида мononитрат 1 раз утром). Механизм действия — вазодилатация через высвобождение NO — одновременно снижает преднагрузку, постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. Главная проблема длительной терапии — нитратная толерантность — решается обязательным «безнитратным промежутком» не менее 8–12 часов. Главное противопоказание — одновременный приём ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил). Нитраты не снижают смертность при ИБС — это симптоматические препараты, улучшающие качество жизни. Прогноз при ИБС определяют статины, антиагреганты и модификация факторов риска.

---

Источники

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.
2. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Российское кардиологическое общество. М.; 2020.
3. Gori T, Parker JD. Long-term therapy with organic nitrates: evidence of previous studies and initial observations on the results of long-term prospective clinical studies. J Am Coll Cardiol. 2004;44(8):1587–1592.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*