Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о диагнозе, который ставится примерно каждому двадцатому человеку и при этом является одним из наиболее «пугающих» для пациентов из-за самого своего названия: о пролапсе митрального клапана. «Мне поставили ПМК — мне теперь нельзя заниматься спортом?», «врач сказал «небольшой пролапс» — это значит, скоро понадобится операция?», «у меня ПМК с регургитацией — чем это грозит?», «я в армии, а у меня обнаружили пролапс — меня не возьмут?», «дочери 14 лет, ЭхоКГ показала ПМК — надо ли лечить?» — вопросы, отражающие смесь тревоги и растерянности.

Пролапс митрального клапана занимает особое место в кардиологии: это наиболее распространённая аномалия клапанного аппарата сердца, которая в большинстве случаев является доброкачественным вариантом нормы — и при этом в редких ситуациях действительно требует серьёзного внимания.

Мы разберём, что такое ПМК анатомически и как он проявляется. Объясним, кому он не угрожает ничем, а кому требует наблюдения или лечения. Расскажем о современных критериях диагноза, рисках и ограничениях. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое пролапс митрального клапана

1.1. Анатомия митрального клапана

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком сердца¹. Он состоит из двух створок — передней и задней, — которые в норме плотно смыкаются в момент систолы (сокращения) левого желудочка, предотвращая обратный ток крови из желудочка в предсердие. Удерживают створки в правильном положении тонкие нити — хорды, прикреплённые к сосочковым мышцам (папиллярным мышцам) стенки желудочка. Вся эта система работает как точно отрегулированный клапан: открывается при диастоле (расслаблении), обеспечивая наполнение желудочка, и надёжно закрывается при систоле, не пропуская кровь назад.

1.2. Что происходит при пролапсе

Пролапс митрального клапана (ПМК) — состояние, при котором одна или обе створки митрального клапана в момент систолы прогибаются (пролабируют) в полость левого предсердия сверх нормы². В основе — избыточность или «рыхлость» соединительной ткани створок: они становятся толще, мягче и длиннее нормы — и при систоле «выбухают» в предсердие, как надуваемый парус. Этот процесс называется миксоматозной дегенерацией митрального клапана. При лёгком ПМК прогиб невелик, смыкание сохраняется полноценным и кровь не возвращается обратно. При выраженном ПМК — створки смыкаются неплотно, и часть крови при систоле «протекает» обратно в предсердие — это называется митральной регургитацией (МР).

1.3. Распространённость

ПМК — наиболее распространённая аномалия клапанного аппарата сердца в общей популяции³. По современным данным с использованием строгих эхокардиографических критериев, его распространённость составляет около 2–3% взрослого населения. До 1980-х–1990-х годов, когда критерии диагностики были менее строгими, ПМК диагностировался значительно чаще — в 5–15% населения. Это объясняет, почему у части пациентов «старый» диагноз ПМК при повторном обследовании по современным критериям не подтверждается. Чаще встречается у молодых женщин астенического телосложения.

Часть 2. Причины и виды ПМК

2.1. Первичный (идиопатический) ПМК

Первичный ПМК — самостоятельное заболевание, не связанное с другой сердечной патологией¹. Причина — наследственная или спорадическая слабость соединительной ткани створок. Большинство случаев ПМК в популяции являются первичными. Первичный ПМК имеет чёткую наследственную предрасположенность: если у одного из родителей есть ПМК, вероятность его обнаружения у детей значительно повышена. Наследование, как правило, аутосомно-доминантное.

2.2. Связь с системными заболеваниями соединительной ткани

ПМК часто встречается при системных заболеваниях, затрагивающих соединительную ткань²:

• Синдром Марфана: ПМК встречается у 75–80% пациентов; при Марфане он нередко более выражен и чаще сопровождается значительной МР.
• Синдром Элерса–Данло: гипермобильность суставов, растяжимость кожи, ПМК как часть системной патологии соединительной ткани.
• Синдром Марфана-подобный (MASS-фенотип): не полный Марфан, но с рядом его черт, включая ПМК.
• Несовершенный остеогенез.
• Псевдоксантома эластическая.

При выявлении ПМК с выраженной миксоматозной дегенерацией у молодого высокорослого астенического пациента — важно исключить синдром Марфана, так как это принципиально меняет тактику наблюдения.

2.3. Вторичный ПМК

Вторичный (функциональный) ПМК может возникать при других заболеваниях сердца, изменяющих геометрию левого желудочка³. При уменьшении полости желудочка (ГКМП, дегидратация) хорды становятся относительно длинными — и физиологически более крупные по сравнению с полостью створки «провисают» в предсердие. Такой функциональный ПМК не является истинным пролапсом и не несёт самостоятельного клинического значения.

Часть 3. Диагностика: что значат цифры на ЭхоКГ

3.1. Современные диагностические критерии

Диагностика ПМК — исключительно эхокардиографическая¹. На аускультации (при прослушивании стетоскопом) ПМК проявляется классическим среднесистолическим щелчком — иногда с последующим систолическим шумом (при МР). Однако аускультативная диагностика ненадёжна: ПМК может протекать без какого-либо шума, а щелчок — иметь другие причины. Современный диагностический критерий ПМК по ЭхоКГ: смещение одной или обеих створок митрального клапана в сторону предсердия на 2 мм и более относительно митрального кольца в парастернальной позиции длинной оси. Этот критерий значительно строже тех, что применялись до 1980-х годов — именно поэтому реальная распространённость ПМК в несколько раз ниже цифр, встречавшихся в старой литературе.

3.2. Классическая и неклассическая формы

По ЭхоКГ-характеристикам выделяют две формы ПМК с принципиально разным прогнозом²:

• Классический ПМК: толщина створок более 5 мм, выраженная миксоматозная дегенерация. Повышенный риск осложнений — митральной регургитации, разрыва хорды, инфекционного эндокардита.
• Неклассический ПМК: толщина створок менее 5 мм, минимальная или отсутствующая миксоматозная дегенерация. Доброкачественное течение, риск осложнений не выше, чем в общей популяции.

Неклассический ПМК без МР (или с минимальной МР) — наиболее частый вариант: он встречается у большинства пациентов с диагнозом ПМК и прогностически является доброкачественным состоянием.

3.3. Оценка митральной регургитации

Степень митральной регургитации — обратного тока крови через митральный клапан — является важнейшим прогностическим параметром при ПМК³. По современной классификации выделяют:

• МР 1 степени (минимальная): физиологически и клинически незначимая; встречается у многих здоровых людей без ПМК.
• МР 2 степени (умеренная): требует регулярного наблюдения; нагрузка на левые камеры сердца начинает нарастать.
• МР 3 степени (выраженная): значимая нагрузка на левое предсердие и желудочек; требует более частого контроля и обсуждения сроков вмешательства.
• МР 4 степени (тяжёлая): выраженная дилатация камер, нарушение функции сердца; показание к хирургическому лечению.

Часть 4. Симптомы: что пациенты чувствуют — и что не связано с ПМК

4.1. Симптомы, действительно связанные с ПМК

Большинство пациентов с неклассическим ПМК без МР не имеют никаких симптомов — диагноз ставится случайно при ЭхоКГ по другому поводу¹. При выраженной МР могут присутствовать симптомы перегрузки левых камер: одышка при нагрузке, снижение переносимости физической активности, слабость. При разрыве хорды — острая митральная регургитация с резкой одышкой и отёком лёгких (острая ситуация, требующая экстренной помощи, но встречающаяся редко).

4.2. Симптомы, которые относят к ПМК, но не связаны с ним

Исторически с ПМК ассоциировали широкий спектр симптомов, объединённых под названием «синдром ПМК»². Однако современные данные показывают: большинство из этих симптомов не имеют доказанной причинной связи с самим ПМК. К ним относятся:

• Атипичная боль в груди (колющая, позиционная, не связанная с нагрузкой).
• Сердцебиение и экстрасистолы.
• Тревога, панические атаки.
• Слабость, утомляемость, «астения».
• Головная боль, головокружение.
• Ортостатические симптомы (головокружение при вставании).

Вероятнее всего, эти симптомы обусловлены вегетативной дисфункцией (нейровегетативным синдромом), с которой ПМК нередко сочетается у молодых людей астенического телосложения — но не является причиной. Именно это сочетание («тревожная астеничная молодая женщина + ПМК на ЭхоКГ + атипичные симптомы») нередко приводит к гипердиагностике «синдрома ПМК» и необоснованным ограничениям.

Часть 5. Осложнения: реальные риски

5.1. Митральная регургитация и её прогрессирование

Прогрессирование МР при ПМК — наиболее частое клинически значимое осложнение³. У большинства пациентов с неклассическим ПМК МР не прогрессирует или прогрессирует очень медленно. Факторы риска прогрессирования МР при ПМК:

• Классический ПМК с толстыми миксоматозными створками.
• Исходно умеренная или выраженная МР.
• Дилатация митрального кольца.
• Мужской пол и возраст старше 50 лет.
• Синдром Марфана.

При тяжёлой МР на фоне ПМК сердце вынуждено работать в условиях хронической объёмной перегрузки — левые камеры постепенно расширяются, фракция выброса снижается. Именно при значимой МР ПМК превращается из «косметического» диагноза в состояние, требующее кардиологического наблюдения и в итоге — хирургического лечения.

5.2. Разрыв хорды

Хорды, удерживающие миксоматозно изменённые створки, более хрупкие, чем в норме, и могут разрываться спонтанно¹. Разрыв хорды приводит к острой тяжёлой МР с резкой одышкой, снижением давления и острой левожелудочковой недостаточностью. Это экстренная ситуация, требующая немедленной госпитализации и нередко — экстренного хирургического вмешательства. Ежегодный риск разрыва хорды при классическом ПМК — около 1–2%; при неклассическом — значительно ниже.

5.3. Аритмии при ПМК

При ПМК нередко выявляются нарушения ритма — наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные тахикардии². Важно понимать: при неклассическом ПМК без значимой МР и без дисфункции левого желудочка риск жизнеугрожающих аритмий не выше, чем в общей популяции. Особый интерес вызывает редкая форма — «аритмический ПМК» (arrhythmic mitral valve prolapse, AMVP): у части пациентов с классическим ПМК и билатеральным пролапсом обеих створок выявляются специфические ЭКГ-изменения (инверсия зубца T в нижних отведениях), частые желудочковые экстрасистолы и в редких случаях — внезапная сердечная смерть. Это направление активно исследуется; МРТ сердца позволяет выявить фиброз папиллярных мышц как субстрат аритмии.

5.4. Инфекционный эндокардит

Длительное время пациентам с ПМК рекомендовалась антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита перед стоматологическими и другими инвазивными процедурами³. Современные руководства (ESC 2023) существенно сузили показания: антибиотикопрофилактика при ПМК показана только пациентам с умеренной или тяжёлой митральной регургитацией или с утолщёнными миксоматозными створками. При неклассическом ПМК без значимой МР — профилактика не показана. Это принципиальное изменение позиции по сравнению с рекомендациями 20-летней давности.

5.5. Тромбоэмболические события

ПМК исторически связывался с повышенным риском ТИА и инсульта у молодых¹. Современные данные менее однозначны: при неклассическом ПМК без МР риск тромбоэмболических событий не доказан. При классическом ПМК с выраженной МР — возможно умеренное повышение риска, особенно при сопутствующей фибрилляции предсердий. Рутинная антиагрегантная терапия при ПМК не рекомендована; аспирин при ПМК назначается только при задокументированных тромбоэмболических событиях или при ФП.

Часть 6. Мифы о ПМК

Часть 7. Кому ПМК не угрожает ничем

7.1. Признаки «спокойного» ПМК

Пациент с ПМК, у которого выполнены следующие условия, имеет отличный долгосрочный прогноз и не нуждается в лечении²:

• Неклассический ПМК: толщина створок менее 5 мм, нет выраженной миксоматозной дегенерации.
• МР отсутствует или минимальная (1 степень).
• Нормальные размеры левого предсердия и левого желудочка.
• Нормальная фракция выброса.
• Нет жизнеугрожающих аритмий по данным холтера.
• Нет обмороков неясной этиологии.
• Нет признаков синдрома Марфана или других системных заболеваний соединительной ткани.

При совокупности этих признаков достаточно однократной подтверждающей ЭхоКГ и повторного контроля через 3–5 лет (или раньше при изменении симптомов). Никаких препаратов, никаких ограничений активности, никаких тревог.

Часть 8. Кому нужно регулярное наблюдение

8.1. Группы риска, требующие активного контроля

Следующие группы пациентов с ПМК нуждаются в регулярном кардиологическом наблюдении³:

• Классический ПМК с толстыми миксоматозными створками — ЭхоКГ каждые 1–2 года.
• Умеренная МР (2 степень) — ЭхоКГ каждые 1–2 года, клинический осмотр ежегодно.
• Выраженная МР (3–4 степень) — ЭхоКГ каждые 6–12 месяцев, оценка показаний к операции.
• Синдром Марфана с ПМК — ЭхоКГ ежегодно, оценка аорты.
• Задокументированные желудочковые аритмии высоких градаций — холтер ежегодно, оценка риска.
• Необъяснённые синкопе при ПМК — расширенное обследование (холтер, ЭФИ, МРТ сердца).

Часть 9. Хирургическое лечение: когда и как

9.1. Показания к операции

Хирургическое лечение при ПМК показано при тяжёлой митральной регургитации, вызывающей значимые нарушения функции сердца¹. Основные показания по современным руководствам ESC:

• Тяжёлая МР с симптомами (одышка, снижение толерантности к нагрузкам) — показание к операции.
• Тяжёлая МР без симптомов, но с дилатацией левого желудочка (КСД более 40 мм или объём ЛЖ в систоле более 45 мл/м²) или снижением ФВ менее 60%.
• Тяжёлая МР без симптомов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий или лёгочной гипертензией.

9.2. Пластика vs протезирование

При ПМК с тяжёлой МР операцией выбора является пластика митрального клапана — реконструкция створок с сохранением собственного клапана². Преимущества пластики перед протезированием:

• Сохранение нормальной функции митрального аппарата.
• Нет необходимости в пожизненной антикоагуляции (при механическом протезе — обязательна).
• Лучшие долгосрочные результаты по выживаемости.
• Меньший риск эндокардита протеза.

Опытные кардиохирургические центры достигают успеха пластики при ПМК в 90–95% случаев. Минимально инвазивные подходы (миниторакотомия, роботизированная хирургия) позволяют выполнить пластику без стернотомии (распила грудины) — с меньшим сроком госпитализации и восстановления.

Часть 10. ПМК и спорт: кому можно, кому нет

10.1. Рекомендации для спортсменов

Вопрос допуска к спорту при ПМК является одним из наиболее частых в консультативной практике кардиолога³. Современная позиция (на основании рекомендаций ACC/AHA и ESC):

• Неклассический ПМК без МР или с минимальной МР, без аритмий и без синкопе: допуск к любому виду спорта — без ограничений.
• Классический ПМК, умеренная МР, нет дилатации камер, нет аритмий: как правило, допуск к большинству видов спорта; ограничение экстремальных нагрузок — решается индивидуально.
• Тяжёлая МР с дилатацией камер или сниженной ФВ: ограничение соревновательного спорта; допустимы умеренные аэробные нагрузки после оценки.
• Задокументированные жизнеугрожающие аритмии или необъяснённые синкопе при ПМК: ограничение соревновательного спорта до полного обследования и лечения.

Часть 11. Сводная таблица: ПМК и тактика наблюдения

Таблица 1. Клинические варианты ПМК и рекомендуемая тактика

Часть 12. Когда нужна срочная помощь

12.1. Пошаговый план: что делать после постановки диагноза ПМК

Часть 13. ПМК у детей и подростков

13.1. Особенности диагностики в молодом возрасте

ПМК у детей и подростков нередко диагностируется при плановой ЭхоКГ — перед спортивными секциями, при прохождении медицинских комиссий³. У детей и подростков астенического телосложения пролапс может быть относительным — проходящим при росте и увеличении полости левого желудочка. Именно поэтому диагноз ПМК в детстве требует подтверждения во взрослом возрасте. При неклассическом ПМК у ребёнка без МР — никаких ограничений, никакого лечения, повторная ЭхоКГ через несколько лет. Задача педиатра и кардиолога — не напугать ребёнка и семью, а дать правильную информацию: большинство случаев ПМК у детей являются доброкачественными и не влияют на качество и продолжительность жизни.

Часть 14. Вегетативная дисфункция и ПМК: важное разграничение

14.1. Почему их часто путают

Нейровегетативный синдром (синдром вегетативной дисфункции) нередко встречается у тех же групп населения, что и ПМК: молодые, астеничные, тревожные люди¹. Симптомы вегетативной дисфункции — сердцебиение, атипичная боль в груди, слабость, головокружение, тревога — часто ошибочно приписываются ПМК, обнаруженному при ЭхоКГ. Это создаёт ятрогенный (вызванный врачебным вмешательством) вред: пациент начинает «охранять» себя, избегает нагрузок, развивает ипохондрию и кардиофобию — тогда как реальная причина его страданий лежит в области вегетативной регуляции и тревожного расстройства, а не в клапане. Правильная работа с такими пациентами — разграничение симптомов, объяснение доброкачественности ПМК и при необходимости — психотерапевтическая помощь.

Часть 15. Итог: три ключевых вывода о ПМК

15.1. Что определяет отношение к диагнозу

Три понимания, меняющих восприятие диагноза ПМК²:

• ПМК — не «болезнь сердца» для большинства. Неклассический ПМК без МР у 2–3% населения — это анатомическая особенность с доброкачественным прогнозом, а не заболевание. Узнать о нём при ЭхоКГ — не катастрофа.
• Важны форма и степень МР, а не сам факт ПМК. Классический ПМК с выраженной МР действительно требует наблюдения и может потребовать операции. Неклассический ПМК без МР — нет. Это принципиальное разграничение должен сделать кардиолог при первичном осмотре.
• Симптомы «вегетативного» ряда не относятся к ПМК. Атипичная боль, сердцебиение, тревога, слабость — распространённые спутники ПМК у молодых, но не его следствие. Их источник — вегетативная дисфункция, лечение которой принципиально отличается от лечения клапанной патологии.

Часть 16. МРТ сердца при ПМК: когда нужно

16.1. Возможности МРТ в диагностике ПМК

МРТ сердца при ПМК применяется в специфических клинических ситуациях, когда ЭхоКГ недостаточно информативна³. Основные показания:

• Оценка объёма МР при расхождении клинической картины и данных ЭхоКГ: МРТ точнее количественно оценивает объём регургитации, особенно при эксцентрических струях.
• Выявление фиброза папиллярных мышц с помощью гадолиниевого усиления — маркёр аритмогенного субстрата при «аритмическом ПМК». Наличие фиброза коррелирует с риском жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
• Оценка функции левого желудочка при неудовлетворительном акустическом окне на ЭхоКГ.
• Дифференциальная диагностика с другими причинами поражения митрального клапана.

Выявление фиброза папиллярных мышц по МРТ у пациентов с классическим ПМК и желудочковыми аритмиями может влиять на решение об имплантации ИКД.

Часть 17. Наследственный аспект: скрининг семьи

17.1. Когда обследовать родственников

Первичный ПМК наследуется преимущественно аутосомно-доминантно: риск для потомков и сибсов (братьев и сестёр) пациента с ПМК составляет около 50%¹. Практические рекомендации по семейному скринингу:

• При классическом ПМК с выраженной МР у пробанда — ЭхоКГ-скрининг родственников первой линии (родители, дети, братья и сёстры).
• При неклассическом ПМК без МР — скрининг по желанию, не обязательно.
• При подозрении на синдром Марфана — генетическое тестирование на мутации FBN1 всем родственникам первой линии.

Знание семейного анамнеза ПМК позволяет выявить случаи с более тяжёлой формой у родственников и соответственно скорректировать наблюдение.

Часть 18. Беременность и ПМК

18.1. Особенности ведения беременных с ПМК

Беременность при неклассическом ПМК без МР хорошо переносится и не требует специальных мер². Физиологическое увеличение объёма циркулирующей крови во время беременности нередко уменьшает пролабирование — за счёт расширения полости левого желудочка. При умеренной МР: беременность, как правило, возможна при нормальной функции левого желудочка; наблюдение кардиолога и акушера-гинеколога совместно. При тяжёлой МР с дисфункцией левого желудочка: беременность сопряжена с высоким риском декомпенсации; перед планированием беременности — обязательная коррекция пороки. Антибиотикопрофилактика при родах пациентам с ПМК по современным рекомендациям не показана в большинстве случаев.

Часть 19. Ответы на частые вопросы пациентов

19.1. «Меня возьмут в армию с ПМК?»

Вопрос о призыве в армию при ПМК в России регулируется «Расписанием болезней» (Постановление Правительства РФ № 565)³. ПМК без МР или с минимальной МР, без нарушений функции сердца, как правило, не является основанием для освобождения от призыва. Умеренная и тяжёлая МР, нарушение функции левого желудочка или другие значимые осложнения ПМК — могут быть основанием для признания «ограниченно годным» или «не годным» в зависимости от степени тяжести. Конкретное решение принимается военно-врачебной комиссией на основании данных ЭхоКГ и клинической картины.

19.2. «При ПМК можно летать на самолёте?»

Неклассический ПМК без МР — не является ограничением для авиаперелётов¹. При выраженной МР с декомпенсированной сердечной недостаточностью — перелёты нежелательны. При стабильной умеренной МР — возможны с обычными рекомендациями (оставаться гидратированным, вставать и двигаться при длительных перелётах). Для профессиональных пилотов и диспетчеров — действуют отдельные нормативы, решение принимается авиационно-медицинской комиссией.

19.3. «Нужно ли мне принимать какие-то препараты при ПМК?»

При неклассическом ПМК без МР и без симптомов — никаких препаратов не требуется². При атипичных болях, сердцебиении и выраженной тревоге, ошибочно приписываемых ПМК, — возможна симптоматическая терапия: бета-блокаторы снижают симпатический тонус и субъективную переносимость экстрасистол; психотерапия при тревожном расстройстве. При прогрессирующей МР — лечение сопутствующих состояний (контроль давления, лечение ФП при её появлении). Специфических «препаратов от ПМК» не существует.

Часть 20. Итоговый взгляд: диагноз, который чаще успокаивает, чем пугает

20.1. Правильная перспектива

Пролапс митрального клапана в большинстве случаев — это находка при ЭхоКГ, которая при правильной интерпретации должна успокаивать, а не пугать³. У подавляющего большинства людей с этим диагнозом — нормальная продолжительность жизни, нет ограничений активности, не нужны препараты и операции. Осложнённый ПМК с выраженной МР — относительно редкий вариант, который хорошо поддаётся хирургическому лечению при своевременном обращении. Ключ к правильному отношению — точная первичная оценка у кардиолога, чёткое понимание своего варианта ПМК и отказ от «интернет-кардиологии», нередко формирующей избыточную тревогу.

20.2. Зачем знать о ПМК

Ежегодно миллионы людей узнают о своём ПМК при рутинной ЭхоКГ — и большинство из них испытывают ненужную тревогу или получают необоснованные ограничения из-за неправильной интерпретации диагноза¹. Именно поэтому знание о том, что такое ПМК, какие его варианты безопасны, а какие требуют наблюдения — важно не только для медицинских специалистов, но и для самих пациентов. Информированный пациент не будет без оснований бояться своего сердца — и при этом не пропустит действительно важных симптомов, требующих внимания врача.

Заключение

Пролапс митрального клапана — наиболее распространённая клапанная аномалия, в большинстве случаев являющаяся доброкачественным состоянием. Неклассический ПМК без митральной регургитации не требует ни лечения, ни ограничений активности, ни профилактических антибиотиков и имеет прогноз, не отличающийся от здоровых людей. Классический ПМК с выраженной миксоматозной дегенерацией и прогрессирующей МР требует регулярного кардиологического наблюдения и своевременной пластики митрального клапана. Диагноз «ПМК» — не повод для тревоги, но повод для однократной качественной оценки у кардиолога: чтобы понять, к какому варианту относится именно ваш случай.

---

Источники

1. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14(7):611–644.
2. Клинические рекомендации «Приобретённые пороки клапанов сердца». Российское кардиологическое общество. М.; 2021.
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561–632.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*