Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о статинах — препаратах, вокруг которых накопилось, пожалуй, больше мифов и споров, чем вокруг любых других лекарств в кардиологии. Одни пациенты принимают их десятилетиями без вопросов. Другие категорически отказываются, начитавшись в интернете о «страшных побочных эффектах» и теориях о том, что «фарма скрывает правду». Где же истина?

Мы разберём, как работают статины, кому они действительно необходимы, а кому — нет, каков их реальный профиль безопасности и что говорят крупные клинические исследования об их пользе и рисках. Объясним все медицинские термины доступно, разберём мифы и антимифы, дадим практические ориентиры. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое статины и как они работают

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) — класс препаратов, снижающих уровень холестерина в крови, прежде всего его наиболее атерогенной фракции — ЛПНП («плохого» холестерина).

Механизм их действия элегантен и хорошо изучен. В клетках печени идёт непрерывный синтез холестерина, ключевым ферментом которого является ГМГ-КоА-редуктаза (3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А редуктаза). Статины конкурентно блокируют этот фермент — синтез холестерина в печени снижается.¹

В ответ на снижение внутриклеточного холестерина печень увеличивает количество рецепторов к ЛПНП на своей поверхности. Эти рецепторы захватывают ЛПНП из кровотока, доставляя их обратно в печень для переработки. Результат — уровень ЛПНП в крови снижается на 30–55% в зависимости от препарата и дозы.

1.1. Плейотропные эффекты: снижение ЛПНП — не единственное действие

Клинические исследования показали: польза статинов не сводится к одному только снижению ЛПНП. Они оказывают целый ряд так называемых плейотропных (от греческого pleion — многочисленный) эффектов — то есть действий, не связанных напрямую с уровнем холестерина:²

• Противовоспалительный эффект — снижают уровень С-реактивного белка (маркера воспаления) и других провоспалительных молекул;
• Стабилизация атеросклеротических бляшек — укрепляют фиброзную покрышку бляшки, снижая риск её разрыва и последующего тромбоза;
• Улучшение функции эндотелия — стимулируют выработку оксида азота, улучшают тонус и функцию внутренней выстилки артерий;
• Антитромботический эффект — снижают агрегацию (слипание) тромбоцитов.

Именно этим объясняется наблюдение, которое поначалу казалось парадоксальным: статины снижают риск инфаркта и инсульта значительно больше, чем можно было бы ожидать от одного только снижения ЛПНП.

1.2. Основные препараты и их сравнительная эффективность

Статины различаются по интенсивности снижения ЛПНП:³

• Высокоинтенсивная терапия (снижение ЛПНП на ≥50%): аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг;
• Умеренная интенсивность (снижение ЛПНП на 30–50%): аторвастатин 10–20 мг, розувастатин 5–10 мг, симвастатин 20–40 мг, питавастатин 2–4 мг;
• Низкая интенсивность (снижение ЛПНП менее 30%): симвастатин 10 мг, флувастатин, правастатин в стандартных дозах.

Аторвастатин и розувастатин являются наиболее изученными и широко применяемыми статинами. Они обладают длительным периодом полувыведения и принимаются один раз в сутки — в любое время дня.

Часть 2. Кому нужны статины: показания

Ответ на вопрос «нужны ли мне статины?» нельзя дать, просто посмотрев на цифру холестерина в анализе. Решение основывается на оценке суммарного сердечно-сосудистого риска — вероятности развития инфаркта, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин в ближайшие 10 лет.

2.1. Пациенты очень высокого риска: статины обязательны

Группа пациентов, которым польза от статинов доказана наиболее убедительно и у которых отказ от лечения сопряжён с реальным риском для жизни:³

• Перенёсшие инфаркт миокарда или ишемический инсульт;
• С установленной ишемической болезнью сердца (стенокардия, перенесённая реваскуляризация);
• С атеросклерозом периферических артерий (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей);
• С сахарным диабетом 2 типа при наличии поражения органов-мишеней (протеинурия, ретинопатия, нейропатия) или с несколькими факторами риска;
• С тяжёлой хронической болезнью почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м²);
• С семейной гиперхолестеринемией и установленным атеросклерозом или с очень высоким уровнем ЛПНП (более 4,9 ммоль/л при наличии двух и более дополнительных факторов риска).

Целевой уровень ЛПНП для этой группы — менее 1,4 ммоль/л, и его достижение является обязательной задачей терапии.

2.2. Пациенты высокого риска: статины, как правило, показаны

• Сахарный диабет 2 типа без поражения органов, но со стажем диабета более 10 лет или с несколькими факторами риска;
• Сахарный диабет 1 типа с поражением органов-мишеней;
• Умеренная хроническая болезнь почек (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м²);
• Расчётный 10-летний риск по шкале SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) более 10%;³
• ЛПНП более 4,9 ммоль/л (семейная или тяжёлая первичная гиперхолестеринемия).

2.3. Первичная профилактика: кому статины нужны без уже имеющегося заболевания

Первичная профилактика — это назначение статинов здоровым людям с факторами риска до развития инфаркта или инсульта. Здесь решение более индивидуально и требует взвешенного подхода.

Статины в первичной профилактике показаны при:³

• Высоком расчётном суммарном сердечно-сосудистом риске (SCORE2 ≥ 10% для людей 40–69 лет);
• Умеренном риске (SCORE2 5–10%) при ЛПНП более 2,6 ммоль/л, не достигнутом изменением образа жизни;
• Выявлении атеросклеротических бляшек в сонных или коронарных артериях при инструментальном исследовании;
• Семейной гиперхолестеринемии.

При низком суммарном риске (<5%) назначение статинов, как правило, не оправдано даже при умеренно повышенном ЛПНП.

2.4. Кому статины не нужны

Не каждый человек с повышенным холестерином в анализе нуждается в статинах. Статины могут не потребоваться при:³

• Низком или умеренном суммарном сердечно-сосудистом риске при умеренно повышенном ЛПНП (если образ жизни может обеспечить достижение целевых значений);
• Временно повышенном холестерине на фоне острого воспаления, гипотиреоза (требует лечения основного заболевания);
• Изолированно высоком уровне ЛПВП («хорошего» холестерина) при нормальных ЛПНП и отсутствии риска;
• Пожилых людях старше 85 лет при отсутствии задокументированного сердечно-сосудистого заболевания (решение принимается индивидуально с учётом хрупкости и ожидаемой продолжительности жизни).

Часть 3. Доказательная база: что говорят исследования

Статины — одни из наиболее хорошо изученных лекарственных препаратов в истории медицины. На их эффективность и безопасность проведены десятки крупных рандомизированных клинических исследований с участием сотен тысяч пациентов.

3.1. Снижение риска сердечно-сосудистых событий

Метаанализ Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, включивший данные 26 исследований с более чем 170 000 участниками, показал:⁴

• Каждое снижение ЛПНП на 1,0 ммоль/л ассоциируется со снижением относительного риска крупных сосудистых событий (инфаркт, инсульт, реваскуляризация, сердечно-сосудистая смерть) на 22%;
• Снижение риска пропорционально снижению ЛПНП: чем ниже ЛПНП — тем меньше событий;
• Польза воспроизводима в разных группах пациентов: при ИБС, диабете, гипертонии, хронической болезни почек, у пожилых.

В абсолютных цифрах эффект выглядит так: при высоком риске (например, после инфаркта) статины предотвращают примерно 30–40 сердечно-сосудистых событий на каждую 1000 пролеченных пациентов за 5 лет. При первичной профилактике у людей умеренного риска — около 10–15 событий на 1000 человек за 5 лет.

3.2. Первичная профилактика: польза у людей без болезни

Мета-анализ 27 исследований первичной профилактики (более 175 000 участников) подтвердил: у людей без установленного сердечно-сосудистого заболевания статины снижают риск первого инфаркта или инсульта и не увеличивают общую смертность. Польза пропорциональна исходному уровню риска.⁵

3.3. Принцип «чем ниже ЛПНП — тем лучше»

Исследования последних лет (FOURIER с эволокумабом, ODYSSEY OUTCOMES с алирокумабом), в которых ЛПНП снижался до 0,5–0,8 ммоль/л, показали дальнейшее снижение риска без увеличения серьёзных побочных эффектов. Опасения о том, что «слишком низкий холестерин» вреден, на практике не подтвердились для большинства пациентов при плановом медикаментозном лечении.⁴

Часть 4. Безопасность статинов: что реально известно о побочных эффектах

Это центральная часть статьи — и именно здесь больше всего мифологизированной информации. Разберём каждую группу побочных эффектов отдельно.

4.1. Мышечные симптомы: самая частая жалоба

Мышечные симптомы — наиболее распространённая причина, по которой пациенты прекращают приём статинов. Они включают:⁶

• Миалгию — боли или слабость в мышцах без лабораторных изменений;
• Миопатию — мышечные симптомы с повышением КФК (креатинфосфокиназы, фермента-маркера мышечного повреждения) более чем в 10 раз от верхней границы нормы;
• Рабдомиолиз — тяжёлое распадение мышечной ткани с резким повышением КФК (более чем в 40 раз), миоглобинурией (тёмная моча) и угрозой острой почечной недостаточности. Очень редкое, но серьёзное осложнение.

Реальная частота: В рандомизированных исследованиях с ослеплённым контролем (двойное слепое — когда ни пациент, ни врач не знают, что принимается: статин или плацебо) частота мышечных симптомов в группах статина и плацебо практически не различалась — около 5–7% в обеих группах.⁶

Это объясняет так называемый «ноцебо-эффект» (от латинского nocebo — «я причиню вред»): пациент, знающий, что принимает статин и «читавший о побочных эффектах», начинает замечать мышечный дискомфорт, который в контролируемых условиях не отличался бы от фонового. Исследование SAMSON (2020) убедительно показало: большинство мышечных симптомов, приписываемых статинам, в действительности являются ноцебо-эффектом.⁷

Тем не менее настоящие статин-ассоциированные мышечные симптомы существуют и требуют внимания. Если они значительные и нарушают качество жизни — необходимо обсудить с врачом: снизить дозу, сменить статин, добавить коэнзим Q10 (CoQ10) или перейти на прерывистый режим приёма (например, через день).

4.2. Риск сахарного диабета

Это реальный, доказанный побочный эффект статинов — и один из наиболее клинически значимых. Метаанализы показывают: на каждые 255 пациентов, принимающих статины в течение 4 лет, развивается примерно 1 дополнительный случай сахарного диабета 2 типа.⁸

Механизм до конца не изучен; предположительно связан с влиянием статинов на секрецию инсулина и чувствительность к нему. Риск выше при:

• Уже имеющемся преддиабете или метаболическом синдроме;
• Приёме высоких доз;
• Использовании розувастатина и аторвастатина (в большей степени, чем правастатина).

Важно понимать контекст: одновременно статины снижают риск инфаркта и инсульта значительно сильнее, чем увеличивают риск диабета. Для большинства пациентов высокого риска баланс пользы и вреда однозначно в пользу продолжения терапии. Пациентам с предрасположенностью к диабету необходим регулярный мониторинг глюкозы.

4.3. Влияние на печень

Повышение печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) на фоне статинов встречается примерно у 0,5–3% пациентов, обычно незначительное и обратимое. Истинный лекарственный гепатит — редкость (около 1 случая на 100 000 пациентов).⁶

Практический вывод: рутинный мониторинг ферментов печени у всех пациентов, принимающих статины, современные руководства не рекомендуют — только при появлении симптомов (желтуха, тёмная моча, боли в животе). Страхи о «разрушении печени» статинами в большинстве случаев преувеличены.

Статины не противопоказаны при хронических заболеваниях печени без значительного нарушения функции (в том числе при неалкогольной жировой болезни печени) — напротив, есть данные об их возможной пользе при этом состоянии.

4.4. Когнитивные функции и память

В 2012 году FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) добавило в инструкцию к статинам предупреждение о возможных «нечёткости мышления» и нарушениях памяти. Это породило волну тревоги.

Однако крупные долгосрочные исследования не подтвердили ассоциации статинов с деменцией или значимым снижением когнитивных функций. Напротив, ряд исследований указывает на возможный защитный эффект статинов в отношении сосудистой деменции.⁹

Отдельные пациенты действительно сообщают о субъективном ощущении «туманности». Если оно значительное — обсудите с врачом смену препарата: переключение, например, с аторвастатина на правастатин (последний менее жирорастворим и хуже проникает через гематоэнцефалический барьер) нередко решает проблему.

4.5. Рак: устойчивый миф

Утверждения о том, что статины вызывают рак, циркулируют в интернете уже несколько десятилетий. Метаанализы, включающие данные сотен тысяч пациентов, не выявили никакой связи между приёмом статинов и повышенным риском онкологических заболеваний. Некоторые исследования, напротив, обнаружили умеренный защитный эффект в отношении ряда видов рака (колоректального, простаты).⁹

Часть 5. Кому статины с осторожностью или противопоказаны

5.1. Беременность и кормление грудью

Статины противопоказаны при беременности. Холестерин необходим для нормального развития плода, и его снижение теоретически может нанести вред. Кроме того, в ранних исследованиях на животных отмечались тератогенные эффекты.³

Женщинам репродуктивного возраста, принимающим статины, необходима надёжная контрацепция. При планировании беременности статины отменяют.

5.2. Тяжёлые заболевания печени

Активный гепатит, цирроз с нарушением функции печени являются противопоказанием к назначению статинов. При умеренном и стабильном хроническом заболевании печени (включая НАЖБП — неалкогольную жировую болезнь печени) статины применяются под контролем ферментов.

5.3. Лекарственные взаимодействия

Статины, метаболизирующиеся через фермент CYP3A4 (симвастатин, ловастатин, аторвастатин), имеют значимые взаимодействия с:¹

• Некоторыми антибиотиками (кларитромицин, эритромицин);
• Противогрибковыми препаратами (итраконазол, флуконазол);
• Антиретровирусными препаратами (некоторые ингибиторы протеазы);
• Амиодароном и верапамилом;
• Грейпфрутовым соком (ингибирует CYP3A4, повышая концентрацию статина в крови).

Розувастатин и правастатин метаболизируются иными путями и имеют меньше клинически значимых взаимодействий.

5.4. Пожилые пациенты

У людей старше 75–80 лет без установленного сердечно-сосудистого заболевания решение о назначении или продолжении статинов принимается индивидуально — с учётом хрупкости (frailty), полипрагмазии (одновременного приёма многих препаратов), ожидаемой продолжительности жизни. У пожилых больше рисков мышечных симптомов из-за снижения мышечной массы и замедления метаболизма препаратов.

У пожилых с уже установленным сердечно-сосудистым заболеванием статины обычно продолжают — их польза в этой группе убедительно доказана.

Часть 6. Практические аспекты: приём, контроль, отмена

6.1. Как принимать статины

• Принимаются один раз в сутки в любое время — при регулярном приёме;
• Не требуют особых пищевых ограничений, кроме исключения большого количества грейпфрутового сока при приёме симвастатина и аторвастатина;
• Начинать лучше с рекомендованной врачом дозы — не «пробовать с минимальной самостоятельно»;
• Если появились мышечные симптомы — не прекращайте приём без консультации врача: возможно снижение дозы или смена препарата.

6.2. Какие анализы нужны при приёме статинов

• Липидограмма — через 4–12 недель после начала лечения (оценить достижение целевого ЛПНП), затем раз в 6–12 месяцев при стабильном эффекте;³
• АЛТ, АСТ — перед началом лечения; в дальнейшем — только при появлении симптомов (тошнота, желтуха, боли в правом подреберье). Рутинный мониторинг не требуется;
• КФК — до начала лечения (базовый уровень); при мышечных симптомах — обязательно. Рутинно при отсутствии симптомов не нужно;
• Глюкоза крови / HbA1c — раз в год при факторах риска диабета;
• ТТГ (тиреотропный гормон) — однократно при начале лечения: гипотиреоз вызывает вторичную гиперхолестеринемию и повышает риск миопатии на статинах.

6.3. Можно ли самостоятельно отменить статины

Нет — без консультации врача этого делать не следует. Статины — не симптоматические препараты (не снижают давление или боль «здесь и сейчас»). Они работают накопительно, снижая риск будущих событий. Отмена статина у пациента после инфаркта существенно повышает риск повторного события.

Если вас беспокоят побочные эффекты — обсудите с врачом. Возможны снижение дозы, смена препарата, добавление эзетимиба для достижения целевого ЛПНП на меньшей дозе статина.

6.4. Что делать, если статин «не снижает» холестерин до целевого уровня

При недостаточном эффекте статина врач рассматривает комбинацию с:³

• Эзетимибом — блокирует всасывание холестерина в кишечнике; снижает ЛПНП дополнительно на 15–20%;
• Ингибиторами PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — при очень высоком риске; снижают ЛПНП дополнительно на 50–60% и вводятся подкожно раз в 2–4 недели;
• Инклисираном — вводится подкожно лишь дважды в год; аналогичный эффект.

Часть 7. Статины и образ жизни: не вместо, а вместе

Распространённое заблуждение: «Принимаю статины — значит, можно есть всё и не двигаться». Это неверно принципиально.

Статины и изменение образа жизни действуют аддитивно: каждое мероприятие — диета, физическая активность, отказ от курения, нормализация веса — даёт дополнительный вклад в снижение риска, не перекрываемый статинами. Пациент, принимающий статины и при этом активно курящий, продолжающий есть много насыщенных жиров и не двигающийся, имеет значительно худший прогноз, чем тот, кто сочетает медикаментозное лечение с модификацией образа жизни.¹⁰

Часть 8. Когда необходимо обратиться к врачу

Сводная таблица: кому показаны статины и на какой интенсивности

Таблица 1. Показания к назначению статинов и рекомендуемая интенсивность терапии

Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХБП — хроническая болезнь почек; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; SCORE2 — европейская шкала суммарного сердечно-сосудистого риска.³

Заключение

Статины — одни из наиболее изученных препаратов в медицинской истории с убедительной доказательной базой. Они снижают уровень ЛПНП на 30–55%, стабилизируют атеросклеротические бляшки, обладают противовоспалительным и эндотелиопротективным эффектами. Метаанализы, включающие данные более 170 000 пациентов, демонстрируют: каждое снижение ЛПНП на 1,0 ммоль/л снижает относительный риск крупных сердечно-сосудистых событий на 22%.

Показания к назначению статинов определяются не просто уровнем холестерина, а суммарным сердечно-сосудистым риском. Пациентам очень высокого риска (после инфаркта, инсульта, с ИБС, диабетом с осложнениями) статины обязательны. При первичной профилактике — польза пропорциональна исходному риску и требует индивидуальной оценки. При низком риске назначение статинов, как правило, не оправдано.

Реальный профиль безопасности статинов значительно лучше, чем представляет популярная мифология. Мышечные симптомы в контролируемых исследованиях почти не отличаются от плацебо — большинство случаев объясняется ноцебо-эффектом. Небольшое повышение риска сахарного диабета существует, но многократно перекрывается кардиопротективным эффектом. Связь с раком и деменцией не подтверждена ни одним качественным исследованием.

Статины — дополнение к здоровому образу жизни, а не его замена. Назначение и отмена — только по решению врача на основании индивидуальной оценки риска и эффективности лечения.

Источники

1. Istvan E.S., Deisenhofer J. Structural mechanism for statin inhibition of HMG-CoA reductase. Science. 2001;292(5519):1160–1164.
2. Liao J.K., Laufs U. Pleiotropic effects of statins. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2005;45:89–118.
3. Mach F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111–188.
4. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019;393(10170):407–415.
5. Chou R. et al. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;328(8):754–771.
6. Newman C.B. et al. Statin safety and associated adverse events: a scientific statement from the American Heart Association. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2019;39(2):e38–e81.
7. Wood F.A. et al. N-of-1 trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. New England Journal of Medicine. 2020;383(22):2182–2184.
8. Sattar N. et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375(9716):735–742.
9. Collins R. et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016;388(10059):2532–2561.
10. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3337.
11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Дислипидемии. Москва: РКО, 2020.
12. Sabatine M.S. et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. New England Journal of Medicine. 2017;376(18):1713–1722.
13. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
14. Ray K.K. et al. Inclisiran in patients at high cardiovascular risk with elevated LDL cholesterol. New England Journal of Medicine. 2020;382(16):1507–1519.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*