Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о манёвре, который для значительной части пациентов с головокружением буквально меняет жизнь за пять минут: об упражнении Эпли. «У меня сильно крутит при поворотах в кровати и при наклонах. Невролог сделал какие-то странные движения с моей головой — и наутро стало значительно лучше. Что это было?», «врач сказал, что у меня позиционное головокружение и научил делать упражнения дома. Это правда работает само по себе, без таблеток?», «маме 72 года — она уже два года пьёт сосудистые препараты от головокружения, а помогает только частично. Может ли ей помочь манёвр Эпли?», «я попыталась сделать манёвр по видео из интернета — стало хуже. Что я сделала не так?», «после того как симптомы прошли, можно ли заниматься спортом и ходить на массаж?», «упражнения Эпли — это раз и навсегда или нужно делать постоянно?» — вопросы, за которыми стоит непонимание сути простого, но удивительно эффективного метода.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — самая частая причина системного головокружения, и большинство случаев излечиваются специальными позиционными манёврами за один-два визита к врачу. Это редкий случай в медицине, когда «правильное движение» работает эффективнее многомесячного приёма препаратов.

Мы разберём, какой механизм лежит в основе доброкачественного позиционного головокружения, как именно работает манёвр Эпли, кому он помогает, а кому — нет, как его правильно выполнять и какие действия после него поддерживают результат. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

1.1. Самая частая причина системного головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — наиболее частая причина системного головокружения у взрослых¹. На него приходится от 20 до 30% всех случаев головокружения, по поводу которых пациенты обращаются к врачу. Распространённость растёт с возрастом: у людей старше 60 лет это заболевание встречается значительно чаще, чем у молодых. Слово «доброкачественное» в названии не случайно — оно подчёркивает важную особенность: при яркости и пугающей интенсивности симптомов это заболевание не угрожает жизни и здоровью и в большинстве случаев полностью излечивается простыми позиционными манёврами.

1.2. Что происходит во внутреннем ухе

Чтобы понять, почему манёвр Эпли работает, нужно понять механизм заболевания². Орган равновесия — вестибулярный аппарат — расположен во внутреннем ухе и включает три полукружных канала и два отолитовых органа. Полукружные каналы заполнены жидкостью и улавливают повороты головы. Отолитовые органы содержат особые мелкие кристаллики углекислого кальция — отолиты, прикреплённые к чувствительной мембране. Когда голова движется поступательно или меняет положение относительно силы тяжести, отолиты смещаются и раздражают чувствительные клетки, давая мозгу информацию о положении.

При доброкачественном позиционном головокружении часть отолитов отрывается от своего нормального места в отолитовом органе и попадает в один из полукружных каналов — чаще всего в задний канал. В норме в каналах никаких кристаллов быть не должно. Теперь, когда человек меняет положение головы, отолиты внутри канала смещаются под действием силы тяжести и создают движение жидкости в канале, имитирующее интенсивное вращение. Мозг получает ложный сигнал — и пациент ощущает короткое, но сильное вращение мира.

1.3. Характерные особенности приступа

Доброкачественное позиционное головокружение имеет настолько характерную клиническую картину, что грамотный врач устанавливает диагноз буквально за несколько вопросов и одну простую пробу³. Ключевые признаки заболевания:

• Чёткая связь с положением головы. Приступ возникает только при определённых движениях — поворот в постели на больной бок, наклон вперёд для завязывания шнурков, запрокидывание головы при умывании или одевании, переход из положения сидя в положение лёжа.
• Очень короткая длительность. Один приступ длится от нескольких секунд до 1 минуты — реже дольше. Если головокружение продолжается часами, диагноз позиционного головокружения маловероятен.
• Полное отсутствие симптомов в покое. Если человек неподвижен, ему хорошо. Это принципиально отличает позиционное головокружение от вестибулярного нейронита или болезни Меньера, при которых симптомы сохраняются и в покое.
• Интенсивное системное головокружение во время приступа. Ощущение настоящего вращения, нередко с тошнотой; в первые секунды — сильный страх и беспомощность.
• Сохранность слуха. Шума в ушах нет, снижения слуха нет — это отличает позиционное головокружение от болезни Меньера.
• Отсутствие неврологических симптомов. Нет двоения, нарушения речи, слабости — характерных для центральных причин головокружения.

Эта совокупность признаков настолько характерна, что после внимательного расспроса невролог уже на 80% уверен в диагнозе. Остаётся подтвердить его одной простой пробой — пробой Дикса–Холлпайка.

1.4. Проба Дикса–Холлпайка

Проба Дикса–Холлпайка — стандартная диагностическая проба для подтверждения позиционного головокружения, поражающего задний полукружный канал¹. Врач быстро укладывает пациента из положения сидя на спину с одновременным поворотом головы в сторону и запрокидыванием на 20–30 градусов ниже уровня кушетки. При положительной пробе через короткую задержку (1–10 секунд) у пациента возникает характерное системное головокружение и нистагм (непроизвольные ритмические движения глаз). Положительная проба практически подтверждает диагноз. Поскольку проба провоцирует приступ, многие пациенты неприятно удивляются — но именно эта провокация необходима для диагностики и определения, какой именно канал поражён и с какой стороны.

Часть 2. Манёвр Эпли: как он работает

2.1. Логика манёвра

Манёвр Эпли — последовательность из четырёх положений тела и головы, цель которых — переместить отолиты обратно из полукружного канала в отолитовый орган, где им положено находиться². Манёвр был разработан американским отоларингологом Джоном Эпли в 1980-х годах и с тех пор стал стандартом лечения позиционного головокружения. Логика проста: если отолиты «застряли» в канале и вызывают симптомы, можно с помощью гравитации и точно подобранной последовательности поворотов вывести их из канала. Манёвр занимает 5–10 минут, не требует никакого оборудования и в большинстве случаев даёт немедленный эффект.

2.2. Эффективность

Эффективность манёвра Эпли впечатляет³. Однократное правильное выполнение полностью устраняет симптомы у 70–80% пациентов с позиционным головокружением заднего канала. После второго сеанса (через 1–2 недели, если первый не дал полного эффекта) совокупная эффективность достигает 90–95%. Это один из самых эффективных немедикаментозных методов лечения в неврологии и оториноларингологии. Препараты, традиционно назначаемые при «головокружении» (бетагистин, сосудистые средства), не имеют доказательной эффективности при истинном позиционном головокружении. Манёвр Эпли существенно эффективнее любого лекарства, потому что он устраняет причину, а не симптом.

Часть 3. Как выполняется манёвр Эпли

3.1. Базовая техника

Манёвр Эпли для лечения позиционного головокружения правого заднего канала выполняется следующим образом¹. Для левого канала всё делается зеркально. Принцип — четыре последовательных положения, каждое из которых удерживается 30–60 секунд (или до прекращения головокружения и нистагма в этой позиции).

• Положение 1. Пациент сидит на кушетке. Голова поворачивается на 45 градусов в сторону поражения (вправо при правостороннем процессе).
• Положение 2. Пациент быстро укладывается на спину, голова сохраняет поворот 45 градусов и при этом запрокидывается за край кушетки на 20–30 градусов ниже горизонтали. В этом положении обычно возникает характерное головокружение и нистагм. Удерживать положение 30–60 секунд после прекращения симптомов.
• Положение 3. Не меняя угла наклона головы, голова поворачивается на 90 градусов в противоположную сторону (то есть теперь на 45 градусов влево при правостороннем процессе). Удерживать 30–60 секунд.
• Положение 4. Пациент поворачивается всем телом на бок (в ту сторону, в которую теперь повёрнута голова — влево при правостороннем процессе), голова при этом дополнительно поворачивается так, чтобы пациент смотрел в пол под углом 45 градусов. Удерживать 30–60 секунд.
• Возвращение в положение сидя. Медленно. Затем голова возвращается в нейтральное положение лицом вперёд.

Между положениями нужно двигаться достаточно быстро, чтобы отолиты успели смещаться по каналу в нужном направлении. Слишком медленные движения снижают эффективность манёвра. После завершения процедуры пациент сидит ещё несколько минут — для адаптации.

3.2. Кто должен выполнять манёвр

Принципиальный вопрос: можно ли выполнять манёвр самостоятельно по видео из интернета?² Однозначный ответ — первичная диагностика и первое выполнение манёвра должны проводиться врачом. Причины следующие.

Во-первых, диагноз должен быть подтверждён. Множество других состояний могут давать симптомы, похожие на позиционное головокружение, но требующие иного лечения. Самостоятельные манёвры при недиагностированном или неправильно диагностированном состоянии могут оказаться неэффективными или даже вредными. Во-вторых, важно определить, какой именно канал поражён и с какой стороны. Манёвр Эпли подходит для заднего канала; для горизонтального применяются другие манёвры. Выполнение «не того» манёвра не помогает или ухудшает ситуацию. В-третьих, при неправильном выполнении возможны осложнения: усиление симптомов, тошнота, рвота, у пожилых пациентов — нарушение равновесия с риском падения. В-четвёртых, обученный врач или физический терапевт делает манёвр быстро и эффективно; самостоятельное выполнение нередко получается медленным и неточным.

При этом после установленного диагноза и первого визита к врачу самостоятельные манёвры дома становятся вполне реальным вариантом — особенно при рецидивах. Существует упрощённая модификация манёвра Эпли для домашнего выполнения, которой обучает врач. Многим пациентам один раз показывают манёвр на приёме, при необходимости проводят повторно, и при возвращении симптомов через месяцы или годы они уже сами выполняют его дома.

3.3. Что делать после манёвра

Прежние рекомендации после манёвра Эпли включали жёсткие ограничения³: спать в полусидячем положении в течение 1–2 ночей, не наклоняться, не делать резких движений. Современные исследования показали, что строгое соблюдение этих ограничений не повышает эффективность манёвра. Тем не менее в первые 24–48 часов после процедуры разумно соблюдать общую осторожность:

• Не делать резких движений головой. Особенно избегать запрокидывания и быстрых поворотов.
• Спать на той стороне, которая не поражена. Это снижает риск возврата отолитов в полукружный канал.
• В первые сутки воздержаться от стоматологических процедур и парикмахерских манипуляций, требующих запрокидывания головы.
• Не заниматься интенсивной физической нагрузкой 1–2 дня.
• Не выполнять упражнения, требующие движений головой вниз. Йога с инверсиями, наклоны вперёд, упражнения на пресс с подъёмом ног — отложить на 1–2 дня.

Через 48 часов жизнь возвращается к норме без особых ограничений. Если симптомы возобновляются — необходимо обратиться к врачу для повторного манёвра или уточнения диагноза.

Часть 4. Кому помогает манёвр, а кому — нет

4.1. Идеальные показания

Манёвр Эпли наиболее эффективен при позиционном головокружении заднего полукружного канала¹ — а это самая частая форма заболевания (на её долю приходится около 85–90% всех случаев позиционного головокружения). Идеальный кандидат: пациент с типичной клинической картиной (короткие приступы при перемене положения головы, полное отсутствие симптомов в покое), положительной пробой Дикса–Холлпайка, сохранным слухом и отсутствием неврологических симптомов. У таких пациентов однократный манёвр устраняет симптомы у большинства, и они уходят с приёма уже без проблемы, ради которой пришли.

4.2. Когда нужны другие манёвры

При поражении горизонтального полукружного канала (5–15% случаев) манёвр Эпли неэффективен — требуется другой манёвр². Для горизонтального канала применяется так называемый «барбекю-манёвр» — последовательность из четырёх или шести поворотов на 90 градусов вокруг продольной оси тела в положении лёжа. При поражении переднего полукружного канала (редкий вариант) — модифицированные манёвры. Именно поэтому диагностика, определяющая поражённый канал, принципиальна для выбора правильного манёвра.

В случаях, когда манёвр Эпли не даёт эффекта или симптомы рецидивируют часто, применяется альтернативная методика — манёвр Семонта. Это более быстрая и резкая процедура, при которой пациента быстро перемещают через положение сидя из положения лёжа на одном боку в положение лёжа на другом. У части пациентов, не реагирующих на манёвр Эпли, манёвр Семонта эффективен.

4.3. Когда манёвр Эпли не показан

Манёвр Эпли не помогает и не показан в следующих ситуациях³:

• Вестибулярный нейронит. Длительное острое головокружение без чёткой связи с положением головы — это другое заболевание, требующее другого подхода.
• Болезнь Меньера. Приступы с шумом в ухе и снижением слуха — нужно совсем другое лечение.
• Инсульт мозжечка или ствола мозга. Центральная причина головокружения — экстренная ситуация, требующая немедленной диагностики и лечения, а не позиционных манёвров.
• Вестибулярная мигрень. Связана с мигренозным механизмом и требует противомигренозного лечения.
• Несистемное головокружение. Ощущение «плывёт», «не хватает почвы под ногами» без чёткого вращения — не показание для манёвра.
• Предобморочное состояние. Сосудистая или сердечная природа — требуется иное обследование.
• Тревожное головокружение. Психофизиологическое состояние, требующее работы с тревогой, а не с отолитами.

Неправильный диагноз — главная причина «неэффективности» манёвра Эпли. Если манёвр выполнен правильно, при истинном позиционном головокружении он работает почти всегда. Если он не работает — почти всегда это означает, что у пациента не то заболевание, которое лечится этим манёвром.

4.4. Меры предосторожности и противопоказания

Манёвр Эпли — очень безопасная процедура, но в некоторых ситуациях её выполнение требует осторожности или невозможно¹. Тяжёлая патология шейного отдела позвоночника с нестабильностью или выраженным сужением позвоночного канала — манёвр требует значительных движений в шее и при таком состоянии может быть опасен. Тяжёлые сердечные нарушения (нестабильная стенокардия, недавний инфаркт, тяжёлая сердечная недостаточность) — резкие изменения положения тела могут провоцировать нарушения. Беременность на поздних сроках — необходимо адаптировать положения, чтобы избежать сдавления нижней полой вены.

Сильное беспокойство или отказ пациента — манёвр должен выполняться при сотрудничестве пациента, его нельзя «делать насильно». Все эти ситуации — не абсолютные запреты, а повод для индивидуального подхода и обсуждения с врачом.

Часть 5. Упражнения Брандта–Дароффа

5.1. Когда нужны и что это такое

Помимо манёвра Эпли, при позиционном головокружении применяются упражнения Брандта–Дароффа — это метод, разработанный для длительной домашней тренировки². В отличие от манёвра Эпли, который перемещает отолиты из канала, упражнения Брандта–Дароффа основаны на принципе адаптации: повторяющиеся короткие приступы головокружения, провоцируемые специальной последовательностью движений, постепенно «приучают» мозг к рассогласованию между сигналами от вестибулярных аппаратов и фактическим положением тела. Через 1–2 недели регулярных упражнений мозг адаптируется, и симптомы проходят.

5.2. Как выполнять

Упражнения Брандта–Дароффа выполняются следующим образом³:

1. Исходное положение. Сесть на кровать или жёсткий диван так, чтобы можно было упасть на бок без угрозы упасть с края.
2. Первое движение. Быстро лечь на правый бок, повернув голову на 45 градусов вверх (лицом к потолку). Удерживать положение 30 секунд или до прекращения головокружения, если оно возникло.
3. Возврат. Сесть, удерживать 30 секунд.
4. Второе движение. Быстро лечь на левый бок, повернув голову на 45 градусов вверх. Удерживать 30 секунд.
5. Возврат. Сесть, удерживать 30 секунд.

Один цикл — пять переходов. Выполнять серию из 5 циклов трижды в день (утром, днём, вечером) ежедневно до полного прекращения симптомов плюс ещё 2–3 дня после. Обычно эффект достигается через 7–14 дней регулярных занятий.

5.3. Эпли или Брандт–Дарофф: что выбрать

Сравнение двух методов показывает: манёвр Эпли — быстрое и эффективное лечение, работающее за один-два сеанса у врача¹. Упражнения Брандта–Дароффа — медленное домашнее лечение, требующее регулярности в течение 1–2 недель. Современные руководства рекомендуют манёвр Эпли как метод первой линии: он значительно быстрее даёт результат. Упражнения Брандта–Дароффа применяются как дополнение, как самостоятельная домашняя методика для пациентов, не имеющих возможности обратиться к специалисту, и для профилактики рецидивов после успешного манёвра Эпли.

Часть 6. Рецидивы и долгосрочный прогноз

6.1. Как часто возвращается

После успешного лечения манёвром Эпли значительная часть пациентов сталкивается с рецидивами². По разным данным, в течение пяти лет рецидив случается у 30–50% пациентов. Это не означает «неудачи» лечения — это особенность самого заболевания. Отолиты могут снова отрываться от своего места и попадать в канал. Рецидивы хорошо лечатся повторным манёвром Эпли — у большинства пациентов с тем же успехом, что и в первый раз.

6.2. Факторы риска рецидива

Известны несколько факторов, ассоциированных с более частыми рецидивами позиционного головокружения³:

• Возраст старше 65 лет. С возрастом отолиты становятся менее стабильно прикреплёнными.
• Травмы головы в анамнезе. Даже относительно лёгкие сотрясения могут предрасполагать к смещению отолитов.
• Сниженный уровень витамина D. Этот фактор изучался относительно недавно; в нескольких исследованиях показано, что коррекция дефицита витамина D снижает частоту рецидивов.
• Остеопороз. Заболевание костной ткани, связанное с нарушением минерального обмена.
• Мигрень. У пациентов с мигренью позиционное головокружение рецидивирует чаще.
• Сахарный диабет. Хронические метаболические нарушения предрасполагают к рецидивам.

При частых рецидивах имеет смысл проверить уровень витамина D и при дефиците — корригировать его. Это простая и недорогая мера, которая у части пациентов снижает частоту рецидивов.

Часть 7. Мифы о манёвре Эпли

Часть 8. Обзорная таблица: позиционные манёвры

Таблица 1. Сравнение основных позиционных манёвров при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

9.1. Пошаговый план при подозрении на позиционное головокружение

Часть 10. Итог: три ключевых понимания

10.1. Что важно знать об упражнениях Эпли

Три понимания, формирующих правильное отношение к этому методу²:

• Манёвр Эпли — это специфическое и невероятно эффективное лечение конкретного заболевания: доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения заднего полукружного канала. Он работает почти всегда — при условии правильного диагноза. Большинство случаев излечиваются за один-два визита к врачу. Это редкий пример в медицине, когда правильное физическое воздействие работает значительно эффективнее любого препарата. «Чудо» здесь — не в манёвре, а в правильно поставленном диагнозе: при истинном позиционном головокружении правильный манёвр не может не сработать.
• Первичная диагностика и первое выполнение манёвра должны проводиться врачом, а не по видео из интернета: только врач может подтвердить, какой именно канал поражён и с какой стороны, и выбрать соответствующий манёвр. Самостоятельные манёвры по интернету — частая ошибка, ведущая либо к разочарованию из-за неэффективности (неправильный диагноз), либо к ухудшению (неправильное выполнение). После одного-двух правильных сеансов у врача дальнейшие действия дома становятся возможными и безопасными — но первый шаг должен быть профессиональным.
• «Сосудистые препараты» и бетагистин не лечат позиционное головокружение: они не действуют на его причину и являются устаревшим подходом, оставляющим пациента без эффективной помощи. Если ваш врач при типичной картине позиционного головокружения назначает курс «сосудистой терапии» вместо выполнения позиционного манёвра — это сильный повод обратиться к другому специалисту. Современная неврология располагает простым и эффективным методом, который у большинства пациентов решает проблему за один визит.

Заключение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — самая частая причина системного головокружения. Механизм: отолиты (мелкие кальциевые кристаллики) попадают из отолитового органа в полукружный канал внутреннего уха и при перемене положения головы создают ложный сигнал о вращении. Характерные признаки: короткие (секунды) приступы интенсивного вращения при определённых движениях головы, полное отсутствие симптомов в покое, сохранный слух, отсутствие неврологических симптомов. Диагностика — проба Дикса–Холлпайка. Лечение — манёвр Эпли: последовательность из четырёх положений тела и головы, перемещающая отолиты обратно в нормальное место. Эффективность: 70–80% после одного сеанса, 90–95% после двух.

Манёвр должен быть выполнен врачом первоначально для подтверждения диагноза и определения поражённого канала; после этого возможны домашние выполнения при рецидивах. Альтернативы: манёвр Семонта при заднем канале, «барбекю-манёвр» при горизонтальном канале, упражнения Брандта–Дароффа для домашней реабилитации. Рецидивы возникают у 30–50% пациентов за пять лет; хорошо лечатся повторными манёврами.

Препараты бетагистин и «сосудистые» средства при истинном позиционном головокружении неэффективны и не должны заменять манёвр. При сочетании головокружения с неврологическими симптомами, невозможности сидеть без поддержки, головной болью или нарушением слуха — манёвр Эпли противопоказан, требуется экстренная диагностика.

---

Источники

1. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3 suppl):S1–S47.
2. Клинические рекомендации «Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение». Российская оториноларингологическая ассоциация. М.; 2020.
3. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD003162.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*