Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая беспокоит многих молодых мам: что значит, когда выделения после родов, казалось бы, уже прошли — а потом вдруг снова появились кровянистые следы? Когда это вариант нормы, а когда сигнал, требующий врачебного внимания?

Мы подробно разберём, как должен выглядеть нормальный процесс послеродового восстановления матки и что такое лохии, почему кровомазание может возобновиться после их прекращения, какие причины безобидны, а какие — опасны.

Объясним медицинские термины простыми словами, развеем распространённые мифы и дадим чёткий список симптомов, при которых нужно немедленно обращаться к врачу.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы могли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое лохии и как протекает нормальное послеродовое восстановление

1.1. Физиология лохий: что происходит в матке после родов

После рождения ребёнка и отделения плаценты внутренняя поверхность матки представляет собой, по сути, обширную раневую поверхность площадью около 80 кв. см — именно там крепилась плацента.¹ Заживление этой поверхности — нормальный физиологический процесс, занимающий несколько недель и неизбежно сопровождающийся выделениями.

Эти послеродовые выделения называются лохиями (от греч. lochia — «относящееся к родам»). Они представляют собой смесь крови, слизи, остатков децидуальной оболочки (внутреннего слоя матки, трансформировавшегося во время беременности) и тканевой жидкости. Лохии выделяются из полости матки по мере её заживления и сокращения — этот процесс называется инволюцией матки (от лат. involutio — «сворачивание»), то есть обратным уменьшением матки до размеров, близких к дородовым.

Лохии — абсолютно нормальное явление. Их отсутствие в первые дни после родов должно насторожить больше, чем их наличие.

1.2. Нормальные стадии лохий

По характеру и составу лохии закономерно меняются в течение нескольких недель, проходя три хорошо различимые стадии.

Первая стадия — лохии красные (lochia rubra). Длится примерно первые 3–4 дня после родов. Выделения обильные, ярко-красного цвета, по составу близки к менструальной крови. Могут содержать небольшие сгустки — это нормально. Объём выделений в первые дни сравним с обильной менструацией, но постепенно снижается.²

Вторая стадия — лохии серозные (lochia serosa). Длится примерно с 4–5-го по 10–14-й день. Выделения розовато-коричневые или желтоватые, менее обильные. Содержат больше лейкоцитов (клеток иммунной системы), участвующих в заживлении, и меньше крови.²

Третья стадия — лохии белые (lochia alba). Длится с 10–14-го дня и постепенно сходит на нет к 4–6-й неделе после родов. Выделения скудные, беловато-желтоватые или прозрачные — преимущественно слизь и клетки эпителия.²

Таким образом, полное прекращение лохий у большинства женщин происходит к концу 4–6-й недели после родов. Разброс индивидуальный: у некоторых женщин лохии заканчиваются уже к 3-й неделе, у других — продолжаются до 8-й. Оба варианта могут быть нормой.¹

1.3. Что значит «кровомазание после прекращения лохий»

Речь идёт о ситуации, когда выделения уже прошли финальную стадию — стали совсем скудными или прекратились — а затем вновь появились кровянистые следы. Это могут быть капли крови на белье, розоватые или коричневатые мазки, иногда — более выраженное кровотечение.

Важно понимать: само по себе возобновление выделений не всегда означает патологию. Однако оно всегда требует осмысленной оценки — в какой момент, в каком объёме, при каких обстоятельствах и с какими сопутствующими симптомами это происходит.

Именно этому разграничению — норма или патология — посвящён разговор ниже.

Часть 2. Когда кровомазание после лохий — это норма

2.1. Физическая нагрузка и нарушение режима

Одна из самых частых причин, по которой у женщины внезапно вновь появляются кровянистые выделения на фоне заканчивающихся лохий — это избыточная физическая нагрузка.

Матка после родов — орган, находящийся в процессе активного заживления. Когда женщина резко увеличивает активность — поднимает тяжести, много ходит, начинает заниматься спортом раньше срока — маточные сосуды подвергаются большей нагрузке, и небольшое кровомазание может возобновиться. Это физиологическая реакция, не связанная с воспалением или осложнениями.³

Достаточно снизить нагрузку, полежать несколько часов — и выделения прекращаются или становятся совсем скудными. Если именно так и происходит, волноваться не нужно, но стоит воспринять это как сигнал: организм ещё не готов к активному режиму.

Аналогичная ситуация: половая жизнь, возобновлённая слишком рано. Врачи рекомендуют воздерживаться от половых контактов не менее 6–8 недель после родов — именно столько нужно для полного заживления шейки матки и внутренней поверхности матки. Ранний секс может спровоцировать контактное кровомазание, не обязательно связанное с воспалением.³

2.2. Возобновление менструального цикла

Первая менструация после родов — это, пожалуй, самая частая причина «нового» кровотечения у женщин, у которых лохии уже завершились. Проблема в том, что многие мамы не знают, когда ждать первых месячных, и пугаются, когда они приходят.

Сроки возобновления цикла сильно зависят от того, кормит ли женщина грудью:

• При грудном вскармливании (особенно исключительном, без докорма) менструация может не приходить на протяжении всего периода ГВ — от нескольких месяцев до года и более. Это обусловлено гормоном пролактином, который при кормлении подавляет овуляцию.
• При смешанном вскармливании или введении прикорма цикл нередко восстанавливается через 3–6 месяцев после родов.
• При искусственном вскармливании первые месячные могут прийти уже через 6–8 недель после родов — то есть практически сразу после окончания лохий.⁴

Первые послеродовые менструации нередко нерегулярны, могут быть обильнее или скуднее обычного, иногда болезненнее. Это нормально — цикл восстанавливается постепенно, в среднем 2–3 месяца.

2.3. Овуляторное кровомазание

У некоторых женщин в середине цикла, в момент овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула), появляется небольшое кровомазание. Это называется овуляторным, или межменструальным кровомазанием. Оно обусловлено кратковременным падением уровня эстрогенов в момент разрыва фолликула.⁴

Такое кровомазание длится 1–2 дня, скудное, часто розовато-коричневое, и сопровождается характерными для овуляции ощущениями: тянущей болью внизу живота с одной стороны, усилением прозрачных слизистых выделений. Оно абсолютно безопасно и не требует лечения.

После родов, пока цикл только восстанавливается, такое межменструальное кровомазание может быть более заметным, чем было до беременности.

Часть 3. Когда кровомазание — это патология: основные причины

3.1. Субинволюция матки

Субинволюция матки — это замедленное или неполное сокращение (уменьшение) матки после родов. В норме к 6-й неделе матка должна вернуться к размерам, близким к дородовым, а её внутренняя поверхность — полностью зажить. При субинволюции этот процесс идёт медленнее: матка остаётся увеличенной, мягкой, плохо сокращается.¹

Причины субинволюции: многоплодная беременность (матка была сильно растянута), крупный плод, слабость сократительной функции матки, частичное задержание последа, эндометрит.

Клинически субинволюция проявляется именно продолжающимися или возобновляющимися кровянистыми выделениями на фоне увеличенной матки. При УЗИ врач видит, что матка больше нормы для данного срока послеродового периода. Лечение — препараты, усиливающие сокращение матки (утеротоники, например, окситоцин или метилэргометрин), иногда — антибиотики.

3.2. Задержка частей плаценты или плодных оболочек

Одна из самых серьёзных причин послеродового кровотечения — задержка в полости матки фрагментов плаценты или плодных оболочек. В норме плацента выходит полностью вскоре после рождения ребёнка, и акушер тщательно осматривает её на целостность. Но иногда небольшой фрагмент остаётся в матке.⁵

Задержанный фрагмент мешает матке нормально сократиться (сосуды, к которым крепилась плацента, не могут «закрыться»), провоцирует воспаление и служит источником периодических кровотечений. Кровомазание при этом может начаться не сразу, а через 1–2 и даже 3–4 недели после родов — когда фрагмент начинает некротизироваться (отмирать) или отслаиваться.

Диагностируется на УЗИ: в полости матки обнаруживается гиперэхогенное (то есть дающее яркий сигнал при сканировании) включение. Лечение — выскабливание полости матки или вакуум-аспирация, нередко под прикрытием антибиотиков.

3.3. Послеродовой эндометрит

Эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки (эндометрия). Послеродовой эндометрит возникает, когда в раневую поверхность матки проникают бактерии. Это одно из наиболее распространённых инфекционных осложнений послеродового периода — по различным данным, встречается у 1–3% женщин после естественных родов и у 10–27% после кесарева сечения.⁵

Классические симптомы эндометрита:

• Повышение температуры тела (чаще выше 38 °C).
• Боли внизу живота — тянущие или схваткообразные.
• Выделения с неприятным запахом — гнилостным или резким.
• Возобновление или усиление кровянистых выделений на фоне лечения или после их прекращения.
• Общее ухудшение самочувствия: слабость, озноб, тахикардия (учащённое сердцебиение).

Эндометрит — это инфекция, требующая срочного лечения антибиотиками. При позднем начале терапии воспаление может распространиться на придатки (маточные трубы и яичники), брюшину, вызвать сепсис. Поэтому любое сочетание кровомазания с температурой и болью — это повод вызвать скорую или немедленно обратиться в стационар.⁵

3.4. Полипы и гиперплазия эндометрия

Беременность и гормональная перестройка после родов могут способствовать формированию полипов эндометрия — доброкачественных разрастаний слизистой оболочки матки. Полипы сами по себе не опасны, но они дают характерную симптоматику: контактные кровянистые выделения, межменструальное кровомазание, нарушения цикла.⁶

Гиперплазия эндометрия — более равномерное избыточное утолщение слизистой матки — тоже может провоцировать нерегулярные кровянистые выделения. Оба состояния диагностируются при УЗИ и уточняются с помощью гистероскопии (осмотра полости матки оптическим прибором) с биопсией.

Полипы, как правило, удаляются хирургически — это малоинвазивная процедура, выполняемая через влагалище без разрезов.

3.5. Патология шейки матки: эктопия, цервицит, полипы шейки

Кровомазание может исходить не из полости матки, а с поверхности шейки матки. Наиболее частые причины:

Эктопия шейки матки (в народе нередко называемая «эрозией», хотя это не вполне точный термин) — состояние, при котором цилиндрический эпителий, в норме выстилающий цервикальный канал, «выходит» на наружную поверхность шейки. Эктопия часто обнаруживается у молодых женщин, беременность её усугубляет. Она может давать контактное кровомазание — после полового акта, гинекологического осмотра. Сама по себе она не опасна, но требует наблюдения и иногда лечения.⁶

Цервицит — воспаление шейки матки, нередко вызванное инфекцией (хламидии, микоплазмы, трихомонады и пр.). Дополнительно к кровомазанию даёт обильные выделения, иногда зуд и дискомфорт. Требует мазка и лечения.

Полипы шейки матки — доброкачественные образования на шейке, видимые при осмотре в зеркалах. Дают контактное и спонтанное кровомазание. Удаляются амбулаторно.

3.6. Расхождение или воспаление швов

Если в родах проводилась эпизиотомия (рассечение промежности) или были разрывы, наложенные швы являются потенциальным источником кровянистых выделений. Частичное расхождение шва, особенно при нагрузке, половом контакте или инфицировании, — ещё одна причина кровомазания, которую важно не пропустить.³

При этом кровь обычно вытекает непосредственно из области промежности, а не из влагалища. Осмотр позволяет легко различить эти ситуации. Расхождение шва требует обращения к гинекологу: в зависимости от ситуации проводятся либо консервативное ведение (антисептические ванночки, мази), либо повторное наложение швов.

3.7. Редкие, но опасные причины

В редких случаях послеродовое кровотечение может быть обусловлено более серьёзными состояниями.

Хориокарцинома (злокачественная опухоль из клеток трофобласта — ткани, из которой формировалась плацента) — крайне редкое, но грозное осложнение. Проявляется стойким кровотечением, повышением уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина — «гормона беременности»), иногда — симптомами отдалённых метастазов. Поддаётся лечению при своевременной диагностике. Именно поэтому при нетипичном послеродовом кровотечении врач нередко назначает анализ крови на ХГЧ.⁵

Нарушения свёртывания крови — наследственные или приобретённые коагулопатии (нарушения работы системы свёртывания) — могут проявиться именно в послеродовом периоде, когда на систему гемостаза приходится большая нагрузка.

Если стандартное обследование не выявляет очевидной причины кровотечения, врач обязательно направит на анализ коагулограммы (расширенный анализ свёртываемости крови).

Часть 4. Как отличить норму от патологии: практические ориентиры

4.1. На что обращать внимание

Оценивая послеродовые выделения, важно обращать внимание на пять ключевых характеристик: объём, цвет, запах, продолжительность и сопутствующие симптомы. Именно их сочетание помогает разграничить физиологическое от патологического.

Таблица 1. Признаки нормального и патологического кровомазания после прекращения лохий

4.2. Роль УЗИ в диагностике

При любом сомнительном кровомазании первым и самым информативным инструментальным методом обследования является УЗИ органов малого таза — желательно трансвагинальное (с датчиком, введённым во влагалище), так как оно даёт более чёткую картину, чем обычное «животиковое» (трансабдоминальное).¹

УЗИ позволяет оценить: размеры матки и соответствие их сроку послеродового периода, наличие содержимого в полости матки (признак задержки плацентарной ткани), толщину и структуру эндометрия (признаки полипов, гиперплазии, эндометрита), состояние яичников и придатков.

Если УЗИ в норме, а кровомазание продолжается — врач может назначить анализ крови на ХГЧ (для исключения трофобластической болезни), мазок на инфекции, коагулограмму. В ряде случаев проводится гистероскопия — прямой осмотр полости матки.

Часть 5. Особые ситуации: кровомазание после кесарева сечения

5.1. Особенности инволюции после операции

После кесарева сечения процесс восстановления матки имеет свои особенности. Хирургический разрез на матке заживает медленнее, чем рубец на коже, — полное формирование рубца занимает около 1,5–2 лет. Сам факт операции нередко замедляет инволюцию: матка сокращается менее эффективно.²

Лохии после кесарева в целом схожи по срокам с таковыми после естественных родов, но:

• В первые дни они могут быть менее обильными (при операции часть крови удаляется хирургами).
• Риск субинволюции и задержки содержимого в матке несколько выше из-за нарушения нормальной сократительной функции.
• Риск эндометрита после кесарева статистически значимо выше, чем после самостоятельных родов.⁵

5.2. «Ниша рубца» как источник кровомазания

Относительно недавно описанное явление — ниша рубца на матке (истмоцеле, или дефект рубца после кесарева). Это небольшое «углубление» в стенке матки в зоне рубца, которое формируется при его неполном заживлении. В нише может скапливаться кровь и слизь.⁶

Клинически ниша рубца проявляется характерным тёмно-коричневым кровомазанием в конце менструации или межменструальным кровомазанием — кровь «задерживается» в нише и выходит порциями, не синхронно с менструацией. Диагностируется при УЗИ или гистероскопии.

При небольшой нише и отсутствии жалоб — наблюдение. При выраженном дефекте и нарушении качества жизни — хирургическая коррекция.

Часть 6. Пошаговый план действий при возобновлении кровомазания

Если после прекращения лохий вы заметили кровянистые выделения — действуйте последовательно:

Часть 7. Когда необходимо обратиться к врачу срочно

Есть симптомы, при которых нельзя ждать планового приёма. Обращайтесь немедленно — в скорую или приёмный покой акушерского стационара — если:

Часть 8. Профилактика послеродовых осложнений, влияющих на характер выделений

8.1. Что помогает матке восстановиться правильно

Полностью предотвратить все возможные осложнения невозможно, но снизить их вероятность — вполне реально. Несколько рекомендаций, которые помогают инволюции протекать физиологически:

• Грудное вскармливание. При каждом прикладывании ребёнка к груди выделяется окситоцин, который стимулирует сокращение матки. Кормящие грудью женщины, как правило, имеют более эффективную инволюцию матки и меньший объём лохий по сравнению с мамами на искусственном вскармливании.³
• Активное поведение в послеродовом периоде. Ранний подъём с постели после естественных родов, умеренная физическая активность (ходьба, лёгкая гимнастика) улучшают кровообращение в малом тазу и способствуют сокращению матки. Важно: умеренная, а не чрезмерная активность.
• Соблюдение интимной гигиены. Регулярная смена прокладок (не тампонов! — тампоны в послеродовом периоде категорически противопоказаны, так как создают условия для восходящей инфекции), подмывание тёплой водой, отказ от ванны и бассейна в пользу душа до окончания выделений.
• Плановый осмотр гинеколога. Первый послеродовой осмотр рекомендован через 6 недель после родов. Не пропускайте его, даже если «всё хорошо» — именно на этом осмотре врач оценит инволюцию матки, состояние шейки, швов и сможет выявить начальные изменения, которые вас ещё не беспокоят.⁴
• Психологический покой и достаточный отдых. Хронический стресс снижает иммунитет и нарушает нормальный гормональный фон. Обеспечить себе полноценный сон — задача не менее важная, чем диета или гигиена.

Заключение

Кровомазание после прекращения лохий — явление, которое нередко пугает молодых мам, но далеко не всегда является признаком патологии. Разобраться в ситуации помогает знание нормального течения послеродового восстановления и понимание того, какие симптомы требуют внимания, а какие — нет.

Лохии — нормальные послеродовые выделения, отражающие процесс заживления внутренней поверхности матки. Они проходят три стадии — от ярко-красных до белесоватых — и завершаются, как правило, к 4–6-й неделе после родов. Скудное кровомазание после их прекращения может быть обусловлено физической нагрузкой, первой послеродовой менструацией или овуляторным кровомазанием — это варианты нормы.

Патологическими причинами возобновления кровотечения могут быть: субинволюция матки (замедленное сокращение), задержка фрагментов плаценты, послеродовой эндометрит, полипы матки или шейки, эктопия шейки матки, расхождение швов. После кесарева сечения дополнительным фактором может служить ниша рубца на матке.

Ключевые признаки нормы — скудный объём, коричневый или розовый цвет, отсутствие запаха, короткая продолжительность, связь с нагрузкой. Признаки тревоги — обилие, яркий цвет, запах, боли, температура. При любом обильном кровотечении или сочетании кровомазания с температурой и болями — вызывайте скорую, не ждите.

Плановый осмотр гинеколога через 6 недель после родов обязателен — даже при полном благополучии. Именно там можно задать все накопившиеся вопросы и убедиться, что восстановление идёт правильно.

Источники

1. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности: послеродовый период. — М.: StatusPraesens, 2019. — С. 114–138.
2. Серов В.Н., Сухих Г.Т. (ред.) Клинические рекомендации: акушерство и гинекология. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 762–784.
3. Oppenheimer L.W., Sherriff E.A., Goodman J.D., et al. The duration of lochia // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. — 1986. — Vol. 93, № 7. — P. 754–757.
4. Berens P., Labbok M. Contraception during breastfeeding // Clinical Obstetrics and Gynecology. — 2015. — Vol. 58, № 4. — P. 928–935.
5. Tita A.T., Andrews W.W. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis // Clinics in Perinatology. — 2010. — Vol. 37, № 2. — P. 339–354.
6. Башмакова Н.В., Краснопольский В.И. Субинволюция матки и послеродовые кровотечения: современные подходы к диагностике и лечению // Акушерство и гинекология. — 2021. — № 4. — С. 54–61.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*