Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, почему после эпидуральной или спинальной анестезии может возникнуть сильная головная боль, что стоит за этим явлением и как можно себе помочь.

Мы подробно разберём, что такое постпункционная головная боль – осложнение, которое иногда случается после обезболивания спины. Объясним различия между эпидуральной и спинальной анестезией и почему риски головной боли при них отличаются. Обязательно обсудим другие возможные причины головной боли после родов или операций – мигрень, преэклампсию и другие состояния, чтобы вы могли отличить одно от другого.

И, конечно, уделим много внимания тому, как облегчить такую боль: от простых домашних мер – отдыха, воды и кофе, до медицинских процедур вроде эпидуральной «кровяной заплатки». Статья написана в дружелюбном научно-популярном стиле для широкой аудитории, так что профессиональные термины мы будем объяснять простыми словами.

Приступим!

Часть 1. Почему после эпидуральной или спинальной анестезии может болеть голова?

Эпидуральная и спинальная анестезия – два близких, но не одинаковых метода обезболивания, которые применяются в хирургии и акушерстве. Оба они относятся к нейроаксиальной (то есть действующей на спинной мозг) анестезии, однако техника выполнения и воздействие на оболочки спинного мозга у них различаются.

Понимание этих различий важно, чтобы разобраться, откуда берётся головная боль после процедуры.

1.1. Различия между эпидуральной и спинальной анестезией

Эпидуральная анестезия – это метод, при котором обезболивающее лекарство вводится через специальную иглу и катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство позвоночника, то есть область вокруг твёрдой мозговой оболочки спинного мозга¹.

В норме при эпидуральной анестезии сама твёрдая мозговая оболочка не прокалывается: игла останавливается раньше, в пространстве снаружи неё, и анестетик проникает к нервам через оболочку. После постановки эпидурального катетера обезболивание можно продлевать, добавляя лекарство в катетер при необходимости.

Эпидуральная анестезия широко применяется, например, для обезболивания родов и операций на нижней половине тела, потому что позволяет длительно контролировать боль, сохраняя пациента в сознании.

Спинальная анестезия (её ещё называют субарахноидальной или спинномозговой) – другой метод, при котором тонкая игла намеренно вводится глубже, прямо в спинномозговой канал, проколывая твёрдую мозговую оболочку и достигая субарахноидального пространства, где циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор)². Через эту иглу вводится небольшое количество анестетика непосредственно к спинному мозгу и нервным корешкам.

Спинальная анестезия действует быстрее и даёт более глубокую анестезию, но рассчитана на относительно короткие процедуры, так как вводится разовая доза без катетера.

Почему нас так интересует факт прокола или неповреждения оболочки? Дело в том, что главная причина особой головной боли после таких анестезий – утечка спинномозговой жидкости через отверстие в твёрдой мозговой оболочке.

Если оболочка не проколота – как при правильно проведённой эпидуральной анестезии – то и ликвор никуда не уходит, а значит, не возникнет именно постпункционной головной боли (о ней ниже).

Если же имел место прокол (намеренный при спинальной или случайный при эпидуральной), то может развиться характерная головная боль.

Эпидуральная анестезия в акушерстве: катетер устанавливается в эпидуральное пространство вне твёрдой оболочки спинного мозга. На схеме справа жёлтым цветом показана твёрдая мозговая оболочка (Dura), синим – спинномозговая жидкость под ней, красным – спинной мозг; игла и катетер находятся вне оболочки, в эпидуральном пространстве. Если игла случайно зайдёт глубже и проколет оболочку, ликвор (спинномозговая жидкость) может вытекать через образовавшееся отверстие.¹

С практической точки зрения различие такое: спинальная анестезия практически всегда означает прокол оболочки, поэтому теоретически после неё чаще бывает постпункционная головная боль (впрочем, как мы увидим, многое зависит от толщины и типа иглы).

Эпидуральная анестезия в норме не повреждает оболочку, но в небольшом проценте случаев случается её прокол – тогда риск головной боли тоже появляется, причём, увы, при проколе толстой эпидуральной иглой такие головные боли могут быть особенно сильными.

1.2. Механизм постпункционной головной боли: почему возникает боль

Теперь разберёмся, почему вообще прокол твёрдой мозговой оболочки вызывает головную боль. Твёрдая мозговая оболочка окружает головной и спинной мозг и удерживает спинномозговую жидкость (ликвор) внутри субарахноидального пространства, создавая для мозга своеобразную «водную подушку».

Когда в оболочке появляется отверстие (пункция), ликвор начинает вытекать наружу – в эпидуральное пространство позвоночника. Даже небольшая утечка нарушает деликатный баланс ликвора: его объём и давление снижаются.

В результате возникает состояние, называемое внутричерепной гипотензией (низким ликворным давлением). Мозг перестаёт «плавать» в жидкости в привычном объёме, и при вертикальном положении тела он слегка опускается вниз – начинается натяжение болезненно чувствительных структур (оболочек мозга, сосудов).

Кроме того, компенсацией на снижение давления ликвора служит расширение сосудов головного мозга, что тоже провоцирует боль³. Так развивается постпункционная головная боль – по-английски postdural puncture headache (PDPH), её также называют «спинальной головной болью». Это осложнение было впервые описано более века назад, ещё в 1898 году врачом Августом Биром, испытавшим на себе спинальную пункцию и затем страдавшим сильнейшей головной болью².

Как распознать такую боль?

Она имеет очень характерные особенности. Постпункционная головная боль обычно начинается в течение первых нескольких дней (чаще 24–48 часов) после пункции твёрдой оболочки². Боль обычно сильная, тупая или пульсирующая, локализуется в лобной или затылочной области (а нередко «разлита» по всей голове)³.

Часто болит и шея (появляется скованность мышц шеи). Возможны сопутствующие симптомы: тошнота, головокружение, шум в ушах (постоянный звон или гул), снижение слуха, зрительные нарушения (например, размытость или двоение в глазах)^{2 4}, онемение кожи головы.

Но самое главное – боль резко усиливается, когда человек встаёт или сидит, и заметно облегчается, стоит лечь горизонтально^{2 5}. Такая ортостатическая (постуральная) головная боль – визитная карточка синдрома ликворной гипотензии. Проще говоря: лежишь – полегче, встаёшь – накатывает сильная волна боли в голове.

В медицинском смысле диагностика такого состояния обычно не требует специальных анализов – достаточно характерной клинической картины и факта недавней спинальной или эпидуральной анестезии. Однако, поскольку существуют и другие причины головной боли (об этом позже), врач должен внимательно оценить симптомы. В сомнительных случаях, если есть нетипичные признаки, могут назначить исследование – например, МРТ головного мозга, чтобы исключить другие проблемы².

1.3. Как часто это происходит и кто в группе риска

Хорошая новость: постпункционная головная боль развивается далеко не у каждого, кому делали спинальную или эпидуральную анестезию. Частота этого осложнения сильно зависит от множества факторов. По разным оценкам, общий разброс частоты – от менее 2% до 40% случаев нейроаксиальных процедур². Такой широкий диапазон обусловлен тем, что в разных ситуациях вероятность разная.

Давайте конкретнее.

Современная спинальная анестезия выполняется очень тонкими иглами особой конструкции, что заметно снизило риск постпункционной головной боли по сравнению с прошлыми десятилетиями. В литературе указывается, что после спинальной анестезии головная боль возникает в диапазоне примерно от 0,3% до 3-5% случаев при использовании современных атравматичных (карандашных) игл у пациентов молодого возраста³.

Максимальные 30–40% встречались в истории, когда применяли толстые режущие иглы (например, в середине XX века) или в особых группах пациентов. Сейчас в развитых странах цифры минимальные: есть данные, что у небеременных пациентов на тонких иглах частота ППГБ снизилась до 0,16%, а у рожениц – до ~1,2%³.

Эпидуральная анестезия сама по себе, если прошла без прокола оболочки, практически не даёт постпункционной головной боли – ведь пункции твёрдой оболочки не было.

Однако при случайной пункции во время эпидуральной (то есть если случился тот самый «wet tap»), картина меняется. Непреднамеренная перфорация твёрдой мозговой оболочки при попытке поставить эпидуральный катетер происходит относительно редко (по оценкам, примерно у 0,5–1% процедур в акушерстве)⁶.

Но если такая прободение произошло, то более половины этих пациенток – от 50% до 80% – получат впоследствии постпункционную головную боль³. К сожалению, прокол эпидуральной иглой (она гораздо толще спинальной) часто приводит к более обильной утечке ликвора и более выраженной головной боли.

Отмечено, что головные боли после пункции толстой эпидуральной иглой обычно длятся дольше и переносятся тяжелее, чем после тонкой спинальной⁴.

Помимо самого факта пункции и толщины иглы, есть индивидуальные факторы риска. Известно, что чаще страдают молодые женщины. Вообще женщины испытывают ППГБ чаще мужчин (возможно, из-за влияния гормонов на тонус сосудов и восприятие боли)³. Особенно уязвимы женщины в возрасте 20–40 лет² – а это как раз типичная группа рожениц, поэтому в акушерстве проблема наиболее актуальна.

Среди причин называют ещё низкий индекс массы тела (худощавое телосложение) – у таких пациентов постпункционная боль регистрируется чаще². Кроме того, если у человека в анамнезе были частые головные боли или мигрени, он тоже более склонен к развитию ППГБ². Вероятно, есть влияние и генетики, и особенностей строения соединительной ткани (косвенно на это указывает, что у некоторых людей бывают самопроизвольные «спонтанные» ликворные гипотензии без пункций).

Методика пункции и опыт врача-анестезиолога тоже очень важны. Современные рекомендации для профилактики ППГБ чётко указывают: следует по возможности использовать атравматичные (карандашные) спинальные иглы вместо устаревших режущих – это значительно снижает риск развития головной боли². Для эпидуральных игл советуют минимизировать число попыток пункции и строго соблюдать технику, чтобы не допустить случайного повреждения твёрдой оболочки¹.

Кстати, лежать после спинальной пункции сколько-то часов (раньше назначали 2–3 часа лёжа) не помогает предотвратить головную боль – исследования показали, что постельный режим не уменьшает риск ППГБ² (облегчение в положении лёжа касается только уже возникшей боли, но не профилактики).

Миф vs Факт:

Часть 2. Как распознать постпункционную головную боль

Теперь, когда мы разобрались в причинах и механизмах, поговорим подробнее о проявлениях постпункционной головной боли (ППГБ) и о том, чем она отличается от других видов головной боли. Это важно для пациента – понимать, что с ним происходит, и не перепутать эту ситуацию с, например, мигренью или обычной напряжённой болью.

2.1. Симптомы: чем отличается «спинальная» головная боль

Мы уже упоминали ключевые симптомы ППГБ, но систематизируем их для ясности.

Постпункционная головная боль обычно характеризуется следующими признаками:

1. Время появления: как правило, начинает беспокоить в первые 1–3 дня после пункции. В 90% случаев – в течение 5 дней². Иногда боль начинается уже через несколько часов после анестезии, а иногда – только на 4–5-й день.

Если прошло более недели без боли, то вероятность ППГБ невелика (исключения редки).

2. Локализация и характер боли: чаще всего болит затылок или лоб, либо вся голова сразу (диффузная боль)³. Боль описывается как сильная, тупая, распирающая или пульсирующая.

Многие пациенты по интенсивности ставят её на 7–10 баллов из 10. Без лечения такая боль может быть постоянной, не исчезая полностью ни на минуту, просто варьируя по силе.

3. Ортостатическая зависимость: главный дифференциальный признак – это усиление боли в вертикальном положении. Когда человек сидит или стоит, головная боль становится значительно сильнее, вплоть до нестерпимой.

Стоит лечь горизонтально на спину – боль довольно быстро утихает, наступает облегчение (хотя не всегда полное)^{2 5}. Многие пациенты вынуждены практически всё время лежать, потому что при попытке встать через 1–2 минуты боль стремительно нарастает.

Иногда отмечают, что после кофе или обезболивающих можно немного походить, но в тяжёлых случаях вставать невозможно вообще.

4. Сопутствующие симптомы: примерно в половине случаев ППГБ сопровождается тошнотой, иногда рвотой (чаще на пике боли). У многих бывает головокружение, ощущение слабости.

Характерны шум в ушах (тиннитус) – люди слышат звон, шипение или пульсацию². Может снизиться острота слуха. Часто присутствует регидность мышц шеи – напрягаются затылочные мышцы, трудно наклонять голову.

Возможны нарушения зрения: потемнение в глазах при вставании, «мушки», размытость изображения, светобоязнь. В тяжёлых случаях описаны даже диплопия (двоение) или паралич отводящего нерва глаза – это происходит из-за смещения мозга и натяжения черепных нервов при низком давлении ликвора². Могут неметь кожные покровы на голове.

Однако повышения температуры, судорог, потери сознания при неосложнённой ППГБ не бывает – их наличие указывает на другую проблему.

Само собой, такой набор симптомов у недавно рожавшей женщины или оперированного пациента даёт врачу основание подозревать постпункционную головную боль. Никакой специальной лабораторной диагностики для подтверждения обычно не требуется – достаточно типичной клиники.

В редких случаях, если есть атипичные проявления, могут сделать МРТ, где при ППГБ иногда видны признаки внутричерепной гипотензии (например, специфические изменения оболочек и сосудов мозга).

2.2. Возможные осложнения и последствия

При всей неприятности описанных симптомов, утешает то, что постпункционная головная боль в большинстве случаев носит временный характер и полностью проходит. Классический учебник говорит: «без лечения симптомы часто исчезают в течение 2 недель»².

Действительно, отверстие в твёрдой мозговой оболочке обычно затягивается самостоятельно, ликвор перестаёт утекать, и давление жидкости возвращается к норме – вместе с этим уходят и все проявления.

Большинство пациентов поправляются уже через несколько дней. Согласно эпидемиологическим данным, продолжительность ППГБ составляет от 1 дня до 1–2 недель, в среднем около 4 дней.

Чем тоньше была игла и меньше утечка, тем быстрее всё пройдёт⁴. После спинальной анестезии, выполненной тонкой иглой, головные боли часто слабее и короче по времени; после же случайной пункции эпидуральной иглой боль может быть более затяжной⁴.

Однако нельзя полностью успокаиваться – в редких случаях постпункционная ликворная гипотензия способна привести к осложнениям. Если утечка ликвора значительная и не останавливается, может развиться внутричерепное кровоизлияние: из-за «проседания» мозга иногда рвутся подкрепляющие сосуды и случается субдуральная гематома (скопление крови под твёрдой оболочкой мозга)².

Так происходит крайне редко (по оценке Американской ассоциации анестезиологов, субдуральная гематома наблюдается примерно в 1,5 случая на 100 000 родов с ППГБ⁷), но такой риск существует.

Ещё одно редкое осложнение – тромбоз венозных синусов головного мозга (образование тромба в крупных венах головы на фоне обезвоживания и сниженного ликворного давления)². Возможны поражения черепных нервов (например, зрительного или отводящего нерва), о чём говорилось выше².

Описаны также случаи хронической головной боли или хронической боли в спине, которые сохранялись месяцами и даже годами после перенесённой ППГБ^{4 1}. Современные исследования прослеживают отдаленные последствия: по некоторым данным, у 20–30% женщин с эпидуральным «проколом» наблюдались головные боли и боли в пояснице, сохраняющиеся на протяжении многих месяцев⁴.

Хотя такой исход встречается далеко не у всех и механизмы пока обсуждаются, это напоминает врачам о необходимости активно лечить проблему, а не полагаться лишь на «само пройдёт».

Когда срочно к врачу:

Несмотря на то что постпункционная головная боль обычно не опасна для жизни, есть ситуации, когда медлить нельзя. Немедленно обратитесь к врачу (а при выраженных симптомах – вызовите скорую), если на фоне головной боли у вас появились:

Помните, что в послеродовом периоде женщины уязвимы к ряду серьёзных неврологических осложнений, поэтому врачи рекомендуют при любых настораживающих признаках проводить обследование^{8 5}. Лучше перестраховаться, чем пропустить опасное состояние.

Часть 3. Если это не постпункционная боль: другие причины головной боли после родов и операций

Как мы уже поняли, не каждая головная боль после эпидуральной/спинальной анестезии обязательно связана с утечкой ликвора. В реальной клинической практике особенно у женщин после родов есть много других возможных причин.

Врачи всегда проводят так называемую дифференциальную диагностику – то есть пытаются отличить одну причину головной боли от другой, опираясь на симптомы, данные осмотра и анализов.

Исследования показывают, что наиболее частые причины головной боли в послеродовом периоде – это вовсе не осложнения анестезии, а банальные первичные головные боли (мигрени и головные боли напряжения)⁸.

Тем не менее, есть и серьёзные вторичные причины, которые нельзя упускать – например, преэклампсия или инсульт. Рассмотрим основные варианты, с чем можно спутать постпункционную головную боль и как их отличить.

3.1. Мигрень и другие «обычные» головные боли

После родов или операций человек может испытывать первичную головную боль, никак не связанную с анестезией. Самые распространённые варианты – это мигрень и головная боль напряжения.

По статистике, до половины всех случаев головной боли в раннем послеродовом периоде приходятся на мигрень или напряжение⁸. Особенно уязвимы женщины, у которых мигрень была и раньше: известно, что у ~50% женщин с мигренью она возвращается вскоре после родов⁵ (во время беременности мигрени часто затихают, а после – гормональные качели провоцируют рецидив).

Послеродовая мигрень обычно проявляется знакомыми для пациентки симптомами: это сильная пульсирующая боль, чаще односторонняя, нередко сопровождается тошнотой, рвотой, резкой чувствительностью к свету и звуку.

Мигренозный приступ может длиться от нескольких часов до суток, и обычные обезболивающие помогают плохо. В отличие от ППГБ, положение тела не играет решающей роли – мигрень может мучить и лёжа, и сидя; иногда при движении головная боль усиливается, но нет чёткой зависимости «легче лёжа – хуже стоя», как при постпункционной боли.

У некоторых мигрень начинается с ауры – зрительных или других неврологических симптомов (вспышки перед глазами, онемение в конечностях и т.д.), чего не бывает при ППГБ.

Головная боль напряжения – другая частая гостья у молодых мам, недосыпающих и переживающих стресс. Это боль слабой или умеренной интенсивности, давящая, сжимающая, обычно по обеим сторонам головы («как будто обручем стянуло»). Она связана с напряжением мышц шеи и общей усталостью.

Напряжённая головная боль не слишком сильная, человек зачастую может терпеть и заниматься делами. Она хорошо проходит от простых обезболивающих (парацетамола, ибупрофена), от отдыха, массажа шеи. Опять же, ортостатического компонента нет – положение тела на неё почти не влияет.

Как отличить мигрень/напряжение от ППГБ? Если у пациентки до беременности были мигрени, и сейчас характер боли очень похож, а эпидуральный прокол не выполнялся (например, роды были без эпидуральной анестезии, или была эпидуралка, но без пункции) – скорее всего, это мигрень.

Обычно мигрень не улучшится, если лечь плоско, а постпункционная боль в положении лёжа уменьшается заметно. При осмотре при мигрени нет никаких неврологических нарушений, кроме фотофобии/фонофобии, а при ППГБ могут быть шум в ушах, проблемы с равновесием. Напряжённая головная боль тоже не имеет чёткой постуральной динамики и чаще слабее по выраженности.

Показательно также влияние кофеина: при ППГБ чашка крепкого кофе зачастую приносит заметное облегчение (кофеин сужает расширенные мозговые сосуды и повышает тонус ликворной системы)⁹, а при мигрени кофеин может даже усилить пульсацию у некоторых.

Впрочем, бывает и сложнее: мигрень может спровоцироваться самой родовой деятельностью или анестезией. Врачи описывают случаи, когда пациентке сделали спинальную анестезию, после родов у неё болит голова – и непонятно, что это: мигрень (вполне возможна из-за стрессовых факторов) или ППГБ?

Порой только тщательный сбор анамнеза и наблюдение позволяют разграничить. В одном обзоре отмечено: «даже опытным клиницистам бывает трудно отличить постпункционную головную боль от других послеродовых цефалгий, симптомы могут пересекаться»¹⁰. Поэтому иногда может потребоваться консультация невролога, чтобы убедиться в диагнозе.

Вывод: Не всякая головная боль после анестезии – вина анестезиолога. Чаще всего это банальные причины. Но и запускать их не стоит: мигрень требует своего лечения (безопасного при грудном вскармливании, о чём посоветует врач), а напряжённую боль облегчает помощь близких (дать маме отдохнуть, выспаться, снять стресс).

3.2. Головная боль при преэклампсии

Теперь перейдём к очень важной и грозной причине – головной боли при преэклампсии. Преэклампсия – это осложнение беременности, при котором развивается повышенное артериальное давление и повреждение внутренних органов (чаще почек, с появлением белка в моче).

Обычно преэклампсия возникает в третьем триместре и решается родоразрешением. Но коварство в том, что может возникнуть и после родов – в первые дни и недели. Когда преэклампсия проявляется после рождения ребёнка, это называют послеродовой преэклампсией.

Почему здесь речь о ней? Дело в том, что головная боль – один из ключевых симптомов тяжелой преэклампсии. Боль при этом обычно очень сильная, пульсирующая, распространяется по всей голове или преимущественно в лобно-височной области.

Она часто сопровождается нарушением зрения – вспышки, мелькание «мушек», размытость картинки, фотопсия (могут быть даже временные потери части поля зрения)⁵. Может быть шум в ушах, головокружение. У женщины обычно повышено артериальное давление (140/90 мм рт. ст и выше, нередко значительно выше).

Часто присутствует отёчность – лицо, руки отекают. Возможна боль в правом подреберье (связанная с вовлечением печени).

Отличительный момент – такая головная боль не проходит от обычных анальгетиков. Пациентки нередко говорят, что даже сильные обезболивающие не помогают, боль «непробиваемая»⁵. Это серьёзный «красный флаг», всегда настораживающий докторов.

Почему нельзя спутать с ППГБ? Теоретически можно: после эпидуральной анестезии, например, у женщины на 2-й день поднялось давление и разболелась голова – думают, что, может, это от анестезии, а на самом деле у неё стремительно развивается преэклампсия, грозящая перейти в эклампсию (судорожный приступ).

На самом деле случаи даже одновременного существования преэклампсии и ППГБ описаны – одно не исключает другого¹¹.

Но отличия следующие:

1. При преэклампсии головная боль обычно не имеет постурального характера – то есть не становится значительно лучше от лежания (может чуть стихать, если снизилось давление, но не так явно). В то время как при ППГБ лёжа должно становиться существенно легче.
2. Наличие высокого давления – главный критерий. Если у женщины давление 150–160 и выше, плюс головная боль, нельзя списывать всё на анестезию – нужно срочно проверять на преэклампсию. Для постпункционной головной боли повышение АД нехарактерно, там другая физиология.
3. Наличие зрительных симптомов, отёков, болей под ребром – это напрямую указывает на гипертоническое осложнение, а не на проблему с ликвором.
4. В анализах при преэклампсии будет белок в моче, возможно изменения крови (повышение ферментов печени, снижение тромбоцитов и пр.). При ППГБ анализы в норме.
5. И главное – реакция на лечение: при преэклампсии головная боль начнёт проходить, только когда врачи снизят давление и начнут терапию (например, сульфат магния для профилактики судорог). При постпункционной – она пройдёт либо сама, либо от ликворальной пломбы, но антигипертензивное лечение на неё не повлияет.

Почему мы так акцентируем внимание: потому что преэклампсия – состояние угрожающее жизни. Если вовремя не распознать, что у женщины не «банальная» головная боль, а гиперт

онический криз, может случиться инсульт или эклампсия (судороги).

Поэтому всех женщин с головной болью после родов обязательно проверяют на уровень артериального давления. И каждая мама тоже должна про это помнить: сильная головная боль + высокое давление + нарушения зрения – это неотложная ситуация⁵!

К счастью, при правильном лечении (введение препаратов от давления, противосудорожных средств, иногда срочное удаление остатков плаценты, если это вызвало проблему) головная боль при преэклампсии проходит.

Но повторим: не перепутайте её с постпункционной. В одном клиническом случае, описанном в литературе, послеродовую женщину с эпидуральной анестезией лечили от ППГБ, а на самом деле у неё была поздняя преэклампсия – в итоге она получила кровоизлияние в мозг¹¹. Будьте внимательны к «сигнальным» симптомам.

3.3. Редкие, но опасные причины

Кроме мигрени и преэклампсии, есть ещё целый ряд более редких причин головной боли, которые могут проявиться после родов или операций (да и вообще у любого человека).

Кратко перечислим самые важные, чтобы иметь их в виду:

• Субарахноидальное кровоизлияние – разрыв аневризмы сосудов головного мозга, приводящий к излиянию крови под паутинную оболочку мозга. Проявляется внезапной, «громоподобной» головной болью максимальной интенсивности («как удар по голове»), часто с потерей сознания или рвотой.

Это острое неотложное состояние. Связи с положением тела нет. Диагноз подтверждается КТ мозга. В послеродовом периоде случается редко, но риск повышается при высоком давлении, поэтому дифференцируют с преэклампсией.

• Инсульт (ишемический или геморрагический) – нарушение мозгового кровообращения. В молодом возрасте редкость, но послеродовой период – фактор риска (гормональные сдвиги, повышенная свёртываемость крови).

Обычно при инсульте помимо головной боли возникают очаговые неврологические симптомы: слабость в конечностях, асимметрия лица, нарушение речи, чувствительности и т.п.

Головная боль может быть любой, чаще острая при геморрагическом инсульте.

• Церебральный венозный тромбоз – образование тромба в венозных синусах головного мозга. Может случиться у рожениц из-за сгущения крови. Симптомы: сильная головная боль, не всегда внезапная, часто сопровождается судорогами, неврологическим дефицитом.

Диагностируется на МРТ вен.

• Менингит или менингоэнцефалит – воспаление оболочек мозга, обычно инфекционное. После спинальной анестезии теоретически может произойти инфицирование (крайне редко, при нарушении стерильности).

Проявляется высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, светобоязнью, скованностью шеи (невозможно наклонить голову вперёд). Положение тела на боль не влияет. Требуется срочное лечение антибиотиками.

• Эпидуральная гематома или абсцесс – очень редкие осложнения эпидуральной анестезии, когда в месте укола образуется либо кровоизлияние, либо заносится инфекция.

Помимо головной боли, дают выраженную боль в спине, неврологические нарушения на уровне поражения (например, онемение ног, слабость). Требуют МРТ позвоночника и срочной помощи (декомпрессии).

• Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (PRES) – сложное состояние, связанное часто с преэклампсией или поднятием давления. Дает сильную головную боль, судороги, обратимые изменения мозговых сосудов. Обычно на фоне гипертонии.
• Спонтанная внутричерепная гипотензия – ситуация, когда у человека без всякой пункции вдруг рвётся киста или дефект в оболочке и развивается синдром утечки ликвора. Симптомы очень похожи на ППГБ. Но после родов это маловероятно, если только у пациента не было ранее подобных эпизодов.

Как видно, список серьёзных диагнозов достаточно широк. Врачи разработали алгоритмы, как обследовать женщину с головной болью после родов: сначала исключить преэклампсию (давление, анализы), оценить тип боли (характерно ли для ППГБ), дать пробное лечение.

Если головная боль не проходит поэтапно от обычных мер, или есть необычные признаки – порог для проведения МРТ/КТ должен быть низким⁸. В одном исследовании, например, из 95 женщин с послеродовой головной болью у 15 при нейровизуализации обнаружили серьёзную патологию (гематомы, тромбозы и пр.)⁸. Так что медики настороже.

Для самих пациентов главный совет: если характер боли не похож на постпункционный (нет чёткой постуральности) или появляются другие симптомы, не ленитесь сообщить об этом врачу. Лучше перестраховаться, чем пропустить редкое, но опасное осложнение.

Тут можно вспомнить и о хронических проблемах, которые могли просто совпасть по времени. Например, шейный остеохондроз (дающий цервикогенную головную боль) или синусит (боль в области лба и глаз) – они тоже могут напомнить о себе после родов, но напрямую с анестезией не связаны.

Итак, мы обсудили, с чем можно перепутать головную боль после эпидуральной/спинальной анестезии. Далее перейдём к самому волнующему: что же делать, если всё-таки постпункционная головная боль возникла? Как её лечить и облегчить страдания?

Часть 4. Что помогает при постпункционной головной боли

Представим ситуацию: случилось непредвиденное – у пациента после спинальной или эпидуральной анестезии развилась та самая мучительная головная боль. Как можно её облегчить?

К счастью, медицина накопила немало способов, от простых консервативных до высокотехнологичных, позволяющих справиться с этой проблемой. Здесь мы рассмотрим и домашние методы самопомощи, и медикаментозное лечение, и главный «козырь» анестезиологов – эпидуральную кровяную пломбу (она же «blood patch»).

Важно отметить: тактика лечения зависит от тяжести боли и от того, насколько она мешает жить. Если боль умеренная и терпимая, можно начать с консервативных мер.

Если же она очень сильная – не стоит тянуть, возможно, сразу понадобится более агрессивное лечение (эпидуральная пломба) для быстрого купирования.

4.1. Отдых, поза и режим: как облегчить состояние

Первое, что инстинктивно делает человек с постпункционной головной болью, – ложится обратно в постель. И это действительно приносит облегчение, ведь, как мы выяснили, лёжа давление ликвора перераспределяется и боль утихает.

Постельный режим

Поэтому постельный режим – основная рекомендация на остром этапе. Конечно, сам по себе он не лечит причину, но жить с болью помогает. Желательно лежать на спине, можно без подушки или на низкой подушке, чтобы голова была примерно на одном уровне с туловищем. Вставать стоит только по самым необходимым делам (в туалет, покушать).

Любая активность, особенно поднятие тяжестей, тужение, наклоны – будут провоцировать усиление боли, поэтому их избегаем. Постарайтесь организовать помощь по дому и с ребёнком, если это послеродовой период: маме нужно полежать хотя бы день-два, чтобы прийти в себя.

Гидратация – питьевой режим

Часто советуют пить больше жидкости. Прямых доказательств, что это зальёт ликвор и вылечит головную боль, нет, но обезвоживание точно усугубит состояние, поэтому важно пить достаточное количество воды, чая, соков (если нет противопоказаний). В больницах иногда назначают капельницы с физраствором, «чтобы восполнить объём жидкости».

Это скорее поддерживающая мера: улучшает общее самочувствие, хотя ликвор вырабатывается строго определёнными клетками и вряд ли мгновенно увеличится от питья. Но, тем не менее, обильное питьё – простой и безопасный шаг, почему бы его не сделать.

Кофеин

Один из признанных консервативных методов – кофеин, внутрь или внутривенно. Кофеин уменьшает расширение мозговых сосудов и стимулирует сосудодвигательный центр, что повышает давление ликвора. Не зря в аптечках от головной боли есть цитрамон (содержит кофеин).

При постпункционной головной боли кофеин способен значительно облегчить симптомы – нередко после кружки крепкого кофе больной впервые может более-менее встать с постели. Исследования показывают, что применение кофеина сокращает число пациентов, которым потом понадобится эпидуральная пломба⁹.

В домашних условиях можно пить кофе (натуральный, крепкий), крепкий чёрный или зелёный чай, энергетические напитки (с осторожностью, если нет проблем с сердцем). В стационаре могут ввести кофеин бензоат натрия внутривенно (например, 500 мг капельно) – обычно в течение часа-двух наступает улучшение.

Эффект, правда, временный: через несколько часов боль может вернуться, когда действие кофеина пройдёт⁹. Но иногда этого хватает, чтобы «перебриджить» время до самостоятельного закрытия дыры.

Обезболивающие препараты

Как и при любой головной боли, допустимо принять анальгетики, чтобы снизить страдание. Парацетамол (ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен и т.п.) – первые в списке. Они относительно безопасны, совместимы с грудным вскармливанием и могут дать некоторое облегчение².

Конечно, при тяжёлой ППГБ они могут «не брать» боль полностью, но снизить с 9/10 до 5/10 баллов – уже победа. В стационаре могут чередовать парацетамол с инфузиями НПВС или ставить уколы (диклофенак и др.). Также помогает комбинация с кофеином (упомянутый цитрамон, кофетамин – но учитывайте, что там есть ещё и аспирин, что нежелательно при лактации).

Если болевой синдром очень сильный, кратковременно назначают опиоидные анальгетики (например, промедол или трамадол в уколах)². Это вынужденная мера на 1–2 дня, чтобы человек не мучился – потом их отменяют, как только боль уйдёт или сделают специальное лечение. Постоянно сидеть на опиоидах не придётся, не волнуйтесь, зависимость не успеет сформироваться за пару дней.

Дополнительные меры

Кому-то приносит облегчение тугое бинтование живота или ношение корсета – за счёт повышения абдоминального давления поднимается и ликворное давление, чуть компенсируя утечку (эффект похож на повязку при низком давлении ликвора). Этот метод известен больше при хронической спонтанной ликворее, но некоторые применяют и при ППГБ.

Вреда не будет: можно попробовать носить послеродовой бандаж или просто стянуть живот пелёнкой. Из немедикаментозного можно отметить ещё спокойную обстановку, приглушённый свет, отсутствие шума – это важно, потому что и без того человек страдает, а громкие звуки или яркий свет могут раздражать (особенно если есть мигренозные черты).

Иногда врачи советуют максимально заполнить венозное русло: например, сделать горячий влажный компресс на шею (расширяются вены, приток крови к голове увеличивается и теоретически притормаживает отток ликвора). Эффективность этого метода не доказана, но некоторые пациенты субъективно отмечают улучшение.

Наконец, время. Если боль терпимая, возможно, стоит просто подождать пару дней – велика вероятность, что всё пройдёт само собой, без инвазивных вмешательств, потому что организм затянет дефект.

Но оговоримся: это уместно только при легкой и средней боли! Терпеть дикую боль неделю в надежде на авось – не нужно, есть действенные способы лечения, о них сейчас и расскажем.

4.2. Медикаменты: обезболивающие и другие средства

В дополнение к перечисленным общим мерам существуют и специальные лекарственные методы, которые используются именно при постпункционной головной боли. Мы уже обсудили кофеин и стандартные анальгетики.

Что ещё в арсенале?

• Противосудорожные/нейромодуляторы: Есть данные, что габапентин и прегабалин (препараты для лечения хронической боли и судорог) помогают снизить интенсивность ППГБ⁹. В сравнении с плацебо габапентин улучшал показатели боли через 1–2 дня.

Однако эти средства обычно не являются первой линией, особенно у кормящих мам (габапентин проникает в молоко). Их могут применять в устойчивых случаях или если другие методы противопоказаны.

• Гормоны: кортикостероиды и АКТГ. Исследования Cochrane показывают, что гидрокортизон (кортикостероид) в сочетании с обычным лечением улучшал состояние через 6–48 часов по сравнению с одним лишь консервативным лечением⁹.

Также применяли синтетический аналог АКТГ (кортикотропин) – гормона гипофиза, он тоже давал некоторый эффект в ряде работ⁹. Механизм не до конца ясен: возможно, гормоны уменьшают воспалительную реакцию и способствуют задержке натрия/воды, повышению ликворопродукции.

Но эти методы используются нечасто, в индивидуальных ситуациях, по назначению врача.

• Теофиллин (аминофиллин). Это «родственник» кофеина, препарат из группы метилксантинов, который обычно применяют при бронхоспазме. Но его свойство стимулировать ЦНС и суживать сосуды нашло применение и тут.

В ряде исследований аминофиллин (теофиллин) внутрь или в/в показал очень хороший эффект: снижал боль уже через 2–6 часов лучше, чем даже обезболивающие⁹. Его даже сравнивали с эпидуральной пломбой.

Теофиллин увеличивает выработку ликвора и тонус венозных синусов – этим и объясняется его действие. Побочки – сердцебиение, дрожь рук, беспокойство – ограничивают использование, но в целом это запасной и вполне действенный вариант.

• Суматриптан. Пробовали использовать даже препарат от мигрени – суматриптан (агонист серотонина). Однако в клинических испытаниях суматриптан не показал значимого эффекта при ППГБ⁹. Поэтому тратить на него время не стоит, разве что у пациентки параллельно мигрень.
• Другие: В отдельных случаях применяли вазопрессорные препараты (типа эпинефрина) – с целью сузить сосуды и уменьшить объём жидкостей, но это рискованно и не оправдано. Антиеметики (метоклопрамид, он же церукал) иногда используют в комплексе: есть небольшие данные, что комбинация метоклопрамида с кислородом улучшает ППГБ (возможно, за счёт влияния на сосуды и допаминовые рецепторы)¹². Однако эти методики не очень распространены.

Стоит упомянуть и такой метод, как блокада большого затылочного нерва. Это укол анестетика в точку выхода затылочного нерва на шее. Такую блокаду делают при некоторых головных болях (мигрени, кластерной) для купирования боли.

При ППГБ тоже есть данные об успешном применении – блокада даёт временное облегчение, иногда на сутки и более². Она не устраняет причину (утечку ликвора), но снимает болевую импульсацию. Это относительно простая процедура, её может сделать невролог или анестезиолог.

Подведём итог этого раздела: консервативная терапия ППГБ включает постельный режим, обильное питьё, кофеин, анальгетики (НПВС, парацетамол, опиоиды), иногда габапентин или теофиллин.

Цель – помочь пациенту продержаться, пока организм сам не восстановит целостность мозговой оболочки. У определённой доли пациентов этого вполне достаточно: боль потихоньку стихает за 2–3 дня и дальше уже не беспокоит.

Но что если время идёт, а лучше не становится? Или боль столь сильна, что невозможно терпеть даже сутки? В таких ситуациях на арену выходит спасительница большинства случаев ППГБ – эпидуральная «кровяная заплатка».

4.3. Эпидуральная кровяная пломба: быстрое решение

Эпидуральная кровяная пломба (эпидуральный кровяной пластырь, epidural blood patch, EBP) – это процедура, которая считается «золотым стандартом» лечения постпункционных головных болей.

Суть её в том, что в эпидуральное пространство (то самое, куда ставили анестезию) вводят небольшое количество собственной крови пациента, взятой из вены². Кровь свертывается и образует как бы «заплатку» на месте прокола твёрдой мозговой оболочки, закрывая отверстие и останавливая утечку ликвора¹. В результате ликворное давление быстро восстанавливается – и головная боль зачастую проходит буквально в считанные часы.

Как всё происходит: процедуру выполняет врач-анестезиолог (обычно тот же, кто делал анестезию, или его коллега). Пациента укладывают либо на бок, либо сидя, как при обычной эпидуральной.

В стерильных условиях пунктируют эпидуральное пространство (поблизости от предыдущей точки, чаще на уровне L3–L4 или L4–L5). Одновременно у пациента из вены (чаще на руке) берут шприцом около 15–20 мл крови. Эту свежую кровь сразу через катетер вводят в эпидуральное пространство.

Пациент может почувствовать распирание в спине, умеренную боль – когда объём крови создаёт давление. После введения катетер удаляют. В течение следующего часа пациента просят полежать ровно.

Эффект часто наступает очень быстро: пациенты отмечают облегчение головной боли уже через 30 минут – 2 часа после пломбы. Полное исчезновение всех симптомов бывает у ~75–80% сразу после первой процедуры³. Остальным становится лучше частично; если боль не ушла вовсе, при необходимости через 12–24 часа пломбу можно повторить. Вторая попытка повышает суммарную эффективность до ~95% случаев.

Эпидуральная пломба применяется с 1960-х годов и действительно спасла огромное количество людей от мук². Это наиболее радикальное и действенное средство. Её рекомендуют, если головная боль тяжелая, нарушает качество жизни, или умеренная, но длится больше суток без улучшения.

В некоторых ситуациях (например, у мамы новорождённого, которой надо кормить и заботиться) порог для эпидуральной пломбы снижают: лучше сделать раньше, чтобы женщина могла встать и заниматься ребёнком, чем держать её неделю в постели.

Насколько это безопасно? Достаточно безопасно, при соблюдении техники. Побочные эффекты встречаются редко. Возможны локальные боли в спине после процедуры (часто проходят сами).

Иногда не удаётся добиться эффекта с 1 раза – тогда повторяют, как сказано. Очень редко могут случиться инфекционные осложнения (эпидуральный абсцесс) или эпидуральная гематома, поэтому процедуру не делают, если у пациента инфекция или проблемы со свёртываемостью крови.

Также теоретически существует минимальный риск неврологических осложнений (если, например, игла повредит нерв), но в руках опытного анестезиолога это крайне маловероятно. В целом, польза (купирование изнуряющей боли) превышает возможные риски. Согласно статистике, серьёзные осложнения встречаются <1 на 50–100 тысяч случаев эпидуральных пломб¹.

Эпидуральная пломба не влияет негативно на ребёнка при грудном вскармливании, можно кормить (ведь вводится своя же кровь, никаких лекарств). После процедуры рекомендуется избегать тяжёлых подъемов и нагрузок несколько дней, чтобы «заплатка» не сорвалась. Поначалу ощущается скованность в пояснице – это нормально.

Стоит отметить: эпидуральную пломбу можно делать не только при появлении головной боли, но и профилактически – сразу после случившегося эпидурального прокола (wet tap).

Некоторые анестезиологи, если во время родов произошёл прокол, предлагают через несколько часов поставить кровь в эпидуральное пространство, не дожидаясь развития ППГБ. Такая профилактическая кровяная заплатка снижает вероятность возникновения головной боли¹³. Однако единого стандарта тут нет: ряд специалистов предпочитает ждать, разовьётся ли симптоматика, и лечить уже появившуюся боль.

Схематическое изображение эпидуральной «кровяной заплатки». В просвет эпидурального пространства (показано красным цветом) вводится собственная кровь пациента, которая свертывается и герметично закрывает дефект в твёрдой мозговой оболочке (жёлтая структура с чёрной стрелкой).

Тем самым прекращается утечка спинномозговой жидкости и ликворное давление восстанавливается – головная боль быстро проходит.^{1 3}

Интересный новый подход для лечения постпункционной головной боли – блокада крылонёбного (спенопалатинового) узла. Это небольшой узел в глубине носа, связанный с иннервацией мозговых оболочек. Блокаду выполняют ватным тампоном с лидокаином, введённым в носовой ход.

Некоторые исследования показали, что эта процедура может облегчать ППГБ и даже заменить эпидуральную пломбу в легких случаях¹⁴. Преимущество – неинвазивность (не надо колоть спину). Недостаток – помогает не всем и часто временно. Однако упомянуть стоит: вдруг в будущем это войдёт в рутинную практику.

Подведём итог по лечению: при лёгкой и средней постпункционной головной боли помогают консервативные меры (кофе, постельный режим, анальгетики) – обычно в течение пары дней всё стихает.

При тяжёлой или затяжной боли лучшим решением является эпидуральная пломба – она устраняет причину и резко улучшает состояние в большинстве случаев³. Не надо бояться этой процедуры: осложнение лечим тем же путём, каким оно было получено (через укол в спину), только теперь не анестетик вводим, а лечебную «заплатку».

Наконец, обсудим, можно ли предотвратить эту проблему заранее, и что делать, чтобы она не повторилась.

Часть 5. Профилактика постпункционной головной боли

Можно ли совсем избежать постпункционной головной боли? К сожалению, риск никогда не равен нулю, если речь идёт о вмешательствах на спинном мозге. Однако медицина знает, как этот риск минимизировать.

Большая часть профилактических мер лежит на плечах медиков (выбор правильных инструментов и техник), но есть и некоторые моменты, о которых полезно знать и пациентам.

Выбор иглы и опыт врача

Как мы говорили, использование атравматичных («карандашных») спинальных игл малого диаметра – главный способ профилактики. Они как бы раздвигают волокна оболочки, а не прорезают их, дырочка от них очень мелкая. В современных роддомах и клиниках обычно именно такие и применяются.

Старые иглы (например, крупная игла Квинке 16–18G) практически не используются для спинальной анестезии, разве что в экстренной ситуации без доступа к лучшему. Так что, если вдруг предстоит плановая операция со спинальной анестезией, не бойтесь уточнить у врача, какая игла используется. В 21 веке это должен быть тонкий размер (25G или 27G) и желательно Sprotte или аналог – тогда вероятность головной боли минимальна².

При эпидуральной анестезии важно, чтобы врач аккуратно выполнял технику и не допустил случайный прокол. От пациента тут мало что зависит, кроме как стараться правильно сидеть/лежать при установке эпидурального катетера и сообщать о своих ощущениях.

Если анестезиолог опытный, частота случайных пункций у него будет менее 1%⁴. Кстати, есть такой подход: если уж случился прокол эпидуральной иглой, некоторые анестезиологи оставляют тонкий спинальный катетер на месте на сутки – по некоторым данным, это снижает риск головной боли (вероятно, ликвор иногда «затыкает» катетером, а вокруг него быстрее идёт фиброз). Но однозначных рекомендаций нет.

Гидратация и постельный режим после процедуры

– мы уже обсуждали, что они не доказали эффективность в предотвращении ППГБ². Тем не менее, адекватное восполнение жидкости и щадящий режим точно не повредят. Часто можно услышать от врачей старой школы совет «полежи 2–3 часа спокойно после пункции».

Это не гарантия, но и не плохо, особенно если не сложно выполнить. Просто надо понимать, что если голова должна заболеть – она заболит и при лежании. Поэтому лучше фокусироваться на настоящих профилактических мерах (игла, техника, кофеин).

К слову, кофеин иногда применяют профилактически: есть исследования, где давали таблетки кофеина до или сразу после спинальной пункции, и частота ППГБ была ниже.

Например, одна из работ сообщила, что 300 мг кофеина орально снизили частоту головной боли после люмбальной пункции⁹. В принципе, выпить чашку хорошего эспрессо после операции – не самое неприятное лечение 🙂. Особенно это актуально для любителей кофе, у которых отмена кофеина сама по себе может вызывать головную боль (чтобы не накладывалось одно на другое).

Если пациент уже перенёс постпункционную головную боль однажды, естественно, возникает вопрос: что делать при следующих спинальных анестезиях? Здесь важно проинформировать анестезиолога о прошлом эпизоде.

При будущих вмешательствах доктор примет дополнительные меры: возможно, выберет другой метод (скажем, вместо спинальной сделает бережно эпидуральную или комбинированную), возьмёт самую тонкую иглу, предупредит пациента лежать подольше и пить кофе.

К счастью, повторение ППГБ вовсе не закономерно – многие женщины после эпизода ППГБ в родах потом успешно получают эпидуральную или спинальную анестезию без всяких проблем.

Тренды и новые подходы

Упомянем, что в 2023 году вышли обновлённые консенсусные рекомендации по профилактике и лечению ППГБ от сразу нескольких профильных сообществ анестезиологов⁴. Они призваны систематизировать всё, что мы обсудили, и донести до врачей лучшие практики.

Главный упор – на предупреждение прокола, обучение молодых специалистов, выбор инструментов. Также рассматриваются альтернативные лечения (например, тот же блок спенопалатинового узла) – но эпидуральная пломба остаётся незаменимой. Благодаря таким усилиям, частота этого осложнения в мире постепенно снижается, а значит, всё меньше пациентов будут страдать от ППГБ.

В заключение раздела скажем: лучший способ справиться с постпункционной головной болью – это не допустить её возникновения. И хотя не всё в наших силах, грамотные действия врача и информированность пациента снижают риски.

Ну а если уж столкнулись с этой проблемой – теперь вы знаете, что она из себя представляет и как ей помочь.

Теперь подведём краткие итоги нашего длинного разговора по каждому пункту, чтобы освежить основные моменты.

Краткое резюме

Часть 1. Почему после эпидуральной или спинальной анестезии может болеть голова (краткое резюме)

Эпидуральная и спинальная анестезия отличаются по технике: при спинальной игла намеренно прокалывает твёрдую мозговую оболочку, а при эпидуральной – нет.

Постпункционная головная боль (ППГБ) возникает именно в случае прокола оболочки и утечки спинномозговой жидкости (ликвора). Спинальная анестезия сама подразумевает такой прокол (но риск боли минимален, если игла тонкая и атравматичная), а при эпидуральной прокол бывает случайно (редко, <1%, но тогда головная боль развивается у 50–80% таких пациентов)³.

Механизм ППГБ – снижение ликворного давления из-за утечки, мозг как бы «проседает», тянутся оболочки и сосуды, что вызывает сильную головную боль². Боль обычно начинается в первые 1–3 дня после пункции. Факторы риска: молодой возраст, женский пол, худощавое телосложение, мигрень в анамнезе².

Использование атравматичной иглы малого диаметра сильно снижает вероятность осложнения². Если случился прокол эпидуральной иглой, головные боли обычно тяжелее и дольше, чем после тонкой спинальной⁴. Профилактика: квалифицированное выполнение анестезии, тонкие иглы, избегание многократных попыток. Лежать после пункции для профилактики неэффективно².

Часть 2. Как распознать постпункционную головную боль (краткое резюме)

Постпункционная головная боль (ППГБ) проявляется сильной тупой или пульсирующей болью в затылке, лбу или всей голове, которая усиливается в положении сидя/стоя и заметно уменьшается лёжа^{2 5}.

Часто сопутствуют тошнота, головокружение, шум в ушах, слабость, скованность шеи, могут быть нарушения слуха и зрения^{2 4}. Боль обычно начинается через 24–48 часов после процедуры (до 5 дней максимум)². Главный диагностический признак – ортостатический характер боли (постуральная головная боль). Без лечения ППГБ в большинстве случаев проходит в течение 1–2 недель². Опасные признаки (когда срочно к врачу): лихорадка, нарушения сознания, очень высокое давление, сильнейшая внезапная боль, судороги, очаговые неврологические симптомы – они не типичны для ППГБ и могут указывать на другую патологию (инсульт, менингит и т.д.).

Возможные редкие осложнения ППГБ: субдуральная гематома, тромбоз венозных синусов, поражение черепных нервов, хроническая головная боль^{2 4}, поэтому важно следить за динамикой симптомов. В целом, распознать ППГБ несложно по триаде: связь с недавней пункцией + сильная головная боль + облегчается в положении лёжа.

Часть 3. Если это не постпункционная боль: другие причины головной боли после родов и операций (краткое резюме)

После родов или операций голова может болеть и по другим причинам, не связанным с анестезией. Самые частые – мигрень и головная боль напряжения (до 47% случаев)⁸. Мигрень: обычно односторонняя пульсирующая боль, с тошнотой, светобоязнью; не зависит от положения тела; могла быть и раньше у пациентки.

Головная боль напряжения: двусторонняя, сжимающая, умеренная, связана со стрессом и усталостью. Преэклампсия – опасная причина у рожениц: проявляется сильной головной болью с очень высоким давлением, нарушением зрения, неэффективностью анальгетиков⁵.

Отличает преэклампсию отсутствие улучшения в положении лёжа и наличие гипертензии; требует неотложной помощи (снижение АД, магний). Другие редкие причины: субарахноидальное кровоизлияние (внезапная «громоподобная» боль), инсульт (боль + неврологические дефекты), тромбоз вен головного мозга (боль, судороги), менингит (боль, температура, ригидность шеи), эпидуральная гематома/абсцесс позвоночника (сильная спинная боль + неврология), спонтанная внутричерепная гипотензия (как ППГБ без пункции).

Дифференцировать помогает: характер боли (при ППГБ – ортостатическая), наличие других симптомов (АД, лихорадка, очаги), реакция на лечение. В одном исследовании причины послеродовой цефалгии распределились так: ~47% мигрень/напряжение, 24% преэклампсия, 16% постпункционная боль⁸ – то есть эпидуральная анестезия далеко не всегда «виновник». Важно, чтобы врачи оценили все возможности и при необходимости провели обследование (МРТ/КТ)⁸.

Вывод: нельзя всё списывать на «эпидуралку», нужно исключать опасные состояния, особенно если есть нетипичные признаки.

Часть 4. Что помогает при постпункционной головной боли (краткое резюме)

Лечение ППГБ делится на консервативное (неинвазивное) и инвазивное. Консервативное: обязательный постельный режим (лёжа боль меньше), обильное питьё (предотвратить обезвоживание).

Кофеин – эффективная мера, улучшает состояние на несколько часов⁹, можно пить крепкий кофе/чай или вводить кофеин в/в.

Обезболивающие: парацетамол и НПВС помогают уменьшить боль², при сильной боли коротким курсом дают опиоиды (промедол и др.)². Другие препараты: габапентин снижает выраженность боли за несколько дней⁹, теофиллин быстро облегчает боль в первые часы⁹, стероиды (гидрокортизон) могут ускорить улучшение⁹. Немедикаментозно: тугое бандажирование живота иногда помогает (повышает ликворное давление), покой, тихая затемнённая обстановка.

Главный метод лечения – эпидуральная кровяная пломба (EBP): введение ~20 мл собственной крови в эпидуральное пространство, что герметизирует отверстие в оболочке. Это приводит к быстрому (часто в течение 1–2 часов) исчезновению головной боли в ~75–90% случаев³.

Если первая пломба не помогла, её повторяют (вторая повышает успех до ~95%). Эпидуральная пломба – самый эффективный способ (по сути, устраняет причину) и рекомендуется при сильной или продолжительной (>24–48 ч) ППГБ³. Процедура относительно безопасна, осложнения редки. Альтернативные новые методы: блокада крылонёбного узла ваткой с лидокаином в нос – менее инвазивна и может дать облегчение, но действует временно.

Итого: при лёгкой ППГБ часто достаточно отдыха, кофеина и анальгетиков – боль самоустраняется за несколько дней. При тяжёлой – не терпят, а делают эпидуральную пломбу, которая обычно резко улучшает состояние пациента.

Часть 5. Профилактика постпункционной головной боли (краткое резюме)

Профилактика ППГБ в основном зависит от правильных действий медперсонала: использовать атравматичные спинальные иглы минимального диаметра², чётко соблюдать технику эпидуральной анестезии, избегая случайного прокола. Опытный анестезиолог снизит риск ППГБ до <1%.

Пациенту важно сообщать врачу о прежних эпизодах ППГБ – тогда в будущем метод анестезии может быть скорректирован. Гидратация перед/после пункции, постельный режим – могут выполняться, но доказанной пользы не имеют (лежат обычно для комфорта, а не профилактики)².

Интересно, что профилактический кофеин или оставление спинального катетера при случайном проколе рассматриваются как методы снижения риска – результаты разнятся, но некоторый эффект возможен. Если произошёл случайный прокол эпидуральной иглой, можно заранее поставить эпидуральную пломбу профилактически, не дожидаясь головной боли – это часто предотвращает её развитие или делает слабее¹³. Современные консенсус-рекомендации (2023) призывают уделять внимание обучению персонала и профилактике ППГБ⁴, ведь лучше не допустить проблему, чем потом лечить.

В целом, благодаря тонким иглам и технике, частота ППГБ сейчас значительно ниже, чем раньше (во многих центрах менее 1–2%). Однако каждый случай индивидуален: если у пациента есть предрасположенность, главное – быть готовым быстро распознать головную боль и начать лечение, тогда всё закончится благополучно.

Будьте здоровы и не бойтесь современной анестезии: она стала куда безопаснее, а с такой проблемой, как постпункционная головная боль, врачи теперь умеют эффективно справляться!^{2 3}

Источники

1. Эпидуральная анестезия Википедия
2. Головная боль после пункции твёрдой мозговой оболочки Википедия
3. Postdural puncture headache: Revisited ScienceDirect
4. Постпункционная головная боль (ASA Monitor, март 2024) MedElement
5. Postpartum Headaches: Causes, Diagnosis & Treatment Cleveland Clinic
6. Complications of unintentional dural puncture during labour epidural analgesia: a 10-year retrospective observational study PubMed Central (PMC)
7. Statement on Post-Dural Puncture Headache Management American Society of Anesthesiologists
8. Postpartum headache: is your work-up complete? American Journal of Obstetrics & Gynecology
9. Drug therapy for treating post-dural puncture headache PubMed Central (PMC)
10. Distinguishing Between Preeclampsia and Dural Puncture Headaches in a Postpartum Patient: A Challenging Diagnosis Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care
11. Late postpartum eclampsia coincident with postdural puncture headache: a case report PubMed
12. Non-Interventional Treatment of Post-Dural-Puncture Headache; High-Flow Oxygen and Pro-Serotonin Agents a Safe and Effective Alternative Scientific Archives
13. Prevention of postdural puncture headache after accidental dural puncture: a quantitative systematic review British Journal of Anaesthesia
14. Sphenopalatine ganglion block for treatment of post-dural puncture headache in obstetric patients: An observational study Indian Journal of Anaesthesia