Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы рассмотрим, что происходит в 21–24 акушерские недели беременности – это приблизительно пятый и шестой месяцы, середина второго триместра. Поговорим о развитии плода на каждой из этих недель, узнаем, как меняется самочувствие и организм будущей мамы, какие обследования рекомендуется пройти в этот период, и дадим полезные советы. Статья написана в дружелюбном научно-популярном стиле, сложные медицинские термины будут объясняться простыми словами, чтобы всем было понятно. При подготовке мы опирались преимущественно на национальные рекомендации (Минздрав РФ и отечественные клинические руководства), но также учли и международные данные (например, рекомендации Всемирной организации здравоохранения).

Что вас ждет в статье: мы по порядку, по неделям, разберем рост и развитие малыша, отразим нормативы веса, роста, частоты сердцебиения плода и параметры ультразвукового исследования для этих сроков. Также обсудим, какие скрининги и анализы нужно пройти на 21–24 неделях (например, второе УЗИ и тест на гестационный диабет), какие ощущения и изменения испытывает женщина, и как справиться с возможными неудобствами. В конце каждого раздела вы найдете небольшой список рекомендаций по питанию, образу жизни и самонаблюдению, подходящих для данной недели беременности. А в завершение статьи – краткое резюме по всем разделам, чтобы вы смогли быстро вспомнить основные моменты.

Приступим к нашему недельному путеводителю по беременности!

Часть 1. 21-я неделя беременности

1.1. Развитие плода на 21-й неделе

Рис. 1. УЗИ плода на 21-й неделе беременности. На экране виден профиль личика и туловища малыша; на этом сроке доктор может детально рассмотреть анатомию плода при ультразвуковом исследовании.

На 21-й акушерской неделе беременности малыш уже прошёл экватор внутриутробного развития – позади примерно половина срока. Рост ребенка составляет около 25–27 см, а масса – порядка 300–400 г^{2 3}. Для наглядности: его длина примерно с небольшой кукольный мячик, а вес – с пачку масла. Внешне плод выглядит почти как новорождённый, только очень худенький из-за малого количества подкожного жира². Голова пока кажется непропорционально большой относительно туловища, но это временно. На личике начинают формироваться брови и реснички, малыш учится моргать². Кожа уже не прозрачная, как ранее, она утолщается и приобретает телесный оттенок, появляются характерные кожные складочки. Хотя жировой ткани ещё мало, организм активно откладывает бурый жир – важный для теплообмена после рождения.

Продолжается окрепление костей и мышц: опорно-двигательная система плода активно развивается². Малыш совершает множество движений – сгибает и разгибает ручки и ножки, может кувыркаться, поворачиваться и занимать разные положения в матке². Ему пока просторно, ведь его размеры ещё невелики. Эти движения постепенно приобретают координацию: развивается вестибулярный аппарат – орган равновесия, позволяющий ребенку ощущать положение своего тела в пространстве. В ухе формируется внутреннее строение, и малыш уже хорошо слышит звуки извне. Он реагирует на громкие резкие звуки и даже на музыку: спокойная мелодия способна его убаюкать, а внезапный шум – напротив, заставить шевелиться². Таким образом, у плода к 21 неделе развивается слуховое восприятие.

Нервная система и головной мозг совершенствуются. К 21-й неделе головной мозг содержит практически полный набор нейронов (нервных клеток), который человек будет иметь на всю жизнь². Теперь основная задача – налаживание связей между этими нейронами. Продолжается развитие органов чувств и рефлексов: например, вкусовые рецепторы на языке уже позволяют отличать сладкий или горький вкус околоплодной жидкости². Если мама съест что-то сладенькое, малыш глотает больше амниотической жидкости (ее вкус меняется), а горькую или острую пищу – может пить менее охотно. Так проявляется его вкусовой рефлекс.

Очень важное достижение этого срока – началось активное развитие пищеварительной системы. Малыш регулярно глотает небольшое количество околоплодных вод, тренируя глотательный рефлекс. Почки уже функционируют, выделяют мочу. В кишечнике постепенно накапливаются первые каловые массы – меконий, состоящий из проглоченных частиц и клеток². Меконий обычно тёмно-зелёного цвета и выйдет после рождения.

Отдельно отметим сердце малыша: оно полностью сформировано анатомически и усиленно работает, прокачивая кровь. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у плода сейчас примерно 140–150 ударов в минуту, что вдвое чаще, чем у взрослого⁴. Диапазон нормы ЧСС на этом сроке довольно широкий – от 110 до 160 ударов/мин⁴. В женской консультации врач на каждом приёме во втором триместре выслушивает сердцебиение плода специальной трубочкой или допплером, чтобы убедиться, что ритм нормальный⁵. С 21–22 недель сердцебиение малыша можно услышать и через стетоскоп, приложив его к животу мамы⁶. Это важный показатель жизнедеятельности плода: слишком частый или редкий пульс может сигнализировать о неблагополучии, поэтому медики контролируют ЧСС при осмотрах.

Параметры плода, которые оценивают на ультразвуке в этом сроке, соответствуют его бурному росту. Так, по данным УЗИ на 21 неделе бипариетальный размер головы (БПР) – около 50 мм (это поперечный размер головы между висками), длина бедренной кости – около 35–36 мм, окружность головы – порядка 18–19 см⁷. Эти цифры являются средними и могут немного различаться у каждого ребенка, но в целом показывают пропорциональное развитие. Врач ультразвуковой диагностики сверяет измеренные размеры с нормативами для данного срока⁸, чтобы убедиться, что малыш растёт нормально. Например, вес плода на 21 неделе по расчетам УЗИ обычно около 360–400 г, что соответствует средним значениям для этого срока^{9 2}. Если данные значительно отклоняются, это может потребовать дополнительного наблюдения, но небольшие индивидуальные различия (±10%) являются допустимыми.

Резюме по развитию плода на 21 неделе: малыш ~25–27 см ростом, вес ~350–400 г². Формируются брови и ресницы, ребенок учится моргать; кожа утолщается, но подкожного жира ещё мало, поэтому плод выглядит худощавым². Мышцы и кости крепнут, движения становятся активными и разнообразными (кувырки, перевороты)². Плод начинает слышать звуки и отличать вкусы околоплодной жидкости². Развиваются пищеварительная система и почки: малыш глотает околоплодные воды, в кишечнике накапливается первый меконий². Сердце бьётся с частотой ~140 ударов/мин (норма 110–160)⁴. На УЗИ видны все органы: параметры плода (размеры головки ~5 см в поперечнике, бедренной кости ~3,5 см) соответствуют 21 неделе⁷.

1.2. Изменения в организме женщины на 21-й неделе

Общее самочувствие будущей мамы на 21-й неделе обычно хорошее. Второй триместр не зря называют «золотым временем беременности»: позади неприятности первого триместра (тошнота, усталость), гормональный фон относительно стабилизировался, женщина чувствует прилив энергии. Матка существенно выросла и теперь ее дно (верхняя часть) находится примерно на уровне 1–2 см выше пупка. Животик уже заметно округлился и продолжает расти, но пока еще не такой большой, чтобы сильно стеснять движения.

На этом сроке беременная чётко ощущает шевеления плода (если это первая беременность, то первые явные толчки обычно ощущаются около 20 недели). Малыш довольно активен, и его режим сна и бодрствования может не совпадать с маминым². Многие женщины замечают, что ребенок начинает активно толкаться именно когда мама ложится отдыхать. Не удивляйтесь, если ночной сон будет прерываться из-за «танцев» малыша – это нормально. Пока что движения плода не болезненны (силы у него еще немного), но могут быть достаточно ощутимыми. Если малыш попадает ножкой по мочевому пузырю, мама чувствует внезапные позывы в туалет; удары по диафрагме могут вызывать странные ощущения выше живота. Однако в целом болезненные ощущения на 21 неделе – редкость, поскольку ребенок еще невелик и околоплодных вод достаточно для амортизации².

Вес беременной женщины к этому сроку, как правило, увеличился на 4–6 кг от начального (в среднем прибавка ~250–300 г в неделю во втором триместре)^{3 2}. К 21 неделе начинает активно расти не только сам малыш, но и плацента, объем амниотической жидкости, увеличивается объем циркулирующей крови у матери – всё это отражается на весах. Аппетит существенно повышается²: тошнота и недомогание первого триместра прошли, и организм требует больше калорий для роста ребенка. Многие мамы отмечают, что на 5-м месяце беременности им хочется больше есть, особенно продуктов определенных вкусов. Это нормально, однако важно следить, чтобы прибавка веса была в разумных пределах. Переедание и «за двоих» может привести к избыточному набору массы, что нежелательно для мамы и малыша.

Грудь к 21 неделе обычно значительно увеличилась по сравнению с добеременным размером. Молочные железы готовятся к лактации: разрастается железистая ткань, улучшается кровоснабжение. Иногда может выделяться немного молозива – желтоватой густой жидкости, которая является предшественником грудного молока. Это вариант нормы на таком сроке, достаточно просто подтирать выделения мягкой тканью и соблюдать гигиену. Носить стоит удобное поддерживающее белье, так как грудь стала тяжелее.

Из-за роста матки могут появиться новые физические ощущения. Матка давит на желудок и кишечник, смещая их, поэтому некоторые женщины замечают изжогу или чувство тяжести после еды². Изжога – это жжение за грудиной, возникающее из-за заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Во время беременности она провоцируется двумя факторами: во-первых, матка подпирает желудок снизу, а во-вторых, гормон прогестерон (гормон, поддерживающий беременность) расслабляет гладкие мышцы, в том числе и клапан между желудком и пищеводом². В результате кислота легче попадает наверх и раздражает пищевод. На 21–22 неделях изжога может уже начать беспокоить, особенно после обильной еды или в положении лежа.

Желудочно-кишечный тракт в целом замедляет свою работу под влиянием гормонов, поэтому нередки небольшие запоры или метеоризм (скопление газов). Чтобы этого избежать, врач может рекомендовать скорректировать питание (больше клетчатки, кисломолочных продуктов, достаточный питьевой режим) и больше двигаться. В случае необходимости по согласованию с врачом допускаются мягкие слабительные средства, разрешённые беременным, но чаще помогают диета и образ жизни.

Сердечно-сосудистая система беременной работает с повышенной нагрузкой. Объем крови увеличился примерно на 20% к этому сроку, сердцу приходится перекачивать больше жидкости. Периодически могут возникать ощущения сердцебиения, особенно при физической нагрузке или волнении – это синусовая тахикардия, связанная с беременностью, как правило, она не опасна, если пульс в покое не выходит за пределы нормы и нет других симптомов. Артериальное давление обычно во втором триместре несколько снижается относительно исходного (прогестерон расширяет сосуды). Если у вас до беременности было нормальное давление, к 21 неделе показатели могут быть на ~5–10 мм рт.ст. ниже. Важно контролировать давление на каждом визите к врачу – это стандарт наблюдения⁵, чтобы вовремя заметить гипертонию беременных (если внезапно начнется повышение). Но в середине беременности чаще проблема наоборот в пониженном давлении, что проявляется слабостью, головокружением при резком вставании. Рекомендация – не делать резких движений, возможно, пить больше воды и носить компрессионные чулки при склонности к варикозу (они улучшат венозный возврат и самочувствие).

Кожа и внешность: многие беременные отмечают, что во втором триместре у них улучшается состояние кожи и волос – благодаря гормонам кожа может выглядеть более сияющей (недаром говорят про «светящуюся» кожу беременных). Однако могут появиться и пигментные пятна на коже лица или потемнеть соски, линия от пупка к лобку (так называемая «Linea Negra» – «черная линия»). Это естественная пигментация, вызванная повышенным уровнем меланина, после родов обычно постепенно исчезает. На животе, груди и бедрах кожа растягивается – возможно появление растяжек (стрий), розоватых полосок. Они возникают при недостаточной эластичности кожи. Полностью предотвратить стрии сложно (много зависит от генетики), но увлажнение кожи кремами и умеренная прибавка веса уменьшают риск их выраженного появления.

Состояние зубов и десен также требует внимания. К 21 неделе резко возросла потребность плода в кальции для построения костей. Если маме не хватает кальция с пищей, ребенок будет «забирать» его из организма матери – в первую очередь страдают зубы и кости мамы. Беременные часто жалуются на кровоточивость десен (гормональные изменения приводят к гингивиту беременных) и кариес. Важно соблюдать тщательную гигиену полости рта и получать достаточно кальция (о питании скажем ниже). При необходимости стоматологическое лечение на втором триместре проводить можно и нужно – этот период как раз наиболее безопасен для визита к зубному врачу, не откладывайте лечение кариеса или других проблем.

Подводя итог состоянию мамы на 21 неделе: женщина чувствует себя лучше, чем в первом триместре; появляется заметный животик, шевеления малыша доставляют радость, хотя иногда и мешают сну². Возможны изжога, запоры, небольшое снижение давления. Вес постепенно растет, важно следить за питанием. Гормоны беременности могут влиять на кожу (пигментация, растяжки) и десны. Не забывайте про витамины и особенно кальций для профилактики проблем с зубами².

1.3. Скрининг и обследования на 21-й неделе

21-я неделя – это разгар второго триместра, когда проводятся важные плановые обследования. К этому времени, как правило, подходит срок второго пренатального скрининга. Согласно приказам Минздрава РФ и национальным рекомендациям, второе обязательное ультразвуковое исследование (УЗИ) проводится на сроке 18–21 неделя беременности^{8 5}. Оптимальным считается около 20 недель, но допустимо сделать его немного раньше или позже – главное, успеть до конца 21 недели⁸. Этот скрининг называют еще анатомическим УЗИ второго триместра. Его задача – тщательно осмотреть малыша: врач оценивает внешние параметры плода и развитие внутренних органов⁸. В протокол УЗИ входят измерения всех основных размеров плода – бипариетальный диаметр головки, длина бедренной кости, окружность головы и живота и др., которые сравниваются с нормами для данного срока⁸. Так выявляют, соответствует ли рост ребенка гестационному возрасту. Кроме размеров, детально изучаются органы: сердце (камеры, перегородки), головной мозг (желудочки мозга, мозжечок), позвоночник, лицо (исключают расщелину губы и нёба), брюшная полость и ее органы (желудок, почки, печень)⁸. Одновременно оценивается состояние плаценты, количество околоплодных вод и длина шейки матки⁸. Это очень важная информация для исключения осложнений беременности. Например, по плаценте смотрят, нет ли признаков ее нехватки (фетоплацентарной недостаточности) или предлежания (когда плацента расположена низко и перекрывает выход из матки). Количество вод (амниотической жидкости) тоже имеет нормативы: слишком мало (маловодие) или слишком много (многоводие) может указывать на проблемы, и тогда требуется дополнительное наблюдение¹⁰.

Особое внимание уделяется шейке матки на этом УЗИ. Проводится так называемая цервикометрия – измерение длины шейки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (датчиком во влагалище). В норме в середине беременности (16–24 недели) длина шейки матки составляет не менее 30 мм¹¹. Если по результатам УЗИ шейка короче (менее 25 мм), это считается признаком угрозы истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) – несостоятельности шейки, которая может привести к преждевременному раскрытию и риску позднего выкидыша или преждевременных родов¹¹. К счастью, современные врачи умеют успешно справляться с этой проблемой: могут назначить специальный разгружающий акушерский пессарий (кольцо на шейку) или наложить шов (цервикальный серкляж)¹¹. Поэтому своевременное выявление укорочения шейки на втором УЗИ позволяет принять меры и сохранить беременность до срока. Если же длина шейки в норме, то маме достаточно соблюдать обычные рекомендации и не перегружать себя физически.

Для чего важно пройти УЗИ в 18–21 неделю строго в эти сроки? Дело в том, что к этому моменту анатомия плода уже хорошо визуализируется – ребенок достаточно подрос, и можно рассмотреть все органы⁸. Если (не дай бог) выявится серьезный порок развития, еще есть возможность проконсультироваться с генетиками, провести дополнительные обследования (например, амниоцентез – анализ околоплодных вод) и, в крайнем случае, прервать беременность по медицинским показаниям до 22 недель⁸. Российское законодательство допускает мед. прерывание при тяжелых врожденных патологиях плода именно до 22 недель⁸. После этого срока прерывание уже приравнивается к преждевременным родам. Поэтому второе УЗИ так важно сделать вовремя – оно дает максимально полную картину состояния малыша⁸. В большинстве случаев, к счастью, все оказывается хорошо, и родители на этом скрининге получают первое «фото» своего малыша и даже могут узнать его пол – к 20–21 неделе наружные половые органы сформированы, и при благоприятном положении плода врач определит мальчик там или девочка⁸.

Если вы еще не прошли второе УЗИ – 21 неделя– крайний срок, чтобы это сделать планово⁸! Направление выдает акушер-гинеколог, узи обычно бесплатно по ОМС или можно сделать в частном центре. Не забывайте взять с собой обменную карту – результат УЗИ вклеят в нее или запишут, включая все замеры и выводы⁵.

Помимо ультразвукового скрининга, во втором триместре продолжает проводиться ряд анализов. К 21 неделе вы, вероятно, уже сдавали повторно общий анализ крови (ОАК) – обычно его назначают в интервале 18–20 недель⁵. Зачем? Во-первых, чтобы проверить гемоглобин – белок крови, переносящий кислород. После 20 недель нередко развивается анемия беременных (снижение гемоглобина из-за разбавления крови и расхода железа на плод)⁵. Если анализ крови на 18–20 неделях показал снижение гемоглобина ниже нормы (~110 г/л и ниже), врач назначит железосодержащие препараты. Также ОАК позволяет контролировать уровень лейкоцитов и тромбоцитов, чтобы не пропустить скрытые воспаления или проблемы со свертываемостью. Общий анализ мочи (ОАМ) тоже сдается перед каждым плановым визитом к врачу, примерно раз в месяц⁵. Это нужно для раннего выявления белка в моче (признака гестоза) или инфекций мочевыводящих путей, которые у беременных могут протекать бессимптомно.

Что касается биохимического скрининга 2-го триместра (так называемого «тройного теста»: АФП, ХГЧ, свободный эстриол) – его делают в 16–20 недель⁵. Если вы читаете про 21 неделю, этот анализ либо уже выполнен, либо врач мог его не назначать. Дело в том, что современная стратегия такая: если первый скрининг в 11–13 недель был информативным и показал низкие риски, тройной тест во втором триместре могут не делать вовсе или проводить по показаниям⁵. Однако в ряде консультаций его по-прежнему предлагают всем. В любом случае, на 21 неделе биохимический скрининг сдавать уже поздно (его информативность снижена после 20 нед.). Поэтому если у вас на руках есть результаты тройного теста, их оценивает врач совместно с данными УЗИ. Если в двойном скрининге первого триместра либо во втором скрининге выявлены отклонения, врач может направить вас на консультацию к генетику. Но помните: скрининг – это не диагноз, а лишь оценка вероятности отклонений⁸. При высоком риске генетических аномалий для точного диагноза проводятся инвазивные методы (биопсия хориона, амниоцентез) – по желанию родителей и рекомендации врачей.

Итоги по обследованиям на 21 неделе: главное – пройти второе плановое УЗИ (если еще не сделали)⁵. Оно проводится на 18–21 неделе и позволяет убедиться, что ребенок развивается нормально, а беременность протекает без скрытых осложнений. Также к этому времени обычно выполнен повторный анализ крови (контроль гемоглобина)⁵ и стандартные анализы мочи перед визитами. Особых новых процедур на 21 неделе нет – все важное либо только что сделано, либо запланировано на ближайшие недели. Далее, по мере приближения к 24–28 неделям, вас ждет тест на толерантность к глюкозе (об этом расскажем в разделе про 24 неделю).

1.4. Рекомендации для будущей мамы (21 неделя)

Питание и витамины: на этом сроке потребность малыша в питательных веществах растет, поэтому важно следить за качеством рациона. Особое внимание уделяем кальцию – как мы упоминали, идет активное окостенение скелета плода. Убедитесь, что в вашем меню есть достаточное количество продуктов, богатых кальцием: творог, сыр, кисломолочные напитки, йогурты, а также рыба (особенно мелкая рыбка, которую можно есть с костями, например, сардины), зеленые овощи². Врач мог назначить вам дополнительно кальций в таблетках – принимайте его по схеме, если есть показания (например, судороги в ногах, ухудшение состояния зубов, или из анализов видно снижение кальция). Также сейчас важно железо (для профилактики анемии) – его много в красном мясе, печени, гречке, шпинате, яблоках. Витамин D и магний тоже играют роль: витамин D нужен для усвоения кальция, а магний – для профилактики тонуса матки и судорог. Возможно, ваш врач прописал комплексные витамины для беременных – второй триместр как раз то время, когда их прием полезен, особенно если есть дефициты по анализам.

Режим дня и физическая активность: старайтесь соблюдать баланс между работой и отдыхом. На 21 неделе вы, вероятно, чувствуете прилив сил – многие беременные во втором триместре очень активны. Это замечательно, но не переусердствуйте. Избегайте подъема тяжестей и изнуряющих нагрузок. Полезны спокойные регулярные упражнения: ходьба, плавание, аквааэробика для беременных, йога или пилатес (специальные программы для беременных). Физическая активность улучшает кровообращение, профилактика лишнего веса и варикоза. Но помните про осанку: ростущая грудь и живот смещают центр тяжести, поэтому возможно ощущение дискомфорта в пояснице. Попробуйте уже сейчас делать простые упражнения для укрепления мышц спины и таза (например, упражнения Кегеля, легкая растяжка спины на четвереньках – «кошка/корова»). На работе, если она сидячая, делайте перерывы каждые 45–60 минут, вставайте, проходитесь, разминайтесь². Это предотвратит застой крови в венах ног и уменьшит боли в спине.

Отдых и сон: спать лучше на боку (левом предпочтительно) – на спине уже может быть неудобно, да и в поздних сроках лежание на спине может привести к синдрому сдавления полой вены (головокружение, потемнение в глазах из-за передавливания крупной вены маткой). На 21 неделе матка еще не столь тяжела, но привычку спать на боку полезно начать развивать. Подкладывайте подушку между коленями или используйте специальную U-образную подушку для беременных – она поддерживает живот и спину, помогая комфортнее спать. Если мучает бессонница – попробуйте вечерние прогулки, теплое молоко перед сном, проветривать комнату. Не злоупотребляйте гаджетами перед сном – экран свет может нарушать сон.

От изжоги и пищеварительных проблем: чтобы уменьшить изжогу, питайтесь дробно: 5–6 раз в день небольшими порциями². Не ложитесь сразу после еды – гуляйте или просто сидите примерно полчаса-час. Избегайте очень жирной, жареной, острой пищи – она провоцирует изжогу. Полезно пить кисель, есть овсянку, бананы – они обволакивают желудок. По согласованию с врачом можно принимать антацидные препараты, разрешенные беременным, если изжога частая (например, препараты на основе альгината или магалдрата, они не всасываются и безопасны). Для профилактики запоров – пейте достаточно воды (1,5–2 литра в день), включайте в рацион клетчатку (овощи, фрукты, цельнозерновой хлеб). Хорошо действуют чернослив, курага – они мягко стимулируют кишечник. Но если стул все равно редкий и плотный, обсудите с врачом – возможно, потребуются мягкие слабительные (например, сироп лактулозы).

Контроль веса: как отмечалось, средняя прибавка к этому сроку ~4–6 кг от исходного веса. Отныне вес будет расти быстрее – примерно по 300–500 г в неделю. Завесьте дома привычку вставать на весы раз в неделю утром натощак и записывать вес. Слишком быстрый набор (более 1 кг в неделю) может сигнализировать о чрезмерном питании или задержке жидкости, что нежелательно². Обсудите с врачом, если заметили резкий скачок веса – иногда это первый признак гестоза (особенно если вместе с отеками и повышением давления). В норме небольшие отеки к вечеру могут уже появляться (ноги, стопы), но они проходят за ночь после отдыха. О них мы подробнее поговорим в разделе про 24 неделю. Пока же ваш девиз – здоровое питание и умеренность в калориях. Не злоупотребляйте сладким и выпечкой: лишние быстрые углеводы приведут лишь к лишнему весу и скачкам сахара.

Продолжаем соблюдать запреты: никаких алкоголя (этот период – активный рост мозга у плода, алкоголь противопоказан категорически), не курим (курение вызывает кислородное голодание у малыша и влияет на развитие), избегаем контакта с токсичными веществами. Без необходимости не принимаем лекарства – только те, что одобрены врачом. Если заболели (ОРВИ, простуда) – не занимайтесь самолечением, звоните врачу, многие привычные лекарства сейчас под запретом. Температуру сбивать можно парацетамолом (он безопасен при беременности), от кашля и насморка доктор посоветует разрешенные средства.

Эмоциональное состояние: возможно, вы заметили, что стали спокойнее по сравнению с первым триместром. Вторая треть беременности часто сопровождается эмоциональным подъемом, чувством привязанности к малышу (особенно когда он шевелится и «общается» с мамой толчками). Наслаждайтесь этим периодом, общайтесь с малышом, поговорите с ним, поглаживайте живот – сейчас ребенок уже улавливает ваше настроение. Домочадцам тоже можно прикладывать руку к вашему животу – на 21 неделе при удачном расположении можно почувствовать легкие толчки извне. Это отличный способ папе начать устанавливать связь с будущим ребенком.

Подготовка к родам (пока вдалеке, но…): некоторые женщины уже на этом сроке начинают интересоваться курсами для беременных, школами материнства. Если есть желание и время – запишитесь, многие курсы длятся несколько месяцев, самое время начать во втором триместре, пока легко посещать занятия. На курсах расскажут не только о родах, но и об уходе за новорожденным, что тоже пригодится.

В заключение: 21 неделя – благоприятное время беременности. Пользуйтесь хорошим самочувствием, чтобы позаботиться о себе: ешьте правильно, двигайтесь, отдыхайте. Регулярно посещайте врача по графику (примерно раз в 4 недели сейчас) и выполняйте все назначения. Уже можно начать задумываться о выборе роддома, если планируете что-то особенное, но пока это не срочно. Основная ваша задача – быть здоровой и спокойной, ведь эмоциональное состояние мамы передается малышу. Наслаждайтесь вашим состоянием – вы в самом красивом периоде беременности!

Часть 2. 22-я неделя беременности

2.1. Развитие плода на 22-й неделе

На 22-й неделе беременности малыш продолжает стремительно расти и набирать вес. Длина плода от макушки до пяточек достигает примерно 28–30 см, а вес – около 450–500 г.^{2 3} Таким образом, всего за одну неделю ребенок прибавил около 100 г – темпы роста впечатляют! Туловище малыша вытягивается, ручки и ножки становятся длиннее, и пропорции тела приближаются к новорожденному: голова уже не выглядит настолько большой, как раньше, по сравнению с телом². Конечности теперь не всегда согнуты – малыш периодически выпрямляет ножки, может потягиваться внутриутробно.

Головной мозг в 22 недели продолжает увеличиваться в массе и сложности. Объем мозговой ткани растет, появляются извилины. Уже сформирован полный набор нейронов (нервных клеток), дальнейшее развитие заключается в установлении связей между ними². Интересный факт: количество нейронов у человека закладывается еще до рождения, а вот связи (синапсы) и функционирование мозга совершенствуются затем на протяжении всей жизни. На 22-й неделе мозг ребенка весит около 100 граммов и обладает миллиардами клеток, которые будут отвечать за все функции организма.

Малыш становится все более активным физически: шевелится почти постоянно, хотя значительную часть суток все же спит. Он уже умеет координировать движения лучше, чем раньше. Например, ребенок может попасть пальчиком себе в рот и сосать палец² – классический успокаивающий рефлекс, который часто можно увидеть на УЗИ. Сосание большого пальца – признак того, что нервная система плода достаточно зрелая, рефлексы работают. Также это тренировка сосательного рефлекса для будущего кормления грудью. Руки и пальчики вообще теперь довольно ловкие: ребенок может хватать себя за ножку, трогать пуповину, играться с ней. Кстати, вестибулярный аппарат (орган равновесия во внутреннем ухе) к 22 неделе уже развит столь хорошо, что малыш ощущает положение своего тела в матке – чувствует, когда переворачивается, когда мама двигается². Если мама резко меняет положение (встала быстро, наклонилась), ребенок тоже ощущает ускорения и может откликнуться более активными движениями.

Сердечно-сосудистая система плода: сердце малыша прокачивает всё больший объем крови – сейчас через сердце плода проходит около 25 литров крови в сутки. Пульс по-прежнему ~140 уд/мин, четко прослушивается через стетоскоп. На 22-й неделе начинают функционировать селезенка и печень как органы кроветворения – они помогают костному мозгу создавать клетки крови². Кроветворные органы плода работают слаженно, обеспечивая рост количества эритроцитов, лейкоцитов для нужд малыша.

Эндокринная и иммунная системы: активно работает тимус (вилочковая железа) – центральный орган иммунитета у плода². Он расположен за грудиной и именно там происходит «обучение» лимфоцитов (иммунных клеток) различать чужеродные агенты. Костный мозг, лимфоузлы и печень тоже участвуют в развитии иммунной системы². Хотя полноценный иммунитет у малыша будет только после рождения (да и то первые месяцы его защищают главным образом мамины антитела), закладка всех ключевых элементов происходит сейчас. Поэтому беременной важно избегать инфекций: некоторые вирусы могут повлиять на формирование иммунной системы плода. На 22 неделе у ребенка уже есть лейкоциты (белые кровяные тельца) и даже иммуноглобулины класса M – это собственные антитела, которые начнут вырабатываться при встрече с инфекцией. Но до рождения ребенок живет в стерильной среде и не сталкивается с микробами, так что пока его иммунная система «тренируется» в холостом режиме.

Дыхательная система пока только формируется: легкие плода до сих пор заполнены жидкостью, ребенок тренировочно делает дыхательные движения, но кислород получает из крови матери через плаценту. Впрочем, именно на рубеже 22–23 недель происходят важные изменения (о них подробнее в следующем разделе): начинается подготовка легких к самостоятельному дыханию.

На УЗИ в 22 недели размеры плода такие: Бипариетальный размер головы ~53 мм, длина бедра ~38–40 мм, окружность головы ~20 см⁷. Вес по УЗИ может быть определен с некоторой погрешностью – обычно порядка 500 г². Врач на экране уже хорошо видит подробности: лицо малыша можно разглядеть (если он не закрывается руками), пол определяется практически наверняка (при условии, что ребенок удачно повернут).

Резюме по развитию плода на 22 неделе: рост ~28–30 см, вес около 0,5 кг². Пропорции тела становятся более гармоничными, черты лица отчетливые. Ребенок очень активен: двигает конечностями, сосет пальчик², трогает пуповину. Нервная система развивается, мозг растет и усложняется². Развиты основные рефлексы (сосательный, хватательный). Начинают функционировать иммунные органы (тимус, селезенка) и кроветворение в печени². Продолжается формирование легких (пока без воздухообмена). Плод хорошо слышит – на резкие звуки реагирует толчками, узнает голос мамы. Он чувствует положение в пространстве благодаря развитому вестибулярному аппарату². На этой неделе малыш уже практически шестимесячный (акушерски), и впереди у него важный рубеж – 500 грамм веса, считающийся минимальным для выживания при крайне преждевременных родах. Но нам важно, чтобы малыш еще долго оставался в животике и набирал силы!

2.2. Изменения в организме женщины на 22-й неделе

Живот на 22 неделе уже весьма заметен и окружность талии продолжает расти. Высота дна матки (ВДМ) – около 2 см выше пупка². Для ориентира: врач на приеме меряет сантиметровой лентой расстояние от лобка до вершины матки – в сантиметрах эта цифра примерно равна количеству недель беременности. В 22 недели ВДМ ~22 см, плюс-минус парочка сантиметров допустимо. Такой рост матки начинает ощутимо смещать внутренние органы в брюшной полости². Желудок постепенно приподнимается и оказывается ближе к диафрагме, кишечник оттесняется к бокам и вверх, мочевой пузырь уплощается под давлением матки снизу. Эти изменения – причина ряда типичных ощущений.

Во-первых, как уже упоминалось, усиливается изжога из-за давления на желудок и расслабления клапана (прогестерон действует)². Многие беременные на 22 неделе впервые сталкиваются с сильной изжогой, особенно если поели жареного или легли спать с полным желудком. Во-вторых, одышка: матка начала поджимать диафрагму – это мышечная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. Когда диафрагме тесно, становится труднее глубоко вдохнуть. Вы можете заметить, что при подъеме по лестнице или быстрой ходьбе дыхание учащается сильнее обычного. Пока что одышка небольшая, но в дальнейшем, к третьему триместру, может увеличиться. Помогают регулярные дыхательные упражнения, йога для беременных, а также контроль прибавки веса (лишний вес усиливает нагрузку на дыхание).

Поясница и спина могут начать побаливать при длительном пребывании в одном положении. Это связано со смещением центра тяжести и прогибом поясницы вперед под тяжестью живота². К 22 неделе некоторым женщинам уже становится неудобно долго сидеть на мягких диванах или, наоборот, на стульях без спинки. Хорошая привычка – следить за осанкой: расправляйте плечи, старайтесь не выгибать чрезмерно поясницу. Для комфортной работы за столом выберите кресло с хорошей спинкой, можно подложить небольшую подушечку под поясницу². Если приходится долго стоять, переступайте с ноги на ногу, слегка меняйте позу, чтобы не перегружать позвоночник. Многие беременные на этом сроке находят облегчение в ношении специального бандажа – поддерживающего пояса, который разгружает поясницу. Существуют дородовые бандажи (в виде широкой эластичной ленты под живот) – их можно обсудить с врачом, обычно рекомендуют начинать носить примерно с 20–24 недель при болях в спине или если живот уже тяжелый². Бандаж особенно полезен, если у вас слабые мышцы пресса или многоплодная беременность. Надевать его следует лежа, носить в активные периоды дня, а на ночь снимать. Он поддержит живот, улучшит осанку и снизит усталость спины.

Появление болей: на 22 неделе обычно нет сильных болей, но могут ощущаться несильные тянущие ощущения по бокам живота – это растяжение круглых связок матки. Матка крепится в брюшной полости связками, и по мере ее роста эти связки натягиваются, иногда вызывая кратковременные покалывания или тянущие боли при смене положения. Обычно это проходит само и неопасно. Опасными признаками были бы схваткообразные боли или боли, сопровождающиеся кровянистыми выделениями – тут нужно немедленно к врачу. Но такие симптомы редки в 22 недели.

Выделения из влагалища на этом сроке могут немного увеличиться по объему – это нормально, так организм поддерживает чистоту родовых путей. В норме выделения светлые или слегка беловатые, однородные, со слабым запахом кислого молока. Если выделения изменили характер (стали зеленоватыми, желтыми, творожистыми, появился зуд или резкий запах) – надо сдать мазок, возможно присоединилась инфекция (молочница очень распространена при беременности из-за изменения pH). Лечится она местными средствами (свечами) безопасно для плода, поэтому не стесняйтесь сказать врачу о жалобах. Также опасный признак – водянистые обильные выделения, как будто вылилось немного воды. Это может указывать на подтекание околоплодных вод. Хотя преждевременный разрыв плодных оболочек на 22 неделе случается нечасто, при малейшем подозрении лучше сделать специальный амниотест (продается в аптеке или в стационаре) и убедиться, что всё в порядке.

Кожа живота все больше натягивается. У некоторых начинают зудеть бока или живот – признак растяжения кожи. Крем или масло от растяжек помогут снять зуд и увлажнить кожу (но, к сожалению, не гарантируют отсутствие растяжек). Также может усилиться пигментация: у кого-то уже явно видна темная линия от пупка вниз (linea negra), соски потемнели еще сильнее. Это временно и не требует вмешательства. Защищайте кожу от солнца, так как под действием ультрафиолета пигментация усиливается – используйте крем SPF, если оголяете летом живот или лицо.

Сон и эмоциональное состояние: ночью спать может стать чуть менее удобно – приходится искать позу с учетом живота. Можно подкладывать под живот небольшую подушечку. Ночные сны беременных становятся очень яркими, иногда тревожными – это гормоны и подсознательные волнения о будущем. Постарайтесь перед сном расслабляться: теплая ванна, спокойная музыка, проветривание спальни. Некоторые беременные начинают во втором триместре видеть сны о родах или ребенке – это нормально. Делитесь своими переживаниями с близкими или на курсах для беременных – поддержка сейчас важна для психики. В целом, настроение на 22 неделе у большинства стабильное, но повышенная чувствительность сохраняется. Можно начать практиковать техники релаксации, медитации, дыхательные упражнения – они пригодятся и для родов, и сейчас помогут держать стресс под контролем.

Варикоз и отеки: у части женщин к 22 неделе могут начать проявляться сосудистые «звездочки» на ногах или даже слегка набухать вены на голенях. Это признаки начинающегося варикоза – венозные сосуды испытывают повышенную нагрузку. Растущая матка давит на вены таза, замедляя отток крови от ног². Если у вас есть наследственная склонность или лишний вес, вероятность варикоза выше. Профилактика: не носите обувь на высоком каблуке (оптимум – 3–5 см каблук, либо без каблука, но не абсолютно плоская подошва)². Давайте ногам отдых – если есть возможность, лежа поднимайте ноги на валик или подушку на 15–20 см выше уровня сердца². Полезны контрастные обливания ног прохладной и теплой водой (заканчивать прохладной). Можно с одобрения врача носить компрессионные чулки или колготки 1 класса компрессии (профилактические) – они особенно кстати, если вы длительно на ногах или совершаете авиаперелет. Компрессионный трикотаж улучшает отток крови и предотвращает отеки и тромбы². Надевать его нужно утром, не вставая с постели, пока ноги не отекли. Если варикоз выражен (вены выпячиваются, болят) – обязательно сообщите врачу, возможно, понадобится консультация флеболога.

Пока значительных отеков может не быть, но легкая припухлость стоп к вечеру – частое явление. Контролируйте: если к утру отеки сходят – все в порядке (физиологическое явление). Если же отеки нарастают, не проходят утром, затрагивают руки, лицо – нужно сказать врачу, это может быть признак начинающегося гестоза. В 22 недели гестоз развивается редко, обычно позже, но бдительность не помешает. Также следите за давлением и белком в моче (эти параметры проверяют на каждом приеме).

Половая жизнь на 22 неделе обычно не запрещена, если беременность протекает без осложнений. Либидо у многих женщин во втором триместре повышается благодаря гормонам и улучшенному самочувствию. Интимная близость безопасна для малыша (он защищен маткой, водами, пробкой в шейке), и даже полезна – приятные эмоции мамы передаются ребенку. Ограничения могут быть, если имеется низкая плацентация, угрозы или врач индивидуально советовал воздержание. В иных случаях – наслаждайтесь близостью, выбирайте удобные позы (без давления на живот) и помните о гигиене.

2.3. Скрининг и обследования на 22-й неделе

На 22 неделе каких-то новых обязательных обследований не добавляется по сравнению с 21 неделей. Если вы уже прошли УЗИ второго триместра, то этот пункт выполнен. Если еще нет – самое время это сделать незамедлительно (см. раздел 1.3 выше)⁸.

При нормальном течении беременности врач продолжает наблюдать вас раз в 4 недели. Многие посещают акушера-гинеколога именно в 22 недели (если предыдущий визит был в 18 недель). На этом приеме врач обычно: измерит ваше давление, вес, высоту дна матки, окружность живота; послушает сердцебиение плода через стетоскоп⁵; проверит результаты анализов крови и мочи, если вы их сдавали перед визитом. Общий анализ крови на этой неделе может и не повторяться (следующий плановый – на 24–25 неделях или в 26 нед., в разных консультациях по-разному). Анализ мочи – перед каждым визитом, т.е. вы сдаете его регулярно.

Если у вас отрицательный резус-фактор крови, то начиная со второго триместра врач будет чаще проверять кровь на антитела (для выявления резус-конфликта). Обычно при Rh(-) матери и Rh(+) отце, анализ на резус-антитела делается ежемесячно с 20 недели⁵. Так что, возможно, вас направят на анализ на резус-антитела примерно сейчас, чтобы убедиться, что иммунного конфликта нет. В большинстве случаев до 28 недель антител не появляется. Напомним: если у мамы резус отрицательный, а у отца положительный, планово вводят анти-резус иммуноглобулин в 28 недель для профилактики осложнений. Но до 28 нед. просто мониторят антитела. На 22 неделе обычно всё спокойно: если в 20 нед. антител не выявлено, следующий контроль в 24 нед или 28 нед.

К 22 неделе, скорее всего, уже известны результаты тройного теста (если он проводился). Если там было все благополучно – отлично, никаких дополнительных обследований не нужно. Если же биохимический скрининг показал повышенные риски по каким-то синдромам (например, дауна), то на 22 неделе вас могли направить на консультацию к генетику или уже провести инвазивную диагностику (амниоцентез). Результаты амниоцентеза (анализа околоплодных вод) обычно готовы через 2–3 недели. То есть, если вы делали эту процедуру на 18–19 неделе, то к 22–21 нед. уже получите ответ и вместе с врачом сможете принять дальнейшие решения. Но это частные случаи – большинство беременностей обходятся без амниоцентеза.

Отдельных специальных тестов на 22 неделе нет. Однако планируйте вперед: скоро, на сроке 24–28 недель, всем беременным рекомендуется пройти тест на толерантность к глюкозе (ТТГ) – скрининг на гестационный диабет⁵. Возможно, на приеме в 22 недели врач уже выдаст направление на этот тест и объяснит, когда его сделать. Часто его назначают на 24–25 неделе или чуть позже. Суть теста: вам измерят уровень сахара натощак, потом дадут выпить 75 г глюкозы, и снова будут брать кровь через 1 и 2 часа¹². Так проверяют, справляется ли организм с сахарной нагрузкой. Это важно, так как гестационный сахарный диабет (диабет беременных) часто развивается бессимптомно во втором триместре и выявляется только таким образом¹². Раннее обнаружение повышенного сахара позволяет скорректировать питание и избежать осложнений. Всем беременным такой тест настоятельно рекомендуется между 24 и 28 неделями,^{12 13} а если есть факторы риска (ожирение, родственники с диабетом, прошлые роды крупного малыша и т.д.) – иногда даже раньше¹². Так что, хотя на 22 неделе вы его еще не делаете, морально подготовьтесь и выделите день на 24–25 неделе для этого (тест длится ~2 часа, все это время вы в клинике).

В общем, 22 неделя в плане обследований – достаточно спокойна. Выполняйте назначения врача, посещайте консультацию по графику, и готовьтесь к следующему этапу – обследованиям на рубеже второго и третьего триместра. Впрочем, об этом дальше.

2.4. Рекомендации для будущей мамы (22 неделя)

Продолжаем придерживаться советов предыдущей недели: питание, режим, физическая активность – всё актуально. Обратим внимание на некоторые аспекты, которые на 22 неделе выходят на первый план:

• Осанка и упражнения: если у вас уже появились боли в спине, самое время начать делать простую гимнастику для беременных. Упражнение «Кошка»: стоя на четвереньках, мягко прогибайте и выгибайте спину, это укрепляет мышцы и снимает напряжение. Упражнение для бедер и ягодиц – наклоны таза вперед и назад стоя (или танцевальные движения бедрами) – тоже помогает разгрузить поясницу. Не носите тяжести – просите близких помочь с сумками. Если нужно поднять что-то с пола, присядьте с прямой спиной, а не наклоняйтесь. Старайтесь не сидеть нога на ногу (вообще при беременности эта поза не рекомендуется – пережимает вены). Лучше ставьте ноги параллельно или слегка раставив, можно на подставку.
• Профилактика изжоги: на 22 неделе это уже актуально многим. Мы говорили про дробное питание и избегание поздних ужинов. Добавим: спите на приподнятом изголовье – подложите еще одну подушку, чтобы голова и плечи были чуть выше живота. Это затруднит заброс кислоты в пищевод ночью. Мятные леденцы, соду или молоко для снятия изжоги лучше не использовать (молоко сначала облегчит, но потом стимуляция кислоты усилится). Держите под рукой антацид по рекомендации врача – например, препарат альгината или гидроксида магния, которые можно при беременности (они нейтрализуют кислоту). Принимайте их, если изжога сильная.
• Если мучают судороги в ногах ночью (судороги икроножных мышц часто начинаются во втором триместре из-за нехватки кальция или магния) – сообщите врачу. Обычно помогает прием препаратов магния с витамином B6 (их часто назначают беременным при судорогах)¹⁴. Также убедитесь, что пьете достаточно воды и носите удобную обувь. При судороге потяните носок ноги на себя, помассируйте икру – боль пройдет.
• Отдых для ног: уже сейчас, на 22 неделе, заведите привычку приходя домой укладываться на диван и поднимать ноги на подушку на 10–15 минут². Это отличная профилактика отеков и варикоза. Можно сделать охлаждающую ванночку для ног с морской солью или мятой – ноги скажут спасибо. Если работа стоячая – почаще переступайте, переносите вес тела с одной ноги на другую, по возможности садитесь на перерывах. Если сидячая – кладите ноги на небольшую скамеечку или коробку, чтобы они были чуть приподняты.
• Контроль шевелений: к 22 неделе вы уже привыкли к ежедневным движениям малыша. Пока еще он относительно мал, и ритм шевелений нерегулярный – у него могут быть тихие периоды, когда он спит (до 12–14 часов в сутки плод проводит во сне). Но в целом вы должны ощущать хотя бы несколько эпизодов движений каждый день. Если вдруг за целый день вы не почувствовали ни одного толчка – это повод проконсультироваться с врачом. На таком сроке еще не ведут формальный подсчет шевелений (его начинают с 28 недели), но мама – лучший монитор активности. Обычно, если вам кажется, что малыш подозрительно тих, можно съесть что-то сладкое или выпить холодной воды и полежать спокойно – ребенок чаще отзывается движениями. В случае сомнений лучше лишний раз сходить к доктору или сделать УЗИ/КТГ (кардиотокографию – но КТГ обычно с 32 недель планово делают). Не стесняйтесь – ваш покой важнее, врачи привыкли к таким обращениям.
• Общение с врачом: на 22 неделе, вероятно, у вас плановый прием. Подготовьте вопросы. Например, спросите, когда делать тест на глюкозу (ГТТ) – чтобы спланировать время. Уточните результаты последних анализов: нет ли анемии, нормальный ли уровень сахара, мочи и пр. Если вас беспокоят боли, изжога, геморрой, выделения – сейчас время об этом сказать, врач подскажет решения. Всегда лучше задать любой, даже «глупый» вопрос, чем ходить и переживать.
• Готовим гардероб: к 22 неделе многие уже перешли на специальную одежду для беременных или просто более свободные вещи. Комфорт превыше всего! Брюки и юбки не должны давить на живот – выбирайте с эластичным поясом под животом или на животе. Белье – только из натуральных тканей, не пережимающее тело. Обувь – как говорилось, удобная, устойчивая. Возможно, пора на размер больше покупать, если нога отекает к вечеру. Также рост животика – сигнал задуматься об бандаже (обсуждали выше) и о компрессионных чулках, если есть намек на варикоз. Всё это можно приобрести в магазинах медтехники или для беременных, но лучше после консультации с врачом.
• Документы: начиная со второго триместра, при каждом посещении консультации носите с собой обменную карту (если вам ее уже выдали)⁵. Обычно обменку выдают после 20 недель при условии, что вы встали на учет вовремя. Это важный документ, куда записывают все анализы и особенности вашей беременности⁵. Носить ее советуют потому, что в случае экстренной госпитализации (не дай бог) врачи сразу увидят вашу группу крови, результаты обследований и т.д. На 22 неделе экстренные ситуации маловероятны, но привычку носить обменку можно выработать.
• Настрой и информация: вы уже многое прошли, но впереди еще почти половина пути. Продолжайте читать полезную литературу о беременности и родах (желательно современную, основанную на доказательной медицине). Узнавайте о техниках дыхания, попробуйте разные – это не только для родов, но и для снятия стресса сейчас пригодится. Обсуждайте с партнером планы на роды, на период после родов (кто будет помогать, как организуете быт). Заблаговременное планирование снижает тревожность. Если есть страхи – проговаривайте их, не держите в себе.

Таким образом, на 22 неделе основные рекомендации: берегите спину, носите удобную одежду и обувь, отдыхайте с поднятыми ногами. Следите за питанием – ешьте достаточно белка (малыш растет) и витаминов, но не переедайте сладкого. Продолжайте умеренную активность – это залог хорошего самочувствия и родов в будущем. И конечно, наслаждайтесь ощущениями: сейчас многие беременные чувствуют себя расцветшими – пользуйтесь этим, радуйтесь каждому пинку малыша!

Часть 3. 23-я неделя беременности

3.1. Развитие плода на 23-й неделе

23-я неделя беременности знаменует начало шестого месяца. В развитии малыша происходит важный качественный скачок: начинает интенсивно совершенствоваться дыхательная система плода. Хотя легкие еще не функционируют полноценно (плод не дышит воздухом), на этом сроке они переходят в стадию, когда возможен некоторый газообмен в случае преждевременного рождения¹⁵.

В легких сейчас идет каналикулярный этап развития: бронхиолы разветвляются на все более мелкие каналы, формируются респираторные бронхиолы и первые альвеолярные ходы¹⁵. К 23 неделе в легочной ткани уже есть сеть капилляров, приближающихся к стенкам будущих альвеол, что потенциально позволяет кислороду диффундировать в кровь¹⁵. Малыш начинает тренировать дыхательные движения регулярно: если раньше это были эпизодические вздохи, то теперь плод может «дышать» околоплодными водами непрерывно по 30–40 минут несколько раз в день². Эти дыхательные движения – ритмичные сокращения диафрагмы – нужны, чтобы развивать мышцы грудной клетки и готовить легкие к работе. За минуту ребенок может совершать до 50–60 дыхательных сокращений² – почти как новорожденный. Конечно, пока что никакого воздуха он не вдыхает, но заглатывает немного околоплодной жидкости и тут же выталкивает ее обратно².

Иногда такая тренировка приводит к забавному явлению: икоте плода. Если малыш слишком много наглотается вод, они могут слегка раздражать диафрагму, и она начинает ритмично сокращаться – получается икота². Беременные часто ощущают это как серию равномерных легких толчков внутри, которые длятся несколько минут. Икота у плода – абсолютно нормальное явление, не опасное ни для него, ни для мамы². Обычно она проходит самостоятельно через пару минут. Если икота у ребенка вдруг длится очень долго (час и более без перерыва, что бывает крайне редко), стоит сообщить врачу – длительные непрекращающиеся сокращения могут сигнализировать о гипоксии плода². Но повторимся: кратковременная икота – признак, что малыш активно осваивает дыхание и его нервная система достаточно зрелая, чтобы запускать такой рефлекс.

Еще одна важная веха: начинается выработка сурфактанта – особого вещества, покрывающего изнутри альвеолы легких¹⁵. Сурфактант (от англ. surface active agent – поверхностно-активное вещество) нужен, чтобы альвеолы не спадались при выдохе. У плода его пока очень мало, синтез только-только начался в клетках легких (типа II пневмоцитах)¹⁵. К 23 неделе сурфактанта явно недостаточно для самостоятельного дыхания – его критически мало до ~28–32 недель¹⁵. Поэтому, хотя теоретически на этом сроке малыш уже может выжить при поддержке врачей, легкие его крайне незрелые, и без специальной терапии (вводят синтетический сурфактант, подключают к аппарату ИВЛ) дыхание невозможно. Но факт, что сурфактант появился, важен: легкие вступили в стадию подготовки к внешнему дыханию.

Общие размеры плода на 23 неделе: рост примерно 29–30 см, вес около 600 г³. Некоторые детки могут весить и больше 600 г – идет индивидуальное расхождение, зависящее от генетики и других факторов. Но официально с 23 недель плод считается крупным плодом – врачи все чаще называют его ребенком, потому что вероятность выживания при родах постепенно появляется (хотя пока еще очень низкая без специализированной помощи).

Внешне малыш выглядит более округлым: хоть жира еще немного, но мышечная масса выросла, и ручки-ножки уже не такие тоненькие. Мышечные волокна к 23–24 неделе достигают максимального количества². Далее мышцы будут расти не за счет увеличения числа клеток, а за счет их утолщения. То есть закладывается максимальное число мышечных волокон, которые потом будут только увеличиваться в объеме. Таким образом, 23 неделя – пик по количеству мышц, заложенных у плода.

Органы чувств: к этому времени у плода функционируют почти все: осязание, вкус, слух – все задействовано. Зрение еще в «спящем» состоянии, так как веки до ~26 недели у плода закрыты. Однако интересные эксперименты показали, что если на живот мамы навести яркий свет, плод на 23 неделе может… отреагировать, отвернув голову или закрыв лицо ручками²! Дело в том, что даже сквозь сомкнутые веки и ткани матки яркий свет воспринимается как красноватое свечение. Ученые проверяли реакцию плодиков с помощью 4D УЗИ: на свет реагируют. Так что можно считать, что светоощущение присутствует.

Эмоциональная сфера: плод всё более тонко реагирует на состояние матери. На 23 неделе уже доказано, что при стрессе или испуге мамы у малыша меняется характер движений – либо он замирает, либо, наоборот, начинает бурно шевелиться². Это воздействие гормонов стресса, которые через плаценту могут достигать плода. Поэтому спокойная, счастливая мама – это спокойный малыш. Старайтесь меньше нервничать, берегите себя от сильных стрессов.

Иммунная система: идет активное созревание. Если мама переболела, скажем, простудой, то через плаценту к ребенку поступают ее антитела IgG к вирусу, и у малыша формируется пассивный иммунитет. Так природа защищает новорожденного в первые месяцы жизни – он будет иметь мамины антитела ко многим инфекциям. К 23 неделе плацента уже хорошо пропускает иммуноглобулины. Это к вопросу о прививках: например, рекомендованная вакцинация беременных от гриппа или коклюша во втором-третьем триместре приводит к тому, что у мамы вырабатываются антитела и передаются плоду, защищая его после рождения. В России беременным обычно предлагают вакцинацию от гриппа в осенний период (безопасно во 2–3 триместре), а от коклюша (АКДС) – пока не вошло в рутину, но в некоторых клиниках советуют на 28–32 неделе. Это к размышлению, вы можете обсудить с врачом.

И еще момент: 23 неделя – важный этап развития печени и поджелудочной железы. Печень плода уже выполняет роль основного органа кроветворения (делает клетки крови), а также начинает синтезировать некоторые ферменты и желчь. Поджелудочная железа производит инсулин – гормон для обмена глюкозы. Так что у малыша уже есть своя эндокринная регуляция сахара. Если у мамы в этот период повышается уровень глюкозы крови (например, развивается гестационный диабет), то поджелудочная железа плода вынуждена выбрасывать больше инсулина. Это приводит к тому, что ребенок больше набирает вес (инсулин – гормон роста для плода). Поэтому так важно контролировать свой сахар – чтобы не перекормить малыша внутриутробно. Но в норме, без диабета, эти механизмы прекрасно работают и ребенок развивается гармонично.

На УЗИ в 23 недели (если вдруг кому-то делают повторно или дополнительно) параметры: БПР ~56 мм, окружность живота ~18,5 см, бедро ~41 мм, вес ~600 г⁷. Сердечко стучит четко, частота все так же 140–150/мин. Интересно, что на таком сроке уже можно делать ФЭХ – фетальную эхокардиографию (подробное УЗИ сердца плода) при подозрении на пороки. Специалист может рассмотреть 4 камеры сердца, выходящие сосуды. Многие пороки сердца видны именно на 22–24 неделе. Если ваше второе УЗИ показало возможные проблемы с сердцем малыша, вас направят на ФЭХ. В остальном особых исследований уже не назначают – следующий плановый осмотр УЗИ только в третьем триместре.

Итог: на 23 неделе малыш ~30 см, ~600 г, активно двигается, формируются легкие (появляется сурфактант), ребенок делает дыхательные движения и может икать². Органы чувств почти все работают, кроме зрения (глазки еще закрыты). Начинает передаваться иммунитет от мамы. Мышцы и кости продолжают крепнуть, число мышечных волокон достигает максимума². Нервная система позволяет координировать движения (малыш хватает себя за ноги, играет с пуповиной) и тонко реагирует на окружение. По сути, плод уже мини-человек, которому для самостоятельной жизни не хватает лишь доразвитых легких и набора веса. Недаром 23–24 недели – граница жизнеспособности: с этого срока единичные дети могут выхаживаться в перинатальных центрах¹⁶, хотя процент выживших пока невелик и риски осложнений очень высоки. Каждый лишний день в материнской утробе многократно увеличивает шансы малыша на здоровую жизнь, поэтому задача – сохранить беременность и дать крохе созреть как можно дольше.

3.2. Изменения в организме женщины на 23-й неделе

На 23 неделе для будущей мамы продолжается относительно благополучный период, хотя нагрузка на организм нарастает. Начнем с самого заметного:

Вес и объемы: живот все округляется, высота дна матки ~3–4 см выше пупка². Окружность живота может достигать ~80–85 см (в зависимости от изначальных параметров). Прибавка веса к 23 неделе обычно составляет 5–7 кг от исходного². Вторая половина беременности – время наиболее интенсивного набора веса, и ваша задача – держать его под контролем. Рекомендуется ежедневно взвешиваться или хотя бы 1 раз в неделю и заносить данные. Нормальной прибавкой считается ~450–500 г за неделю в этот период². Если вы заметили, что за последнюю неделю прибавили 1 кг и больше – проанализируйте: не было ли слишком много сладкого/мучного, соленого (соль задерживает воду). Также резкая прибавка может указывать на скрытые отеки. Совет: ограничьте слишком соленые продукты (чипсы, соленые орешки, колбасы, соленья) – избыток соли ведет к отекам. Пейте обычное количество жидкости (1,5–2 л), не нужно «обезвоживаться» – это только ухудшит ситуацию, организм начнет накапливать воду про запас. Лучше отрегулируйте питание и больше двигайтесь.

Отеки: к вечеру 23 недели многие женщины отмечают незначительную отечность стоп и голеней. Это проявляется тем, что обувь становится теснее, носочки оставляют следы на щиколотках. Если отеки проходят утром – всё в порядке (физиологические отеки беременных). Помогает отдых лежа с приподнятыми ногами, как уже советовалось. Также носите удобную обувь – без каблука, не узкую, возможно, на размер больше обычного, чтобы ногам было свободно. Компрессионные чулки – отличная профилактика отеков и варикоза². Если вам их рекомендовали, надевайте утром, пока ноги еще не отекли, и носите в течение дня. Они могут значительно уменьшить тяжесть в ногах к вечеру.

Вены и кровообращение: растущая матка давит на нижнюю полую вену – крупный сосуд, собирающий кровь от нижней части тела. Особенно это чувствуется в положении лежа на спине: матка сдавливает вену между ней и позвоночником, и приток крови к сердцу уменьшается. У некоторых женщин уже на 23 неделе при лежании на спине может резко закружиться голова, потемнеть в глазах – это синдром нижней полой вены. Если такое случается, немедленно повернитесь на левый бок – через несколько секунд кровообращение восстановится. Вообще старайтесь долго не лежать на спине, лучше на боку. Также не вставайте резко из положения лежа – сначала повернитесь набок, свесьте ноги и поднимайтесь медленно, чтобы кровь успела перераспределиться.

Боль и дискомфорт: боли в пояснице и спине могут усилиться. Носите бандаж при нагрузках, делайте упражнения. Боли в тазу: иногда женщины ощущают, что стало трудно, например, поднять ногу стоя, появилась боль в лобке. Это может быть проявлением симфизита – размягчения и расхождения лонного сочленения под действием гормона релаксина. Кости таза начинают постепенно «расходиться» перед родами (это нормальный процесс), но у некоторых он вызывает боль. Если чувствуете боль или хруст в лобковой области при ходьбе, скажите врачу. При значительном симфизите может понадобиться ношение специального пояса для фиксации таза и ограничение нагрузки (например, не подниматься по лестнице высоко, не раздвигать широко ноги). Впрочем, на 23 неделе сильный симфизит – редкость, обычно он беспокоит ближе к концу беременности.

Тренировочные схватки: с этого срока некоторые женщины начинают чувствовать нерегулярные безболезненные сокращения матки – схватки Брэкстона-Хикса. Они проявляются как внезапное напряжение живота: матка вроде каменеет на 10–20 секунд, затем расслабляется. Это неопасно, если не сопровождается болью и повторяется нечасто. Так матка «тренируется» перед родами. Обычно провоцируют такие схватки физическая активность, стресс или обезвоживание. Если они появились, просто отдохните, выпейте воды – обычно проходит. Но отличайте их от настоящей угрозы родов: если сокращения регулярные, болезненные или частые (больше 5 раз в час), плюс появились выделения с кровью или отошли воды – срочно к врачу. На 23 неделе при своевременной помощи можно остановить начало родовой деятельности. Но, повторимся, редкие безболезненные «столбняки» матки – это нормально.

Грудь: молочные железы продолжают увеличиваться, возможно, уже выступают голубоватые вены под кожей – усилилось кровоснабжение. Молозиво может выделяться более явно (у кого-то прямо капельки подсыхают на сосках). Пользуйтесь вкладышами в бюстгальтер при необходимости. Если сильно зудят соски или ареолы – не трите их, просто аккуратно помажьте увлажняющим кремом. Некоторые мамы переживают: раз идет молозиво, не закончится ли молоко раньше времени? Нет, это не влияет – молозиво может выделяться все оставшиеся недели, а после родов все равно придет новая порция молока.

Кожа и волосы: волосы у многих беременных сейчас шикарные – густые, блестящие (потому что замедлилось выпадение). Но будьте готовы, что после родов, когда гормональный фон изменится, эти накопившиеся за беременность волосы начнут активно выпадать (это нормально). Пока же наслаждайтесь. Кожа: у некоторых может начать появляться акне (прыщи) – да, бывает и такое даже во втором триместре из-за гормонов. Используйте мягкие средства ухода, агрессивных препаратов сейчас нельзя (например, ретиноиды под запретом). Лучше обратиться к дерматологу, если проблема серьезная. От прыщиков помогают кислоты ANA/BHA в малых концентрациях, азелаиновая кислота – они разрешены при беременности, но все равно проконсультируйтесь.

Аппетит: он все еще повышенный. Но имейте в виду: к 24–28 неделе обычно проводится тест на глюкозу, о котором мы говорили. Чтобы не получить плохих цифр сахара, уже сейчас ограничивайте явные сладости (торты, конфеты, сахар). Лучше перекусывайте фруктами, орехами, йогуртом. Если очень хочется сладкого – съешьте кусочек, но не много. Ваше питание должно быть богато белком (мясо, рыба, птица, творог, бобовые) – это строительные материалы для растущего ребенка. Железо тоже важно: возможно, врач уже прописал вам препараты железа, если гемоглобин снизился. Принимайте их правильно (натощак, с витамином C, не запивая молоком и кофе) – так они лучше усвоятся.

Эмоции и психика: 23 неделя – часто период, когда женщина уже осознала себя мамой, чувствует движения малыша и может переживать о будущем. Иногда приходят страхи: «А все ли у него в порядке?», «Как я буду рожать?», «Справлюсь ли?». Это нормально. Продолжайте посещать курсы или читать книги о материнстве – информация побеждает страх. Пообщайтесь с другими беременными – часто обсуждение общих переживаний очень успокаивает. Муж, родственники – делитесь с ними тоже. Сейчас вас могут немного раздражать мелочи (гормоны еще шалят) – объясните близким, что вам нужна поддержка, а не критика. Если ощущаете тревожность или плохое настроение больше нескольких дней – не стесняйтесь поговорить с психологом (во многих ЖК есть психологи или можно найти перинатального психолога). Депрессивные эпизоды могут случаться даже на фоне благополучной беременности – лучше проработать их со специалистом.

Память и внимание могут немного ухудшиться – феномен «мамнезии». Не волнуйтесь, это временно. Записывайте важные дела, ставьте напоминания – сейчас так у многих. Это сочетание гормонов и внутренних перестроек мозга, который отвлекается на рождение новой роли – мамы.

3.3. Скрининг и обследования на 23-й неделе

В 23 недели специальных новых обследований нет, плановые – по графику: если не было приема на 22 неделе, возможно, он назначен на 23. Врач сделает все стандартные измерения. Второй скрининг УЗИ уже должен быть позади (если вы его вдруг отложили, прямо бегите делать немедленно). Анализ крови и мочи – по показаниям или по плану (кто-то повторяет ОАК на 22–24 нед., кто-то позже). Если у вас резус-отрицательная кровь, снова проверят резус-антитела (их и в 22, и в 24 нед делают, бывает 2 раза за триместр)⁵.

Самый главный тест на горизонте – тест на толерантность к глюкозе (ТТГ). Обычно его проводят на 24–26 неделе⁵. На 23 неделе вам, скорее всего, уже выдали направление и объяснили, как подготовиться. Напомним: 3 дня до теста питаетесь как обычно, не сокращая углеводы. Накануне вечером поужинали не позже 8-9 вечера. Утром приходите натощак (голод не менее 8 часов). Сдаете кровь из вены (сахар натощак), затем пьете раствор 75 г глюкозы в воде. Через 1 час – снова кровь, и еще через час – третий забор. Все это время вы находитесь в клинике, активно двигаться нельзя (лучше сидеть спокойно, можно читать). В процессе может быть не очень приятно (очень сладкая вода на голодный желудок – иногда вызывает тошноту), но постарайтесь выдержать, это важный тест. Результаты: обычно выдают цифры глюкозы натощак, через 1 ч, через 2 ч. В норме: натощак <5.1 ммоль/л, через 1 ч <10.0, через 2 ч <8.5 ммоль/л¹³. Если хотя бы одно значение выше, ставится диагноз гестационный диабет (или нарушенная толерантность) и вас направят к эндокринологу. Не пугайтесь: чаще всего удается нормализовать сахар диетой (исключением простых углеводов). Главное – выявить проблему вовремя. Если же все цифры нормальные – ура, живем как жили, просто не налегаем на сладкое до конца беременности.

Почему это так важно? Потому что невыявленный сахарный диабет беременных ведет к тому, что малыш растет слишком крупным (более 4 кг к родам), у него могут быть проблемы с сахаром после рождения, да и у мамы повышенный сахар плохо влияет на сосуды. В общем, скрининг на диабет обязателен всем – даже если нет факторов риска¹². В России раньше делали всем «сахарную кривую» с нагрузкой 75 г глюкозы – сейчас эта практика сохраняется. Так что, если на 23 неделе у вас еще нет направления, попросите на следующем приеме. Некоторые мамы не хотят делать этот тест из-за боязни – не переживайте, при правильной подготовке он безопасен. Единственное – не делается, если у вас уже явный сахарный диабет (но тогда и так диагноз известен).

Другие анализы: анализы на инфекции. По стандартам, некоторые инфекции пересдают во втором триместре: например, токсоплазмоз – если в первом триместре у вас IgM и IgG были отрицательные (значит, вы не болели раньше и сейчас нет иммунитета), то могут повторить анализ на токсоплазму в середине беременности⁵. Это чтобы убедиться, что вы не заразились во время беременности (токсоплазмоз опасен для плода). Обычно повтор делают на ~22–24 неделе. Также иногда повторяют цитомегаловирус и герпес (если были отрицательные), хотя это делают реже. TORCH-инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес) обычно проверяют в начале, а потом по ситуации. Так что, если вам выписали направления – не удивляйтесь.

Если есть индивидуальные показания, могут назначить и другие анализы: например, при низком гемоглобине – уровень сывороточного железа, ферритин, чтобы подтвердить железодефицит. При отеках или риске гестоза – пробу Зимницкого или суточный белок мочи (для точного выяснения, сколько белка теряете). Но это не рутинно, а по ситуации.

УЗИ на 23 неделе внепланово могут сделать, если: на втором скрининге что-то было не видно (например, малыш не удачно лежал – не рассмотрели сердечко или лицо). Тогда могут пригласить повторно на 23–24 неделе для досмотра. Либо если у вас жалобы (скажем, болит живот – проверить состояние шейки или тонус матки). Вообще же планового УЗИ нет, следующее только в третьем триместре. Поэтому, если скучаете по малышу и хотите взглянуть на него – можно сделать 3D/4D УЗИ в этот период для себя (в некоторых центрах предлагают, это безопасно). Только помните: это не медицинская необходимость, а развлечение, за которое платите вы. Если решите – 23–24 недели считаются идеальным сроком для 3D: плод уже достаточно крупный, лицо сформировано, и околоплодных вод еще достаточно, чтобы картинка была четкой.

Визит к врачу: если сейчас приходите на прием, и у вас с начала беременности не брали мазок на флору повторно, могут взять сейчас (обычно берут трижды за беременность: при постановке, в 30 недель и ближе к родам). Но некоторые берут в 22–24 недели еще раз, чтобы убедиться, что нет воспаления. Также возможно, вам уже начали выдавать направления на консультации специалистов, если были какие-то отклонения (повторно терапевт, эндокринолог и т.д.). По стандартам, в третьем триместре (на 30 неделе) точно повторно осмотр терапевта и окулиста, а пока можете проходить по необходимости.

Подытожим: на 23 неделе новые анализы не назначаются, основные приготовления – к тесту на глюкозу на следующей неделе. Посещаем врача по графику, выполняем все стандартные контрольные исследования (давление, вес, моча, кровь). Если вас что-то беспокоит – обязательно говорим врачу. Например, если чувствуете сокращения матки или необычные боли – доктор может проверить шею матки, сделать КТГ или УЗИ раньше срока, чтобы исключить угрозу. Не скрывайте симптомы из страха «отправят в больницу» – лучше перестраховаться.

3.4. Рекомендации для будущей мамы (23 неделя)

На 23 неделе советы во многом прежние, но дадим несколько акцентов:

• Будьте внимательны к сигналам тела. Сейчас организм работает за двоих, могут возникать разные необычные ощущения. Не игнорируйте сильную усталость – значит, пора отдохнуть. Появилась боль – лучше лишний раз позвонить врачу. Например, если тянет низ живота – лягте, отдохните, измерьте тонус (на ощупь живот не должен быть постоянно твердым). Если сомневаетесь – съездите в приемное отделение. Многие случаи угрозы родов купируются (останавливаются) на ранней стадии препаратами (например, капельницей с магнезией). Лучше перестраховаться, чем потом жалеть.
• Диета перед ГТТ. В преддверии глюкозотолерантного теста (который скорее всего будет через неделю) не садитесь на диету безуглеводную. Иногда беременные думают: «Сейчас-ка я пару дней не буду есть сладкое, чтобы тест был хороший». Это ошибка. Нужно питаться как обычно и даже съедать минимум 150 г углеводов в день за 3 дня до теста¹². Иначе можно получить ложно-положительный результат – поджелудочная железа «отвыкнет» выделять много инсулина, и на тесте сахар окажется выше, чем на самом деле при обычном питании. Так что ешьте все как обычно. Но и не переедайте сладким специально – это тоже ни к чему. Просто сбалансированное питание.
• Профилактика простуд. Второй триместр – время, когда иммунитет снижен, а до декретного отпуска еще далеко, вы, возможно, работаете и контактируете с людьми. Защитите себя: избегайте людных мест в период эпидемий, чаще мойте руки, проветривайте помещения. Можно пользоваться оксалиновой мазью или каплями с интерфероном в нос перед посещением поликлиник – вреда не будет, хоть эффективность спорная, но многим так спокойнее. Важно: высокая температура (>38,5) у мамы опасна для плода в любом сроке, а на 23 неделе особенно, так как идет закладка легких и мозга. Поэтому при болезни сразу сбивайте температуру парацетамолом (он разрешен), много пейте, не переносите на ногах. Лучше несколько дней полежать дома, чем осложнения.
• Внимание к коже живота. Он растет очень быстро сейчас – кожа может чесаться. Увлажняйте ее после душа – любым гипоаллергенным кремом или маслом (оливковым, миндальным). Это не уберегет 100% от растяжек, но улучшит эластичность и снимет зуд. Не расчесывайте кожу – это усугубляет микроповреждения.
• Продолжайте физическую активность. Парадокс: чтобы уменьшить усталость и боли, нужно не лежать целый день, а регулярно двигаться. Конечно, все в меру. Идеально – ходьба 30–60 минут в день (можно разбить на 2–3 прогулки). Можно записаться на специальную аквагимнастику для беременных – вода прекрасно снимает нагрузку с суставов, и упражнения в бассейне даются легче. Многие беременные отмечают, что в воде чувствуют себя невесомыми – отличный релакс для спины. Только выбирайте бассейн с хорошей очисткой, справкой и не переохлаждайтесь.
• Учимся дыхательным упражнениям. Самое время начать практиковать диафрагмальное дыхание (глубокое спокойное дыхание животом). Оно поможет справляться со стрессом сейчас и пригодится в родах между схватками. Также можно освоить методику дыхания «на счет»: например, вдох на 1-2-3-4, выдох на 1-2-3-4-5-6 (выдох в 1.5 раза длиннее вдоха) – это успокаивающее дыхание. Если чувствуете тревогу или не можете заснуть – такая дыхательная гимнастика очень помогает. Потренируйтесь, чтобы потом автоматически уметь включать расслабление дыханием.
• Подготовка груди к ГВ: иногда советуют уже на этом сроке начинать «готовить соски» – тереть полотенцем, массировать для профилактики трещин. Современные рекомендации говорят: не надо травмировать грудь заранее. Достаточно соблюдать гигиену (мыть с мылом 1 раз в день, не больше, чтобы не пересушивать) и носить удобный бюстгальтер. Соски сами адаптируются после родов, а чрезмерная стимуляция сейчас может быть даже опасна (может спровоцировать тонус матки, т.к. раздражение сосков вызывает выброс окситоцина). Так что не слушайте «бабушкины советы» тереть соски щеткой – это не нужно.
• Документы и декрет: незаметно приближается 30-я неделя, а значит, декретный отпуск. Если вы работаете, узнайте у кадровиков, что вам нужно для оформления декрета, какие справки (обычно к 30 неделям в консультации выдают вам больничный лист на 140 дней – его отдаете на работу). Также родовой сертификат оформляется в ЖК в 30 недель (или 28 при многоплодной)⁵. Пока время есть, но имейте в виду. На 23 неделе, кстати, если вдруг случится преждевременный роды, врачи оформляют уже как роды (а не поздний выкидыш). С 22 недель любой случай преждевременных родов подлежит реанимации новорожденного по нашим законам. Это скорее медицинско-юридический нюанс, но он влияет на бухгалтерию декрета: если вдруг такое произойдет (не дай бог), вы получите декретный больничный 140 дней как при родах, а не как при выкидыше. Но будем надеяться, ничего такого не случится, а декрет вы получите по плану!
• Общение с малышом: ребенок уже многое чувствует. Читайте ему вслух сказки, пойте песни. Если чувствуете настроение – можете даже начать вести дневник беременности: записывать свои эмоции, разговоры с малышом, приклеивать фото УЗИ. Потом здорово перечитывать и показывать ребенку, когда он подрастет, как вы его ждали.
• Интимная жизнь: на 23 неделе секс обычно разрешен, если нет противопоказаний. Более того, прилив крови к тазу у беременных нередко усиливает ощущения, и многие отмечают, что удовольствие даже больше, чем раньше. Просто выбирайте безопасные позы (женщина сверху или на боку, чтобы не давить на живот). После оргазма матка может прийти в тонус (почувствуете, что она напряглась и стала твердой) – это нормально, через несколько минут расслабится. Если не проходит – полежите на боку, спокойно подышите. Если же врач запретил секс (при угрозе, предлежании плаценты, ИЦН с наложенным швом/пессарием) – придется потерпеть, здоровье важнее. Но помните, что близость – это не только проникновение: можно поддерживать нежность другими способами (объятия, поцелуи, массаж).

В целом, 23 неделя – время, когда нужно быть чуточку более внимательной к себе, но в то же время радоваться последним неделям относительно легкости. К 28 неделе уже может появиться утомляемость, станет тяжелее ходить. Сейчас же – наслаждайтесь движениями малыша, фотографируйте ваш красивый животик (многие делают фотосессии во 2 триместре, когда живот уже виден, но мама еще подвижна). Продолжайте следовать рекомендациям врачей, берегите себя от негатива и усталости. Вы с малышом вошли в третий триместр (по некоторым классификациям с 23–24 недель начинается III триместр). До встречи с малышом остается около 17 недель – время понемногу начинать готовиться к родам и материнству, набираясь знаний и сил.

Часть 4. 24-я неделя беременности

4.1. Развитие плода на 24-й неделе

24 недели беременности – значимый рубеж. Во-первых, плод достигает примерного веса примерно 600–700 граммов, а рост – около 30–32 см.^{2 3} Официально в акушерстве именно 24 недели считаются сроком, когда ребенок становится условно жизнеспособным вне утробы при наличии высококвалифицированной медпомощи¹⁶. Проще говоря, если роды происходят с 24 недель, врачи реанимации новорожденных уже будут активно бороться за жизнь малыша. Шансы пока небольшие (около 50% выживает при современных технологиях)^{17 18}, но они есть. К примеру, статистика США 2011 года: выживаемость на 24 неделе ~60–70%¹⁶. В России также в крупных перинатальных центрах выхаживают 24-недельных крох. Конечно, каждый лишний день в мамином животе гораздо лучше, но сам факт важен психологически для родителей.

Итак, малыш весит под 700 граммов – сопоставимо с дыней или большим грейпфрутом. В полости матки ему становится уже чуть теснее, чем раньше. Матка практически полностью заполнена плодом, околоплодных вод относительно становится меньше (хотя их абсолютный объем еще растет). Поэтому движения ребенка меняют характер: если раньше он мог совершать резкие размахи, кувырки, то теперь из-за ограниченного пространства движения становятся более «тесными», но зато хорошо ощутимыми мамой². Малыш еще может переворачиваться свободно (предлежание головное или тазовое пока не фиксированное), но предпочитает чаще занимать привычное положение и играть с пуповиной, сгибать-разгибать ручки и ножки². Резкие удары сменяются иногда серией мелких «трясущихся» движений – возможно, это как раз эпизоды икоты или мелкой моторики малыша. Проследите режим: обычно к 24 неделе уже понятны периоды активности (часто вечером) и покоя.

Мышечная масса продолжает увеличиваться, но теперь главным образом за счет утолщения волокон, а не их количества². Жировая ткань тоже начинает отлагаться активнее – особенно бурый жир (особый тип жира у новорожденных, который потом преобразуется в энергию для тепла). Благодаря этому тельце малыша округляется, появляется чуть больше подкожного жира, и кожа уже не такая морщинистая. Хотя на 24 неделе плод все еще выглядит очень худеньким и красноватым (кожа тонкая, просвечивают сосуды).

Органы чувств: достигают высокой степени развития. Слух малыша отлично настроен: он не просто улавливает звуки, но и реагирует на них поведением². Например, на громкий шум ребенок может вздрогнуть (мама чувствует резкий толчок) или, наоборот, замереть. На голос мамы – спокойный, привычный – малыш обычно реагирует успокаивающе, ему нравится, когда мама разговаривает. Сейчас хорошее время, чтобы начать ставить ребенку музыку: лучше классическую, мелодичную, негромко. Исследования показывают, что прослушивание классической музыки во время беременности благотворно влияет на развитие мозга плода. Конечно, главное – чтобы и маме нравилось то, что звучит, тогда выделяются «гормоны удовольствия», которые тоже чувствуются ребенком.
Зрение: глазки на 24 неделе еще закрыты, но они полностью сформированы (есть веки, реснички). Рефлекс моргания к этому времени уже выработан – если бы веки были открыты, малыш бы мигал. Глаза продолжают развиваться: сетчатка совершенствуется, формируются фоторецепторы. После 26 недели малыш начнет открывать глаза понемногу, а пока – темнота и красноватый полумрак, когда мама на солнце.

Осязание: плод исследует свои ощущения постоянно – трогает лицо, стенки матки, пуповину. У него, кстати, уже есть предпочтения: например, иногда при УЗИ видно, что малыш держит пуповину рукой, как любимую игрушку. Или любит держать ручки около лица. Все эти привычки могут сохраниться после рождения – новорожденные тоже любят прижимать ручки к лицу.

Вкусовые ощущения: околоплодная жидкость меняет вкус в зависимости от питания мамы, и малыш уже предпочитает сладкий вкус. Исследования (на 4D УЗИ) показывают, что при глотании сладкой околоплодной жидкости плод доволен, а горькую глотает неохотно. Так природа стимулирует маму кушать полезные сладкие фрукты, а не горькие травы.

Мозг и нервная система: на 24 неделе головной мозг быстро растет, появляются борозды и извилины – кора усложняется. Установлено, что сейчас кора больших полушарий берет на себя регуляцию многих функций, которые раньше были под контролем спинного мозга и стволовых структур. Иными словами, организм плода все более подчиняется головному мозгу, формируются зачатки сознания. Конечно, полного самосознания еще нет, но фазы сна и бодрствования уже напоминают таковые у новорожденных. На КТГ (кардиотокографии), которую начнут делать позже, видно, что у ребенка к этому сроку уже есть цикл «сон – активность». Обычно за сутки плод суммарно спит ~16–20 часов, а бодрствует 4–8 часов (не подряд, а короткими периодами). В фазах сна чередуются медленный и быстрый сон, последний – аналогичен сновидениям. Так что, возможно, ваш малыш на 24 неделе уже видит какие-то «сны» – ученые предполагают, что это отражение его ощущений за день.

Легкие и дыхание: легкие плода продолжают развиваться – они уже сформированы морфологически (есть бронхиальное дерево, зачатки альвеол). Сурфактант начал продуцироваться с 23 недель и к 24 неделе его становится больше¹⁵, но всё еще недостаточно для полноценного самостоятельного дыхания (критический уровень будет ближе к 30–32 неделям)¹⁵. Тем не менее, если ребенок родится на 24 неделе, врачи могут ввести ему сурфактант искусственно, и легкие смогут дышать (правда, риск осложнений всё равно очень высок). Плод же в утробе совершенствует дыхательные движения: он периодически дышит амниотическую жидкость, тренируя диафрагму и мышцы грудной клетки². Вы можете иногда заметить: живот ритмично подрагивает несколько минут – скорее всего, это ребенок «дышит» или икает. Это хорошее свидетельство зрелости его дыхательного центра.

Сердечно-сосудистая система: сердце плода на 24 неделе перекачивает более 25 литров крови в сутки, пульс 130–150/мин, звучит четко. Интересно, что сердце ребенка начинает реагировать на стимулы: при движениях пульс ускоряется, во сне замедляется. Это называется реактивность сердечного ритма. Позже на КТГ будут смотреть, учащается ли сердцебиение при шевелениях – это показатель нормального состояния. К 24 неделе такая реакция уже формируется: например, если мама выпила сладкого чаю и ребенок зашевелился, его пульс может временно подскочить до 160 – это норма. Судьям состояние плода только по ЧСС нельзя, но позже, с 30 недели, появится метод КТГ.

Эндокринная система: плацента вовсю производит гормоны (эстроген, прогестерон, плацентарный лактоген). Надпочечники плода тоже вырабатывают свои гормоны. Поджелудочная железа малыша выделяет инсулин по мере необходимости. Если у мамы уровень глюкозы повышен постоянно (диабет), у плода поджелудочная железа может гипертрофироваться, выбрасывая много инсулина. Это приводит к избыточному росту плода. Поэтому очень важно контролировать сахар крови у беременной – вот почему мы делаем ГТТ.

В целом, плод на 24 неделе почти полностью сформирован анатомически, дальше – рост и созревание органов. Есть забавное поверье: если малыш родится на 24 неделе, у него будут в будущем особо развиты творческие способности. Это, конечно, суеверие, но подмечено, что люди, родившиеся глубоко недоношенными и выжившие, часто обладают большим упорством и жизненной силой.

4.2. Изменения в организме женщины на 24-й неделе

К 24 неделе женщина ощущает себя уже довольно «беременной»: животик заметен, ребенок активно шевелится, в жизни многое подчинено будущему материнству. При этом самочувствие у большинства еще неплохое, хотя появляются новые трудности.

Матка выросла: дно матки примерно на уровне 4 см выше пупка². Удобно измерять: расстояние от лобка ~24 см. Доктор на приеме проверяет это, чтобы убедиться, что рост матки соответствует сроку. Живот уже довольно большой, и его тяжесть начинает смещать центр тяжести тела вперед. Походка беременной становится своеобразной: чуть отклоненная назад спина, переступание с носка на пятку – это организм балансирует возросшую нагрузку. Старайтесь ходить осторожно, не торопясь. Сейчас повышен риск падений – из-за измененного баланса и иногда из-за головокружений. Будьте внимательны: держитесь за перила, носите нескользкую обувь, зимой особенно аккуратно.

Масса тела: прибавка к 24 неделе обычно 6–7 кг. Некоторых женщин это огорчает («я так поправилась!»). Помните: значительная часть – вес ребенка, плаценты, околоплодных вод, увеличенной крови и межклеточной жидкости. То есть, это не только жир. Жировая масса тоже отложилась – запас для грудного вскармливания, но если не переедать, всё будет в норме (в среднем +10–12 кг за всю беременность при нормальном исходном весе). Если вы начали беременность с избыточным весом, возможно, к 24 неделе прибавили меньше (~4–5 кг). А если были недостаточного веса – прибавка могла быть больше нормы (8–9 кг). Врач оценивает индивидуально. Главное, сейчас не превышать рекомендуемые темпы – около +450 г в неделю². Избыток грозит осложнениями (гестоз, большой плод, осложнения при родах). Поэтому, если прибавляете более килограмма за 2 недели, скорректируйте диету: исключите «пустые» калории (сладости, выпечка, жирное), оставьте больше белка и клетчатки.

Аппетит может быть очень хорошим, некоторым даже слишком – появляется бесконечный голод. Это возможно, особенно если у вас мальчик (есть шутка, что мальчики «заказывают» у мамы больше еды). Боритесь с этим хитро: ешьте часто, но малыми порциями, включайте перекусы, чтобы не доводить себя до волчьего голода. Тогда на основных приемах пищи не переедите. Пейте достаточно воды – часто жажду мозг путает с голодом.

Отеки: на 24 неделе первые отеки нередки. Особенно ближе к вечеру отекают стопы, лодыжки, пальцы рук (кольца могут туже сниматься). Это называется «отеками беременных» – обычно они мягкие, нерезко выраженные и проходят за ночь. Мы уже обсуждали меры: ограничить соль, поднятые ноги на отдыхе, компрессионные чулки при необходимости, достаточное питье. Следите, чтобы отеков на лице не было и утром все сходило. Если вдруг с утра вы видите припухшее лицо, веки – скажите врачу, он проверит мочу на белок и давление (исключить гестоз).

Давление: на 24 неделе артериальное давление обычно на уровне «до беременного» или немного ниже. Повышение давления – тревожный симптом. Именно с 24–26 недель может начаться ранний гестоз (преэклампсия) у предрасположенных. Признаки: давление > 140/90 (или повышение на 30/15 от вашего исходного), отеки постоянные, белок в моче. Поэтому каждый день меряйте давление дома, если есть тонометр. Особенно, если у вас избыточный вес или генетическая склонность (у мамы, бабушки был гестоз). При малейшем стабильно повышенном давлении – к врачу.

Варикоз: 24 неделя – время, когда варикозное расширение вен может проявиться явнее. У кого-то начинают проступать венки на ногах синей сеточкой, у кого-то – геморроидальные узлы (геморрой – тоже варикоз вен прямой кишки). Если чувствуете дискомфорт при дефекации, боль, заметили узелки – не запускайте, обращайтесь к проктологу. На ранней стадии помогают диета (против запора) и ректальные свечи, мази, безопасные при беременности (с облепихой, с лидокаином для обезболивания, с гидрокортизоном от воспаления). Если варикоз на ногах – обсудите с флебологом, возможно, есть смысл носить компрессионные изделия более высокого класса. Многие женщины начинают носить компрессионные колготки со второго триместра постоянно – это снижает усталость ног и профилактирует осложнения (тромбофлебит). Подбирать компрессию должен врач: обычно 1 класс – профилактика, 2 класс – при уже имеющемся варикозе.

Матка и тонус: матка к 24 неделе – большой мышечный орган, и она может периодически напрягаться. Тренировочные схватки Брэкстона-Хикса могут стать немного ощутимее, чем раньше, но все еще безболезненные и нерегулярные. Отличие их: возникают время от времени, неритмичны, длятся <1 минуты, не усиливаются и проходят. Если вы заметили: «Ага, пару раз в день у меня как будто живот каменеет» – это оно. Ничего делать не надо, кроме отдыха. Но если матка в повышенном тонусе длительно (несколько минут не расслабляется) или такие эпизоды повторяются много раз в день, сходите к врачу. При осмотре врач оценит, не укоротилась ли шейка, нет ли угрозы. Возможно, порекомендуют магний в таблетках или капельницы для снятия тонуса. Вообще, сам по себе тонус – частое явление, не опасное, если нет изменений шейки матки.

Выделения: контролируйте характер вагинальных выделений. В норме – умеренные, молочно-белые или прозрачные, без резкого запаха. На 24 неделе вследствие растущего уровня эстрогенов выделения могут стать обильнее – некоторые даже носят ежедневные прокладки. Это нормально, если соблюдены описанные параметры. Если выделения желтые, зеленоватые, серые, творожистые или пенистые, с запахом или зудом – это инфекция (молочница, бактериальный вагиноз и т.д.). Нужно лечить, чтобы инфекция не поднималась вверх. Лечение местное (свечи, кремы), врач подберет безопасное. Нельзя спринцеваться без назначения – это может вызвать тонус или инфекцию занести дальше.

Также грозный симптом: водянистые выделения. Если чувствуете, что трусики постоянно мокрые, или жидкость подтекла струйкой – срочно к врачу. Подтекание околоплодных вод возможно и без схваток, это требует госпитализации. Бывают ложные тревоги (на фоне жидких выделений или недержания мочи), но лучше перестраховаться тестом на околоплодные воды в больнице.

Стрейч-зоны: на животе, бедрах, груди – кожа сильно растягивается. Если появляются стрии (растяжки) – они сначала розовые или фиолетовые полоски. Не расстраивайтесь: после родов они побледнеют до белых и станут намного менее заметными. Полностью избежать их не всегда возможно (генетика), но увлажнение кожи уменьшает их количество. Продолжайте пользоваться кремами/маслами ежедневно. И главное – плавная прибавка веса; при резком увеличении веса стрий больше.

Дыхание: с 24 недели вы можете ощутить, что стало труднее дышать глубоко. Матка давит на диафрагму, легкие работают поджимаясь. Может появиться легкая одышка при нагрузке. Это нормально, но соблюдайте меру: не бегайте, не поднимайтесь быстро. Спите полусидя, если чувствуете нехватку воздуха ночью.

Сердцебиение и пульс: объем крови увеличился примерно на 30–40% к этому сроку, сердце работает быстрее. У многих беременных пульс покоя 80–90 в минуту. Это вариант нормы (если нет других симптомов). Могут беспокоить эпизоды сердцебиения, особенно ночью или после еды – тоже обусловлено гормонами. Если нет боли в груди и обмороков, обычно лечения не требуется, но сообщите врачу – возможно, сделают ЭКГ для контроля. Избегайте кофеина (кофе, крепкий чай, кола) – он усиливает сердцебиение.

«Тренировка» перед родами: некоторые специалисты советуют с 24 недель делать упражнения Кегеля – тренировать мышцы тазового дна. Это действительно полезно: улучшает кровообращение, учит контролю мышц при родах и ускоряет восстановление после. Суть: попеременно сжимать и расслаблять мышцы промежности, как будто прерываете мочеиспускание. Достаточно 3 подхода по 10 сжатий в день. Только не делайте на полном мочевом пузыре.

4.3. Скрининг и обследования на 24-й неделе

Поздравляем: вы добрались до 24 недель, и впереди – очередная серия обследований. На 24–25 неделе обычно запланирован визит к врачу (если не был на 23й). Что вас ждет:

• Тест на толерантность к глюкозе (ГТТ) – обязательно всем беременным на сроке 24–28 недель⁵. Скорее всего, врач направит вас прямо сейчас. Мы подробно описывали его выше (раздел 3.3). Напомним кратко: это 2-часовой тест с приемом глюкозы для диагностики гестационного диабета. Не пропустите его! Результаты обычно станут известны через день-два: если все в норме, вам просто скажут продолжать режим. Если обнаружится повышенный сахар, поставят диагноз гестационный диабет (ГСД). При ГСД вас направят к эндокринологу и диетологу. Лечение чаще всего – диета (ограничить углеводы, особенно быстрые сахара) и самоконтроль сахара глюкометром. В большинстве случаев этого достаточно, и сахар удается держать в норме до родов, что позволяет выносить здорового малыша. Лишь у небольшой части женщин с ГСД назначают инсулин (это не страшно – после родов отменят). Главное – контролировать. Поэтому так важен ГТТ, ведь без симптомов диабета можно не заметить, а негативное влияние на плод будет идти. Если же знаете – можно предотвратить.
• Общий анализ крови и мочи – обычно повторно в 24 недели (если не делали в 22). К этому сроку мог снизиться гемоглобин (развивается физиологическая анемия разбавления крови). Норма гемоглобина у беременных – не ниже 110 г/л. Если у вас 105–110 – лёгкая анемия, возможно, врач порекомендует питание богатое железом. Ниже 105 – скорее всего, назначат препараты железа⁵. Не пренебрегайте ими: анемия ведет к гипоксии плода, задержке развития, а у вас – к слабости родовой деятельности. Лучше скорректировать заранее. Анализ мочи – по стандарту каждое посещение. Ищут прежде всего белок – его не должно быть (или следы). Появился белок – вместе с повышением давления и отеками – признак гестоза, срочно меры. Если только небольшой белок (0,1–0,15 г/л) и ничего больше – может быть из-за примеси вагинальных выделений. Врач перепроверит.
• Анализы на инфекции: как говорили, возможно пересдача токсоплазмоза, ВИЧ, сифилиса (в частных случаях). По приказу, ВИЧ, сифилис, гепатиты повторяют дважды – в начале и в III триместре⁵. Но иногда уже на 24 нед. дают направление на повтор (могут взять сейчас или на 28 нед). Не удивляйтесь, делайте – важно не пропустить сероконверсию, то есть недавнее заражение, чтобы вовремя лечить и предотвратить передачу ребенку.
• Контроль шейки матки: если у вас были эпизоды угрозы (тонус), или ранее шейка укорочена, врач может направить на УЗИ шейки (цервикометрию) в 24 недели. Норма – >30 мм¹¹. Укорочение <25 мм – повод принять меры (пессарий или шов, если еще нет). Многие женщины с ИЦН уже находятся под наблюдением: тем, кому ставили пессарий/шов в 16–20 недель, сейчас, вероятно, проводят контрольное измерение – все ли держится. Если всё хорошо – продолжат наблюдение до 34–36 недель (когда снимут). Если шейка укорачивается – могут лечь на сохранение. Но хорошая новость: если дотянули до 24 недель, чаще всего с мерами удается довести беременность как минимум до позднего срока.
• УЗИ второго триместра – если вдруг вы по каким-то причинам его НЕ сделали до 21 недели, а срок подошел к 24 – срочно делайте, последняя возможность. Оптимально 18–21 нед⁸, но лучше позже, чем никогда. Бывает, кто-то пропустил (поздно встал на учет или уезжал). На 24 неделе еще можно рассмотреть основные вещи, хотя вот с медицинской точки зрения после 22 уже сложнее вопрос прерывания пороков. Но для тактики ведения знать все равно нужно. Также – некоторым назначают допплер сосудов матки и пуповины в 24–26 недель, если были проблемы (например, гипертонус или гипертензия у мамы). Рутинно второй допплер делают в 30–32 нед, но если риск – могут раньше.
• Консультации специалистов: ближе к 30 неделе нужно обойти терапевта, стоматолога, окулиста. Иногда ЖК дает направления на этих сроках (чтобы к декрету успеть). Проверьте, не нужно ли вам сходить – чтобы получить подписи. Окулист важен, если у вас высокая миопия или глазные болезни (он даст заключение о способе родоразрешения – сейчас уже редко советуют кесарево, но иногда при отслойке сетчатки, например). Терапевт перед декретом оценит общее состояние, даст рекомендации для роддома. Стоматолог нужен, если остались нелеченые зубы – лучше сделать это сейчас, дальше еще можно.
• Начало курсов для беременных: не прям обследование, но совет. Многие ЖК или роддома предлагают бесплатные занятия (~с 25–30 недели). Запишитесь – расскажут о схватках, дыхании, грудном вскармливании, уходе за младенцем. Полезно и приятно познакомиться с другими будущими мамами.

Итак, 24 неделя – это время важных проверок, особенно сахарного теста и анализов. Не пропускайте визиты. Предположим, вы сходили к врачу: получили, может, первые результаты ГТТ. Постарайтесь, уходя, задать все вопросы, которые накопились – далее приемы станут чаще (с 28 недель – раз в 2 недели).

4.4. Рекомендации для женщин на 24-й неделе

Питание: учитывая приближение теста на глюкозу, совет – не налегать на сладости. Не то чтобы это влияет на тест (он-то покажет истинную картину), но если вдруг обнаружится повышенный сахар, чтобы вам не было мучительно больно от съеденного тортика накануне. 😉 Сейчас рацион: белки (150 г мяса/рыбы/птицы в день + молочные, бобовые), сложные углеводы (каши, цельнозерновой хлеб, фрукты), много клетчатки (овощи, салаты). Избегайте пустых калорий – сладкой газировки, соков пакетированных (очень много сахара), конфет. Лучше заменять их чем-то вроде сухофруктов, натуральных соков (немного), меда (если нет аллергии). Итого: калорийность 2200–2500 ккал в сутки (плюс-минус, в зависимости от изначального веса). Переедать не стоит: избыток еды сильно не улучшит рост плода (он берет свое), а вам только лишнюю нагрузку даст. Разнообразие – включайте разные продукты, новые овощи, чтобы малыш через околоплодные воды знакомился с разными вкусами (да, исследования показали, что дети потом охотнее едят вкусы, которые пробовали в утробе).

Режим питья: минимум 1,5 литра чистой воды/сутки (если нет сильных отеков по гестозу). Многие боятся много пить «чтобы не отекать» – это неправильно. Недостаток питья, наоборот, заставляет организм запасать воду. Пейте равномерно в течение дня, меньше на ночь. Полезны морсы, компоты несладкие, травяные чаи (но избегайте тонизирующих трав типа женьшеня, и не злоупотребляйте ромашкой – она в больших дозах может тонус вызывать). Кофе можно, но слабый и не часто (1 чашка утром). От кофеина в избытке – учащается сердцебиение и мочеиспускание, потеря кальция, оно вам не нужно. Зато цикорий – отличная альтернатива, похож по вкусу.

Сон: растущий животик может начать мешать спать. Подушки вам в помощь! Попробуйте класть небольшую подушку под живот и между колен – многие так и спят. Или купите длинную подушку для беременных (подкова или банан) – ее можно обнять руками и ногами, очень удобно. Сон на боку – обязателен. Лучше левом, но если неудобно, чередуйте с правым. Главное – не на спине. Если случайно проснулись на спине – ничего страшного, так тоже бывает, просто перевернитесь.

Утомляемость: ко второму триместру многие забывают про отдых, чувствуют себя энергичными. Но сейчас возможно возвращение некоторой усталости. Все-таки нагрузка колоссальная. Давайте себе отдых днем, если есть возможность. Даже 15-минутный «тихий час» с закрытыми глазами поможет. Работающим – попробуйте во время обеда находить место, где можно прилечь (некоторые уходят в медкабинет или в личной машине отдыхать). Ночью старайтесь спать не менее 8 часов. Если мучает бессонница – см. рекомендации выше (дыхательные практики, теплая ванна, удобство постели). Если мешает частое мочеиспускание – ограничьте питье за 2 часа до сна.

Занятия спортом: разрешены все те же – плавание, ходьба, йога. Избегайте упражнений на пресс (прямые мышцы уже начали расходиться, не нужно их перенапрягать). Отлично делать повороты тазом (как будто хула-хуп крутите) – укрепляет нижнюю спину и готовит таз к родам. Также можно начинать круговые вращения плечами и махи руками – для укрепления верхней спины, ведь скоро придется носить малыша на руках, мышцы нужны. Ну и продолжаем Кегель – 3 раза/день.

Интим: по-прежнему можно, если нет запретов. Но многие женщины отмечают снижение сексуального желания именно во второй половине беременности – возможно, из-за своих новых ощущений (чувство неповоротливости, мысли о ребенке). Это нормально. Объясните партнеру, что дело не в нем, а в ваших гормонах. Важно сохранять эмоциональную близость. Если нет секса, можно больше обниматься, делать друг другу массаж. Кстати, массаж – классная вещь сейчас: попросите партнера мягко промять вам плечи, шею, поясницу (без активного массажа крестца пока). Это и расслабит, и сблизит.

Подготовка к декрету: до официального отпуска остается месяца полтора (в 30 недель). Но уже сейчас можно планировать дела: чем раньше передадите свои проекты/дела коллегам, тем лучше. Составьте список, что нужно завершить на работе. Возможно, стоит начать искать замену (если не назначили). Также начните финансовое планирование на период после родов: узнайте про выплаты, пособия (в России это декретные, единоразовое при рождении, ежемесячное до 1.5 лет и пр.). Какие документы нужны? Где оформлять? Лучше подготовить заранее все справки, чем потом бегать с коляской по инстанциям. Это скучная бюрократия, но займитесь понемногу сейчас.

Готовим дом: до родов, конечно, еще далеко, но можно постепенно задумываться, где будет детский уголок, что купить. Большие вещи (кроватка, коляска) обычно покупают на 7–8 месяце. Но сейчас можно список составить. Почитайте отзывы, выберите модели. Так в третий триместр войдете с пониманием, что нужно.

Эмоциональная готовность: 24 недели – значит, скоро третий триместр, а там и роды. У многих женщин появляется беспокойство по поводу родов. Чтобы его снять, рекомендую:

• Посещать курсы подготовки (там подробно рассказывают о процессе, что сильно снимает страх перед неизвестностью).
• Общаться с позитивными мамами – не слушайте «ужасы» о родах, ищите тех, у кого хороший опыт, настройтесь, что у вас тоже будет хорошо.
• Изучать варианты обезболивания – сейчас они есть, даже просто знание «если будет невыносимо, мне сделают эпидуралку» успокаивает.
• Обсудите с партнером партнерские роды, если планируете. Пусть он тоже прочитает или сходит на лекцию – тогда вы будете чувствовать поддержку. Если не партнер, то, может, мама или доула – решите.
• Практикуйте релаксацию: когда вы умеете расслабляться по команде (грубо говоря), вам и в родах будет легче.

Контакт с малышом: продолжайте разговаривать, дайте имя-времянку (многие дают прозвища типа «фасолинка, пузожитель, малышка»). Иногда так проще обратиться. Папе тоже пусть общается – ребенок уже слышит голос отца, привыкает². Можно вместе петь колыбельные – это трогательно и создает семейную связь еще до рождения.

В целом, 24 неделя – время активного роста малыша и постепенного перехода во все более ответственную фазу беременности. Следуя рекомендациям по питанию, образу жизни и контролю своего здоровья, вы существенно повышаете шансы доносить беременность благополучно и родить здорового ребенка. Помните про скрининги и анализы, не пропускайте их: это залог того, что врачи вовремя заметят и скорректируют возможные проблемы. И, конечно, берегите свое эмоциональное благополучие: сейчас, как никогда, важны позитивный настрой, любовь и поддержка близких. Вы уже проделали огромный путь – 24 недели из ~40! – и впереди финишная прямая. Наслаждайтесь этими неделями, фотографируйте животик, ведите дневник – потом будете вспоминать с теплотой. А мы желаем вам легкого дальнейшего течения беременности!

---

Резюме по разделам статьи

Часть 1. 21-я неделя беременности – краткое резюме

Развитие плода (21 неделя): Малыш весит около 350–400 г, рост ~26 см². Появляются реснички и брови, ребенок учится моргать². Кожа утолщается, но подкожного жира ещё мало – плод выглядит худеньким. Мышцы и кости активно крепнут², движения плода разнообразные (кувырки, толчки). Слух хорошо развит – малыш реагирует на звуки и музыку². Формируются вкусовые рецепторы – он различает сладкий и горький вкус амниотической жидкости². Сердце бьётся часто (норма 110–160 уд/мин)⁴, врач выслушивает его при осмотре. На УЗИ параметры плода соответствуют сроку: БПР ~5,0 см, бедро ~3,5 см⁷.

Состояние мамы (21 неделя): Матка поднялась до уровня пупка, живот заметно округлился. Женщина ощущает шевеления плода каждый день² – они ещё не болезненны, но могут нарушать сон. Общее самочувствие улучшается: прошла тошнота, повысился аппетит². Возможны небольшие недомогания: изжога (матка давит на желудок, прогестерон расслабляет клапан)², запоры (замедление моторики кишечника), лёгкое снижение давления и эпизоды головокружения. Вес беременной к 21 неделе +4–6 кг от исходного³, аппетит вырос. Важно контролировать прибавку и питаться сбалансировано, особенно получать достаточно кальция (идёт минерализация костей плода)² и железа (для профилактики анемии). Настроение обычно стабильное, энергия повысилась – «золотой период» беременности. Но могут проявляться эмоциональная чувствительность и рассеянность (т.н. «беременная забывчивость»).

Обследования на 21 неделе: К этому сроку нужно пройти второй пренатальный скрининг – УЗИ II триместра (оптимально на 18–21 неделе)⁸. На УЗИ врач оценивает развитие всех органов плода, измеряет основные размеры⁸, осматривает плаценту и околоплодные воды⁸. До 22 недель при выявлении тяжёлых пороков возможно прерывание беременности, поэтому скрининг важен провести вовремя⁸. Кроме того, на УЗИ смотрят длину шейки матки: норма ≥30 мм в 16–24 нед, длина <25 мм указывает на риск истмико-цервикальной недостаточности¹¹. При укороченной шейке ставят пессарий или накладывают шов, чтобы предотвратить преждевременное раскрытие¹¹. К 21 неделе обычно уже сданы повторные анализы: общий анализ крови (контроль гемоглобина, т.к. после 20 нед может развиться анемия⁵) и общий анализ мочи (мониторинг белка и инфекции). Биохимический скрининг II триместра («тройной тест» на АФП, ХГЧ, эстриол) проводится до 20 недель⁵, после 21-й нед. его информативность снижается. Если скрининг не делался ранее, на 21 неделе его обычно уже не назначают.

Рекомендации (21 неделя): Будущей маме следует уделять внимание питанию: добавлять продукты, богатые кальцием (творог, сыр, йогурты) для костей малыша², железом (мясо, гречка) для профилактики анемии. Питаться дробно, чтобы снизить риск изжоги². Отдыхать и двигаться в балансе: полезны прогулки, гимнастика для беременных (без больших нагрузок). Уже можно начать носить бандаж при длительной нагрузке – он поддержит живот и уменьшит боли в спине. Для профилактики варикоза – удобная обувь на небольшом каблуке, отдых с поднятыми ногами². Спать лучше на боку, подкладывая подушку под живот. Стараться избегать стрессов: плод улавливает эмоции мамы, поэтому спокойная обстановка благоприятна². Продолжать посещать врача раз в 4 недели, контролировать вес и артериальное давление. На данном сроке важно пройти УЗИ, если еще не сделано, – это залог уверенности в нормальном развитии малыша.

Часть 2. 22-я неделя беременности – краткое резюме

Развитие плода (22 неделя): Вес плода ~500 г, рост ~28–30 см². Пропорции тела становятся более сбалансированными: голова уже не кажется такой большой, конечности удлинились². Головной мозг значительно увеличился, содержит полный набор нейронов, устанавливаются связи между ними². Малыш очень активен: двигает руками и ногами, может сосать палец, хватать ручкой пуповину² – это показатель развития координации. Развит вестибулярный аппарат – ребенок ощущает положение в матке². Слух и дальше улучшился: плод реагирует на знакомые голоса, успокаивается при тихой музыке. К концу 22 недели все основные органы сформированы. Начинает функционировать вилочковая железа (тимус) – орган иммунной системы, «обучающий» лимфоциты². Также работают селезенка, печень – идет становление иммунитета и кроветворения². Легкие еще развиваются, но плод совершает «дыхательные» движения; сурфактант пока не вырабатывается в достаточном объеме (это начнется чуть позже). На УЗИ: БПР ~5,3 см, бедро ~3,8 см⁷; сердце, позвоночник, внутренние органы хорошо визуализируются⁸.

Состояние мамы (22 неделя): Матка выросла: дно матки примерно на 2 см выше пупка². Живот заметно выступает вперед. Возможно появление небольшого дискомфорта: например, из-за сдавления органов маткой могут болеть нижние ребра или ощущаться тяжесть после еды². Усиливается изжога (за счет давления на желудок и действия гормона прогестерона)² – советуют есть небольшими порциями и не ложиться сразу после еды. Поясница может болеть, особенно при длительном сидении или стоянии – центр тяжести сместился, осанка меняется². Рекомендуется следить за осанкой, использовать кресло с поддержкой спины, выполнять легкие упражнения и носить бандаж при необходимости². Вес мамы увеличился примерно на 5–6 кг от начала беременности². Может появиться легкая одышка при нагрузке (матка начала подпирать диафрагму). Отёки пока минимальны, но к вечеру ноги могут слегка отекать – важно отдыхать с приподнятыми ногами². Кожа живота растягивается – возможен зуд и появление первых растяжек; рекомендуются увлажняющие кремы. Общее самочувствие в норме, беременная активна и бодра, но длительная нагрузка уже приводит к утомлению. Эмоционально возможны эпизоды беспокойства о будущем, но в целом настроение ровное.

Обследования на 22 неделе: Если УЗИ второго триместра еще не сделано, надо срочно пройти (последние недели оптимального срока)⁸. При нормальном течении беременности в 22–23 недели запланирован очередной визит к врачу: измерение АД, веса, высоты дна матки, выслушивание сердцебиения плода стетоскопом⁵. По плану сейчас или немного позже проводятся некоторые анализы: общий анализ крови (повторно в 18–22 нед. для контроля гемоглобина)⁵, общий анализ мочи (перед каждым приемом)⁵. Если беременная имеет отрицательный резус-фактор, к этому сроку обычно проверяют резус-антитела (ежемесячно с 20 недели при Rh отрицательном)⁵ – отсутствие антител подтверждает отсутствие резус-конфликта на данном этапе. Биохимический скрининг (тройной тест) к 22 неделе уже не проводится (его период 16–20 нед)⁵; если ранее выявлялись повышенные риски, беременная могла быть направлена к генетику или на амниоцентез. В 22 недели специальных новых скринингов нет, но уже планируется глюкозотолерантный тест (ГТТ): врач может выдать направление на тест с глюкозой, который выполняется на 24–28 неделях для диагностики гестационного диабета⁵.

Рекомендации (22 неделя): Продолжать сбалансированное питание: усилить долю белка (мясо, рыба, творог) и клетчатки (овощи, злаки), ограничить «пустые» калории (сладости, фастфуд) – теперь вес набирается быстрее, важно не переедать. Для профилактики изжоги – кушать дробно и не переедать на ночь, избегать жирной и острой пищи². Физическая активность: полезны ежедневные прогулки, плавание, йога для беременных. Следить за осанкой и не стоять долго без движения. При болях в спине – носить дородовой бандаж². Для ног – по возможности носить компрессионные чулки (1 класс) при склонности к варикозу, давать ногам отдых. Сон: стараться спать на левом боку, подкладывать подушку между колен для облегчения нагрузки на поясницу. Гигиена: кожа живота и груди нуждается в увлажнении (профилактика растяжек). Эмоционально: начинать готовиться к роли мамы – можно посещать курсы для беременных, читать литературу о родах и уходе за ребенком. С партнёром обсудить планы на ближайшее будущее (например, кто поможет после родов). Половая жизнь разрешена при отсутствии противопоказаний – многие женщины на этом сроке чувствуют себя хорошо и могут поддерживать интимные отношения. Наконец, продолжать регулярно посещать врача (раз в 4 недели) и выполнять все назначения. Впереди важный скрининг – тест на глюкозу, готовиться к нему морально и узнать в консультации подробности (в 24–25 недель сдавать). В целом, 22 неделя – относительно спокойный период, нужно придерживаться разумного режима дня, питания и вовремя проходить медосмотры.

Часть 3. 23-я неделя беременности – краткое резюме

Развитие плода (23 неделя): Вес ~600 г, рост около 30 см³. Начинается интенсивное развитие лёгких: формируются респираторные бронхиолы и альвеолярные ходы, в лёгочной ткани уже имеется сеть капилляров¹⁵. Плод тренирует дыхание – регулярно совершает дыхательные движения, «вдыхая» и «выдыхая» околоплодные воды². Может появляться икота плода, что проявляется ритмичными толчками – это нормальное явление, вызванное сокращением диафрагмы². Начинается продукция сурфактанта (вещества, позволяющего лёгким раскрыться) в клетках лёгких, но его ещё очень мало¹⁵. Таким образом, на 23 неделе плод почти достиг границы жизнеспособности: при преждевременных родах шанс выживания невелик, но появляется (в условиях реанимации). Мышечная масса плода растёт – число мышечных волокон достигает максимума, далее мышцы будут только увеличиваться в толщину². Подкожный жир начинает откладываться интенсивнее, тело немного округляется. Органы чувств: развит слух (малыш различает голоса и может реагировать на громкие звуки движениями)², вкусовые рецепторы (предпочитает сладкий вкус околоплодной жидкости). Глаза пока закрыты, но плод реагирует на яркий свет через мамин живот². Нервная система усложняется: в головном мозге появляются борозды, устанавливаются новые нейронные связи. Плод ведёт себя всё более организованно – чередует фазы сна и бодрствования, спит 16–20 часов в сутки. В иммунной системе работают вилочковая железа, селезёнка, костный мозг – начинают вырабатываться собственные иммунные клетки². Эндокринные органы плода (поджелудочная, надпочечники) также функционируют: например, поджелудочная железа выделяет инсулин, регулируя уровень сахара. На УЗИ: БПР ~5,6 см, бедро ~4,1 см, окружность головы ~21 см, вес по расчетам ~600 г⁷. 23 неделя – важный этап развития, когда все системы уже работают в «обучающем» режиме, готовясь к самостоятельной жизни.

Состояние мамы (23 неделя): Высота дна матки ~4 см над пупком², живот заметно выступает, может вызывать дискомфорт при наклонах. Вес беременной увеличился на 5–7 кг от начала (прибавка ~0,5 кг/нед)². Аппетит повышен, важно следить за массой – слишком быстрый набор нежелателен. Появляются лёгкие отеки к вечеру (ступни, щиколотки) – физиологично. При отеках рекомендуется больше отдыхать с поднятыми ногами и носить компрессионные чулки². Артериальное давление чаще в норме или слегка понижено; его повышение может быть первым признаком гестоза, поэтому контроль АД необходим. Самочувствие удовлетворительное, хотя утомляемость растёт – живот и вес дают нагрузку. Возможны боли в пояснице и тазу (за счёт смещения центра тяжести и размягчения связок таза); облегчает ношение бандажа и специальные упражнения². Могут проявляться тренировочные схватки Брэкстона-Хикса – эпизодические безболезненные напряжения матки. Это нормально, если они кратковременны и нерегулярны; при частом тонусе нужно сообщить врачу. Выделения из влагалища могут стать немного обильнее (влияние эстрогенов) – норма, если они прозрачные/белесые и без запаха. Осторожно: водянистые или кровянистые выделения – опасные признаки (подтекание вод, угрозы) – требуют немедленного обращения. Дыхание: чуть учащается, при нагрузке может возникать одышка, особенно в положении лёжа (лучше спать на боку). Вены: увеличивается нагрузка на сосуды – у некоторых начинают выступать вены на ногах или проявляться геморрой. Профилактика – компрессионное бельё, диета от запоров, умеренная физическая активность. Эмоционально – женщина может испытывать смешанные чувства: с одной стороны, чувствует шевеления и радость, с другой – периодически волнуется о родах и здоровье ребёнка. Возможны проблемы со сном (из-за неудобства положения или активных шевелений ночью). Важно создать комфортные условия для сна (подушки для беременных, проветривание, режим дня). В целом 23 неделя – начало более ощутимых физических нагрузок, но большинство женщин всё ещё социально активны и чувствуют себя относительно хорошо.

Обследования на 23 неделе: Обычно на этой неделе проводится плановый визит к акушеру-гинекологу (если не был на 22-й). Стандартно измеряются: артериальное давление, вес, высота дна матки, сердцебиение плода (выслушивается стетоскопом)⁵. Анализы: при необходимости – ОАК и ОАМ (если не делали последние 3-4 недели). К 23 неделе врач обычно уже выдаёт направление на тест на толерантность к глюкозе (ТТГ) – он проводится на 24–28 неделях⁵, но подготовку и запись на него лучше сделать заранее. ГТТ – важнейший скрининг на гестационный диабет: беременная выпивает 75 г глюкозы, и измеряется сахар крови натощак, через 1 и 2 часа¹². Тест выявляет скрытые нарушения обмена глюкозы. Его обязательно должны пройти все беременные, даже при отсутствии жалоб¹². УЗИ на 23 неделе рутинно не выполняется (второй скрининг УЗИ уже завершён к 21 неделе). Однако УЗИ могут назначить по показаниям: если, например, на втором скрининге что-то не удалось рассмотреть и требуется повторно проверить органы плода, или если есть жалобы (боли, подозрение на укорочение шейки – тогда делают УЗИ шейки матки). Продолжается лабораторный мониторинг: при Rh отрицательном у матери – очередной тест на резус-антитела (они проверяются ежемесячно)⁵. Если у женщины ранее был отрицательный анализ на токсоплазмоз, может повторно сдаваться анализ на токсоплазму вокруг 20–24 нед⁵, чтобы исключить свежую инфекцию. В целом специальных новых обследований нет, идёт подготовка к комплексу анализов, запланированных на 24–25 неделю (ГТТ, повторные инфекции, общий анализ крови к 25 нед.).

Рекомендации (23 неделя): Питание: придерживаться здорового рациона, богатого белком, витаминами и клетчаткой. За 3 дня до ГТТ питаться обычно, не урезая углеводы – для корректности теста¹². Одновременно ограничивать избыточно сладкое и мучное, чтобы контролировать прибавку веса. Режим дня: включать дневной отдых, если устаете – хотя бы 15–30 минут расслабиться. Ночью спать 8–9 часов, использовать подушки для удобства. Физическая активность: продолжать упражнения для беременных (йога, плавание, гимнастика) – они помогут снимать боли в спине и поддерживать форму. Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна) – можно практиковать ежедневно для подготовки к родам. Предупреждение варикоза: носить удобную обувь, избегать длительного стояния; при необходимости – компрессионные чулки. Профилактика тонуса: не переутомляться, при ощущении, что живот «каменеет», – лечь и отдохнуть. Магний в таблетках по назначению врача может помочь снизить тонус. Продолжать общение с малышом: сейчас хорошее время начать включать спокойную музыку, петь песенки – это позитивно влияет на плод. Эмоциональная подготовка: если возникают страхи, посещать курсы для беременных, обсуждать роды с врачом, читать позитивные истории – информированность снижает тревожность. Подготовка к декрету: начать планировать передачи дел на работе, сбор необходимых документов для отпуска и пособий, чтобы к 30 неделям всё было готово. Половая жизнь: допускается, если нет противопоказаний (угрозы, предлежания плаценты и т.п.), но многие женщины отмечают снижение либидо – важно поддерживать эмоциональную близость с партнёром.

В итоге, на 23 неделе главное – следить за своим самочувствием и сигналами организма. Беременность приближается к третьему триместру, нагрузка растёт, поэтому режим «бережёного отношения» выходит на первый план. Регулярный врачебный контроль и соблюдение рекомендаций помогут преодолеть этот этап комфортно. Мама должна правильно питаться, достаточно отдыхать и морально готовиться к заключительному отрезку беременности, когда встречи с малышом останется ждать уже недолго.

Часть 4. 24-я неделя беременности – краткое резюме

Развитие плода (24 неделя): Малыш весит около 600–700 г, рост ~30–32 см^{2 3}. Достигается порог жизнеспособности: с 24 недель при рождении плод может выжить при интенсивной терапии (выживаемость ~50–70% по статистике)¹⁶. Лёгкие плода вступили в стадию созревания: сформированы зачатки альвеол, идёт активная продукция сурфактанта – поверхностно-активного вещества, необходимого для расправления лёгких¹⁵. Хотя сурфактанта пока мало (полностью его хватит к ~32–34 неделям), начиная с 24 недели врачи при преждевременных родах могут вводить искусственный сурфактант для спасения малыша¹⁵. Дыхательные движения плода регулярны, плод продолжает «дышать» околоплодными водами и часто икает, что ощущается мамой как ритмичные толчки². Сердце бьётся чётко, пульс ~140 уд/мин, реагирует на активность плода учащением (формируется вариабельность ритма). Головной мозг растёт, кора больших полушарий приобретает борозды и извилины – усиливается контроль мозга над функциями тела². Органы чувств очень развиты: слух отлично функционирует – малыш реагирует на голос матери, резкие звуки²; зрение ещё незрелое (глаза закрыты), но плод воспринимает яркий свет (отворачивается, прикрывает лицо ручками при вспышке света на живот)². Осязание: ребёнок трогает себя, пуповину, стенки матки – тактильные ощущения помогают развитию мозга. Поведение плода: активно двигается, но из-за роста ему теснее – движения становятся несколько более «локальными» (меньше резких переворотов, больше шевелений конечностями)². Тем не менее, на 24 неделе мама отчетливо чувствует толчки и может заметить режим активности. Сложные рефлексы (сосание, глотание) совершенствуются: плод регулярно сосет палец, глотает воды. Иммунитет: через плаценту начинают передаваться материнские антитела IgG – формируется пассивный иммунитет у ребёнка. Эндокринная система: поджелудочная плода вырабатывает инсулин, надпочечники – гормоны стресса, гипофиз – гормон роста и т.д., т.е. эндокринная регуляция налажена.

Состояние мамы (24 неделя): Матка примерно на 4 см выше пупка², значительно смещает органы брюшной полости. Вес беременной +6–7 кг от начала (норма при среднем телосложении). Прибавка стала заметнее – около 0,4–0,5 кг/нед, её необходимо контролировать, избегая чрезмерного набора (риск гестоза и крупного плода). Аппетит высокий, важно избегать переедания сладкого и жирного. Отёки: у многих к вечеру появляются лёгкие отеки ног и рук – обувь туже, кольца плотно сидят. Если отеки проходят утром – это физиологично; для облегчения нужно ограничить соль, больше отдыхать лёжа с поднятыми ногами, носить компрессионные чулки². Варикоз: возможно усиление венозного рисунка на ногах или появление геморроя – вследствие повышенной нагрузки на вены. Рекомендации: компрессионное бельё, избегать длительного стояния/сидения без движения, упражнения для ног, при геморрое – диета против запора и безопасные свечи по назначению. Артериальное давление обычно как до беременности или слегка снижено; повышение АД + отёки + белок в моче – признаки гестоза, требуют врачебного вмешательства, поэтому мониторинг давления – обязателен. Самочувствие: возможно учащение одышки при физнагрузке (матка приподняла диафрагму, дыхательная ёмкость лёгких уменьшилась). При положении лёжа на спине может возникать головокружение, слабость – синдром сдавления полой вены (рекомендуется лежать только на боку). Боли и неудобства: часто беспокоят боли в спине и пояснице – из-за возрастающего веса и смещения осанки. Поддерживающий бандаж, упражнения на разгрузку спины, массаж плеч и шеи помогут облегчить состояние. Может появиться боль в области лобка (симфизит) – гормон релаксин размягчает сочленения таза; при выраженной боли нужно сообщить врачу. Тонус матки: нередки тренировочные схватки – живот периодически каменеет на 10–20 секунд без боли. Это нормально, если не часто. При частом тонусе назначают покой и препараты магния. Выделения: умеренные молочнобелые – норма; водянистые или кровянистые – патология (преждевременный разрыв вод или отслойка плаценты), требуют срочного обращения. Грудь: ещё увеличилась, может выделяться молозиво. Кожа: заметно растягивается на животе – могут появляться растяжки (стрии) розового или фиолетового цвета, впоследствии бледнеющие; рекомендуется продолжать использовать кремы от стрий и контролировать прибавку веса. Эмоциональное состояние: возможны повышенная тревожность и мысли о предстоящих родах – это естественно, так как завершается II триместр. Многие женщины могут быть более раздражительны или капризны (влияние гормонов). Поддержка семьи, посещение курсов по родам помогает справляться со страхами. В то же время, 24 неделя – время осознанного контакта с малышом: мама ощущает его движения ежедневно, часто устанавливается эмоциональная связь, ожидание встречи.

Обследования на 24 неделе: Один из ключевых скринингов – тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) – обычно проводится именно на 24–25 неделе⁵. Беременная сдаёт кровь на сахар натощак, затем через 1 и 2 часа после приёма 75 г глюкозы¹². Этот тест выявляет гестационный сахарный диабет (ГСД). Нормы: глюкоза натощак <5,1 ммоль/л, через 1ч <10,0, через 2ч <8,5¹³. При превышении – ставится диагноз ГСД и назначается диета, самоконтроль сахара, а при необходимости – инсулин; при норме – продолжается обычное наблюдение. Общий анализ крови обычно повторяют в 24–25 нед: важно проверить гемоглобин – после 20 недель часто развивается анемия беременных из-за разбавления крови⁵. Норма гемоглобина у беременной ≥110 г/л; при снижении назначают препараты железа. Общий анализ мочи – по стандарту на каждом визите: контролируется отсутствие белка (маркер гестоза) и признаков инфекций. Во II триместре выполняется также повторное исследование на TORCH-инфекции по показаниям – например, при негативном ранее IgM к токсоплазмозу его пересдают около 24 нед⁵ для исключения новой инфекции. Кроме того, к 24 неделе при необходимости повторяют анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты (согласно приказам второй раз сдают в III триместре, но иногда начинают на 24 неделе)⁵. Визит к врачу: на 24 неделе врач оценит результаты анализов, измерит высоту дна матки, окружность живота, артериальное давление, вес, проверит сердцебиение плода⁵. Если есть жалобы на тонус или боли – осмотрит шейку матки, при подозрении на ее укорочение – направит на УЗИ шейки (цервикометрию). Плановое УЗИ на этом сроке не положено (следующее на 30–32 нед.), но по показаниям может быть назначено внепланово: например, для контроля плаценты или роста плода, если ранее были выявлены отклонения, или для допплерометрии, если существует риск плацентарной недостаточности. Также на 24 неделе начинают планировать обследования III триместра: врач может выдать направления на консультации специалистов (терапевт, окулист) к 30 неделе, и обсудит предстоящие визиты (с 28 недель они станут чаще – раз в 2 недели).

Рекомендации (24 неделя): Диета и набор веса: придерживаться умеренно-калорийного питания (~2500 ккал/сут), избегать избыточных сладостей и жирной пищи – это поможет контролировать вес и уровень глюкозы. Питание должно быть богато белком (мясо, рыба, бобовые, творог) и витаминами/минералами. Увеличить долю продуктов с железом (красное мясо, гречка, шпинат) – для профилактики анемии, и с кальцием (молочные продукты, орехи) – для костей малыша. Режим питья: около 1,5–2 л жидкости в день (вода, компоты без сахара, травяные чаи); не снижать резко питьё из-за боязни отеков – лучше ограничить соль. Отдых и сон: по возможности отдыхать днём короткими интервалами, ночью спать не менее 8 часов. Спать рекомендуется на левом боку, подкладывая подушку под живот и между ног для удобства. Избегать сна на спине, особенно на позднем сроке, чтобы не провоцировать синдром полой вены. Физическая активность: продолжать гимнастику для беременных – упражнения на растяжку спины, тазового дна (Кегеля), дыхательные упражнения. Очень полезны плавание и аквааэробика – они снимают нагрузку с суставов и спины, предупреждают отеки. При занятиях важно не переутомляться, прекратить при малейшем недомогании. Профилактика дискомфорта: носить бандаж при длительной ходьбе – он поддержит живот и снизит боль в спине. Носить компрессионные чулки (по совету врача) – для профилактики варикоза и тромбоза, особенно если приходится долго сидеть/стоять. Продолжать уход за кожей: увлажнять живот, грудь и бедра кремами/маслами ежедневно, чтобы уменьшить зуд и риск растяжек. Следить за движениями плода: к 24 неделе малыш должен напоминать о себе ежедневно. Пока формального подсчёта шевелений не требуется, но мама должна замечать, что ребёнок активен в привычное время. При длительном (>12 ч) отсутствии движений – обратиться к врачу для проверки. Эмоциональная подготовка: можно начинать посещать курсы для беременных, где обучают техникам дыхания и рассказывают о родах и уходе за новорожденным – это поможет чувствовать себя увереннее. Привлекать партнёра – обсуждать с ним план родов (совместные или нет), готовить его к роли папы. Покупки для малыша: в ближайшие недели можно потихоньку составлять список необходимого для новорожденного и обустройства дома, чтобы потом не делать всё в последний момент. Половая жизнь: допускается, если врач не запретил, но должны использоваться удобные позы без давления на живот; многие пары отмечают необходимость более деликатного подхода из-за изменений в теле женщины. Интимная близость в норме не противопоказана и даже полезна для эмоционального состояния (оргазм может вызывать кратковременный тонус матки, это не опасно, если нет угрозы).

В целом, 24 неделя – завершение второго триместра. Мама должна быть внимательна к своему здоровью: регулярно посещать врача, выполнять тесты (особенно ГТТ) и следовать рекомендациям. Необходимо соблюдать баланс между активностью и отдыхом, готовиться к третьему триместру, когда нагрузки увеличатся. Сейчас закладывается успех благополучного течения финальной стадии беременности – правильный образ жизни матери на 24 неделе способствует дальнейшему нормальному росту плода и снижению риска осложнений. Продолжая заботиться о себе, будущая мама буквально на финишной прямой к встрече со своим малышом.

Источники

1. 21–24 недели беременности. Центр иммунореабилитации.
2. 21–24 недели беременности. Клиника семейной медицины.
3. Размеры плода по неделям беременности: рост и вес. Nestlé Baby.
4. Какая норма сердцебиения плода в 21–22 недели? СпросиВрача.
5. Ведение беременности: перинатальная карта. Репродуктивная клиника.
6. Сердцебиение плода. Huggies.
7. Hadlock Estimated Measurements by Weeks of Gestation. BabyMed.
8. Всё о втором скрининге при беременности. МедЦентрСервис.
9. 21 неделя беременности. Kabrita.
10. Норма УЗИ при скрининге. Diamed.
11. Истмико-цервикальная недостаточность. Репродуктивная клиника.
12. Тест на толерантность к глюкозе. Synex.
13. Глюкозотолерантный тест при беременности. Мосгорздрав.
14. Второй триместр беременности. Гемотест.
15. Periviable Birth. NCBI Bookshelf.
16. When is it safe to deliver? University of Utah Health.
17. Periviable Birth. ACOG.
18. Is age of viability still 24 weeks or officially? Reddit.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru