Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно поговорим о том, что представляет собой спермограмма – анализ спермы, зачем его проводят и как разобраться в его показателях. Мы объясним простыми словами основные параметры спермограммы и современные нормы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для «хорошей» спермы. Вы узнаете, чем отличается базовая спермограмма от расширенной, какие дополнительные тесты (например, MAR-тест на антитела и тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов) могут назначаться и что они показывают.

Наконец, мы обсудим факторы, влияющие на качество спермы, и обзорно рассмотрим, как можно улучшить результаты спермограммы – от изменений образа жизни до возможных медицинских мер. Каждый медицинский термин по ходу текста будет пояснен понятным языком, чтобы статья была полезна широкой аудитории без медицинского образования.

Поехали!

Часть 1. Что такое спермограмма и зачем она нужна

1.1. Определение спермограммы

Спермограмма – это лабораторное исследование эякулята (семенной жидкости), с помощью которого врачи оценивают фертильность мужчины, то есть его способность к зачатию ребенка¹. Простыми словами, спермограмма показывает, насколько здоровы и активны сперматозоиды – мужские половые клетки, необходимые для оплодотворения женской яйцеклетки. В ходе анализа под микроскопом измеряют количество сперматозоидов, их подвижность (насколько хорошо они движутся) и морфологию (насколько правильное у них строение)¹. Помимо этого, спермограмма оценивает и характеристики самой семенной жидкости: объем, кислотность, вязкость, время разжижения и т.д. Это важнейший тест при обследовании мужского бесплодия и общем состоянии репродуктивного здоровья мужчины.

Сперма (эякулят) – это непрозрачная беловатая жидкость, которая выделяется при эякуляции. Она состоит не только из сперматозоидов, но и из смеси секретов половых желез (предстательной железы, семенных пузырьков и др.)¹. Сперматозоиды – это подвижные клетки с головкой и хвостиком, содержащие генетический материал мужчины (ДНК)¹. Их задача – доплыть до яйцеклетки и оплодотворить её. Спермограмма позволяет понять, достаточно ли этих клеток, нормально ли они движутся и не имеют ли отклонений в строении, которые мешают зачатию.

1.2. Когда назначают спермограмму (показания)

Спермограмма, как правило, назначается мужчинам, которые планируют отцовство или сталкиваются с проблемами зачатия в паре. Если пара не может зачать ребенка в течение 12 и более месяцев регулярной половой жизни без контрацепции, врачи говорят о бесплодии и рекомендуют обследование обоих партнеров². Согласно данным ВОЗ, с проблемой бесплодия сталкивается около 17,5% взрослых людей в мире, то есть примерно каждая шестая пара³. Причем вклад мужчин и женщин в бесплодие сопоставим: мужской фактор выделяют примерно в половине случаев бесплодия пары². Иначе говоря, проблемы со спермой являются причиной или со-причиной примерно 50% случаев невозможности зачать ребенка². Поэтому обследование мужчины не менее важно, чем женщины.

Основные ситуации, когда рекомендуется сдать спермограмму:

• Проблемы с фертильностью (бесплодие). Если пара не может забеременеть более года, спермограмма – один из первых анализов, позволяющий выяснить, не снижено ли качество спермы¹. Даже если у мужчины нет видимых проблем со здоровьем, такой анализ может выявить скрытые отклонения в сперме.
• Планирование беременности. Мужчинам, планирующим ребенка, спермограмму нередко советуют сдать заранее – особенно если есть факторы риска (возраст старше 40, курение, перенесенные инфекции и т.д.). Это помогает убедиться, что показатели спермы в норме, либо вовремя скорректировать отклонения.
• После лечения и операций. Спермограмма проводится для контроля результативности лечения, например, после операции по устранению варикоцеле (расширения вен яичка), после терапии гормональных нарушений или после противовоспалительного лечения при простатите. Анализ показывает, улучшились ли показатели спермы.
• После вазэктомии. Вазэктомия – это хирургическая стерилизация мужчины (пересечение семявыносящих протоков). Спермограмма делается через несколько недель после операции, чтобы подтвердить отсутствие сперматозоидов в эякуляте и успех процедуры².
• Перед использованием репродуктивных технологий. Если планируется искусственное оплодотворение (например, ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение) или криоконсервация спермы (заморозка для будущего использования), сперму оценивают заранее. Это помогает выбрать оптимальный метод оплодотворения. Например, при сильно сниженном качестве спермы может потребоваться метод ИКСИ (введение сперматозоида в яйцеклетку) вместо обычного ЭКО.

Важно понимать: результат спермограммы – это не окончательный «приговор» фертильности. Он отражает качество спермы на данный момент. Если показатели оказались плохими, врач обычно назначает повторный анализ через некоторое время, потому что на сперму влияют разные факторы (образ жизни, стресс, недавние болезни) и разовые отклонения еще не означают постоянную проблему. Спермограмма – отправная точка для дальнейшей диагностики. При значительных отклонениях могут понадобиться дополнительные обследования (гормональный профиль, УЗИ мошонки, генетические тесты и др.), о некоторых из них мы расскажем далее.

1.3. Как подготовиться к спермограмме

Чтобы результаты спермограммы были максимально достоверными, мужчине важно правильно подготовиться к сдаче анализа. Рекомендации по подготовке следующие:

1. Воздержание от эякуляции 2–7 дней. Оптимальный период сексуального воздержания перед сдачей спермы составляет около 2–5 дней⁴. Если сдать анализ слишком рано после предыдущей эякуляции, количество сперматозоидов может быть ниже обычного. А если воздержание слишком длительное (более 1–2 недель), в эякуляте повышается доля «старых» сперматозоидов с ухудшенной подвижностью⁴. Поэтому за 2–5 дней до анализа нужно воздерживаться от секса и мастурбации (конкретный срок обычно рекомендует лаборатория, ВОЗ допускает диапазон 2–7 дней⁶).
2. Исключить алкоголь и перегрев. За несколько дней до спермограммы не следует употреблять алкоголь, ходить в сауну, принимать горячие ванны, перегревать область яичек (например, работать с ноутбуком на коленях). Перегрев яичек временно снижает выработку спермы⁷, а алкоголь может ухудшить подвижность сперматозоидов⁷.
3. Избегать тяжелых нагрузок и стресса. Интенсивные физические нагрузки накануне анализа нежелательны, как и сильный стресс. Стресс повышает уровень гормона кортизола, который может угнетать выработку тестостерона и ухудшать показатели спермы⁴. Постарайтесь выспаться в ночь перед анализом – хронический недосып тоже связан с ухудшением качества спермы⁴.
4. Отмена медикаментов (по согласованию с врачом). Некоторые лекарства способны временно повлиять на сперматогенез. Например, антибиотики, некоторые гормональные препараты, анаболические стероиды, антидепрессанты и др. По возможности, за 2–3 недели до спермограммы стоит отменить прием таких средств, но только после обсуждения с лечащим врачом. Также не принимают в это время биодобавки, содержащие гормоны или растительные вещества, влияющие на тестостерон.
5. Отказ от курения и других вредных веществ хотя бы за несколько дней. Курение негативно сказывается на подвижности и генетическом качестве сперматозоидов⁴, а марихуана и другие наркотические вещества могут серьезно снизить фертильность вплоть до временной утраты способности к зачатию⁴. Чтобы не исказить результаты, желательно исключить эти факторы минимум за 3–5 дней до сдачи спермы (а лучше бросить вовсе, но об этом – далее в статье).

Как происходит процедура сдачи спермы: обычно мужчине предлагают сдать эякулят путем мастурбации в специальной комнате в клинике или лаборатории. Материал собирается в стерильный контейнер. В редких случаях, если мужчина не может сдать сперму на месте, допускается сбор материала дома с использованием специального не смазанного презерватива, но доставить образец в лабораторию нужно в течение часа, держа его при температуре тела¹. Важно собрать всю порцию эякулята, так как первая фракция спермы наиболее богата сперматозоидами. Если часть спермы потеряна при сборе, об этом следует сообщить персоналу, иначе результаты могут быть искажены. После сбора образца лаборант начинает исследование: сперма сначала некоторое время разжижается при комнатной температуре, затем измеряются все необходимые параметры.

Подытожим: спермограмма – простой и безболезненный тест, но требующий ответственной подготовки. Правильное воздержание, отказ от вредных воздействий и корректный сбор материала – залог того, что результаты анализа действительно отразят реальную картину. Далее перейдем к тому, что же именно измеряет спермограмма.

Часть 2. Основные показатели спермограммы

Спермограмма дает количественную и качественную оценку сперматозоидов и семенной жидкости. Рассмотрим ключевые параметры, на которые обращают внимание врачи, и поясним, что они значат.

2.1. Объем эякулята и время разжижения

Объем спермы – это количество эякулята, полученного при одной эякуляции, обычно измеряется в миллилитрах. Норма по современным стандартам ВОЗ: ≥1,4–1,5 мл за одну эякуляцию^{8 6}. Если объема меньше (состояние называется гипоспермия), это может указывать на проблемы с семенными пузырьками или предстательной железой, которые вырабатывают большую часть семенной жидкости. Также малая порция бывает, если мужчина нарушил правила подготовки (например, слишком короткое воздержание или неполный сбор спермы). Объем свыше ~6 мл встречается реже, иногда при длительном воздержании или воспалительных процессах. В целом же оптимальным считается объем около 2–5 мл.

Время разжижения – промежуток, за который свежевыделенный эякулят из густого и вязкого превращается в жидкий. Нормальная сперма обычно разжижается в течение 10–60 минут при комнатной температуре. Сразу после эякуляции сперма вязкая (это необходимо, чтобы сперма удержалась во влагалище). Затем особые ферменты из предстательной железы делают ее более жидкой, позволяя сперматозоидам активно двигаться. Если через час сперма так и не разжижилась (патологическая вязкость), это может мешать движению сперматозоидов. Причины могут быть связаны с простатой или семенными пузырьками, иногда вязкость увеличена при воспалениях. В лаборатории отмечают, если сперма остается густой или образует тягучие «нити». Для исправления такой проблемы врач может назначить лечение (противовоспалительные препараты, ферментные средства и пр.).

Примечание: в спермограмме также фиксируется цвет спермы (в норме серовато-белый). Розоватый или коричневатый оттенок может свидетельствовать о примеси крови (гемоспермия), желтоватый – о возможной инфекции или примеси мочи. pH (кислотность) нормального эякулята слегка щелочной: от 7,2 до 7,8⁶. Снижение pH < 7,0 бывает при непроходимости семявыносящих путей или недостатке секрета семенных пузырьков, а слишком высокий pH (>8,0) – при воспалениях. Лаборант также оценит запах спермы: обычно он специфический, слабый хлоричный из-за содержания спермидина. Резко неприятный или гнилостный запах может указывать на инфекции. Однако запах – субъективный показатель, и в стандартизированной спермограмме ВОЗ 2021 его оценка даже исключена как необязательная⁸.

2.2. Количество сперматозоидов: концентрация и общее число

Одним из самых важных параметров является концентрация сперматозоидов – сколько клеток содержится в 1 мл эякулята, и общее количество сперматозоидов во всей порции.

• Концентрация (плотность спермы). Норма по ВОЗ: не менее 15 млн сперматозоидов в 1 миллилитре^{5 7}. Средние значения у здоровых мужчин обычно 40–80 млн/мл, но разброс очень велик. Если концентрация ниже 15 млн/мл, говорят об олигозооспермии (малое число сперматозоидов). Выраженная степень – менее 5 млн/мл (иногда выделяют как «сильная олигоспермия»). Чем меньше клеток, тем сложнее им естественно оплодотворить яйцеклетку, просто потому что не хватает «участников гонки»⁷. Полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте называется азооспермия – это серьезное состояние, требующее выяснения причины (обструкция протоков, гормональные сбои, генетические отклонения и т.д.).
• Общее количество во всем объеме эякулята. Этот показатель учитывает и концентрацию, и объем. Формула: концентрация (млн/мл) × объем (мл). Нормальным общим числом считается ≥39 миллионов сперматозоидов за эякуляцию⁶. Например, если объем 2 мл и концентрация 20 млн/мл, общее число = 40 млн – это норма. Если же объем 1 мл и концентрация 10 млн/мл, общее = 10 млн, что ниже нормы даже несмотря на концентрацию 10 млн/мл (легкая олигоспермия). В заключении спермограммы обычно указывают оба значения – концентрацию и total count.

Стоит отметить, что реальные шансы на зачатие зависят не только от количества сперматозоидов, но и от их качества (подвижности, формы, генетической целостности). Бывает, что у мужчины незначительная олигозооспермия, но остальные параметры отличные – тогда вероятность естественного зачатия может сохраняться. И наоборот, очень высокая концентрация (полиспермиия > 250 млн/мл) тоже не гарантирует фертильность, если клетки неподвижны или аномальны. Тем не менее, статистически при концентрации сперматозоидов менее 15 млн/мл шанс естественной беременности снижается, а ниже ~5 млн/мл – уже крайне мал, требуя методов ВРТ (вспомогательных технологий)⁷.

Интересный факт: средняя концентрация сперматозоидов у мужчин во всем мире за последние десятилетия значительно снизилась. Крупное исследование показало, что с 1973 по 2018 год средняя концентрация спермы упала примерно с 101 млн/мл до 49 млн/мл – более чем на 50%.¹⁰ Причины связывают с образом жизни и экологией, о чем поговорим далее. Но это не значит, что у всех мужчин сейчас плохая сперма – просто порог нормы по ВОЗ тоже снизился (раньше считали нормой >20 млн/мл, сейчас ≥15 млн/мл). Главное – вписываться в текущие нормативы и стараться улучшать показатели при их пограничных значениях.

2.3. Подвижность сперматозоидов (мотильность)

Для успешного оплодотворения сперматозоиды должны не только присутствовать в достаточном количестве, но и эффективно двигаться. Подвижность (motility) оценивается по тому, какая доля сперматозоидов активно перемещается. В лабораторных стандартах сперматозоиды по движению делят на категории:

• Прогрессивно подвижные – движутся прямолинейно вперед, преодолевая расстояние. Именно они способны доплыть до яйцеклетки.
• Непрогрессивно подвижные – шевелятся на месте или двигаются хаотично, круговыми движениями, не продвигаясь вперед. Такие в зачатии участия не принимают, но свидетельствуют, что хвост у клетки работает хотя бы частично.
• Неподвижные – совсем не двигаются.

Раньше подвижность оценивали по градациям А, B, C, D (быстро прогрессивные, медленно прогрессивные, непрогрессивные, неподвижные). С 2010 года ВОЗ упростила до двух основных категорий: прогрессивно подвижные (PR) и непрогрессивные (NP), суммарно давая показатель общей подвижности⁸. В 2021 году шестое издание ВОЗ вернуло детальное разделение A и B – быстрые и медленные прогрессивные⁸, но для простоты в большинстве лабораторий по-прежнему главное – процент суммарно движущихся вперед.

Норма: не менее 32% прогрессивно подвижных сперматозоидов⁶, а общая (PR+NP) подвижность ≥40%⁸. В современных рекомендациях 2021 года нижняя граница прогрессивной подвижности чуть снижена до ~30%⁸, но для удобства часто указывают старый порог 32%. Если прогрессивных менее 32%, диагностируют астенозооспермию – пониженная подвижность сперматозоидов. Это довольно частая причина мужского бесплодия: даже при нормальном количестве сперматозоиды могут не достичь цели, если они «вялые» и плохо плавают⁴.

Причины низкой подвижности разнообразны. Временно снизить мотильность может всё, что вредит сперме – курение, алкоголь, перегрев, стресс. Хроническая астенозооспермия бывает при варикоцеле (нарушение кровотока в яичке), при гормональных нарушениях, из-за дефицита некоторых веществ (цинк, селен, карнитин) или оксидативного стресса (избыток свободных радикалов, повреждающих клетки). В спермограмме иногда указывают также индекс подвижности – произведение общего количества на долю подвижных, чтобы интегрально оценить «подвижное семя».

Отметим, что даже у полностью здорового мужчины не все сперматозоиды в эякуляте двигаются идеально. Норма ≥40% означает, что если, например, из 100 миллионов сперматозоидов 60 миллионов практически неподвижны, оставшихся 40 миллионов активных вполне достаточно для зачатия. Природа берёт количеством: из миллионов клеток цель достигнет буквально одна. Поэтому небольшой дефицит подвижности может компенсироваться большим числом сперматозоидов. Однако выраженная астенозооспермия (например, всего 10% движущихся) существенно снижает вероятность беременности.

Для иллюстрации: у молодого здорового мужчины шансы партнёрши забеременеть в каждом цикле составляют около 20–25%². Если подвижность спермы сильно снижена, этот процент падает, но не равен нулю, ведь все равно остаются какие-то подвижные клетки. В критических же случаях (единичные подвижные сперматозоиды) врачи предлагают методы ВРТ – внутриматочную инсеминацию (ИИСМ) или ИКСИ, при которых даже несколько активных сперматозоидов могут быть использованы для оплодотворения.

2.4. Морфология сперматозоидов (нормальные и аномальные формы)

Морфология – это оценка формы и строения сперматозоидов под микроскопом. Сpermatozoon (сперматозоид) имеет головку, шейку и хвост. В идеале головка овальной формы с аккуратной акросомой (капюшоном с ферментами), шейка тонкая без изломов, хвост длинный и прямой⁵. Однако на практике у многих сперматозоидов наблюдаются различные отклонения строения: например, головка слишком большая или неправильной формы, два хвоста, скрученный хвост, утолщения, каплевидная головка и т.д. Такие клетки считаются морфологически ненормальными и обычно не способны успешно оплодотворить яйцеклетку.

По современным строгим критериям (так называемые критерии Крюгера, используемые с 2010 г.), в норме доля морфологически нормальных сперматозоидов должна быть ≥4%.^{12 6} На первый взгляд, цифра кажется очень низкой – выходит, что до 96% сперматозоидов могут иметь какие-то дефекты и это всё ещё вариант нормы! Да, верно: методика оценки крайне строгая, и даже небольшое отклонение формы относит сперматозоид к патологическим. У большинства фертильных мужчин обычно 4–10% идеальных форм, остальные – с дефектами разной степени. Если нормальных форм менее 4%, устанавливают диагноз тератозооспермия (повышенный уровень аномальных сперматозоидов).

Чем опасны морфологические дефекты? Многие из таких сперматозоидов не могут полноценно двигаться или проникнуть в яйцеклетку. Например, при аномалиях головки сперматозоид не способен акрозомой растворить оболочку яйцеклетки. Дефекты хвоста ухудшают подвижность. Кроме того, аномальная морфология может сопутствовать генетическим нарушениям внутри клеток. Однако корреляция не абсолютная: некоторые мужчины с низким процентом нормальных форм всё же способны зачать естественно – главное, чтобы оставшиеся нормальные сперматозоиды были качественными и подвижными.

При выраженной тератозооспермии (например, только 1% нормальных форм) вероятность естественного зачатия снижена. В таких случаях рекомендуется лечение для улучшения сперматогенеза (витамины, антиоксиданты, терапия заболеваний) и, если улучшения нет, может потребоваться ЭКО/ИКСИ, где эмбриологи отбирают даже единичные нормальные сперматозоиды для оплодотворения.

Оценка морфологии проводится квалифицированным андрологом под микроскопом при большом увеличении. Иногда применяется специальное окрашивание. Расширенная морфология по Крюгеру подразумевает измерение размеров головки, шейки, хвоста специальной линейкой или программно, чтобы убедиться, что они в пределах нормы.¹² Такой детальный анализ часто заказывается перед процедурами ЭКО, чтобы прогнозировать успешность оплодотворения.

Важно упомянуть: старые издания ВОЗ использовали более мягкие критерии морфологии (норма 15% и выше), но с переходом на строгие критерии норму снизили до 4%. Поэтому при получении результата многие мужчины пугаются: «всего 5% нормальных, 95% уродов» – но на самом деле 5% сейчас считается хорошим результатом! Главное – не менее ~4% нормальных сперматозоидов⁶. Врач-лаборант обычно указывает в заключении процент нормальных форм и описывает основные обнаруженные дефекты (например: много сперматозоидов с дефектом головки или с дефектом хвоста). Это помогает определить возможные причины (например, при варикоцеле часто страдает морфология головки, при токсинах – различные множественные дефекты).

2.5. Дополнительные показатели: жизнеспособность, лейкоциты, агглютинация

Кроме «трёх китов» – количества, подвижности и морфологии – спермограмма включает и ряд других параметров, характеризующих семенную жидкость и качество сперматозоидов:

• Жизнеспособность (витальность). Этот тест проводят, если отмечено очень много неподвижных сперматозоидов. С помощью специального красителя (эозина или HOS-теста) определяют, какая доля сперматозоидов живые, но не двигаются, а какие мёртвые. Мёртвые клетки поглощают краску и выглядят окрашенными, живые остаются непрокрашенными. Норма жизнеспособности – не менее 58% живых сперматозоидов⁸. Если подвижность низкая, но витальность нормальная, это означает, что клетки живы, просто нарушена их моторика (например, проблемы со жгутиком). Такой случай лучше поддаётся коррекции, чем ситуация, когда сперматозоиды массово гибнут (некроспермия). При некроспермии (высокой доле мёртвых клеток) важно искать причину – инфекции, иммунологические факторы, сильный стресс, интоксикации.
• Лейкоциты в сперме. В норме в эякуляте может присутствовать небольшое количество лейкоцитов (клеток иммунной системы), но не более 1 миллиона на миллилитр. Повышенное содержание лейкоцитов называется лейкоцитоспермия и указывает на возможное воспаление в половых путях (простатит, воспаление семенных пузырьков или яичек)¹. Лейкоциты выделяют активные формы кислорода, что может повреждать сперматозоиды и ухудшать их подвижность. Поэтому при выявлении лейкоцитоспермии мужчине рекомендуют пройти обследование на инфекции (ПЦР/бакпосев) и при подтверждении воспаления – курс лечения (антибиотики или противовоспалительные препараты). После лечения качество спермы часто улучшается, и число лейкоцитов приходит в норму.
• Агглютинация – склеивание сперматозоидов друг с другом. В нормальной сперме сперматозоиды могут образовывать небольшие агрегаты в вязкой жидкости, но истинной агглютинации быть не должно. Агглютинация подразумевает, что головки или хвосты сперматозоидов склеиваются друг с другом «комками». Это тревожный признак, часто свидетельствующий об антиспермальных антителах – иммунных белках, которые «склеивают» сперматозоиды. Такая ситуация бывает при иммунологическом бесплодии (подробнее о нём в разделе про MAR-тест). Лаборант описывает степень агглютинации (например, «множественные агглютинаты из 10–20 сперматозоидов»). При обнаружении агглютинации обычно и назначается MAR-тест для подтверждения наличия антител.
• Клетки сперматогенеза. В эякуляте могут встречаться неспелые клетки, из которых образуются сперматозоиды (например, сперматиды). В небольшом количестве это норма, но если их очень много, это может говорить о нарушениях созревания спермы в яичках. Также могут отмечаться эпителиальные клетки (из уретры) – их избыток бывает при уретритах.
• Биохимические показатели спермы. Иногда (чаще в рамках расширенной спермограммы) измеряют концентрацию некоторых веществ в семенной жидкости. Наиболее важные:
  • Фруктоза – вырабатывается семенными пузырьками и служит энергией для сперматозоидов. Нормальный уровень фруктозы в эякуляте подтверждает функцию семенных пузырьков. Если фруктозы нет или она сильно снижена, это может указывать на отсутствие/непроходимость семенных пузырьков или их дисфункцию.¹² Например, при врожденном отсутствии семенных пузырьков наблюдается низкий объем спермы и отсутствие фруктозы.
  • Цинк – показатель секреции предстательной железы. Простата обычно выделяет много цинка в сперму, он важен для стабильности ДНК сперматозоидов. Пониженный цинк говорит о возможной гипофункции предстательной железы.¹²
  • Лимонная кислота – тоже маркер функции простаты, влияет на pH семенной жидкости.¹²
  • pH мы уже упомянули выше, повторим: норма ~7,2–7,8; отклонения могут говорить о проблемах придаточных желез.

Эти дополнительные тесты обычно делают по показаниям. Например, биохимия спермы включена в расширенную спермограмму (о ней – в следующей части).

В совокупности все перечисленные показатели дают целостную картину: нормальная спермограмма (её еще называют нормозооспермия) предполагает объем эякулята ≥1.5 мл, концентрацию ≥15 млн/мл, общее число ≥39 млн, ≥32% прогрессивно подвижных, ≥4% нормальных форм, жизнеспособность ≥58%, отсутствие лейкоцитоспермии и агглютинации⁶. Если все критерии выполняются – поздравляем, результаты в норме. Если какие-то показатели ниже порогов, врач обозначит соответствующее нарушение латинскими названиями:

• Олигозооспермия – понижено количество (концентрация) сперматозоидов.
• Астенозооспермия – снижена подвижность сперматозоидов.
• Тератозооспермия – повышен процент аномальных форм сперматозоидов.
• Комбинации: например, олигоастенотератозооспермия (ОЛАТ) – одновременно мало, плохо двигаются и много дефектных форм (такое сочетание, к сожалению, не редкость при серьезных нарушениях сперматогенеза).
• Азооспермия – сперматозоидов нет вовсе.
• Некрозооспермия – все или почти все сперматозоиды нежизнеспособны (мертвы).
• Лейкоцитоспермия – повышены лейкоциты в сперме (признак воспаления).
• Агглютинация спермы – наличие склеиваний, подозрение на антитела.

Каждый из этих терминов врач объяснит пациенту и назначит дополнительные проверки для выяснения причины. Например, при ОЛАТ могут рекомендовать гормональные анализы и УЗИ яичек, при азооспермии – генетическое консультирование и биопсию яичка, при лейкоцитоспермии – поиск инфекции и так далее.

Для пациента важно понимать: спермограмма отражает текущую ситуацию, но многие проблемы потенциально обратимы. Качество спермы может улучшиться от изменения образа жизни, лечения инфекций, приема витаминов или других вмешательств. Далее в статье мы рассмотрим, какие бывают варианты спермограмм (базовая или расширенная) и какие дополнительные тесты применяются, а в заключительной части – что можно сделать, чтобы показатели пришли в норму.

Часть 3. Нормы спермы по ВОЗ и возможные отклонения

3.1. Современные стандарты ВОЗ: ключевые нормы

Как уже упоминалось, ВОЗ периодически обновляет референсные значения (нормы) для показателей спермограммы. Последняя 6-я редакция руководства вышла в 2021 году. Эти нормы основаны на статистике обследования фертильных мужчин (тех, чьи партнерши успешно беременели в течение года регулярной половой жизни). Нормативные показатели представляют 5-й перцентиль в этой популяции – то есть нижнюю границу, ниже которой встречается лишь 5% фертильных мужчин⁸. Проще говоря, если ваши результаты не хуже этих цифр, вероятность фертильности высокая. Если хуже – шансы на естественное зачатие могут быть снижены.

Основные низшие границы нормы по ВОЗ (5-е перцентили):

• Объем эякулята: 1,4 мл (ранее считали 1,5 мл)⁸.
• Концентрация сперматозоидов: 16 млн/мл (ранее 15 млн/мл)¹¹.
• Общее число сперматозоидов: 39 миллионов за эякулят (без изменений)⁸.
• Общая подвижность (PR+NP): 42% (ранее 40%)⁸.
• Прогрессивная подвижность (PR): 30% (ранее 32%)⁸.
• Жизнеспособность: 54% живых (ранее 58%)⁸.
• Нормальная морфология: 4% (без изменений)⁸.

Видно, что различия между стандартами 2010 и 2021 годов минимальны. По сути, критерии остались почти теми же, небольшие поправки – результат расширения базы данных. Примечательно, что ВОЗ-2021 подчёркивает: опираться только на эти референсы недостаточно для диагноза, нужен комплексный подход⁸. То есть, даже если у мужчины показатели чуть ниже порога, это не автоматический приговор – оцениваются и причины, и длительность проблемы, и др. Тем не менее, эти числа помогают врачу определить, есть ли отклонения, требующие внимания.

Приведем кратко нормальные показатели спермы по ВОЗ понятным списком (ориентируясь на последние рекомендации и округляя до прежних значений для удобства):

• Объем эякулята: ≥1,5 мл
• Концентрация сперматозоидов: ≥15 млн/мл
• Общее число сперматозоидов: ≥39 млн
• Прогрессивная подвижность (активно движущиеся вперед): ≥32% (или около 30% по новым данным)
• Общая подвижность (все движущиеся, включая непрогрессивно): ≥40%
• Морфология нормальных форм: ≥4%
• Жизнеспособность (живых клеток): ≥58%
• Лейкоциты: <1 млн/мл
• pH: 7,2–7,8

Когда вы получаете на руки результат спермограммы, обычно там будет указано что-то вроде: «Объем 3,0 мл; pH 7,6; концентрация 25 млн/мл; общее число 75 млн; подвижность: PR 45%, NP 10%, IM 45%; нормальные формы 6%; лейкоциты 0,2 млн/мл; агглютинации нет». Затем, скорее всего, будет заключение: «Нормозооспермия», раз все показатели в пределах нормы.

Если же есть отклонения, они будут упомянуты: например, «Олигозооспермия легкой степени» или «Астенотератозооспермия» и т.д., как мы перечисляли выше. Доктор на приеме пояснит эти термины. Мы же также их кратко поясним:

3.2. Возможные диагнозы по спермограмме (что означают латинские термины)

• Нормозооспермия – все основные параметры в норме, сперма считается фертильной (способной к оплодотворению).
• Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов ниже нормы (меньше 15 млн/мл). Бывает легкая, умеренная, тяжелая – в зависимости от величины отклонения.
• Астенозооспермия – снижена доля подвижных сперматозоидов (прогрессивно подвижных менее 32%).
• Тератозооспермия – повышена доля аномальных форм сперматозоидов (нормальных <4%).
• Олигоастенозооспермия – одновременно мало и плохо движутся.
• Астенотератозооспермия – плохо двигаются и много аномалий формы.
• Олиготератозооспермия – малочисленные и с аномальной морфологией.
• Олигоастенотератозооспермия (ОЛАТ) – все три показателя (количество, подвижность, форма) снижены; один из самых неблагоприятных вариантов спермограммы.
• Азооспермия – в эякуляте не обнаружено сперматозоидов вовсе². Может быть секреторная (яички не производят) или обструктивная (производят, но есть блокировка в протоках). Требует глубокого обследования.
• Криптозооспермия – сперматозоидов настолько мало, что они не видны в обычном мазке, но единичные обнаруживаются после центрифугирования образца.
• Некрозооспермия – подавляющее большинство сперматозоидов неживые (погибшие).
• Аспермия – полное отсутствие эякулята (либо ретроградная эякуляция, либо врожденное отсутствие семенных пузырьков, либо анэякуляция).
• Гипоспермия – малый объем спермы (менее 1,5 мл).
• Гиперспермия – большой объем спермы (условно >5-6 мл, встречается редко).
• Лейкоцитоспермия (пироспермия) – повышено содержание лейкоцитов в сперме (>1 млн/мл), признак воспаления.
• Гемоспермия – наличие эритроцитов (крови) в сперме, сперма розовая или коричневая, требует выяснения причины (может быть воспаление семенных пузырьков или травма).
• Агглютинация – склеивание сперматозоидов между собой, указывает на возможные антиспермальные антитела.
• МАР-положительная сперма – это уже результат дополнительного MAR-теста, означает, что значительная часть сперматозоидов покрыта антителами (иммунное бесплодие, подробнее далее).

Конечно, одной спермограммой диагноз бесплодия не ставится. Но эти термины важны для описания обнаруженных отклонений. Врач-уролог или репродуктолог, видя, например, «астеноолигозооспермия», уже выстраивает план: проверить гормоны (т.к. низкое число может быть связано с гормональным сбоем), сделать УЗИ на варикоцеле (часто дает астено-компонент), проверить инфекции (влияют на подвижность) и т.д. То есть каждый тип отклонения имеет свои вероятные причины и, соответственно, методы коррекции.

Хорошая новость в том, что при большинстве легких и умеренных отклонений улучшить показатели возможно. Даже при серьезных нарушениях современные технологии (ИКСИ, донорская сперма, хирургическое получение сперматозоидов из яичка и др.) дают шанс на рождение ребенка. Главное – не паниковать при получении неидеальной спермограммы, а консультироваться с врачом и искать пути решения.

Далее перейдем к разновидностям самих анализов: часто можно услышать про базовую и расширенную спермограмму, а также про дополнительные тесты. Что это значит – рассмотрим в следующей части.

Часть 4. Виды спермограммы: базовая и расширенная

Спермограмма как анализ может различаться по своему объему. В некоторых ситуациях достаточно базовой оценки, а иногда назначают расширенное исследование спермы с дополнительными тестами. В этой части разберем, в чем отличия.

4.1. Базовая спермограмма

Базовая (стандартная) спермограмма – это, по сути, то, о чем мы уже подробно рассказали выше: оценка основных параметров спермы в соответствии с стандартами ВОЗ. В базовую спермограмму входят: объем, pH, время разжижения, концентрация, общее число сперматозоидов, подвижность (детально или суммарно), морфология, оценка живых/мертвых (при необходимости), подсчет лейкоцитов, наличие агглютинации и патологических включений.¹² Это минимально необходимый набор, чтобы сделать вывод о фертильности мужчины и выявить отклонения.

Базовая спермограмма обычно назначается при первом обращении по поводу бесплодия или для скрининга, а также для отслеживания динамики при лечении. Ее преимущество – относительная быстрота и невысокая стоимость. Если базовый анализ в норме, обычно в дополнительных исследованиях нет потребности (разве что по особым показаниям). Если выявлены отклонения – врач может как сразу параллельно назначить расширенные тесты, так и сначала порекомендовать повторить базовую спермограмму для подтверждения.

Важно: любой анализ спермы должен выполняться по стандартам ВОЗ. Иногда в рекламе лабораторий можно услышать «простая спермограмма» – но на самом деле не бывает «упрощенной» версии без морфологии или без оценки подвижности. Везде делают примерно один и тот же минимум. Отличия касаются именно дополнительных опций.

4.2. Расширенная спермограмма

Расширенная спермограмма – это более углубленное исследование эякулята, включающее помимо базовых показателей еще несколько тестов. Конкретный набор может различаться в разных клиниках, но часто под расширенной понимают: спермограмма + MAR-тест + биохимия спермы. Иногда туда же включают строгою морфологию по Крюгеру, если в базовой она не делалась.

Пример: в одной из репродуктивных лабораторий расширенная спермограмма описана как «полное исследование эякулята, включающее показатели базовой спермограммы, определение антиспермальных антител (MAR-тест IgG и IgA) и биохимические показатели спермы (фруктоза, цинк, лимонная кислота)».¹² То есть, фактически объединяются несколько анализов в один комплекс.

Что дает расширенная спермограмма:

• MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction test) – исследование на антиспермальные антитела, которые могут присутствовать на сперматозоидах и мешать им. Мы подробнее о нем расскажем в следующем разделе, пока отметим, что MAR-тест бывает на антитела классов IgG и IgA. Расширенная спермограмма обычно включает оба.
• Биохимия спермы: как упоминалось, измеряется уровень фруктозы, цинка, лимонной кислоты в эякуляте.¹² Это помогает выявить скрытые проблемы придаточных половых желез. Например, низкая фруктоза – сигнал о проблемах семенных пузырьков, а низкий цинк – о проблемах простаты.
• Подробная морфология по строгим критериям Крюгера. В некоторых классификациях различают просто «спермограмму» (где морфология может оцениваться по основным критериям) и «спермограмму с морфологией по Крюгеру» – когда каждый сперматозоид детально анализируется программным обеспечением или микрометрической линейкой.¹² Фактически сейчас любая хорошая лаборатория сразу делает по Крюгеру, но можно встретить, что за строгую морфологию берут отдельную плату. В расширенных комплексах зачастую сразу включают строгую морфологию.
• Окрашивание спермы и дополнительные микроскопические исследования. Например, выявление незрелых клеток сперматогенеза, подсчет клеток сперматогония. Это редко нужно, но может входить в понятие расширенной оценки.

Таким образом, расширенная спермограмма предназначена для более глубокого первичного обследования, когда подозревается, что базовых цифр мало. Например, при первичном обращении бесплодной пары некоторые врачи сразу назначают расширенную – чтобы не гонять пациента по анализам многократно, а сразу проверить все возможные аспекты (и иммунный фактор, и функции желез). Однако расширенная требует большего объема спермы и стоит дороже, поэтому иногда начинают с базовой.

Когда показана расширенная спермограмма? Чаще всего:

• При первичном бесплодии неясного генеза – чтобы охватить максимум возможных причин за один забор.
• Если в базовой обнаружены отклонения, требующие уточнения. Например, сильная агглютинация – тогда нужен MAR-тест; малый объем спермы – полезно проверить фруктозу; плохая морфология – лучше сделать строгое исследование и т.п.
• При подготовке к ЭКО или ИКСИ – обычно хотят знать максимально полную картину, включая антитела (чтобы решить, нужна ли методика ИКСИ) и биохимию (для понимания причин отклонений).
• После неоднократных неудач ЭКО – расширенный анализ плюс, возможно, дополнительные генетические тесты спермы могут прояснить ситуацию.

Следует упомянуть, что некоторые лаборатории используют свои названия пакетов услуг. Например, могут предлагать отдельно «спермограмма», отдельно «MAR-тест», отдельно «тест на фрагментацию ДНК», а могут объединять: «Расширенная спермограмма с морфологией по Крюгеру и MAR-тестом». Уточняйте состав анализа при направлении.

В целом, базовая спермограмма соответствует стандартам ВОЗ и дает ориентировочное заключение, а расширенная – более информативна и исключает некоторые скрытые факторы бесплодия. Если врач планирует полноценное обследование, он обычно сразу направляет на расширенный анализ спермы. Если же пациент просто интересуется своим фертильным статусом, можно начать и с базового – при норме дополнительных тестов может не понадобиться.

Пример из практики: мужчина с чуть сниженной подвижностью и подозрением на иммунологический фактор. Базовая спермограмма: умеренная астенозооспермия, агглютинация +. Врач назначает MAR-тест, который выявляет, что 60% сперматозоидов покрыты антителами – подтверждается иммунное бесплодие. Если бы сразу была сделана расширенная спермограмма, этот результат получили бы на несколько дней раньше. В итоге лечение или сразу переход к ИКСИ (ИКСИ помогает обойти антитела) начались бы без задержки. Таким образом, расширенное исследование экономит время, хотя и затраты на него выше.

Подведем итог: для первичной оценки спермы подходит базовый анализ, а для углубленной диагностики – расширенный комплекс, включающий MAR-тест и биохимию. Далее мы детально остановимся на двух наиболее важных дополнительных исследованиях: MAR-тесте и тесте на фрагментацию ДНК сперматозоидов, поскольку они зачастую обсуждаются наряду со спермограммой.

Часть 5. Дополнительные тесты: MAR-тест и фрагментация ДНК сперматозоидов

В случаях, когда спермограмма выявила отклонения или есть подозрение на определенные факторы бесплодия, применяются специальные анализы спермы. Два из наиболее распространенных – MAR-тест, выявляющий иммунологическое бесплодие (антитела против сперматозоидов), и тест на фрагментацию ДНК, показывающий процент сперматозоидов с поврежденным генетическим материалом. Рассмотрим их подробнее.

5.1. MAR-тест на антиспермальные антитела

MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction) – это анализ, с помощью которого определяют, есть ли на сперматозоидах антиспермальные антитела (АСАТ) и в каком количестве. Антиспермальные антитела – это белки иммунной системы, которые, образно говоря, «приклеиваются» к собственным сперматозоидам мужчины и мешают им нормально двигаться и оплодотворять.

Почему так происходит? В норме сперматозоиды защищены от контакта с иммунитетом особым барьером в яичках. Но при некоторых состояниях (травмы яичек, операции, воспаления, варикоцеле, врожденные аномалии) этот барьер нарушается, и иммунная система может распознать сперматозоиды как чужеродных агрессоров. Организм вырабатывает антитела, которые прикрепляются к сперматозоидам – чаще всего к их головкам или хвостам – и «склеивают» клетки или обездвиживают их. В результате сперматозоиды теряют способность нормально двигаться и проникать в яйцеклетку. Это одна из форм иммунологического бесплодия.

Как работает MAR-тест: к образцу спермы добавляют специальные микрочастицы (латексные шарики) или эритроциты, покрытые иммуноглобулинами. Эти частицы прикрепляются ко всем сперматозоидам, на которых есть антитела соответствующего класса (IgG или IgA). Затем под микроскопом считают, какая доля подвижных сперматозоидов связана с шариками. Результат MAR-теста выражают в процентах. Например, «MAR-IgG 70%» означает, что 70% движущихся сперматозоидов несут на себе антитела IgG и облеплены частицами.

Норма: до 10% сперматозоидов с антителами (условно негативный тест). Результат >50% считается положительным MAR-тестом и имеет клиническое значение¹³. То есть, если более половины активных сперматозоидов покрыты антителами, это явное иммунологическое бесплодие – сперматозоиды «склеиваются» и не могут выполнить свою функцию. Пограничные значения 10–50% – умеренно положительный тест, возможны частичные проблемы.

Признаки для назначения MAR-теста:

• Выявленная агглютинация сперматозоидов в спермограмме (склеенные между собой сперматозоиды) наводит на мысль об антителах.
• Варикоцеле, травмы яичек, операции на мошонке в анамнезе – факторы риска нарушения барьера и появления антител.
• Необъяснимая астенозооспермия при нормальных прочих показателях. Если подвижность очень низкая, а причины неясны, возможно, виноваты антитела.
• Расхождение результатов: например, спермограмма почти норма, а беременность не наступает – проверяют иммунный фактор, вдруг антитела мешают, хотя число и форма нормальные.

MAR-тест может определять антитела разных классов: IgG наиболее часто (они циркулируют в крови и тканях), и IgA (местные антитела, могут присутствовать в семенных путях). Иногда делают и тот, и другой тест, потому что у некоторых мужчин преобладают IgA-антитела на сперме, у других IgG, у третьих оба типа.

Что означает положительный MAR-тест? Если, скажем, 80% сперматозоидов покрыты антителами, это значит, что 4 из 5 клеток «скованы». Антитела на головке препятствуют прикреплению к яйцеклетке, антитела на хвосте – движению. Иммунное бесплодие может быть полной преградой к зачатию естественным путем, особенно при высоком проценте антител. Даже при искусственной инсеминации (ИИСМ) шансы низкие, потому что сперматозоиды будут слипаться.

Что делать: Лечат иммунологическое бесплодие по-разному. Иногда помогают кортикостероиды (иммунносупрессивная терапия) – временно снижают выработку антител, но это не всегда эффективно и имеет побочные эффекты. Другой подход – механическое удаление антител: в лаборатории сперму «промывают», отбирают сперматозоиды без антител. Но если антител очень много, отобрать достаточно чистых сперматозоидов сложно. Поэтому наиболее успешный метод – ЭКО с ИКСИ: берется единичный сперматозоид (даже если он покрыт антителами, это не мешает) и вводится непосредственно в яйцеклетку, минуя все барьеры. ИКСИ фактически решает проблему антиспермальных антител, поэтому при резко положительном MAR-тесте паре часто рекомендуют не тратить время на консервативное лечение, а сразу планировать ЭКО-ИКСИ¹³.

Пример: у пациента после перенесенного орхита MAR-тест показал 90% сперматозоидов с антителами. Беременность естественно не наступала 2 года. Было проведено 2 попытки внутриматочной инсеминации – безрезультатно (что ожидаемо при таком уровне антител). Затем паре сделали ЭКО с ИКСИ – с первой попытки получилась беременность. То есть, подтвержденный иммунный фактор часто требует ВРТ.

Впрочем, в более мягких случаях (скажем, 30% MAR-положительных сперматозоидов) возможны естественные беременности, хотя реже. Нередко рекомендуется попробовать барьерный метод контрацепции в течение нескольких месяцев (парадоксально, но да – использовать презерватив!). Цель – снизить контакт спермы с женским цервикальным каналом, чтобы уменьшить стимуляцию выработки антител у мужчины (есть теория, что реакция могла усиливаться от постоянного контакта с антигенами через половые пути партнерши). Иногда такой подход снижает титр антител. Однако четких протоколов нет; иммунное бесплодие – сложная область.

Резюмируя: MAR-тест – важное дополнение к спермограмме, выявляющее скрытые иммунологические проблемы. Его часто включают в расширенную спермограмму или назначают отдельно при подозрении на иммунный фактор. Если у вас обнаружили антиспермальные антитела, обсудите с врачом тактику – либо лечение, либо сразу ВРТ, в зависимости от процента антител и других факторов.

5.2. Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов

Еще один существенный показатель качества спермы – целостность ДНК сперматозоидов. Каждый сперматозоид несет в головке молекулу ДНК, содержащую 23 хромосомы отцовского генома. Эта ДНК плотно упакована, но под воздействием разных факторов в ней могут возникать разрывы цепей – это и называется фрагментация ДНК. Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов измеряет, какой процент сперматозоидов имеет поврежденный генетический материал.

Зачем знать о фрагментации? Дело в том, что сперматозоид с сильно фрагментированной (порванной) ДНК может оплодотворить яйцеклетку, но эмбрион из него получится неполноценным. Такие эмбрионы либо не имплантируются (не происходит беременность), либо останавливаются в развитии на ранних сроках (биохимическая беременность, выкидыш), либо могут приводить к патологиям у плода. Поэтому высокий уровень фрагментации ДНК спермы ассоциирован с бесплодием, невынашиванием беременности и даже снижением эффективности ЭКО¹⁴.

Как делают тест: есть несколько методов – TUNEL, SCSA (спермактин), Comet-assay, SCD (Halo-test). Все они по-разному выявляют разрывы ДНК. Например, метод SCD (дисперсии хроматина) дает сперматозоидам специальный краситель: если ДНК разорвана, вокруг головы сперматозоида не образуется «ореол» – так определяют повреждения. Другие методы напрямую подсчитывают процент разрывов (DFI – DNA Fragmentation Index) с помощью проточной цитометрии. В итоге лаборатория выдает процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК.

Норма и патология: Обычно считают оптимальным, когда <15% сперматозоидов имеют фрагментацию – это хороший результат⁹. Показатели 15–25% – умеренно повышенная фрагментация, >25–30% – высокий уровень фрагментации, негативно влияющий на фертильность.^{15 4} Некоторые источники дают порог в 30%: свыше 30% – существенно повышены риски бесплодия и неудач ЭКО¹⁶. Есть данные, что при DFI > 25% уже снижается вероятность естественного зачатия и возрастает риск выкидышей, а при DFI > 50% даже процедуры ЭКО/ИКСИ эффективны хуже обычного⁴.

Проще говоря: <15% – отлично (высокая целостность ДНК), 15–30% – допустимо, но несколько выше нормы (возможны сложности), >30% – плохо (значительная часть сперматозоидов повреждена). Конечно, многое зависит еще и от качества яйцеклетки, и от метода зачатия: при ЭКО/ИКСИ часть проблем сглаживается. Но общий принцип такой.

Когда назначают тест на фрагментацию ДНК:

• При повторяющихся ранних выкидышах в паре, особенно если кариотипы в порядке, а у женщины причин не нашли. Высокая фрагментация спермы может быть причиной невынашивания беременности¹⁴.
• При неудачных попытках ЭКО/ИКСИ с хорошими эмбрионами неясно почему. Возможно, причина в сперме на молекулярном уровне – тогда проверяют ДНК-фрагментацию.
• Если у мужчины значительные отклонения спермограммы (особенно по морфологии и подвижности) без явных причин. Плохие показатели часто сочетаются с повышенным повреждением ДНК.
• Возраст мужчины 40+. С возрастом количество разрывов ДНК сперматозоидов растет (из-за накопления мутаций, оксидативного стресса и пр.). Поэтому у возрастных отцов фрагментацию иногда смотрят, планируя беременность.
• Варикоцеле. Доказано, что варикоцеле (варикоз яичковых вен) повышает температуру яичка и усиливает окислительный стресс, что часто приводит к повышению фрагментации ДНК. Если у пациента варикоцеле и проблемы с зачатием, тест полезен.
• Контакт с вредными факторами: сильный оксидативный стресс, работа с токсинами, радиация – все это может рвать ДНК в сперматозоидах.

Что делать, если фрагментация повышена?
Сначала выясняют и устраняют потенциальные причины: лечат варикоцеле (хирургическая операция часто через ~3-6 месяцев улучшает и показатели спермы, и снижает DFI), борются с инфекциями и воспалениями (лейкоциты вызывают свободные радикалы, которые рвут ДНК – лечение простатита/везикулита может помочь), назначают антиоксиданты. Антиоксидантная терапия (витамин C, E, селен, цинк, карнитин, коэнзим Q10 и др.) в исследованиях показала способность уменьшать процент фрагментации и улучшать показатели спермограммы⁴. Это логично: большая часть разрывов ДНК происходит из-за окислительного стресса (атаки свободных радикалов)¹⁷, а антиоксиданты его гасят.

Также рекомендуется общий здоровый образ жизни: отказ от курения (у курильщиков выше фрагментация ДНК спермы⁴), ограничение алкоголя, правильное питание, умеренная физическая активность, избежание перегрева яичек. Иногда применяют гормональную терапию, если есть гормональные нарушения, – это тоже может улучшить качество спермы, в том числе генетическое.

Если же фрагментация очень высокая и не поддается коррекции, для зачатия прибегают к технологиям. В рамках ЭКО есть методы отбора сперматозоидов с неповрежденной ДНК: например, метод PICSI (отбор сперматозоидов по связыванию с гиалуроновой кислотой) или MACS (магнитная сортировка сперматозоидов, умирающих клеток). Они позволяют отсечь часть сперматозоидов с повреждениями. Еще вариант – TESA/PESA: получение сперматозоидов из яичка, минуя эпидидимис. Считается, что прямо из яичка сперматозоиды имеют меньше накопленных ДНК-разрывов, чем эякулятные (так как в процессе дозревания в придатке и прохождении через простату их может повреждать среда). Иногда при критическом DFI рекомендуют именно брать сперму из яичка для ИКСИ – и это дает лучшие результаты.

Пример: у мужчины 35 лет, 3 замерших беременности у жены на сроке 6-8 недель. Спермограмма почти норма, только морфология 5% (норма ≥4%). Провели тест на фрагментацию – DFI = 45% (очень высокий). Назначили интенсивную антиоксидантную терапию 3 месяца (витамины C, E, карнитин, коэнзим Q10, ликопин, селен, цинк), плюс лечение легкого варикоцеле. Повторный тест показал снижение DFI до 20%. В итоге следующая беременность наступила и прогрессировала нормально до родов. Этот случай иллюстрирует, что фрагментация – динамический параметр, его можно улучшить.

Отметим, что обычная спермограмма не показывает уровень фрагментации ДНК. Сперматозоид может выглядеть абсолютно нормальным по форме и быть живым, но иметь разрывы в ДНК. Поэтому тест на фрагментацию – отдельный и специфичный, его делают при определенных показаниях. В последнем издании ВОЗ 2021 такие тесты включены в главу «расширенные исследования спермы» как полезное дополнение при оценке мужского бесплодия⁸, хотя и без четких референсных порогов – каждая лаборатория сама устанавливает свои, в среднем около 25-30%.

Вывод: тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов помогает обнаружить скрытые проблемы качества спермы на генетическом уровне. Высокая фрагментация может быть причиной неудач зачатия и потерь беременности. Уровень фрагментации поддается снижению изменением образа жизни и лечением, а при необходимости применяются вспомогательные репродуктивные технологии с отбором лучших сперматозоидов.

---

Мы рассмотрели основные аспекты понимания спермограммы и связанных с ней анализов. Наконец, перейдем к практической части: что может сделать мужчина, чтобы улучшить показатели спермограммы и повысить шансы на успешное зачатие.

Часть 6. Как улучшить показатели спермограммы

Качество спермы – величина не постоянная. Оно заметно зависит от образа жизни, привычек, состояния здоровья. Если результаты спермограммы оказались неидеальными, не стоит отчаиваться: во многих случаях их можно улучшить. Даже если сперма в норме, здоровый образ жизни поможет поддерживать и приумножать фертильность. Здесь мы обзорно обсудим подходы к улучшению спермограммы – как немедикаментозные, так и медицинские. (Напомним, что на нашем блоге есть отдельная детальная статья, посвященная всем способам улучшения качества спермы – тут же дадим основные ориентиры.)

6.1. Образ жизни и немедикаментозные меры

Самое первое, с чего начинают улучшение фертильности – это коррекция образа жизни. Исследования однозначно показывают, что мужчины, ведущие здоровый образ жизни, имеют значительно лучшие показатели спермограммы, чем те, кто пренебрегает своим здоровьем⁴. Вот ключевые рекомендации:

1. Отказ от курения. Курение табака снижает концентрацию и подвижность сперматозоидов, повышает долю клеток с поврежденной ДНК⁴. У курящих пар бесплодие встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих⁴. Поэтому бросить курить – одно из самых эффективных действий для улучшения спермы. Уже через несколько месяцев после отказа отмечается рост концентрации и подвижности⁴.
2. Отказ или резкое ограничение алкоголя. Алкоголь (особенно частое и обильное употребление) ухудшает работу клеток Лейдига в яичках, снижает выработку тестостерона и может приводить к импотенции. Даже умеренное регулярное питье (более 5 доз в неделю) ассоциировано с небольшим снижением количества и подвижности сперматозоидов⁴. При планировании ребенка лучше совсем исключить алкоголь либо свести его к редким эпизодам (не более 1–2 порций за раз).
3. Избегание наркотических веществ и допинга. Марихуана, кокаин, амфетамины, опиоиды – все они крайне негативно влияют на сперматогенез. Например, каннабис нарушает гормональный баланс (снижает ЛГ и ФСГ), уменьшает подвижность сперматозоидов и повышает долю дефектных форм⁴. Анаболические стероиды (тестостерон «со стороны») вообще могут приводить к азооспермии, так как подавляют собственную функцию яичек. Поэтому никаких рекреационных наркотиков, анаболиков и пр. при желании иметь детей – это табу.
4. Нормализация веса. Как ожирение, так и значительный дефицит веса плохо сказываются на мужской фертильности⁴. При избытке жира в организме повышается уровень эстрогенов и снижается тестостерон, яички перегреваются – в итоге уменьшается количество сперматозоидов, их подвижность и увеличивается количество аномальных форм⁴. Исследования показывают, что потеря даже 5–10% массы тела у мужчин с ожирением заметно улучшает спермограмму⁴. С другой стороны, при слишком низком весе (дефиците массы) тоже возможны гормональные сбои и ухудшение сперматогенеза⁴. Оптимальный ИМТ для фертильности – в диапазоне примерно 18.5–25. Стремитесь к нормальному весу через здоровую диету и физическую активность.
5. Рациональное питание. Диета, богатая овощами, фруктами, цельнозерновыми, рыбой, орехами и полезными жирами, способствует лучшим показателям спермы⁴. В таких продуктах много витаминов, антиоксидантов и микроэлементов, необходимых для сперматогенеза. Особенно важны: цинк (мясо, орехи, бобовые) – повышает количество и подвижность сперматозоидов⁴, селен (морепродукты, бразильские орехи) – улучшает подвижность⁴, фолиевая кислота B9 (зелень, бобы) – снижает число дефектных сперматозоидов⁴, витамины C и E (цитрусовые, ягоды, орехи, масла) – антиоксиданты, защищают сперму от повреждений⁴, витамин D (рыба, яйца, солнце) – поддерживает уровень тестостерона. Стоит налегать на продукты, богатые этими нутриентами. А вот фаст-фуд, трансжиры, избыток сахара – враги фертильности, их лучше избегать⁴. Кофе и чай в умеренных количествах не вредят, но чрезмерный кофеин (энергетики, очень много кофе) нежелателен.
6. Физическая активность – в меру. Умеренные регулярные упражнения (150 минут в неделю аэробной нагрузки) улучшают метаболизм, повышают уровень антиоксидантов в организме и способствуют лучшей спермограмме⁴. Однако важно не переусердствовать: профессиональный спорт с изнуряющими тренировками может наоборот временно подавлять репродуктивную функцию⁴. Поэтому придерживайтесь золотой середины: 3-4 раза в неделю по часу – отличный режим. Избегайте упражнений, которые перегревают яички (например, длительный велоспорт без перерыва, особенно в тесном велошорте – может перегревать область паха).
7. Полноценный сон и управление стрессом. Хронический стресс и недосып снижают фертильность. Недостаток сна (<6 часов в сутки) ассоциирован со снижением количества сперматозоидов и их подвижности⁴. Стресс повышает кортизол, который угнетает тестостерон⁴. Старайтесь спать 7–8 часов в темноте и тишине. Практики расслабления, йога, медитация, хобби – все, что помогает снизить уровень тревоги, косвенно улучшит и сперму. В одном исследовании у мужчин, прошедших курс психотерапии по управлению стрессом, улучшились гормональные показатели и спермограмма⁴.
8. Избегание перегрева яичек. Мы уже частично касались этого: яички функционируют оптимально при температуре на 2–4 °C ниже температуры тела. Поэтому неперегретый режим: не принимайте часто горячие ванны, не парьтесь в сауне при высоких температурах (или сократите время и сидите на верхних полках), не держите ноутбук на коленях, не носите слишком тесное белье и штаны. Лучше свободные «семейные» трусы, чем тесное синтетическое белье, особенно на ночь. Если работа сидячая – старайтесь вставать каждый час, так вы уменьшите застой крови и локальный перегрев.
9. Защита от токсинов окружающей среды. По возможности минимизируйте контакт с пестицидами, тяжелыми металлами, растворителями, красками. На работе используйте средства защиты, проветривайте помещения. Не храните еду в пластиковых контейнерах с бисфенолом, не разогревайте пищу в пластике – эти вещества (ксеноэстрогены) могут ухудшать фертильность⁴. Если живете в экологически неблагоприятном районе (загрязненный воздух, промышленность) – чаще бывайте на природе. Конечно, полностью от воздуха не уйти, но по статистике у мужчин из грязных городов фрагментация ДНК спермы выше на 8–10% из-за постоянного влияния выбросов и токсинов⁴.

Соблюдение всех этих рекомендаций способно значительно улучшить качество спермы через 3–6 месяцев, поскольку полный цикл созревания сперматозоида ~72 дня⁵. Именно поэтому изменения не проявятся мгновенно: сперма, которую вы сдадите завтра, отражает ваш образ жизни ~2 месяца назад. Нужно время, чтобы новые, «улучшенные» сперматозоиды созрели и попали в эякулят. Так что начинайте здоровый образ жизни как можно раньше при планировании семьи.

6.2. Медицинские вмешательства (обзорно)

Когда изменения образа жизни недостаточны или имеются конкретные медицинские проблемы, прибегают к целевым вмешательствам. Полноценное лечение подбирает врач-уролог или репродуктолог на основании выявленных причин. Здесь перечислим основные подходы:

• Лечение обнаруженных заболеваний. Если у мужчины выявлена инфекция мочеполовой системы (простатит, уреаплазма, хламидиоз и т.п.), то курс антибиотиков или противовоспалительных препаратов может устранить воспаление, снизить лейкоциты в сперме и улучшить показатели. Например, при лейкоцитоспермии на фоне хронического простатита после лечения часто повышается подвижность сперматозоидов. При гормональных нарушениях (низкий тестостерон, высокий пролактин и т.д.) соответствующая терапия (гонадотропины, антиэстрогены, препараты для снижения пролактина) нормализует гормоны, что стимулирует сперматогенез.
• Хирургическое лечение. Классический пример – операция при варикоцеле (перевязка или эмболизация расширенных вен семенного канатика). Варикоцеле – одна из ведущих причин ухудшения качества спермы, встречается примерно у 15% всех мужчин и до 40% мужчин с бесплодием⁴. После коррекции варикоцеле у ~70% пациентов отмечается улучшение спермограммы (рост количества, подвижности, улучшение морфологии) через 3–6 месяцев, а у ~40-60% пар наступает беременность естественно или с минимальными вспомогательными методами. Другие операции могут включать устранение обструкции семявыносящих протоков (если азооспермия обструктивная), коррекцию крипторхизма (опущение яичка если не было сделано в детстве), и др.
• Медикаментозное улучшение сперматогенеза. Сюда входят назначения различных препаратов, повышающих качество спермы:
  • Витамины и антиоксиданты. Даже если мужчина старается получать их с питанием, часто дополнительно назначают комплексы для фертильности: витамины C, E, D, фолиевую кислоту, цинк, селен, L-карнитин, коэнзим Q10 и др. Исследования показывают, что курсовой прием таких добавок в течение 3+ месяцев умеренно повышает показатели спермы и частоту наступления беременности⁴. Например, витамин C и E снижают фрагментацию ДНК, L-карнитин улучшает подвижность, цинк повышает концентрацию. Эти препараты относительно безвредны, поэтому их широко используют.
  • Гормональные препараты. Если у мужчины, скажем, низкий уровень гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) или тестостерона – могут назначить гонадотропины (препараты ХГЧ, менотропины) либо кломифен (стимулирует собственную выработку гонадотропинов) для «подстегивания» яичек. При некоторых специфических случаях применяют рекомбинантный ФСГ (если нарушена сперматогенез при нормальном тестостероне). Все это должен определять врач, и лечение занимает месяцы. Цель – увеличить производство сперматозоидов.
  • Противовоспалительные и иммуномодуляторы. При аутоиммунном факторе могут пробовать глюкокортикоиды коротким курсом, чтобы снизить уровень антиспермальных антител. При застойных простатитах и подобных историях – физиотерапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию в яичках, тоже иногда используются (но доказательства их эффективности ограничены).
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Если все вышеперечисленное не дало результата, или время не терпит, парам помогают методы ВРТ. Для мужского фактора показаны:
  • Внутриматочная инсеминация (ВМИ или IUI) – ввод очищенной концентрированной спермы прямо в полость матки. Эффективна при незначительных отклонениях: например, легкая астенозооспермия или проблемы с шеечной слизью. Требуется, чтобы у мужчины было хотя бы ~5 миллионов подвижных сперматозоидов в подготовленном образце.
  • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – слияние спермы и яйцеклеток в пробирке. Классическое ЭКО требует относительно нормальной спермы, чтобы сперматозоиды сами оплодотворили яйцеклетки в чашке Петри. Применяется при умеренных мужских факторах.
  • ИКСИ (ICSI) – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. Технология, позволяющая преодолеть практически любой мужской фактор: эмбриолог под микроскопом выбирает лучший сперматозоид и вводит его тонкой иглой прямо в яйцеклетку⁵. ИКСИ показана, когда сперматозоидов очень мало (вплоть до единичных), при тяжелой астенотератозооспермии, при высоком MAR-тесте, при высоком DFI и др. Фактически нужна всего одна живая сперматозоидная клетка – и можно получить эмбрион. Благодаря ИКСИ отцовство стало возможным даже для мужчин, у которых раньше шансов не было вообще.
  • Хирургическое извлечение сперматозоидов – PESA, TESA, TESE – используют, если спермы нет в эякуляте (азооспермия), но есть производство в яичках. Хирург берет сперматозоиды из эпидидимиса или ткани яичка, далее применяется ИКСИ. Много мужчин с азооспермией таким путем стали биологическими отцами.

Нужно понимать, что выбор метода улучшения спермограммы индивидуален. Молодому мужчине с легкими отклонениями вполне может хватить только изменения образа жизни и витаминов. Пациенту с варикоцеле – операция решит проблему. Если время поджимает (например, женщине 38 лет, а у мужчины сперма плохая), возможно сразу идти на ЭКО/ИКСИ, не теряя годы на терапию. В идеале, конечно, сперму улучшают максимально, и если это не помогает – прибегают к ВРТ.

Как быстро ожидать эффект от улучшений? Минимальный срок – 3 месяца, потому что столько длится цикл сперматогенеза. Некоторые улучшения могут проявляться через 6 месяцев. Поэтому, если время есть, обычно повторную спермограмму делают через 3-6 месяцев после начала мер, и сравнивают.

На что реально можно рассчитывать: При устранении внешних вредностей и правильной терапии часто удается перевести сперму из категории «плохая» в «среднюю» или даже «хорошую». Например, с 10 млн/мл до 20 млн/мл, с подвижности 20% до 40%, морфологии с 2% до 4% и т.д. Для кого-то этого уже хватает, чтобы зачать естественно. Но если улучшений нет (генетически обусловленные тяжелые нарушения сперматогенеза, первичный гипогонадизм и т.п.), не стоит винить себя – существуют способы обойти и это.

В заключение, улучшение спермограммы – задача комплексная. Здоровый образ жизни – фундамент. Медикаментозная поддержка – по показаниям. ВРТ – запасной план, если первое и второе не сработали или недостаточны. Главное – работать в связке с врачом и не опускать руки: на сегодняшний день множество пар с мужским фактором бесплодия успешно становятся родителями благодаря достижениям медицины.

---

Надеемся, что эта статья помогла вам понять, что написано в вашем анализе спермы, какие нормы считаются нормальными и что можно сделать для улучшения результата. Ниже приведено краткое резюме по каждому разделу статьи – для закрепления основных мыслей.

Краткое резюме по каждому разделу статьи

Часть 1. Что такое спермограмма и зачем она нужна

Спермограмма – анализ эякулята, оценивающий количество сперматозоидов, их подвижность и нормальное строение. Он необходим для диагностики мужского бесплодия и планирования беременности. Порядка 17,5% пар во всём мире сталкиваются с бесплодием³, и мужской фактор выявляется примерно в половине случаев². Спермограмма назначается, если беременность не наступает >1 года, при планировании ребенка, а также после операций (например, вазэктомии) или для контроля лечения. Для достоверности результата нужно правильно подготовиться: 3–5 дней воздержания⁴, исключить алкоголь, перегрев, тяжелые нагрузки и стресс. Сбор спермы происходит путем мастурбации в контейнер; важно собрать весь объем. Спермограмма безопасна и безболезненна, она дает первое представление о фертильности мужчины.

Часть 2. Основные показатели спермограммы

Объем эякулята: норма ~1,5–6 мл, оптимум ~3 мл. Меньше 1,5 мл – гипоспермия (возможны проблемы семенных пузырьков), >6 мл – редкая гиперспермия. pH: 7,2–7,8 (щелочной)⁶; отклонения могут указывать на инфекции или непроходимость протоков. Концентрация сперматозоидов: ≥15 млн/мл, общее число ≥39 млн⁶. Сниженное количество (олигозооспермия) ухудшает шанс зачатия, особенно если <5 млн/мл. Подвижность: ≥32% прогрессивных (движущихся вперед)⁶, общая подвижность ≥40%. Низкая подвижность (астенозооспермия) затрудняет продвижение сперматозоидов к яйцеклетке. Морфология: ≥4% нормальных форм по строгим критериям⁶. Если нормальных <4% (тератозооспермия), много сперматозоидов с аномалиями строения, что снижает их функциональность. Жизнеспособность: ≥58% живых клеток⁸; при высокой доле мертвых сперматозоидов (некрозооспермия) требуется искать причину. Лейкоциты: <1 млн/мл; избыток (лейкоцитоспермия) говорит о воспалении. Агглютинация: в норме отсутствует; наличие склеек сперматозоидов может означать антиспермальные антитела. Отклонения в спермограмме обозначают терминами: олиго-, астено-, терато- (соответственно мало, малоподвижные, много аномальных сперматозоидов) или их комбинациями (например, ОАТ – олигоастенотератозооспермия, все показатели снижены). Нормозооспермия означает, что сперма соответствует нормам и считается фертильной.

Часть 3. Нормы спермы по ВОЗ и возможные отклонения

Современные стандарты ВОЗ (2021) подтверждают нормы 2010 г.: ≥1,4 мл объем, ≥15–16 млн/мл концентрация, ≥39 млн всего, ≥30–32% прогрессивно подвижных, ≥4% нормальных форм⁸. Эти референсы основаны на 5-м перцентиле фертильных мужчин. Однако небольшое отклонение от них не означает автоматической бесплодности – нужна комплексная оценка. Медицинские термины для заключений: нормозооспермия (все в норме), олигозооспермия (низкая концентрация), астенозооспермия (низкая подвижность), тератозооспермия (мало нормальных форм). При сочетании нарушений ставятся комбинированные диагнозы (олигостенозооспермия и т.д.). Азооспермия – отсутствие сперматозоидов, тяжелый случай, требующий обследования. Гипоспермия – малый объем, лейкоцитоспермия – много лейкоцитов, агглютинация – сперматозоиды склеены (подозрение на антитела). Эти понятия помогают врачу определить причину и план лечения. Важно, что средние показатели спермы в популяции снижаются: за ~50 лет средняя концентрация сперматозоидов у мужчин снизилась примерно вдвое,^{10 3} что связывают с образом жизни и экологией. Поэтому современные нормы стали ниже, чем десятилетия назад. Тем не менее, при отклонениях от норм врач назначит повторные анализы и дополнительные тесты для подтверждения, прежде чем ставить диагноз мужского бесплодия.

Часть 4. Виды спермограммы: базовая и расширенная

Базовая спермограмма включает стандартные показатели (количество, подвижность, морфология и пр.) по методике ВОЗ. Она применяется для скрининга и первичной оценки. Расширенная спермограмма – более комплексное исследование: помимо базовых параметров включает дополнительные тесты, обычно MAR-тест на антиспермальные антитела и биохимию спермы (фруктоза, цинк, лимонная кислота).¹² Также часто в нее входит детальная морфология по Крюгеру (строгие критерии). Расширенный анализ рекомендован при первичном обследовании пары, чтобы сразу выявить иммунологический фактор и функциональные нарушения желез, а также перед ЭКО/ИКСИ для полной информации.¹² Базовая спермограмма показана для мониторинга лечения и в простых случаях – она дешевле и быстрее. Расширенная – когда нужно максимум данных или подозреваются скрытые проблемы. Например, если в базовой обнаружена агглютинация сперматозоидов, расширенная подтвердит ее причину через MAR-тест. Обе версии следуют стандартам ВОЗ, различие лишь в объеме дополнительных исследований. Выбор зависит от клинической ситуации: иногда сразу делают расширенную (при бесплодии неясного генеза), иногда пошагово – сперва базовую, затем при отклонениях дополнительные анализы. В любом случае, качество спермы оценивается комплексно, и расширенная спермограмма экономит время, давая широкую картину за один цикл анализа.

Часть 5. Дополнительные тесты: MAR-тест и фрагментация ДНК сперматозоидов

MAR-тест выявляет наличие антиспермальных антител на сперматозоидах – маркер иммунологического бесплодия. В норме <10% сперматозоидов могут нести антитела, патологией считается >50% (MAR-тест положительный)¹³. Антитела склеивают сперматозоиды и нарушают их движение, препятствуя оплодотворению. MAR-тест назначают при агглютинации спермы, после травм/операций яичек, при необъяснимо низкой подвижности. Положительный тест означает иммунный фактор: сперматозоиды покрыты антителами и шансов самостоятельно оплодотворить мало. Лечение включает иммуносупрессию (кортикостероиды) – редко применяют, либо сразу ВРТ. ИКСИ при ЭКО позволяет обойти антитела и добиться беременности¹³. То есть MAR-тест помогает решить, нужна ли паре помощь технологий. Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов измеряет процент клеток с разрывами ДНК. Норма ~<15%, допустимо до ~25%, высокие значения >30–50% связаны с мужским фактором бесплодия^{15 4}. Повышенная фрагментация ДНК приводит к частым выкидышам и снижает успех зачатия, даже при ЭКО¹⁴. Причины – оксидативный стресс, варикоцеле, курение, токсины, возраст. Тест назначают при повторных выкидышах, неудачах ЭКО, у мужчин старше 40, при варикоцеле. Если DFI высок, рекомендуют курс антиоксидантов (витамины C, E, карнитин, цинк, селен и др.), лечение варикоцеле, отказ от вредных факторов – часто это снижает фрагментацию и улучшает показатели⁴. При очень высоком DFI (>50%) может понадобиться ЭКО с отбором сперматозоидов (методы PICSI, MACS) или использование спермы из яичка, где ДНК менее повреждена. Таким образом, MAR-тест и тест фрагментации дополняют спермограмму, выявляя невидимые под микроскопом причины: иммунные атаки и генетическое качество спермы. Это помогает подобрать оптимальное лечение или репротехнологии для преодоления проблем.

Часть 6. Как улучшить показатели спермограммы

Качество спермы можно улучшить в большинстве случаев, особенно если отклонения связаны с образом жизни. Ключевые немедикаментозные меры:

• Отказ от курения и алкоголя: курение снижает подвижность и повреждает ДНК сперматозоидов⁴, алкоголь снижает тестостерон и количество спермы⁴. Бросив вредные привычки, через несколько месяцев можно видеть рост показателей.
• Нормализация веса: ожирение повышает эстрогены и ухудшает сперматогенез; снижение веса даже на 5-10% улучшает спермограмму⁴. Дефицит веса тоже нежелателен – нужен здоровый ИМТ.
• Здоровое питание: диета с овощами, фруктами, рыбой, орехами, цельнозерновыми улучшает параметры спермы⁴. Важны цинк, селен, фолаты, витамины C, E, D, омега-3 – они повышают количество, подвижность и снижают дефекты⁴. Вредны трансжиры, избыток сахара, фаст-фуд⁴.
• Умеренная физическая активность: регулярные упражнения улучшают обмен веществ и гормоны, что повышает фертильность. Главное – избегать перетренированности⁴.
• Полноценный сон и меньше стрессов: <6 ч сна и хронический стресс снижают уровень тестостерона и количество сперматозоидов⁴. Необходимо спать 7-8 часов и применять техники релаксации.
• Избегание перегрева яичек: не злоупотреблять саунами, горячими ваннами, не носить тесное белье, делать перерывы при сидячей работе – перегрев снижает выработку спермы⁷.
• Экологическая гигиена: минимизировать контакт с пестицидами, тяжелыми металлами, промышленными выбросами. Ксеноэстрогены (бисфенол A и др.) и токсины увеличивают повреждение ДНК сперматозоидов⁴, поэтому стоит избегать нагрева пищи в пластике, по возможности дышать чистым воздухом.

Эти меры нужно соблюдать не менее 3 месяцев – через один цикл сперматогенеза будут видны улучшения. Медицинские вмешательства включают:

• Лечение заболеваний: терапия инфекций антибиотиками улучшит сперму, лечение гормональных нарушений препаратами (гонадотропинами, антиэстрогенами) стимулирует сперматогенез.
• Операции: при варикоцеле операция устраняет венозный застой, и у большинства пациентов потом повышается концентрация и подвижность сперматозоидов⁴. При обструкциях восстанавливают проходимость, при гидроцеле и др. тоже оперативное лечение улучшает среду для яичек.
• Прямое улучшение сперматогенеза: назначаются витамины и антиоксиданты (вит. C, E, D, цинк, селен, карнитин, коэнзим Q10) – исследования показывают, что они умеренно повышают показатели спермы и шансы на беременность⁴. При необходимости – гормональные препараты для стимуляции яичек (например, ХГЧ, кломифен).
• Вспомогательные репродуктивные технологии: если сперма очень плохая либо другие методы не помогли, используют ВРТ. Внутриматочная инсеминация подходит при легких отклонениях (нужно ≥5 млн подвижных спермиев в образце). ЭКО применяется при умеренном мужском факторе. ИКСИ – при тяжелом: позволяет добиться оплодотворения даже при единичных сперматозоидах или высоком MAR/DFI, вводя сперматозоид напрямую в яйцеклетку⁵. При азооспермии сперматозоиды получают хирургически (TESA/TESE) из яичка и тоже оплодотворяют методом ИКСИ. Современные технологии дают шанс на рождение ребенка практически при любом мужском факторе.

В целом, улучшение спермограммы требует комплексного подхода. Начать следует с образа жизни – часто этого уже достаточно, чтобы из пограничных значений выйти на норму. Если есть медицинские проблемы – устранить их (вылечить инфекции, скорректировать гормоны, оперировать варикоцеле). И лишь в случае, когда природным путем добиться хорошей спермы не получается или время дорого, прибегают к методам ВРТ. Помните, что сперма обновляется примерно за 3 месяца, поэтому изменения требуют времени. Зато результаты могут быть очень значимыми: более здоровая сперма – выше вероятность зачатия и рождения здорового малыша!⁴

Источники

1. Semen Analysis. Cleveland Clinic.
2. Male Infertility. Cleveland Clinic.
3. ВОЗ: Бесплодием страдает 17,5 % взрослого населения мира. Vademec.ru.
4. Как улучшить качество спермы. Репродуктивная клиника (Repclinica.ru).
5. Тэг «сперматозоид» на сайте Repclinica. Репродуктивная клиника (Repclinica.ru).
6. Semen analysis. University of Rochester Medical Center.
7. Fertility: Factors that influence male fertility. Mayo Clinic.
8. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition. PubMed Central (NLM).
9. Influence of sperm DNA fragmentation on fertility outcomes. PubMed Central (NLM).
10. Humans could face reproductive crisis as sperm count declines, study finds. The Guardian.
11. New reference values for human semen parameters: results from a multicenter study. Journal of Men’s Health.
12. Спермограмма и MAR‑тест: объясняем разницу. Лаборатория CIR.
13. Отличие спермограммы от MAR‑теста. Лаборатория Синэкс.
14. Фрагментация ДНК сперматозоидов. Клиника «Мама, папа, я».
15. DNA Fragmentation Test: How Does It Work? TRIO Fertility.
16. Guide to Sperm DNA Fragmentation. Legacy (GiveLegacy.com).
17. Фрагментация ДНК в сперматозоидах. СМ‑ЭКО.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru