Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое родители нередко принимают за обычные прыщики, потницу или аллергию — а оно требует совсем другого подхода: стрептодермия. Маленький пузырёк с мутным содержимым, который быстро лопается и превращается в корочку с характерным медово-жёлтым цветом — типичный импетиго, одна из разновидностей стрептодермии. Казалось бы, ерунда. Но именно стрептодермия у детей 1–3 лет требует диагностики, а не самолечения.

Мы разберём, что такое стрептодермия, как выглядят её разные формы, почему она так быстро распространяется в детских коллективах, чем она отличается от других кожных высыпаний и почему лечение «наугад» может быть опасно. Вы узнаете, когда достаточно местных антибиотиков, а когда нужны системные, и какие осложнения могут быть при нелечённой стрептококковой инфекции. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое стрептодермия и кто её вызывает

1.1. Определение и возбудитель

Стрептодермия — это группа бактериальных инфекций кожи, вызванных стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes, бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА)¹. Реже возбудителем может быть золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) или их сочетание — в этом случае говорят о смешанной пиодермии.

Стрептококк группы А — одна из наиболее часто встречающихся патогенных бактерий человека. Помимо кожных инфекций, он вызывает ангину (тонзиллофарингит), скарлатину, рожу, а в запущенных случаях — ревматическую лихорадку и гломерулонефрит¹. Именно это делает диагностику и правильное лечение стрептодермии важными: ненадлежащее лечение может привести к серьёзным системным осложнениям.

1.2. Почему дети 1–3 лет особенно уязвимы

Кожный барьер у детей раннего возраста несовершенен: он тоньше, легче травмируется, хуже защищает от бактерий. Стрептококк проникает через кожу почти исключительно через нарушенный эпидермис — царапины, укусы насекомых, расчёсы от потницы или дерматита, опрелости, ссадины².

Дети 1–3 лет постоянно падают, царапаются, трут глаза и нос (перенося бактерии с рук на лицо), не соблюдают гигиену. В тёплое время года — активные прогулки, укусы насекомых, контакт с землёй. В детских коллективах стрептококк передаётся контактно-бытовым путём с поразительной лёгкостью.

Кроме того, у детей с атопическим дерматитом кожный барьер генетически нарушен, а хроническое расчёсывание создаёт входные ворота для инфекции — у них стрептодермия развивается значительно чаще и протекает тяжелее².

Часть 2. Формы стрептодермии: как они выглядят

2.1. Стрептококковое импетиго: самая частая форма

Импетиго (impetigo contagiosa) — наиболее распространённая форма стрептодермии у детей³. Выглядит узнаваемо:

• Начинается с небольшого красного пятна, быстро превращающегося в пузырёк с прозрачным или мутным содержимым (фликтена).
• Пузырёк легко лопается, оставляя мокнущую эрозию.
• Эрозия подсыхает, покрываясь характерной медово-жёлтой корочкой — именно этот цвет является визитной карточкой стрептококкового импетиго.
• Типичные места: область вокруг носа и рта (нередко высыпания расположены симметрично под носом и в углах рта), подбородок, щёки, ушные раковины, конечности.
• Зуд умеренный, жжение; температура при неосложнённом импетиго обычно нормальная.

Когда к стрептококку присоединяется стафилококк, содержимое пузырьков становится гнойным, корочки — более толстыми. Такую форму называют буллёзным (пузырным) импетиго.

2.2. Рожа: инфекция глубоких слоёв кожи

Рожа — более глубокая форма стрептодермии, при которой бактерия поражает не только эпидермис, но и дерму с лимфатическими сосудами. Проявляется яркой красной, горячей, болезненной, чётко отграниченной от здоровой кожи зоной воспаления, нередко с приподнятым краем³. Почти всегда сопровождается общими симптомами: температурой 38–40°C, ознобом, недомоганием.

У детей раннего возраста рожа встречается реже, чем у взрослых, но требует системного антибактериального лечения — только местные средства здесь недостаточны.

2.3. Эктима

Эктима — глубокая форма стрептодермии, при которой инфекция проникает глубже эпидермиса в дерму. Проявляется болезненными язвочками с некротическим дном, покрытыми плотной серовато-коричневой коркой. Разрешается с образованием рубца³. У детей раннего возраста встречается при иммунодефиците или на фоне запущенной нелечённой поверхностной инфекции.

2.4. Стрептодермия в складках и области ягодиц

У детей раннего возраста нередко развивается стрептодермия в области ягодиц, паховых складок, за ушными раковинами — в местах, где кожа мацерирована (размягчена) от влаги. Выглядит как мокнущие трещины, эрозии с серозно-гнойным отделяемым, нередко покрытые жёлтыми корочками². Эта форма часто принимается родителями за пелёночный дерматит или опрелость и лечится неправильно.

Часть 3. Чем стрептодермия отличается от других кожных высыпаний

3.1. Стрептодермия vs ветряная оспа

Ветряная оспа тоже начинается с пузырьков, и родители нередко путают её с импетиго. Ключевые отличия: при ветрянке сыпь появляется волнами по всему телу (включая волосистую часть головы, слизистые), пузырьки окружены красным ободком, содержимое прозрачное, ребёнок имеет температуру и общее недомогание с первых дней⁴. При импетиго — высыпания локальные, часто только в одной области, медово-жёлтые корочки, общее состояние обычно не нарушено.

3.2. Стрептодермия vs атопический дерматит с инфицированием

Атопический дерматит — хроническое аллергическое заболевание — очень часто осложняется присоединением стрептококковой или стафилококковой инфекции⁴. В таких случаях на фоне типичных экзематозных высыпаний (красные, зудящие, с корочками) появляются влажные желтоватые корочки, мокнущие участки — признаки бактериальной суперинфекции. Лечить нужно оба состояния одновременно.

3.3. Стрептодермия vs потница

Потница — безбактериальная реакция кожи на перегрев с закупоркой потовых желёз. Её пузырьки прозрачные, содержимое не мутнеет, нет характерных жёлтых корочек, высыпания разрешаются при устранении перегрева. Потница не заразна⁴. Стрептодермия же прогрессирует без антибактериального лечения, заразна и не зависит от температурного режима.

3.4. Стрептодермия vs опрелость и пелёночный дерматит

Опрелость и пелёночный дерматит — раздражение кожи под подгузником от контакта с мочой и калом. При чистой опрелости кожа красная, без пузырьков и жёлтых корочек, улучшается при воздушных ваннах и барьерных кремах. При стрептодермии в этой области — мокнущие эрозии с гнойным отделяемым, жёлтые корочки, состояние не улучшается от смены подгузника и цинковой мази².

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стрептодермии у детей 1–3 лет

Часть 4. Почему диагностика обязательна: опасность ошибочного лечения

4.1. Почему нельзя лечить «по виду»

Визуальная картина стрептодермии нередко неспецифична — особенно при атипичных формах или при наложении на уже имеющийся дерматит. Самостоятельное назначение местных антибиотиков без уточнения возбудителя несёт несколько рисков⁵:

• Если возбудитель — стафилококк, а не стрептококк, применяемый антибиотик может быть неэффективен.
• При неправильном выборе препарата или недостаточном курсе лечения формируется антибиотикорезистентность — бактерия «учится» не реагировать на лечение.
• Неполное лечение стрептококковой инфекции повышает риск серьёзных осложнений — ревматической лихорадки и гломерулонефрита.

4.2. Посев с кожи: когда он нужен

Стандарт диагностики стрептодермии — бактериологический посев с поверхности высыпаний⁵. Мазок берётся с поверхности пузырька или края эрозии до применения антибактериальных средств. Посев позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

На практике при типичной клинической картине импетиго у иммунокомпетентного ребёнка педиатр нередко назначает лечение эмпирически (без ожидания результатов посева), так как возбудитель предсказуем. Однако при нетипичных формах, при рецидивирующих эпизодах, при неэффективности первичного лечения и при распространённом поражении — посев обязателен.

4.3. Осложнения нелечённой стрептодермии

Самое важное, что нужно знать родителям: стрептодермия — не просто «прыщики», которые пройдут сами. Ненадлежащее или нелечённое заболевание, вызванное стрептококком группы А, может привести к серьёзным системным осложнениям¹:

Постстрептококковый гломерулонефрит — иммуноопосредованное воспаление почечных клубочков, развивающееся через 3–6 недель после кожной стрептококковой инфекции. Проявляется отёками, гематурией (кровью в моче), повышением артериального давления. У детей может протекать скрыто. Именно поэтому после перенесённой стрептодермии педиатры нередко рекомендуют сдать общий анализ мочи через 3–4 недели.

Ревматическая лихорадка. При глоточной стрептококковой инфекции — хорошо известное осложнение. При кожной стрептококковой инфекции риск ревматической лихорадки ниже, но не нулевой.

Распространение инфекции — лимфаденит (воспаление лимфоузлов), стрептококковый целлюлит, сепсис при иммунодефиците.

Часть 5. Лечение стрептодермии: местные и системные антибиотики

5.1. Местные антибиотики: когда достаточно

При ограниченном неосложнённом импетиго (поражение небольшой площади, не более 5–6 элементов, у ребёнка без иммунодефицита) местные антибактериальные препараты являются лечением первой линии⁶.

Мупироцин (мазь Бактробан) — препарат выбора при поверхностной бактериальной инфекции кожи, активен против стрептококка и стафилококка, включая MRSA (метициллинрезистентный стафилококк)⁶. Наносится 3 раза в день курсом 5–7 дней.

Фузидовая кислота (крем Фуцидин) — также эффективна при стрептококковом и стафилококковом импетиго, наносится 2–3 раза в день. Однако устойчивость к фузидовой кислоте среди стафилококков растёт, поэтому при рецидивах предпочтителен мупироцин.

Ретапамулин (мазь Альтаго) — местный антибиотик из группы плевромутилинов, разрешён с 9-месячного возраста⁶.

Перед нанесением антибиотика корочки необходимо размягчить и аккуратно удалить — это обязательный этап, без которого местное лечение малоэффективно. Для размягчения корочек используют влажную марлю или физиологический раствор.

5.2. Системные антибиотики: когда без них не обойтись

Системные (пероральные или парентеральные) антибиотики необходимы при⁶:

• Распространённом поражении — много элементов, большая площадь.
• Глубоких формах стрептодермии — рожа, эктима.
• Признаках системной инфекции — температура, увеличение лимфоузлов, недомогание.
• Неэффективности местной антибактериальной терапии в течение 3–5 дней.
• Иммунодефицитных состояниях, тяжёлом атопическом дерматите как фоновом заболевании.
• Нахождении в детском коллективе — при распространённом поражении изоляция и системный антибиотик снижают риск вспышки.

Препаратами выбора для системного лечения стрептококковых инфекций являются пенициллиновые антибиотики: амоксициллин, феноксиметилпенициллин. При аллергии на пенициллины — цефалоспорины или макролиды по назначению врача⁶.

5.3. Уход за кожей в период лечения

Помимо антибактериальных средств, уход включает:

• Мягкое промывание поражённых участков тёплой водой с мягким мылом.
• Удаление корочек смягчающими аппликациями перед нанесением мази.
• Коротко стричь ногти ребёнку — уменьшает перенос бактерий при расчёсывании.
• Отдельное полотенце для ребёнка, смена постельного белья, стирка при высокой температуре.
• Не пользоваться совместной посудой и предметами гигиены.

Часть 6. Стрептодермия в детском коллективе: изоляция и профилактика

6.1. Заразность и пути передачи

Стрептодермия — высококонтагиозная инфекция. Стрептококк передаётся при прямом контакте с высыпаниями, через руки, общие игрушки, полотенца, постельное бельё⁷. Один ребёнок с активным импетиго в группе способен заразить нескольких сверстников в течение нескольких дней.

6.2. Правила изоляции

Ребёнок с активной стрептодермией (наличие незакрытых мокнущих или корочковых элементов) не должен посещать детский коллектив⁷. Возврат в сад допускается после начала антибактериального лечения (обычно через 24–48 часов при системной терапии) при условии, что высыпания покрыты корочками и нет новых свежих элементов.

При вспышке в группе — уведомление родителей, осмотр других детей, обработка контактных поверхностей и игрушек.

6.3. Профилактика стрептодермии

Специфической вакцины против стрептококка группы А нет¹. Профилактика неспецифическая:

• Тщательное мытьё рук с мылом — особенно после улицы, игр в песочнице, контакта с землёй и животными.
• Своевременная обработка любых царапин, ссадин, укусов насекомых — это входные ворота для стрептококка.
• Лечение атопического дерматита — поддержание кожного барьера снижает риск бактериального осложнения.
• Индивидуальные предметы гигиены в детском коллективе (полотенца, мочалки).
• Регулярная обработка игрушек и поверхностей.

Часть 7. Стрептодермия на фоне атопического дерматита: особый сложный случай

7.1. Почему атопики болеют чаще и тяжелее

Атопический дерматит (АД) — хроническое аллергическое воспаление кожи — является ведущим фактором риска бактериальных осложнений у детей раннего возраста². При АД нарушен кожный барьер: меньше защитных липидов, хуже антимикробная защита эпидермиса. Повреждённая кожа — открытые ворота для стрептококка и стафилококка.

По данным исследований, кожа пациентов с АД колонизирована S. aureus в 90% случаев, тогда как у здоровых детей — лишь в 5–10%². Стрептококк у атопиков тоже приживается легче.

7.2. Лечение стрептодермии на фоне АД

При стрептодермии на фоне атопического дерматита необходимо одновременно лечить оба состояния⁸:

• Антибактериальная терапия стрептодермии (местная или системная — по степени распространённости).
• Продолжение базисной терапии АД — топические кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина на воспалённые участки (не в острую стадию инфекции, а после её купирования).
• Усиленное увлажнение кожи — эмолиенты.

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Часть 9. Когда нужна срочная медицинская помощь

Заключение

Стрептодермия у детей 1–3 лет — бактериальная инфекция кожи, вызванная стрептококком группы А, реже — стафилококком. Самая распространённая форма — импетиго с характерными медово-жёлтыми корочками на лице и в складках. Болезнь высококонтагиозна, требует изоляции ребёнка из коллектива.

Диагностика обязательна — не потому, что это сложно, а потому что визуальная картина неспецифична, возбудитель может быть разным, а неправильное или неполное лечение создаёт риск серьёзных осложнений: постстрептококкового гломерулонефрита и ревматической лихорадки.

Лечение ограниченного импетиго — местные антибиотики (мупироцин, фузидовая кислота) полным курсом 5–7 дней с обязательным предварительным удалением корочек. При распространённом поражении, рожи, лимфадените, температуре — системные антибиотики (амоксициллин или цефалоспорины). Зелёнка — не замена антибиотику.

Через 3–4 недели после выздоровления — обязательный общий анализ мочи для исключения гломерулонефрита. Дети с атопическим дерматитом болеют стрептодермией чаще и тяжелее — у них особенно важны поддержание кожного барьера и ранняя диагностика бактериального осложнения.

Источники

1. Carapetis J.R. et al. The Global Burden of Group A Streptococcal Diseases // Lancet Infectious Diseases. — 2005. — Vol. 5, №11. — P. 685–694.
2. Langan S.M. et al. Atopic Dermatitis // Lancet. — 2020. — Vol. 396, №10247. — P. 345–360.
3. Steer A.C. et al. Epidemiology, Etiology, and Pathogenesis of Impetigo // Current Opinion in Infectious Diseases. — 2011. — Vol. 24, №3. — P. 246–252.
4. Клинические рекомендации «Атопический дерматит». — М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов / Минздрав РФ, 2021.
5. Koning S. et al. Interventions for Impetigo // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2012. — Issue 1.
6. Bangert S. et al. Bacterial Skin and Soft Tissue Infections // Australian Prescriber. — 2011. — Vol. 34, №2. — P. 55–58.
7. Weiss M.E. et al. Streptococcal Infections in Children // Pediatric Clinics of North America. — 2005. — Vol. 52, №3. — P. 769–794.
8. Wollenberg A. et al. EDF/EADV/ETFAD Guidelines for Atopic Eczema // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2022. — Vol. 36, №9. — P. 1409–1431.
9. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
10. Скрипкин Ю.К. и др. Кожные и венерические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
11. NICE Clinical Knowledge Summary. Impetigo. — London: NICE, 2023.
12. Hartman-Adams H. et al. Impetigo: Diagnosis and Treatment // American Family Physician. — 2014. — Vol. 90, №4. — P. 229–235.
13. Клинические рекомендации «Стрептококковые кожные инфекции у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2020.
14. Nandi S. et al. Bacteriological Study of Pyoderma with Special Reference to Antibiotic Susceptibility to Newer Antibiotics // Indian Journal of Dermatology. — 2015. — Vol. 60, №4. — P. 354–358.
15. Cole C. et al. Impetigo: Diagnosis and Treatment // American Family Physician. — 2007. — Vol. 75, №6. — P. 859–864.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*