Описание

Рожа

Что это такое

Рожа (erysipelas) — это острое инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызываемое стрептококком группы А и характеризующееся образованием четко отграниченного участка воспаления ярко-красного цвета с фестончатыми краями.

Рожа является одной из самых частых стрептококковых инфекций мягких тканей. Заболевание известно с древности (от греч. ἐρυσίπελας — «красная кожа»). Чаще болеют женщины старше 40-50 лет, а также новорожденные (рожа пупочной ранки). У детей раннего возраста рожа встречается редко, но протекает тяжелее, чем у взрослых.

Возбудитель

Возбудитель: β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Источник инфекции — больной человек или бактерионоситель. Пути передачи: контактный (через поврежденную кожу, раны, ссадины, трещины), воздушно-капельный (редко, при роже лица). Входные ворота: любые повреждения кожи (микротравмы, потертости, опрелости, трещины, укусы насекомых), послеоперационные раны, трофические язвы.

Факторы риска

Местные: нарушение целостности кожи, лимфедема (застой лимфы), варикозное расширение вен, хроническая венозная недостаточность, трофические язвы, грибковые инфекции стоп, ожирение.

Общие: иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, алкоголизм, пожилой возраст, рецидивирующая рожа в анамнезе (формирует хронические очаги стрептококковой инфекции).

Патогенез

Стрептококк проникает через поврежденную кожу или слизистые оболочки, распространяется по лимфатическим капиллярам, вызывая острое воспаление. В ответ на антигены стрептококка развивается токсико-аллергическая реакция. Характерно поражение лимфатических сосудов (лимфангит) и образование четкого валика по краю очага воспаления. При рецидивирующей роже развивается фиброз и облитерация лимфатических сосудов, что ведет к слоновости.

Симптомы

Инкубационный период: от нескольких часов до 3-5 дней.

Продромальный период (первые 6-24 часа)

Озноб, головная боль, слабость, ломота в мышцах и суставах, тошнота, повышение температуры до 38-40°C.

Период разгара (1-7 дней)

Местные проявления: на коже появляется ярко-красное пятно с четкими границами, которое быстро увеличивается. Края пятна фестончатые, приподнятые (образуют валик), кожа горячая, напряженная, блестящая, боль в покое и при пальпации. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны.

Общие проявления: лихорадка (38-40°C) до 5-10 дней, озноб, слабость, головная боль, тахикардия, снижение артериального давления.

Формы рожи по характеру местных проявлений:

• Эритематозная — яркое красное пятно без дополнительных элементов.

• Эритематозно-буллезная — на фоне эритемы образуются пузыри с прозрачным содержимым.

• Эритематозно-геморрагическая — кровоизлияния на фоне эритемы.

• Буллезно-геморрагическая — пузыри с геморрагическим содержимым.

Локализация: чаще всего нижние конечности (70-80%), лицо (10-20%), реже — туловище, руки, молочные железы, мошонка.

Период реконвалесценции

Температура снижается критически или литически. Местное воспаление постепенно уменьшается, остается шелушение, пигментация. Лимфоузлы нормализуются в течение 2-4 недель.

Диагностика

Клинический диагноз: острое начало с высокой лихорадкой, характерный вид очага (яркая эритема с четкими валикообразными краями), локализация (нижние конечности, лицо), отсутствие эффекта от местных антисептиков, быстрый эффект от антибиотиков пенициллинового ряда.

Лабораторная диагностика: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Посев отделяемого из очага (мазок из раны, пункция пузыря) на стрептококк с определением чувствительности к антибиотикам. Посев крови (при подозрении на сепсис). Антистрептолизин-О (повышен при рецидивирующей роже).

Дифференциальная диагностика: рожу необходимо отличать от флегмоны, абсцесса, тромбофлебита, узловатой эритемы, системной красной волчанки, контактного дерматита, опоясывающего герпеса, эризипелоид.

Лечение

Антибактериальная терапия (основное лечение)

Препараты выбора: бензилпенициллин (внутримышечно 500 000-1 000 000 ЕД каждые 4-6 часов, 7-14 дней). Амоксициллин (500 мг 3 раза в день, 7-14 дней). При аллергии на пенициллины — макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в день, 5 дней; кларитромицин 500 мг 2 раза в день, 7-14 дней). Линкозамиды (клиндамицин 300-450 мг 3-4 раза в день, 7-14 дней). Цефалоспорины (цефалексин 500 мг 3-4 раза в день, 7-14 дней).

При тяжелом течении, рецидивирующей роже: цефтриаксон 1-2 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в день, ванкомицин (при подозрении на MRSA), линезолид.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Дезинтоксикационная терапия (обильное питье, внутривенные инфузии при тяжелом течении). Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак) — жаропонижающее, противовоспалительное, обезболивающее. Антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин) — для уменьшения аллергического компонента. Сосудистые препараты (пентоксифиллин, трентал) — улучшают микроциркуляцию, особенно при рецидивирующей роже. Витаминотерапия (витамины С, группы В).

Местное лечение

При эритематозной форме — повязки с антисептиками (хлоргексидин, мирамистин). При буллезной форме — вскрытие пузырей (стерильно), обработка антисептиками, мази с антибиотиками (левомеколь, банеоцин). Не использовать ихтиоловую мазь, мазь Вишневского — они усиливают экссудацию и ухудшают течение. Не применять УФО, УВЧ в острой стадии.

Рецидивирующая рожа

Рецидивы возникают у 20-30% пациентов, особенно при наличии хронических очагов стрептококковой инфекции, лимфедемы, варикозного расширения вен, сахарного диабета.

Профилактика рецидивов: бициллин-5 (внутримышечно 1 500 000 ЕД 1 раз в 3-4 недели, 3-12 месяцев). Санация хронических очагов инфекции (тонзиллит, кариес, гайморит). Лечение фоновых заболеваний (лимфедема, варикоз, сахарный диабет). Лечение грибковых инфекций стоп.

Осложнения

• Местные: абсцесс, флегмона, некроз кожи, тромбофлебит, лимфедема (слоновость).

• Общие: сепсис, пневмония, менингит, эндокардит, гломерулонефрит, ревматизм, инфекционно-токсический шок.

Прогноз

При первичной роже и своевременном лечении прогноз благоприятный (выздоровление через 2-4 недели). При рецидивирующей роже прогноз хуже (высок риск развития лимфедемы и слоновости). Летальность низкая (0,1-0,5%), в основном у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Часто задаваемые вопросы

Заразна ли рожа?
Рожа менее заразна, чем стрептококковая ангина или скарлатина. Однако возможна передача при прямом контакте с очагом (особенно при наличии ран, ссадин). Больной рожей подлежит изоляции.

Можно ли лечить рожу дома?
При легком течении (эритематозная форма, отсутствие тяжелой интоксикации) — амбулаторно. При среднем и тяжелом течении, буллезной форме, рецидивирующей роже — госпитализация.

Почему рожа рецидивирует?
Из-за персистенции стрептококка в лимфатических сосудах, лимфедемы, хронических очагов инфекции (тонзиллит, кариес), снижения иммунитета.

Как отличить рожу от флегмоны?
При роже — четкие фестончатые края, яркая эритема, приподнятый валик, лимфангит. При флегмоне — разлитое покраснение без четких границ, флюктуация, гнойное отделяемое.

Краткий итог: Рожа — острая стрептококковая инфекция кожи и подкожной клетчатки. Симптомы: высокая температура, ярко-красное пятно с четкими фестончатыми краями и приподнятым валиком. Диагноз клинический.

Лечение: антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин) 7-14 дней. При рецидивах — бициллинопрофилактика. Осложнения: лимфедема (слоновость), абсцесс, флегмона.

Ключевое правило: «Рожа — это не «кожное» заболевание, а системная стрептококковая инфекция. Антибиотики обязательны. Местное лечение вторично».