Описание

Пиодермия

Что это такое

Пиодермия (от лат. pyo — гной и derma — кожа) — это группа гнойничковых заболеваний кожи, вызываемых бактериальной флорой, преимущественно стафилококками и стрептококками. Пиодермии являются одними из самых распространенных кожных заболеваний и составляют до 30-40% всех дерматологических обращений.

Пиодермии могут поражать любые участки кожи, но чаще всего страдают открытые области (лицо, шея, кисти, голени), а также участки с повышенной потливостью и трением (подмышечные впадины, паховая область, межъягодичная складка).

Возбудители

Основные возбудители

• Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) — наиболее частый возбудитель (до 80% случаев). Поражает преимущественно волосяные фолликулы и сальные железы.

• Эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis) — часто в ассоциации с другими.

• Пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) — вызывает поверхностные формы, склонные к распространению.

• Другие стрептококки — группы В, С, G (реже).

Реже

• Протей (Proteus vulgaris)

• Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)

• Кишечная палочка (E. coli)

Механизм развития (патогенез)

Для развития пиодермии необходимо сочетание трех факторов:

1. Нарушение барьерной функции кожи — микротравмы, порезы, расчесы, опрелости, мацерация.

2. Попадание бактерий — из внешней среды или с собственной кожи (носительство стафилококка в носу, на коже).

3. Снижение местного или общего иммунитета — изменение рН кожи, нарушение кровообращения, сахарный диабет, иммунодефициты, гиповитаминозы.

Золотистый стафилококк продуцирует фермент коагулазу, которая вызывает свертывание плазмы и отграничение очага воспаления — поэтому стафилококковые пиодермии имеют тенденцию к образованию глубоких, четко отграниченных гнойников. Стрептококки, напротив, выделяют фибринолизин, который расплавляет фибринозные барьеры — поэтому стрептококковые поражения склонны к быстрому распространению и поверхностному, мокнущему характеру.

Предрасполагающие факторы

Классификация пиодермий

По этиологии (возбудителю)

• Стафилококковые — поражают волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Элементы: фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, сикоз.

• Стрептококковые — поражают гладкую кожу, склонны к распространению. Элементы: импетиго, эктима, заеда (ангулит), интертригинозная стрептодермия, рожа.

• Смешанные (стрептостафилококковые) — вульгарное импетиго, хроническая язвенная пиодермия.

По глубине поражения

Поверхностные (поражают эпидермис и верхнюю часть дермы)

• Остиофолликулит

• Поверхностный фолликулит

• Стрептококковое импетиго

• Буллёзное импетиго

• Щелевидное импетиго (заеда)

• Панариций (поверхностная форма)

Глубокие (поражают всю толщу дермы и подкожную клетчатку)

• Фурункул

• Карбункул

• Глубокий фолликулит

• Гидраденит

• Эктима

• Хроническая язвенная пиодермия

• Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия

По течению

• Острые — возникают внезапно, длятся дни-недели.

• Хронические — длятся месяцы-годы, с рецидивами.

Основные клинические формы

Стафилококковые пиодермии

Остиофолликулит (поверхностный фолликулит)

• Описание: гнойное воспаление устья волосяного фолликула.

• Элемент: мелкий (1-3 мм) гнойничок (пустула) конусовидной формы, пронизанный волосом в центре, с венчиком гиперемии вокруг. Содержимое желто-белое, мутное.

• Локализация: лицо, волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей, голени.

• Исход: подсыхает в желтоватую корочку, отпадает без рубца.

Фолликулит (глубокий)

• Описание: воспаление всего волосяного фолликула.

• Элемент: узелок (папула) красного цвета размером 5-7 мм, в центре — пустула с волосом.

• Исход: может рассосаться, либо трансформироваться в фурункул. Оставляет небольшой рубец.

Фурункул (чирей)

• Описание: острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной клетчатки.

• Стадии развития:

  1. Инфильтративная стадия: болезненный, плотный, красно-багровый узел (инфильтрат) размером 1-3 см.

  2. Стадия нагноения и некроза: в центре образуется гнойно-некротический стержень (зеленоватая головка). Через 3-5 дней стержень отторгается с гноем.

  3. Стадия заживления: образуется гранулирующая язва, которая заживает рубцом.

• Локализация: лицо (особенно опасны фурункулы верхней губы, носогубного треугольника), шея, затылок, спина, ягодицы, бедра.

• Симптомы: сильная боль, отек, увеличение регионарных лимфоузлов, повышение температуры, головная боль, слабость.

• Осложнения: фурункулез (множественные фурункулы), лимфангит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, сепсис. Фурункулы лица могут осложниться гнойным менингитом, тромбозом кавернозного синуса.

Карбункул

• Описание: острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием общего инфильтрата и множественных некротических стержней.

• Внешний вид: обширное (3-10 см) багрово-синюшное возвышение с множественными «ситовидными» отверстиями, из которых выделяется гной и отторгаются некротические массы.

• Локализация: затылок, спина, поясница, ягодицы, шея.

• Симптомы: резкая боль, высокая температура (до 40°C), озноб, головная боль, тошнота, рвота, выраженная интоксикация.

• Исход: грубый звездчатый рубец.

Гидраденит («сучье вымя»)

• Описание: гнойное воспаление апокринных потовых желез.

• Особенность: поражает только взрослых (апокринные железы начинают функционировать в пубертате).

• Элемент: плотный, болезненный, синюшно-красный узел размером 1-2 см в подкожной клетчатке.

• Локализация: подмышечные впадины (наиболее часто), паховая область, промежность, вокруг сосков, пупка, ануса.

• Течение: узлы спаиваются между собой, образуют конгломераты, нависающие в виде «сучьего вымени». В центре узлов образуются свищевые ходы с гнойным отделяемым.

• Исход: грубые рубцы, возможны рецидивы.

Сикоз (стафилококковый)

• Описание: хроническое рецидивирующее гнойное воспаление фолликулов, преимущественно на лице.

• Локализация: область бороды и усов (у мужчин), брови, веки, лобок.

• Клиника: множественные остиофолликулиты и фолликулиты на фоне гиперемированной, инфильтрированной кожи. После заживления одного фолликулита возникает новый. Процесс длится годами.

Стрептококковые пиодермии

Стрептококковое импетиго

• Описание: поверхностная пустулезная сыпь, вызванная стрептококком.

• Первичный элемент: фликтена — поверхностный пузырек (1-10 мм) с дряблой покрышкой и прозрачным содержимым, которое быстро мутнеет и становится гнойным.

• Вторичный элемент: медово-желтые («янтарные») корки, после отпадения которых остается розовое пятно (временная депигментация).

• Локализация: лицо (нос, рот, подбородок), углы рта, ушные раковины, кисти, голени.

• Течение: острое, склонность к аутоинокуляции (расчесами распространяется по коже).

Буллёзное импетиго

• Вариант: более тяжелая форма с образованием крупных (1-3 см) пузырей (булл) с гнойным содержимым.

• Локализация: тыл кистей, голени, стопы.

• Особенность: чаще у детей.

Щелевидное импетиго (заеда, ангулярный стоматит)

• Локализация: углы рта.

• Клиника: болезненная трещина в углу рта, окруженная гиперемией, с медово-желтыми корочками.

• Предрасполагающие факторы: заеды у детей (привычка облизывать губы), ношение зубных протезов, гиповитаминоз В2.

Стрептококковая опрелость (интертригинозная стрептодермия)

• Локализация: крупные складки кожи (паховые, межъягодичные, под молочными железами, подмышечные).

• Клиника: крупные эрозивные мокнущие поверхности, сливающиеся фликтены, болезненные трещины.

Эктима (глубокая стрептодермия)

• Описание: глубокое язвенное поражение кожи, захватывающее всю толщу дермы.

• Элемент: крупная (до 2-3 см) пустула с гнойно-геморрагическим содержимым, подсыхающая в толстую корку. При удалении корки — глубокая язва с крутыми краями и гнойным налетом на дне.

• Локализация: голени, ягодицы, бедра.

• Исход: заживает рубцом.

• Течение: хроническое, часто у ослабленных больных, диабетиков, алкоголиков.

Смешанные стрептостафилококковые пиодермии

Вульгарное импетиго

• Описание: наиболее частая форма импетиго, вызываемая смешанной флорой.

• Клиника: начинается как фликтена, затем содержимое становится гнойным (стрептококковый компонент), а корки — массивными, грязно-желтыми (стафилококковый компонент).

• Локализация: лицо, конечности.

Хроническая язвенная пиодермия

• Описание: хроническое, вялотекущее заболевание с образованием глубоких язв, окруженных инфильтратом.

• Локализация: голени (чаще у пожилых, с варикозом, сахарным диабетом).

• Течение: годами, плохо поддается лечению.

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия (хейвера)

• Описание: редкая форма с вегетациями (разрастаниями) на дне язв и по краям.

• Дифференциальный диагноз: с туберкулезом кожи, раком, глубокими микозами.

Диагностика

Клиническая диагностика

В большинстве случаев диагноз ставится на основании характерной клинической картины: локализации, вида первичного элемента, глубины поражения, связи с волосяным фолликулом, цвета корок.

Лабораторная диагностика

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение пиодермий должно быть комплексным: местным, системным (при распространенных формах) и общеукрепляющим.

1. Местное лечение

Режим и уход за кожей

• Запрещено мыть пораженные участки водой — разносит инфекцию. Воду заменить на протирание спиртовыми растворами (2% салициловый спирт, камфорный спирт, 70% этиловый спирт) по периферии очагов.

• Запрещено бритье в зоне поражения.

• Волосы вокруг очагов коротко срезать (не брить!).

• Смену нательного и постельного белья проводить ежедневно.

• Обработка рук антисептиками после контакта с очагами.

Обработка очагов в зависимости от стадии

Антибактериальные мази и кремы

2. Системная антибиотикотерапия

Показания:

• Множественные очаги (фурункулез)

• Глубокие формы (карбункул, гидраденит, эктима)

• Фурункулы лица

• Лимфангит, лимфаденит

• Повышение температуры, интоксикация

• Хронические рецидивирующие пиодермии

• Отсутствие эффекта от местного лечения в течение 3-5 дней

Препараты выбора (до получения посева):

При выделении возбудителя: коррекция по антибиотикограмме.

При хронических рецидивирующих формах:

• Проводят 2-3 курса антибиотиков с интервалом 2-3 недели, сменой препарата.

• Обязательно иммунокоррекция (см. ниже).

3. Иммунотерапия

Показания: хронические рецидивирующие пиодермии, фурункулез.

Специфическая (активная иммунизация):

• Стафилококковый анатоксин (нативные и адсорбированные формы) — подкожно по схеме.

• Стафилококковая вакцина.

• Стафилококковый бактериофаг.

• Стрептококковый бактериофаг.

• Антифагин.

Неспецифическая иммунотерапия:

• Аутогемотерапия (внутримышечно 3-10 инъекций по 5-10 мл собственной крови).

• Пирогенал, Продигиозан.

• Иммуномодуляторы: Ликопид, Полиоксидоний, Галавит, Тактивин, Тимоген, Декарис (левамизол).

• Интерфероны и их индукторы (Циклоферон, Неовир, Амиксин).

4. Общеукрепляющее лечение

• Поливитамины: ревит, ундевит, компливит, особенно А, С, В1, В6, В12.

• Препараты цинка: цинктерал (цинк улучшает эпителизацию).

• Железо (при анемии).

• Биостимуляторы: алоэ, ФиБС, стекловидное тело (при вялом заживлении язв).

5. Физиотерапия

• В инфильтративной стадии: УВЧ, УФО (субэритемные дозы), лазеротерапия.

• В стадии заживления: парафин, озокерит, электрофорез с ферментами.

6. Хирургическое лечение

• Фурункул, карбункул: при несформировавшемся стержне — новокаиновые блокады с антибиотиками; при сформированном — вскрытие, удаление стержня, дренирование.

• Гидраденит: вскрытие и дренирование гнойных полостей.

• Хроническая язвенная пиодермия: иссечение язвы с последующей пластикой.

Осложнения

Профилактика

Первичная профилактика (предупреждение заболевания)

• Соблюдение правил личной гигиены (ежедневный душ, смена белья).

• Обработка любых микротравм антисептиками (йодопирон, хлоргексидин, мирамистин, 1% бриллиантовый зеленый).

• Ношение чистой, свободной, хлопчатобумажной одежды (особенно при гипергидрозе).

• Лечение фоновых заболеваний (сахарный диабет, анемия, заболевания ЖКТ).

• Санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, синусит).

• Закаливание, рациональное питание, отказ от вредных привычек.

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов)

• Полноценное лечение первого эпизода (даже при улучшении не прекращать антибиотики раньше срока!).

• Выявление и коррекция иммунодефицита (иммунограмма).

• Специфическая иммунотерапия (стафилококковый анатоксин) при фурункулезе.

• Санация носительства стафилококка (обработка носа 2% мупироцином, 2% тетрациклиновой мазью).

• Диспансерное наблюдение дерматолога при хронических формах.

Прогноз

При поверхностных формах прогноз благоприятный — полное излечение за 5-14 дней. При глубоких формах (фурункул, карбункул, гидраденит) — заживление с рубцом. При хронических рецидивирующих формах прогноз серьезный — требует длительного (месяцы) комплексного лечения, включая иммунотерапию, возможны частые рецидивы.

Краткий итог: Пиодермия — это гнойничковое заболевание кожи, вызванное стафилококками и стрептококками. Стафилококки поражают волосяные фолликулы, образуют глубокие отграниченные гнойники (фурункулы, карбункулы). Стрептококки поражают гладкую кожу, склонны к распространению и образованию медово-желтых корок (импетиго). Лечение местное (антисептики, мази с антибиотиками) и системное (антибиотики внутрь при тяжелых формах). Ключевая немедикаментозная мера — не мочить пораженные участки водой. При хроническом фурункулезе необходима иммунокоррекция. Фурункулы лица опасны осложнениями на мозг — их нельзя выдавливать, греть, самостоятельно вскрывать. Профилактика — обработка любых микротравм.