Описание

Заеды (ангулярный стоматит; ангулярный хейлит)

Что это такое

Заеды (ангулярный стоматит, ангулярный хейлит, перлеш) — это воспалительное поражение кожи и слизистой оболочки в углах рта, характеризующееся покраснением, трещинами, эрозиями, корочками и болезненностью при открывании рта.

Заеды — это не самостоятельное заболевание, а клиническое проявление различных состояний: инфекции (чаще всего грибковой Candida albicans или бактериальной — золотистый стафилококк, стрептококк), дефицита витаминов (особенно B2, B3, B6, B12, железа, цинка), механической травмы (ношение брекетов, протезов), аллергической реакции (на губную помаду, зубную пасту) или системных заболеваний (анемия, сахарный диабет, иммунодефицит).

Заеды чрезвычайно распространены: в той или иной форме их переносят до 30-40% населения в разные периоды жизни. Чаще болеют дети (особенно с привычкой облизывать губы), пожилые люди (из-за снижения высоты прикуса из-за потери зубов, плохо подогнанные зубные протезы), а также люди с иммунодефицитами и хроническими заболеваниями.

Причины и механизм развития

Заеды — это всегда полиэтиологическое состояние (имеет несколько причин). Чаще всего сочетаются местные факторы (трещины, мацерация слюной) и инфекционный агент.

Основные причины

Инфекционные (самые частые):

• Грибковая инфекция (Candida albicans) — 40-60% случаев. Кандидозные заеды часто сочетаются с кандидозным стоматитом (молочница) — белый налёт на языке, внутренней поверхности щёк. Возникают у пациентов, принимающих антибиотики, ингаляционные кортикостероиды (при астме), у пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом, при ношении съёмных протезов.

• Бактериальная инфекция (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) — 20-30% случаев. Часто как вторичная инфекция на фоне трещины. Стрептококковые заеды дают медово-жёлтые корки (как импетиго). Стафилококковые — пустулы (гнойнички) в углу рта.

• Смешанная инфекция (Candida + бактерии) — 20-30% случаев. Часто при длительном течении.

Дефицит витаминов и микроэлементов:

• Витамин B2 (рибофлавин) — самый частый дефицит при заедах. Проявляется также себорейным дерматитом (носогубные складки, крылья носа, за ушами), глосситом (малиновый язык), ангулярным стоматитом.

• Витамин B3 (ниацин, РР) — пеллагра: заеды + дерматит (симметричный, на открытых участках) + диарея + деменция.

• Витамин B6 (пиридоксин) — реже.

• Витамин B12 (цианокобаламин) — при пернициозной анемии (дефицит B12 из-за атрофического гастрита): заеды + глоссит (гладкий, красный язык) + фуникулярный миелоз (парестезии, слабость в ногах).

• Железо (железодефицитная анемия) — заеды + ангулярный стоматит + глоссит + койлонихии (ложкообразные вогнутые ногти) + сидеропенический дисфагический синдром (Пламмера-Винсона).

• Цинк — акродерматит энтеропатический (редко), снижение иммунитета, замедление заживления.

Механические факторы:

• Привычка облизывать губы (особенно у детей) — слюна содержит пищеварительные ферменты, которые мацерируют кожу, создавая входные ворота для инфекции.

• Ношение брекетов, зубных протезов (особенно плохо подогнанных, старых) — хроническая травма угла рта, снижение высоты прикуса, накопление слюны.

• Отсутствие зубов (адентия) — снижение высоты нижней трети лица → избыток кожи в углах рта → складки, мацерация слюной.

• Сосание пальца, пустышки (у детей).

Аллергические реакции:

• Косметика (губная помада, блеск для губ, контурный карандаш)

• Зубная паста (фтор, отбеливатели, лаурилсульфат натрия, ароматизаторы)

• Ополаскиватели для рта

• Продукты питания (цитрусовые, клубника, шоколад — редко, скорее хейлит)

Системные заболевания:

• Анемии (железодефицитная, пернициозная, гемолитическая)

• Сахарный диабет (снижение местного иммунитета, кандидоз)

• Иммунодефициты (ВИЧ, химиотерапия, длительный приём глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов)

• Аутоиммунные заболевания (СКВ, болезнь Крона, язвенный колит — часто с ангулярным стоматитом)

• Синдром Пламмера-Винсона (дисфагия + анемия + заеды)

• Акродерматит энтеропатический (редкое генетическое заболевание — дефицит цинка)

Факторы окружающей среды:

• Холод, ветер (трещины на губах → сухость → облизывание → инфекция)

• Сухой воздух в помещении (особенно при включённом отоплении)

• Ультрафиолетовое облучение (солнечный хейлит, актинический хейлит — предраковое состояние! — не заеды, но трещины в углах рта могут быть)

Симптомы

Локальные симптомы

Начальная стадия (мацерация):

• Покраснение (эритема) в углу рта (с одной или с обеих сторон)

• Влажность, мацерация (размягчение) кожи от слюны

• Чувство стянутости, сухости

Стадия эрозии и трещины:

• Болезненная трещина (одна или несколько) в углу рта, радиально расходящаяся от угла рта

• Эрозия (поверхностный дефект эпителия) — ярко-красная, влажная, блестящая

• Кровоточивость при открывании рта (при глубоких трещинах)

• Боль при открывании рта (во время еды, разговора, зевания, чистки зубов)

• Жжение, болезненность

Стадия корок (при хроническом течении):

• Корочки (жёлтые — стрептококк, жёлто-коричневые — стафилококк+стрептококк, серовато-белые — кандида)

• Кровянистые корки (при травматизации)

• Шелушение вокруг

Характеристики в зависимости от этиологии

Кандидозные заеды (Candida albicans):

• Трещина и эрозия ярко-красная, блестящая, влажная, но без гноя

• Беловатый налёт в углу рта (снимается с трудом, под ним — эрозия)

• Часто сочетается с кандидозным стоматитом (белый творожистый налёт на языке, нёбе, щёках)

• Может быть зуд (не всегда)

• Часто у пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом, после антибиотиков, носящих протезы

Стрептококковые заеды (Streptococcus pyogenes):

• Медово-жёлтые корки (как при импетиго)

• Под коркой — влажная эрозия

• Вокруг корки — венчик гиперемии

• Может быть на других участках лица (импетиго лица)

Стафилококковые заеды (Staphylococcus aureus):

• Пустулы (гнойнички) в углу рта, которые вскрываются с образованием жёлто-коричневых корок

• Может быть фолликулит вокруг угла рта

Заеды при дефиците витамина B2 (рибофлавин):

• Заеды с двух сторон (билитерально)

• Глоссит (язык малиновый, отёчный, с отпечатками зубов)

• Себорейный дерматит в носогубных складках, на крыльях носа, за ушами

• Ангулярный стоматит

• Хейлит (воспаление красной каймы губ, шелушение)

Заеды при дефиците железа:

• Бледность кожи и слизистых

• Ангулярный стоматит + глоссит (язык бледный, атрофичный, гладкий — «лакированный язык»)

• Койлонихии (вогнутые ложкообразные ногти)

• Синдром Пламмера-Винсона (дисфагия + анемия + заеды)

Заеды от протезов:

• Трещины строго в углах рта, часто асимметричные (больше со стороны, где протез плохо прилегает)

• Эритема и мацерация в складке кожи

• Часто кандидоз (так как под протезом скапливаются дрожжи)

Общие симптомы (при системных заболеваниях)

• Слабость, утомляемость (анемия, дефицит B12, железо)

• Бледность кожи (анемия)

• Головокружение, одышка (анемия)

• Парестезии в ногах (покалывание, онемение) — при дефиците B12

• Диарея (пеллагра, болезнь Крона, целиакия)

• Потеря веса (хронические заболевания, злокачественные новообразования)

• Сухость во рту (синдром Шёгрена, сахарный диабет, обезвоживание)

Диагностика

Клиническая диагностика

• Осмотр углов рта (одностороннее или двустороннее поражение, характер трещины, наличие корок, гноя, налёта, мацерации)

• Осмотр полости рта (язык — глоссит, налёт; нёбо, щёки — кандидозный стоматит; зубные протезы — качество подгонки)

• Осмотр кожи (себорейный дерматит, пеллагрический дерматит, акродерматит, импетиго)

• Оценка ногтей (койлонихии)

• Анамнез (лекарства — антибиотики, стероиды; вредные привычки — облизывание губ; системные заболевания; потеря веса; дисфагия; диарея)

Лабораторная диагностика

Обязательный минимум (при заедах, которые не проходят более 2-4 недель или рецидивируют):

• Соскоб на грибы (Candida) — с эрозии или с налёта в полости рта. Микроскопия (почкование, псевдомицелий, гифы — кандида). Посев на среду Сабуро (чувствительность к противогрибковым).

• Бактериологический посев — с эрозии или корок (стафилококк, стрептококк, чувствительность к антибиотикам) — при подозрении на бактериальную инфекцию (гнойные корки, пустулы).

При подозрении на дефицит витаминов и микроэлементов:

• Витамин B2 (рибофлавин) — в сыворотке крови (низкий уровень) — редко определяют, чаще клинически.

• Железо (ферритин, сывороточное железо, ОЖСС, трансферрин, гемоглобин, эритроциты, MCV, MCH, RDW).

• Витамин B12 (цианокобаламин), фолиевая кислота.

• Цинк (в сыворотке крови).

• Витамин B3 (ниацин) — редко (клинически пеллагра).

При подозрении на системные заболевания:

• Общий анализ крови (анемия — снижение гемоглобина, эритроцитов; лейкоцитоз — инфекция; тромбоцитопения — редко).

• Глюкоза крови (сахарный диабет).

• ВИЧ, иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM), лимфоцитарные субпопуляции (CD4) — при подозрении на иммунодефицит.

• Аутоантитела (ANA — антинуклеарные, ANCA — при болезни Крона, язвенном колите, СКВ) — при подозрении на аутоиммунное заболевание.

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией — при подозрении на целиакию, атрофический гастрит (дефицит B12), синдром Пламмера-Винсона.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение заед должно быть этиологическим (направленным на причину) и комплексным (местное + системное, если необходимо). Без устранения причины (дефицит железа, сахарный диабет, плохой протез) лечение будет неэффективным.

Местное лечение

В зависимости от предполагаемой этиологии:

Кандидозные заеды:

• Противогрибковые кремы/мази: клотримазол (Кандид, Кандибене), кетоконазол (Низорал), миконазол, эконазол, натамицин (Пимафуцин). Наносить 2-3 раза в день 7-14 дней.

• При сочетании с кандидозным стоматитом — полоскания раствором клотримазола (5-10 капель на 10 мл воды) 4 раза в день после еды, или натамицин (Пимафуцин суспензия), или нистатин суспензия.

• При неэффективности — системные антимикотики (флуконазол — внутрь, см. ниже).

Бактериальные заеды (стрептококк, стафилококк):

• Антибактериальные мази: мупироцин (Бактробан, Супироцин) 2-3 раза в день 5-7 дней, фузидовая кислота (Фуцидин) 2-3 раза в день 7-10 дней, тетрациклиновая мазь, эритромициновая мазь (при чувствительности), бацитрацин + неомицин (Банеоцин).

• При обширном импетиго — системные антибиотики (см. ниже).

Смешанные заеды (Candida + бактерии):

• Комбинированные мази: клотримазол + беклометазон + хлорамфеникол + лидокаин (Кандибиотик) — 2-3 раза в день 7-10 дней; натамицин + неомицин + гидрокортизон (Пимафукорт) — 2-4 раза в день 7-10 дней.

• Тридерм (клотримазол + гентамицин + бетаметазон) — но с осторожностью, так как гентамицин может вызвать раздражение на лице.

При сухости, трещинах, для заживления:

• Декспантенол (Бепантен, Пантенол, Депантол) — крем или мазь, 2-4 раза в день.

• Солкосерил, актовегин (мазь, дентальная паста) — для стимуляции репарации.

• Цинка гиалуронат (Куриозин) — противовоспалительный и регенерирующий.

• Увлажняющие бальзамы для губ (с маслом ши, миндальным маслом, пчелиным воском) — для профилактики трещин.

При аллергическом генезе:

• Топические глюкокортикостероиды (ГКС): гидрокортизон 1% (мазь), мометазон (Элоком), метилпреднизолона ацепонат (Адвантан — для лица, негалогенизированный, безопасен). Наносить 1-2 раза в день коротким курсом 3-5 дней (не более 7 дней), затем отменить.

Принципы местного лечения:

• Перед нанесением мази/крема — очистить угол рта от корок (ватным диском, смоченным тёплой кипячёной водой или физраствором, или маслом (облепиховое, шиповника) для размягчения корок, не сдирать насильно!).

• Наносить мазь/крем тонким слоем после еды и после чистки зубов.

• Продолжать лечение не менее 7-10 дней, даже если симптомы прошли (для грибка — 14 дней).

• При неэффективности через 5-7 дней — пересмотреть диагноз, провести соскоб/посев.

Системное лечение (при тяжёлых, рецидивирующих, распространённых формах)

Противогрибковые (внутрь):

• Флуконазол (Дифлюкан, Микосист, Флюкостат) — 50-150 мг однократно (при лёгкой форме) или 50-100 мг 1 раз в день 7-14 дней (при распространённом кандидозе полости рта).

• Интраконазол, нистатин (менее эффективен, хуже всасывается).

Антибиотики (внутрь):

• При стрептококковых/стафилококковых заедах с обширным импетиго, лимфангитом, лихорадкой:

  • Амоксициллин+клавуланат (Амоксиклав, Флемоклав Солютаб) — 375-625 мг 2-3 раза в день 7-10 дней.

  • Цефалексин 500 мг 2-4 раза в день 7-10 дней.

  • Азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 дня (или 500 мг в 1-й день, затем 250 мг 4 дня).

Коррекция дефицитов:

Лечение системных заболеваний:

• Сахарный диабет — компенсация углеводного обмена (диета, инсулин, сахароснижающие).

• ВИЧ — антиретровирусная терапия.

• Аутоиммунные заболевания — терапия по профилю (ревматолог, гастроэнтеролог).

• Синдром Пламмера-Винсона — лечение анемии, расширение пищевода, наблюдение (предраковое состояние).

Устранение механических факторов:

• Коррекция зубных протезов (перебазировка, новый протез, снижение высоты прикуса) — у стоматолога-ортопеда.

• Лечение брекетами (сгладить острые края).

• Отказ от привычки облизывать губы (у детей — контроль, объяснение, использование бальзамов для губ без вкуса).

Прогноз

• Острые заеды (на фоне дефицита витаминов, механической травмы) — при устранении причины и местном лечении проходят за 7-14 дней.

• Хронические рецидивирующие заеды (на фоне системного заболевания — сахарный диабет, ВИЧ, иммунодефицит, ношение протезов, анемия) — требуют постоянного контроля основного заболевания. Без его коррекции заеды рецидивируют.

• Заеды при дефиците железа — проходят через 1-2 месяца терапии железом (но анемия лечится 3-6 месяцев).

• Кандидозные заеды у пациентов с ВИЧ — могут быть первым проявлением иммунодефицита. Требуют системной противогрибковой терапии и АРТ.

• Заеды при раке (синдром Пламмера-Винсона) — требуют наблюдения, так как высок риск плоскоклеточного рака пищевода.

Профилактика

Первичная профилактика (предупреждение возникновения):

• Полноценное питание, богатое витаминами группы B (B2, B3, B6, B12) — печень, яйца, молочные продукты, мясо, рыба, бобовые, зелёные листовые овощи, крупы (гречка, овсянка), орехи, семечки.

• Достаточное потребление железа (красное мясо, печень, гречка, бобовые, гранаты, яблоки — лучше с витамином C для всасывания).

• Достаточное потребление цинка (морепродукты, орехи, семена тыквы, мясо).

• Лечение хронических заболеваний (сахарный диабет, анемия, ВИЧ).

• Ношение правильно подогнанных зубных протезов, регулярная коррекция.

• Отказ от привычки облизывать губы (у детей — объяснение, переключение внимания, использование бальзамов для губ без вкуса).

• Защита губ от холода и ветра (гигиеническая помада, бальзам с воском).

• Увлажнение воздуха в помещении (особенно в отопительный сезон).

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов):

• При частых рецидивах — обследование на дефициты (железо, B2, B12, цинк) и системные заболевания.

• После лечения заед — продолжать уход за губами (увлажняющие бальзамы без отдушек, SPF-защита).

• При ношении протезов — тщательная гигиена протезов (чистка щёткой, замачивание в дезинфицирующем растворе, хранение в сухом виде), обработка протеза противогрибковыми средствами (1 раз в неделю — замачивание в растворе хлоргексидина 0,05% или натамицина).

• При склонности к кандидозу (после антибиотиков, на фоне ингаляционных стероидов) — полоскания рта физраствором или содой после каждого приёма пищи, полоскание рта после ингаляции стероидов, профилактические курсы флуконазола (1 раз в неделю 150 мг).

Краткий итог: Заеды (ангулярный стоматит) — это воспаление углов рта (трещины, эрозии, корки), вызванное грибком Candida (40-60%), бактериями (20-30%), дефицитом витаминов (B2, B3, B12, железо, цинк), механической травмой (протезы, брекеты, привычка облизывать губы) или системными заболеваниями (анемия, сахарный диабет, иммунодефицит, ВИЧ).

Диагностика: клинический осмотр, соскоб на грибы, посев, анализ крови (гемоглобин, ферритин, B12, железо, глюкоза, ВИЧ).

Лечение: местное (противогрибковые — клотримазол, нистатин, натамицин; антибактериальные — мупироцин, фузидовая кислота; комбинированные — Кандибиотик, Пимафукорт; репаранты — декспантенол). Системное: флуконазол (при кандидозе), антибиотики (при бактериальной инфекции), коррекция дефицитов (железо, B2, B12, цинк), лечение основного заболевания.

Ключевые правила: «Заеды — не грибок? Тогда бактерии или дефицит. Лечим причину, а не только мажем», «Если заеды не проходят 2 недели — обследуй анемию, сахар, ВИЧ», «Нет привычке облизывать губы — есть гладкая кожа».