Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о диагностике состояния, которое известно гораздо меньше, чем заслуживает: о нейрогенном мочевом пузыре. Это нарушение функции мочевого пузыря, обусловленное повреждением нервной системы — при рассеянном склерозе, травме спинного мозга, диабете, инсульте и многих других заболеваниях. Симптомы нейрогенного пузыря разнообразны и нередко серьёзно снижают качество жизни. Но главная опасность — не в самих симптомах, а в потенциальном повреждении почек при неправильном лечении.

Мы разберём, что такое нейрогенный мочевой пузырь и какие неврологические заболевания его вызывают. Подробно расскажем об уродинамическом исследовании — «золотом стандарте» функциональной диагностики нижних мочевыводящих путей. Объясним, что означают ключевые показатели — цистометрия, сфинктерометрия, профиль уретрального давления, детрузорно-сфинктерная диссинергия. Дадим понятный алгоритм интерпретации результатов. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Нейрогенный мочевой пузырь: суть проблемы

1.1. Определение

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) — дисфункция нижних мочевыводящих путей (мочевого пузыря и уретры), обусловленная повреждением или заболеванием нервной системы, участвующей в регуляции мочеиспускания.

Мочеиспускание — сложный рефлекторный акт, управляемый сразу несколькими уровнями нервной системы:

• Коркой головного мозга — произвольный контроль («хочу — терплю, хочу — мочусь»);
• Мостом мозгового ствола (центром Баррингтона) — координация расслабления детрузора и закрытия сфинктера при наполнении и наоборот при опорожнении;¹
• Крестцовыми сегментами спинного мозга (S2–S4) — парасимпатическая иннервация детрузора;
• Торакопоясничными сегментами (T10–L2) — симпатическая иннервация, обеспечивающая удержание;
• Половым нервом (n. pudendus) — произвольный контроль наружного сфинктера уретры.

Повреждение любого из этих уровней ведёт к характерному типу нейрогенной дисфункции.¹

1.2. Причины нейрогенного мочевого пузыря

Центральные поражения (выше крестца):

• Рассеянный склероз — у 50–90% пациентов нарушается функция мочевого пузыря;
• Инсульт — у 27–58% в остром периоде;
• Болезнь Паркинсона — у 27–39%;
• Черепно-мозговая травма;
• Опухоли головного мозга;²
• Повреждение спинного мозга выше крестцового уровня (травма, опухоль, миелит).

Периферические поражения (крестец и ниже):

• Диабетическая нейропатия — один из наиболее частых вариантов НМП в общей популяции;
• Синдром конского хвоста;
• Миелодисплазия (spina bifida) у детей;
• Хирургические осложнения (радикальные операции на прямой кишке, простате, матке — с повреждением тазовых нервов);²
• Сахарный диабет 2 типа (вегетативная нейропатия).

1.3. Почему нейрогенный пузырь опасен

НМП — это не только дискомфорт. Опасность — в рисках для почек:

• Высокое интравезикальное давление при гиперактивном детрузоре или детрузорно-сфинктерной диссинергии препятствует нормальному оттоку мочи из мочеточников → двусторонний гидронефроз → почечная недостаточность;
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи в мочеточники при высоком давлении;
• Рецидивирующие ИМП — из-за стаза мочи и катетеризации;³
• Хроническая болезнь почек у пациентов с нелеченым НМП развивается значительно чаще, чем в общей популяции.

Именно поэтому лечение НМП без уродинамического исследования — это лечение «вслепую», которое может навредить. Знание типа дисфункции жизненно необходимо для правильного выбора тактики.

Часть 2. Классификация нейрогенных нарушений мочеиспускания

2.1. Основные типы нарушения функции

Нейрогенные нарушения мочеиспускания делятся по двум ключевым функциям — накоплению и опорожнению:

Нарушения фазы накопления:

• Нейрогенная детрузорная гиперактивность (NDO) — непроизвольные сокращения детрузора при наполнении. Результат: ургентность, ургентное недержание, учащённое мочеиспускание;
• Сниженная комплайентность — ригидность стенки пузыря, быстрый рост давления при минимальном наполнении. Высокий риск для почек;¹
• Сниженная чувствительность пузыря (при периферической нейропатии).

Нарушения фазы опорожнения:

• Детрузорно-сфинктерная диссинергия (DSD) — одновременное сокращение детрузора и наружного сфинктера уретры. Функциональная обструкция: детрузор тужится, а сфинктер не открывается;
• Детрузорная гипоактивность — слабость или отсутствие сокращения детрузора при опорожнении;
• Задержка мочи с большим объёмом остаточной мочи.¹

2.2. Классификация по уровню поражения

Существуют различные классификационные системы. Наиболее практичная для клинициста — разделение по уровню поражения нервной системы:

• Поражение выше моста (надмостовое) — как правило, гиперактивность детрузора, но координация детрузора и сфинктера сохранена (нет диссинергии). Типично для инсульта, болезни Паркинсона;
• Поражение выше крестца, ниже моста (надкрестцовое) — гиперактивность детрузора + детрузорно-сфинктерная диссинергия. Наиболее опасный тип: высокое давление + обструкция. Типично для травмы спинного мозга выше T10, рассеянного склероза;²
• Поражение крестцового центра и периферических нервов — гипоактивность или арефлексия детрузора. Типично для диабетической нейропатии, синдрома конского хвоста.

Часть 3. Уродинамическое исследование: общая характеристика

3.1. Что такое уродинамическое исследование

Уродинамическое исследование (УДИ) — комплекс методов, позволяющих объективно оценить функцию мочевого пузыря и уретры на протяжении всего цикла мочеиспускания: фазы накопления (заполнение) и фазы опорожнения (мочеиспускание).

УДИ — единственный метод, позволяющий измерить давление внутри мочевого пузыря и уретры в реальном времени и ответить на вопросы:⁴

• Насколько хорошо пузырь растягивается при наполнении?
• Есть ли непроизвольные сокращения детрузора?
• Каково давление опорожнения?
• Нормально ли работает сфинктер?
• Есть ли диссинергия между детрузором и сфинктером?

3.2. Что включает комплексное УДИ

Полное уродинамическое исследование при НМП включает:⁴

• Урофлоуметрию — измерение скорости потока мочи при мочеиспускании;
• Цистометрию (цистоманометрию) — измерение давления в мочевом пузыре при наполнении;
• Исследование давление/поток — измерение давления и потока мочи одновременно при опорожнении;
• Профилометрию уретры — измерение давления по длине уретры;
• ЭМГ сфинктера (электромиографию наружного сфинктера уретры) — при подозрении на диссинергию;
• Видеоуродинамику — сочетание уродинамики с рентгеноскопией для визуализации пузыря и уретры в реальном времени.

3.3. Показания к УДИ при НМП

• Любой подтверждённый или подозреваемый нейрогенный мочевой пузырь;
• Нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях;
• Неэффективность эмпирической терапии;
• Перед хирургическим лечением НМП;⁴
• Динамическое наблюдение — при рассеянном склерозе, травме спинного мозга и других прогрессирующих заболеваниях УДИ повторяют каждые 1–2 года.

Часть 4. Урофлоуметрия: первый шаг

4.1. Принцип метода

Урофлоуметрия — неинвазивное исследование, которое проводится в первую очередь. Пациент мочится на специальный датчик, который измеряет скорость потока мочи (мл/с) в реальном времени и строит кривую.

Нормальные показатели:⁴

• Максимальная скорость потока (Qmax): у мужчин >15 мл/с, у женщин >20 мл/с при объёме мочи >150 мл;
• Форма кривой — колоколообразная («перевёрнутый U»);
• Остаточная моча менее 50 мл.

4.2. Патологические варианты кривой

• Сниженный Qmax + плоская кривая — обструкция нижних мочевыводящих путей или гипоактивный детрузор;
• Прерывистая кривая «пиков и провалов» — натуживание брюшным прессом, стремясь помочиться («абдоминальный паттерн»);⁴
• Нормальный Qmax при большой остаточной моче — частичная задержка.

Урофлоуметрия даёт только «картину» результата мочеиспускания, но не объясняет причину. Именно для этого нужна цистометрия.

Часть 5. Цистометрия: главное исследование нейрогенного пузыря

5.1. Принцип цистометрии

Цистометрия (цистоманометрия) — измерение давления в мочевом пузыре при его постепенном наполнении через катетер. Одновременно измеряется давление в прямой кишке (как показатель внутрибрюшного давления) и вычисляется давление детрузора:¹

Pdet = Pves − Pabd

где:

• Pdet — давление детрузора (собственного сокращения мышечной стенки);
• Pves — внутрипузырное давление;
• Pabd — внутрибрюшное давление.

Эта формула позволяет отличить реальное сокращение детрузора от простого повышения внутрибрюшного давления при кашле или натуживании.

5.2. Нормальная цистометрическая кривая

При медленном наполнении нормального мочевого пузыря:⁴

• Давление детрузора практически не растёт (плато) — пузырь растягивается «бесплатно»;
• Появляется первый позыв при объёме 150–250 мл;
• Сильный позыв при 300–500 мл;
• Максимальная ёмкость 400–600 мл;
• Никаких непроизвольных сокращений в фазе наполнения.

5.3. Нейрогенная детрузорная гиперактивность (NDO)

Нейрогенная детрузорная гиперактивность — ключевая находка при надкрестцовых поражениях (инсульт, рассеянный склероз, травма выше T10).

На цистометрической кривой:

• Непроизвольные сокращения детрузора (phasic contractions) — «волны» давления во время наполнения;¹
• Нередко терминальное сокращение (terminal contraction) — мощное сокращение детрузора в конце наполнения, которое пациент не может подавить;
• Ёмкость пузыря снижена;
• Первый позыв наступает раньше нормы.

5.4. Сниженная комплайентность

Комплайентность (растяжимость) пузыря — способность стенки мочевого пузыря растягиваться при наполнении без значительного роста давления. Формула: C = ΔV/ΔPdet.

Норма: более 20–30 мл/см H₂O.

При сниженной комплайентности (характерно для поражений крестцового центра, лучевого цистита, фиброза стенки) даже небольшое наполнение вызывает резкий рост давления. Это критический фактор риска для почек: высокое давление в пузыре «закрывает» мочеточники.³

Снижение комплайентности <10 мл/см H₂O — один из наиболее тревожных уродинамических показателей.

5.5. Гипоактивный детрузор и арефлексия

При периферических поражениях (диабетическая нейропатия, конский хвост):

• Детрузор не сокращается или сокращается слабо;
• Пузырь «молчит» — давление не нарастает даже при значительном наполнении;²
• Ёмкость пузыря увеличена (гигантский пузырь);
• Большая остаточная моча;
• Позыв к мочеиспусканию отсутствует или значительно снижен.

Часть 6. Исследование давление/поток и детрузорно-сфинктерная диссинергия

6.1. Исследование давление/поток

Во время фазы опорожнения одновременно измеряются давление детрузора и скорость потока мочи. Это позволяет разграничить:

• Высокое давление + низкий поток — обструкция (анатомическая или функциональная);
• Низкое давление + низкий поток — гипоактивный детрузор, слабость;⁴
• Нормальное давление + нормальный поток — норма.

6.2. Детрузорно-сфинктерная диссинергия (DSD)

Детрузорно-сфинктерная диссинергия (DSD) — одновременное непроизвольное сокращение детрузора и наружного сфинктера уретры в фазе опорожнения. В норме при сокращении детрузора сфинктер расслабляется — это и обеспечивает мочеиспускание. При DSD сфинктер «не слышит» сигнала расслабиться.

DSD возникает при поражении спинного мозга между мостом и крестцом (T1–S1) — нарушается координационный сигнал моста.³

Клиническое значение DSD:

• Функциональная обструкция — высокое давление детрузора при сниженном потоке;
• Высокое интравезикальное давление → риск пузырно-мочеточникового рефлюкса → гидронефроз → ХБП;
• Рецидивирующие ИМП из-за неполного опорожнения;
• Один из наиболее опасных уродинамических паттернов при травме спинного мозга.³

6.3. Выявление DSD при уродинамике

DSD диагностируется при совместном применении:

• Давление/поток — высокое давление детрузора при низком потоке в фазе опорожнения;
• ЭМГ наружного сфинктера — вместо снижения активности при опорожнении — наоборот, нарастание ЭМГ-активности (спинктер «закрывается», а должен открываться);⁴
• Видеоуродинамика — при рентгеноскопии видна «танцующая» шейка пузыря и суженная уретра на уровне сфинктера.

Часть 7. Электромиография (ЭМГ) сфинктера

7.1. Что даёт ЭМГ

Электромиография наружного сфинктера уретры — запись электрической активности мышечных волокон сфинктера. Проводится с помощью поверхностных или игольчатых электродов.

Нормальная ЭМГ-картина:¹

• В фазе накопления — нарастание активности по мере наполнения (сфинктер «закрывается» теснее);
• В начале мочеиспускания — резкое снижение ЭМГ-активности (сфинктер открывается);
• Высокая активность при кашле и натуживании (рефлекторное удержание).

7.2. ЭМГ при нейрогенных нарушениях

• DSD — нарастание ЭМГ при нарастании активности детрузора (вместо снижения);
• Псевдодиссинергия — добровольное сжатие сфинктера при позыве (не нейрогенная, а поведенческая);¹
• Денервация сфинктера — снижение нормальной ЭМГ-активности, патологические потенциалы при денервационном поражении (травма n. pudendus).

Часть 8. Видеоуродинамика: «золотой стандарт» при НМП

8.1. Принцип

Видеоуродинамика — одновременная запись уродинамических параметров (давление, поток, ЭМГ) и рентгеноскопии мочевого пузыря и уретры с контрастным наполнением.

Метод объединяет функциональную информацию (давление, поток) с анатомической визуализацией (где именно возникает обструкция или рефлюкс).

8.2. Что видно при видеоуродинамике

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — видна тень контраста в мочеточнике при наполнении или опорожнении. Коррелирует с высоким давлением детрузора;
• Место обструкции при DSD — «горлышко» в области наружного сфинктера на рентгене;³
• Дивертикулы пузыря — выпячивания стенки, возникающие из-за хронически высокого давления;
• Трабекулярный пузырь — утолщение и «ячеистый» вид стенки при хронической гипертрофии детрузора;
• Форма и симметрия шейки мочевого пузыря при открытии.

8.3. Когда обязательна видеоуродинамика

• Травма спинного мозга;
• Подозрение на DSD;
• Подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс;³
• Планирование хирургического лечения;
• Дети с миелодисплазией — для оценки безопасности уродинамики.

Часть 9. Профиль уретрального давления

9.1. Что такое профиль уретрального давления

Профиль уретрального давления (UPP) — измерение давления вдоль всей длины уретры при медленном подтягивании катетера с датчиком давления. Строится кривая: в каждой точке уретры — своё давление.

Ключевые показатели:⁴

• Максимальное уретральное давление (MUP) — пик давления в зоне наружного сфинктера;
• Максимальное давление закрытия уретры (MUCP) = MUP − Pves. Отражает «запирательную» способность уретры;
• Функциональная длина уретры — длина участка уретры, где давление превышает давление в пузыре.

9.2. Клиническое применение

• Сниженный MUCP — слабость сфинктера, стрессовое недержание (при НМП — нейрогенная слабость сфинктера);
• Повышенный MUCP — функциональная обструкция;⁴
• Несимметричный профиль — возможное анатомическое нарушение или послеоперационный рубец.

Часть 10. Ключевые уродинамические паттерны при НМП

Таблица 1. Уродинамические паттерны при нейрогенном мочевом пузыре

Примечание: РС — рассеянный склероз; NDO — neurogenic detrusor overactivity; DSD — detrusor-sphincter dyssynergia. Тактика определяется нейроурологом.³

Часть 11. Как проходит уродинамическое исследование: практически

11.1. Подготовка

• Отменить холинолитики (антихолинергические препараты) за 3–5 дней до исследования — они влияют на результаты цистометрии;⁴
• Анализ мочи и посев — при активной инфекции мочевых путей исследование откладывается до её лечения (риск уросепсиса при катетеризации);
• Вести мочевой дневник 3 дня до исследования;
• Прийти с умеренно наполненным мочевым пузырём (150–250 мл).

11.2. Ход исследования

1. Пациент мочится на урофлоуметр — получаем базовую кривую потока;
2. Измерение остаточной мочи (УЗИ или катетеризацией);
3. Введение тонкого (7–8 Fr) уретрального катетера с датчиками давления в мочевой пузырь + ректальный катетер для измерения Pabd;⁴
4. Медленное заполнение пузыря тёплым физраствором (25–50 мл/мин) с непрерывной записью давлений;
5. Пациент сообщает о первом позыве, нормальном позыве, сильном позыве и недержании;
6. По достижении максимальной ёмкости — фаза опорожнения (пациент мочится) с измерением давления/потока;
7. При необходимости — профилометрия уретры и ЭМГ сфинктера.

11.3. Продолжительность и ощущения

• Продолжительность — 30–60 минут в зависимости от полноты исследования;
• Ощущения — дискомфорт при введении катетера и позывы при наполнении. Больно не должно быть;⁴
• После исследования возможно незначительное жжение при мочеиспускании в течение 1–2 суток.

Часть 12. Алгоритм обследования при нейрогенном мочевом пузыре

Часть 13. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

Нейрогенный мочевой пузырь — не просто «недержание» или «плохое мочеиспускание». Это сложная нейроурологическая дисфункция с конкретными патофизиологическими паттернами, каждый из которых требует специфического лечения и несёт определённый риск для почек.

Уродинамическое исследование — единственный метод, позволяющий объективно охарактеризовать этот паттерн: измерить комплайентность (растяжимость) пузыря, выявить детрузорную гиперактивность, диагностировать детрузорно-сфинктерную диссинергию. Без этих данных лечение нейрогенного мочевого пузыря — это игра в рулетку: антихолинергики при гипоактивном детрузоре вызовут острую задержку мочи; катетеризация без контроля давления не защитит почки при сниженной комплайентности.

Ключевые уродинамические показатели: нейрогенная детрузорная гиперактивность (NDO) — непроизвольные сокращения детрузора при наполнении; детрузорно-сфинктерная диссинергия (DSD) — самый опасный паттерн при надкрестцовых поражениях; сниженная комплайентность — критический риск для почек; гипоактивный детрузор — показание к периодической самокатетеризации.

Уродинамическое исследование при нейрогенном мочевом пузыре повторяется в динамике — при прогрессировании неврологического заболевания тип дисфункции меняется, и тактика лечения должна меняться вместе с ним.

Источники

1. Abrams P. et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61(1):37–49.
2. Groen J. et al. EAU Guidelines on Neuro-Urology. European Association of Urology, 2023.
3. Panicker J.N. et al. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurology. 2015;14(7):720–732.
4. Schäfer W. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourology and Urodynamics. 2002;21(3):261–274.
5. Weld K.J., Dmochowski R.R. Association of level of injury and bladder behavior in patients with post-traumatic spinal cord injury. Urology. 2000;55(4):490–494.
6. Fowler C.J. et al. The neural control of micturition. Nature Reviews Neuroscience. 2008;9(6):453–466.
7. Kessler T.M. et al. Reliability of the neurological assessment of the lower urinary tract. European Urology. 2006;50(5):1060–1068.
8. Российское общество урологов. Клинические рекомендации: Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей. Москва: РОУ, 2022.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Нейрогенный мочевой пузырь. Москва: МЗ РФ, 2021.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Neurogenic lower urinary tract dysfunction. Geneva: WHO, 2020.
11. Stohrer M. et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. European Urology. 2009;56(1):81–88.
12. Dmochowski R.R. et al. Consensus statement on bladder training and pelvic floor muscle training for overactive bladder. Urology. 2010;75(6):1308–1314.
13. Cruz F. et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. European Urology. 2011;60(4):742–750.
14. Chapple C.R. et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder. European Urology. 2013;64(2):249–256.
15. Kuo H.C. Urodynamic evidence of outflow obstruction in a patient with urinary retention following a single dose of an anticholinergic agent. Urological Science. 2009;20(3):107–110.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*