Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о заболевании, которое нередко воспринимается как «просто инфекция», пока не становится неотложным состоянием: остром пиелонефрите. «У меня болит поясница и высокая температура уже три дня — это пиелонефрит? Надо ли ехать в больницу или можно полечиться дома?», «врач скорой сказал «острый пиелонефрит» и предложил госпитализацию, но я отказалась — правильно ли я поступила?», «у меня был цистит, а потом температура 39 — это нормально при цистите или что-то пошло не так?», «после лечения пиелонефрита антибиотиками стало немного лучше, но боли остались — это нормально?» — такие вопросы звучат регулярно.

Острый пиелонефрит — инфекция почечной паренхимы и лоханки, которая при правильном лечении проходит без последствий, но при промедлении или неадекватной терапии быстро переходит в абсцесс почки или уросепсис.

Мы разберём, как именно бактерии попадают в почку и почему цистит нередко «поднимается» выше. Объясним ключевые симптомы и как отличить острый пиелонефрит от цистита и почечной колики. Расскажем, в каких случаях лечение дома допустимо, а когда необходима срочная госпитализация. Поговорим об антибиотикотерапии и сроках лечения. И дадим практические ориентиры: что делать при первых симптомах.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое острый пиелонефрит

1.1. Определение и анатомия поражения

Острый пиелонефрит — острое инфекционное воспаление почечной паренхимы (ткани почки) и лоханочно-чашечной системы. Это серьёзное заболевание, принципиально отличающееся от цистита — инфекции нижних мочевых путей.¹

Почему это важное различие:

• Цистит ограничен слизистой мочевого пузыря; при адекватном лечении быстро проходит без последствий для функции почек.
• Пиелонефрит поражает почечную паренхиму — функциональную ткань, обеспечивающую фильтрацию крови. При тяжёлом течении или повторных эпизодах возможно необратимое нарушение функции.

1.2. Как бактерии попадают в почку

Существуют два основных пути инфицирования почки:¹

• Восходящий путь — наиболее частый (более 90% случаев). Бактерии поднимаются из нижних мочевых путей: уретра → мочевой пузырь → мочеточник → почечная лоханка → паренхима. Именно поэтому цистит является предвестником пиелонефрита при неадекватном лечении или наличии факторов риска.
• Гематогенный путь — бактерии попадают в почку с током крови при бактериемии. Менее распространён; характерен для стафилококковой бактериемии, туберкулёза почки и у лиц с иммунодефицитом.

1.3. Кто болеет

Острый пиелонефрит встречается во всех возрастных группах, но наибольшая заболеваемость — у женщин репродуктивного возраста (18–40 лет). Объясняется анатомией: короткая и широкая уретра у женщин значительно облегчает восходящую колонизацию мочевых путей бактериями. Заболеваемость у женщин в 5–10 раз выше, чем у мужчин. У мужчин пиелонефрит — практически всегда следствие какой-то анатомической или функциональной патологии и требует урологического обследования.¹

Часть 2. Причины и факторы риска

2.1. Возбудители

Наиболее частые возбудители острого пиелонефрита:²

• Escherichia coli — подавляющее большинство случаев (75–85%). Характерный признак: Е. coli, вызывающие ИМП, имеют специальные ворсинки (фимбрии P-типа), позволяющие им прикрепляться к уротелию и подниматься выше.
• Klebsiella pneumoniae — второй по частоте возбудитель; нередко антибиотикорезистентна.
• Proteus mirabilis — типичен при мочекаменной болезни; вырабатывает уреазу.
• Enterococcus faecalis — чаще при катетер-ассоциированных инфекциях и после урологических вмешательств.
• Staphylococcus saprophyticus — у молодых сексуально активных женщин.

2.2. Факторы риска

Факторы, повышающие риск развития острого пиелонефрита:²

• Женский пол, активная половая жизнь, смена полового партнёра.
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей в анамнезе.
• Беременность — анатомические и гормональные изменения способствуют застою мочи.
• Сахарный диабет — нарушение иммунного ответа и нейропатия мочевого пузыря.
• Мочекаменная болезнь — камни создают застой мочи и служат резервуаром для бактерий.
• Нарушения уродинамики: гидронефроз, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
• Иммунодефицитные состояния: ВИЧ, приём кортикостероидов или иммуносупрессоров.
• Катетеризация мочевого пузыря — постоянные катетеры резко повышают риск ИМП.

Часть 3. Симптомы: как распознать

3.1. Классическая триада симптомов

Острый пиелонефрит имеет характерную клиническую картину — так называемую «триаду пиелонефрита»:³

• Высокая температура — как правило, 38,5–40°C, нередко с потрясающими ознобами и проливным потом. Лихорадочный синдром при пиелонефрите значительно выраженнее, чем при цистите.
• Боль в пояснице — как правило, одностороннняя (на стороне поражённой почки), тупая или ноющая, постоянная. Усиливается при пальпации и поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого). Иррадиирует по ходу мочеточника в пах.
• Симптомы интоксикации — выраженная слабость, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита, миалгии.

3.2. Мочевые симптомы

Нередко — но не всегда — присоединяются симптомы нижних мочевых путей:³

• Учащённое болезненное мочеиспускание (дизурия) — сохраняется от предшествующего цистита или присоединяется при восходящей инфекции.
• Мутная моча — из-за пиурии (гной) и бактериурии.
• Неприятный запах мочи.
• Гематурия — кровь в моче; возможна, но не обязательна.

3.3. Как отличить пиелонефрит от цистита

Ключевые различия, помогающие дифференцировать:³

• Температура — при цистите нормальная или незначительный субфебрилитет (до 37,5°C); при пиелонефрите — как правило, выше 38,5°C.
• Боль — при цистите боль в нижней части живота и над лобком; при пиелонефрите — боль в пояснице.
• Общее состояние — цистит практически не нарушает общее самочувствие; пиелонефрит — выраженная интоксикация, нарушение работоспособности.

Важный клинический факт: острый пиелонефрит нередко начинается именно с цистита — в течение 1–5 дней. Если цистит сопровождается нарастанием температуры, ознобом и болью в пояснице — это сигнал восходящей инфекции и обязательный повод для обращения к врачу.

3.4. Как отличить от почечной колики

Боль в пояснице — симптом, общий для пиелонефрита и почечной колики. Главные различия:

• Боль при колике — схваткообразная, нестерпимая, «мечется по комнате»; при пиелонефрите — постоянная, тупая, ноющая.
• При колике высокой температуры в начале нет (появляется при осложнении инфекцией); при пиелонефрите — высокая температура с первого дня.
• При колике — типичная иррадиация в пах и половые органы; при пиелонефрите — иррадиация менее интенсивная.

Сочетание колики с пиелонефритом (обструктивный пиелонефрит при камне в мочеточнике) — одна из наиболее опасных ситуаций в урологии; требует экстренного дренирования почки.³

Часть 4. Диагностика

4.1. Лабораторная диагностика

• Общий анализ мочи — ключевой скрининговый метод: пиурия (лейкоциты в моче), бактериурия, нередко гематурия. Нитриты в тест-полоске (продукт жизнедеятельности E. coli и других грамотрицательных бактерий) — важный косвенный признак.
• Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам — обязательный анализ при пиелонефрите. Позволяет идентифицировать возбудителя и подобрать антибиотик. Берётся до начала антибиотикотерапии! Посев после начала лечения будет ложноотрицательным.³
• Общий анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом формулы влево; ускоренная СОЭ; при тяжёлом течении — нейтропения может указывать на сепсис.
• С-реактивный белок (СРБ) — маркёр воспаления; значительно повышен.
• Биохимия крови — при тяжёлом течении: крeatинин и мочевина (оценка функции почек), электролиты.
• Посев крови — при подозрении на уросепсис (два образца из разных вен до начала антибиотиков).

4.2. Инструментальная диагностика

• УЗИ почек и мочевых путей — выполняется всем пациентам с острым пиелонефритом: исключение обструкции (камень, гидронефроз), выявление абсцесса, оценка структуры почки. Обструкция при пиелонефрите — показание к экстренному вмешательству.⁴
• КТ с контрастным усилением — при тяжёлом течении, отсутствии ответа на лечение за 72 часа, подозрении на абсцесс или эмфизематозный пиелонефрит; более информативна, чем УЗИ при осложнённых формах.

Часть 5. Классификация: осложнённый и неосложнённый пиелонефрит

5.1. Неосложнённый пиелонефрит

Неосложнённый острый пиелонефрит — инфекция у здоровой женщины без структурных аномалий мочевых путей, без иммунодефицита, без факторов, нарушающих дренирование почки.⁴

Критерии неосложнённого пиелонефрита:

• Женщина вне беременности.
• Нет структурных аномалий мочевых путей (по данным УЗИ).
• Нет камней, стриктур, нейрогенного мочевого пузыря.
• Нет диабета или выраженного иммунодефицита.
• Нет почечной недостаточности.

Неосложнённый пиелонефрит при лёгком и умеренном течении — как правило, лечится амбулаторно пероральными антибиотиками.

5.2. Осложнённый пиелонефрит

Осложнённый острый пиелонефрит — все остальные случаи. Осложняющие факторы:⁴

• Любой пиелонефрит у мужчины.
• Беременность.
• Сахарный диабет или иммунодефицит.
• Анатомические аномалии или обструкция мочевых путей.
• Почечная недостаточность.
• Почечный трансплантат.
• Катетер-ассоциированная инфекция.
• Госпитальные или устойчивые к антибиотикам возбудители.

Осложнённый пиелонефрит требует более тщательного обследования, нередко — парентеральных антибиотиков и более длительного курса лечения.

Часть 6. Показания к госпитализации

6.1. Когда можно лечиться дома

Амбулаторное лечение допустимо при совокупности следующих условий:⁴

• Неосложнённый пиелонефрит (молодая здоровая женщина без факторов риска).
• Лёгкое или умеренное течение — температура ниже 39°C, нет выраженной интоксикации.
• Нет тошноты и рвоты — возможность принимать таблетки.
• Возможность регулярного наблюдения (ежедневный контакт с врачом в первые 3 дня).
• Нормальные функция почек и анализ крови.
• Отсутствие обструкции по данным УЗИ.

6.2. Показания к обязательной госпитализации

Следующие состояния требуют немедленной госпитализации — отказ от неё увеличивает риск сепсиса и почечной недостаточности:⁴

• Тяжёлое общее состояние — температура выше 39,5°C, потрясающие ознобы, признаки шока (снижение давления, тахикардия, нарушение сознания).
• Выраженная тошнота и рвота — невозможность принимать пероральные препараты.
• Обструкция мочевых путей — камень в мочеточнике, гидронефроз по данным УЗИ на фоне пиелонефрита. Обструкция + инфекция = экстренная ситуация; требуется дренирование независимо от состояния пациента.
• Беременность — любой пиелонефрит у беременной.
• Сахарный диабет или иммунодефицит.
• Пиелонефрит у мужчины — всегда осложнённый, требует дообследования.
• Признаки уросепсиса — температура + тахикардия + гипотония.
• Подозрение на абсцесс или эмфизематозный пиелонефрит по данным визуализации.
• Отсутствие улучшения через 48–72 часа на амбулаторной антибиотикотерапии.

Часть 7. Лечение: антибиотики и их правильный выбор

7.1. Принципы антибиотикотерапии

Антибиотик при пиелонефрите выбирается с учётом нескольких принципов:⁵

• Хорошее накопление в ткани почки — в отличие от мочевого пузыря, для лечения пиелонефрита важна концентрация в паренхиме, а не только в моче.
• Активность против E. coli и других грамотрицательных бактерий.
• Эмпирическое начало до получения результатов посева, с последующей коррекцией по чувствительности.

7.2. Препараты для лечения

Препараты первой линии при неосложнённом пиелонефрите:⁵

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) — амбулаторно и стационарно; отличное проникновение в ткань почки; высокая эффективность против E. coli при сохранении чувствительности. Однако уровень резистентности к фторхинолонам растёт — поэтому важен местный эпидемиологический контекст и результаты посева.
• Цефалоспорины II–III поколения (цефтриаксон, цефуроксим) — при тяжёлом течении в стационаре парентерально.
• Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) — при тяжёлом течении; в сочетании с беталактамами; контроль функции почек обязателен.
• Карбапенемы (меропенем, имипенем) — при подозрении на антибиотикорезистентных возбудителей (ESBL-продуцирующие), при тяжёлом осложнённом пиелонефрите.

Препараты, неэффективные при пиелонефрите (хотя используются при цистите): нитрофурантоин, фосфомицин — они не достигают терапевтических концентраций в ткани почки.

7.3. Продолжительность лечения

Длительность антибиотикотерапии при пиелонефрите:⁵

• Неосложнённый пиелонефрит у женщин — 7–10 дней (фторхинолоны) или 10–14 дней (другие препараты).
• Осложнённый пиелонефрит — 14–21 день.
• Тяжёлый пиелонефрит с сепсисом — начало парентерально в стационаре, затем переход на пероральный препарат по результатам посева; общий курс 14–21 день.

Принципиальная ошибка: самостоятельная отмена антибиотика при улучшении самочувствия через 3–5 дней. Температура снижается быстро, боли уменьшаются — но бактерии в почечной ткани ещё живы. Прерванный курс = рецидив через 2–3 недели и риск хронизации.

Часть 8. Осложнения: когда пиелонефрит становится опасным

8.1. Уросепсис

Уросепсис — системный воспалительный ответ и органная недостаточность вследствие инфекции мочевых путей. Является одним из наиболее частых источников сепсиса у госпитализированных пациентов. Смертность при уросепсисе достигает 20–30%.⁵

Признаки уросепсиса: температура выше 39°C или ниже 36°C + тахикардия (более 90 уд/мин) + тахипноэ (более 20 дыхательных движений в минуту) + нарушение сознания. При обнаружении этих признаков — скорая немедленно.

8.2. Абсцесс почки

Абсцесс почки — формирование гнойной полости в ткани почки. Возникает при отсутствии или неадекватном лечении пиелонефрита, при обструкции, при иммунодефиците.⁵

Признаки: нарастание или возврат температуры на фоне антибиотикотерапии; усиление болей; по данным КТ — полость с жидкостным содержимым в почечной ткани.

Лечение: дренирование абсцесса (чрескожно под КТ-контролем или хирургически) + антибиотики. Только антибиотики без дренирования при сформировавшемся абсцессе — неэффективны.

8.3. Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит — тяжёлая форма некротического пиелонефрита с образованием газа в почечной паренхиме; вызывается газообразующими бактериями (прежде всего E. coli). Встречается почти исключительно у пациентов с сахарным диабетом.⁵

Диагноз устанавливается по КТ. Лечение: нефрэктомия в сочетании с антибиотикотерапией; смертность без операции — высокая.

8.4. Хронизация пиелонефрита

При повторных эпизодах острого пиелонефрита или при неадекватном лечении формируется хронический пиелонефрит — персистирующее воспаление с прогрессирующим рубцеванием почечной паренхимы. При двустороннем поражении это ведёт к хронической болезни почек и артериальной гипертензии.

Факторы, предрасполагающие к хронизации: анатомические аномалии мочевых путей, нелеченный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (у детей), камни, рецидивирующие инфекции.

Часть 9. Особые группы пациентов

9.1. Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит при беременности является одной из наиболее частых причин госпитализации у беременных. Особенности:⁴

• Риск преждевременных родов, низкий вес плода, преэклампсия.
• Все беременные с пиелонефритом — госпитализация.
• Выбор антибиотиков ограничен: разрешены цефалоспорины, допустимы аминогликозиды по строгим показаниям; противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины, триметоприм в I триместре.
• После лечения — обязательная антибактериальная профилактика до конца беременности, так как риск рецидива очень высок.

9.2. Пиелонефрит у мужчин

У мужчины пиелонефрит — всегда осложнённый по определению. Бактерии не могут просто так «подняться» из уретры в почку у мужчины с нормальными мочевыми путями — для этого нужна причина. Обязательны:⁴

• УЗИ мочевых путей для исключения обструкции.
• При рецидивирующем пиелонефрите — цистоскопия и КТ урография для исключения структурных аномалий.
• Оценка функции простаты (ДГПЖ как причина нарушения опорожнения мочевого пузыря).

9.3. Пиелонефрит у пожилых

У пожилых пациентов клиническая картина пиелонефрита нередко атипична: температура может быть невысокой или даже нормальной; на первый план выходят спутанность сознания, слабость, снижение аппетита, нарушение самообслуживания. Это осложняет диагностику. Порог для госпитализации у пожилых снижен, поскольку риск осложнений значительно выше.

Часть 10. Профилактика рецидивов

10.1. Поведенческие меры

Меры, снижающие риск рецидивирующих ИМП и пиелонефрита у женщин:⁵

• Достаточное потребление жидкости — не менее 1,5–2 литров в сутки.
• Мочеиспускание сразу после полового акта.
• Отказ от использования спермицидов и диафрагм для контрацепции — они изменяют флору влагалища и повышают риск ИМП.
• Гигиена — подмывание спереди назад.
• Своевременное лечение запоров — кишечные бактерии при запорах чаще контаминируют промежность.

10.2. Медикаментозная профилактика

При рецидивирующих ИМП (3 и более эпизода за год) — обсудить с врачом:⁵

• Посткоитальная профилактика — приём одной дозы антибиотика после полового акта; эффективна, если эпизоды чётко связаны с половой активностью.
• Непрерывная низкодозовая профилактика — ежедневный приём малой дозы антибиотика; для пациенток с частыми рецидивами вне связи с половой жизнью.
• Клюквенные продукты — проантоцианидины клюквы препятствуют адгезии E. coli к уротелию; скромная доказательная база, но хорошая переносимость.
• D-манноза — сахар, к которому прикрепляются фимбрии E. coli; при регулярном приёме снижает частоту рецидивов; хорошо переносится.
• Вагинальный эстриол у женщин в постменопаузе — нормализует вагинальную флору, снижает риск ИМП.

Часть 11. Мифы об остром пиелонефрите

Часть 12. Сводная таблица: сравнение форм пиелонефрита по тактике

Таблица 1. Острый пиелонефрит: сравнение неосложнённой и осложнённой форм

Часть 13. Когда нужна срочная помощь

Часть 14. Пошаговый план при симптомах пиелонефрита

Заключение

Острый пиелонефрит — серьёзная инфекция, которая при своевременном и правильном лечении проходит без последствий, но при промедлении или неадекватной терапии приводит к уросепсису, абсцессу или хронической болезни почек. Главные ловушки: принятие нитрофурантоина, неподходящего для лечения почечной паренхимы; прерывание курса антибиотика при улучшении симптомов; отказ от госпитализации при тяжёлом течении или обструкции.

Три ключевых принципа: температура выше 38°C при симптомах ИМП — признак пиелонефрита, а не «нормальной реакции цистита»; посев мочи до начала антибиотика — обязательный анализ, определяющий успех лечения; полный курс антибиотика 7–14 дней даже при быстром улучшении — единственная защита от хронизации.

Финальный ориентир: при боли в пояснице и температуре — не «переждать дома пару дней». Один визит к врачу, один посев мочи и один правильный антибиотик на правильный срок — и вероятность полного выздоровления без последствий максимальна.

---

Источники

1. Stamm W.E., Norrby S.R. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. Journal of Infectious Diseases. 2001; 183(Suppl 1): S1–S4. Также: Клинические рекомендации «Острый пиелонефрит». Российское общество урологов (РОУ) / Минздрав РФ, 2023.
2. Naber K.G., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2023. Также: Неймарк А.И. Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей. М.: МЕДпресс-информ, 2021.
3. Ramakrishnan K., Scheid D.C. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. American Family Physician. 2005; 71(5): 933–942. Также: Клинические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей». Минздрав РФ, 2023.
4. Wagenlehner F.M., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. 2023 Update. European Association of Urology. 2023. Также: Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение инфекций мочевых путей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
5. Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women. Clinical Infectious Diseases. 2011; 52(5): e103–e120. Также: Алексеев Б.Я. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита. Онкоурология. 2023; (2): 8–22.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Urinary tract infections: global burden and management. who.int, 2023.
7. Hooton T.M. Uncomplicated urinary tract infection. New England Journal of Medicine. 2012; 366(11): 1028–1037.
8. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
9. Министерство здравоохранения РФ. Стандарты лечения острого пиелонефрита. М., 2023.
10. Горелов А.И. Клиническая урология. СПб.: СпецЛит, 2022.
11. NICE Guideline NG111. Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing. nice.org.uk, 2023.
12. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Disease-a-Month. 2003; 49(2): 53–70.
13. Warren J.W., et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clinical Infectious Diseases. 1999; 29(4): 745–758.
14. Тюзиков И.А. Инфекции мочевых путей. СПб.: СпецЛит, 2021.
15. American Urological Association. AUA Guideline on Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*