Здравствуйте, друзья! Многие пары мечтают о ребенке, но далеко не у всех беременность наступает быстро и легко. Проблема бесплодия затрагивает миллионы людей по всему миру – по оценкам, примерно каждый шестой человек репродуктивного возраста сталкивается с невозможностью зачать ребенка.^{1 2}

Бесплодие – это не приговор: современная медицина научилась диагностировать причины и успешно лечить многие формы бесплодия. В этой большой обзорной статье в дружелюбном, но профессиональном ключе мы поговорим о женском бесплодии – выясним, что это такое, какие бывают виды и причины женского бесплодия, как возраст и образ жизни влияют на фертильность, как проводится диагностика и какие методы лечения (включая вспомогательные репродуктивные технологии – ЭКО, ИКСИ, суррогатное материнство) сегодня доступны.

Также кратко упомянем мужское бесплодие и комбинированное бесплодие (проблемы у обоих партнеров) – у этих видов бесплодия своя специфика, и им будут посвящены отдельные статьи.

Готовы разобраться в теме? Тогда начнем с самого основного: определений и классификации бесплодия.

Часть 1. Определение и виды бесплодия

1.1. Что такое бесплодие и когда ставится такой диагноз?

Бесплодием (или субфертильностью) считается состояние, при котором беременность не наступает в течение определенного времени регулярной половой жизни без предохранения². В классическом определении Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), речь идет о 12 месяцах регулярных незащищенных половых отношений¹. Однако учитывается возраст женщины: если тебе меньше 35 лет, врачи обычно рекомендуют пытаться зачать ребенка естественным путем в течение года, прежде чем бить тревогу. Если же женщине 35 и более лет, срок сокращается до 6 месяцев – после этого периода безуспешных попыток вам стоит обратиться к врачу для обследования.^{2 3} Дело в том, что фертильность снижается с возрастом, поэтому затягивать с выяснением причин после 35–40 лет не рекомендуется.

ВОЗ определяет бесплодие как болезнь репродуктивной системы, которая характеризуется неспособностью добиться наступления беременности после 12 и более месяцев регулярной половой жизни без контрацепции¹. Бесплодным считается не один человек, а пара в целом, ведь зачатие – совместный процесс. Важно отметить, что бесплодие бывает первичным и вторичным. Первичное бесплодие диагностируется, если женщина никогда не была беременна, а вторичное – если хотя бы одна беременность в анамнезе была, но сейчас зачать снова не удается¹.

1.2. Классификация бесплодия по факторам

В клинической практике также выделяют бесплодие по фактору, связанному с нарушениями у того или иного партнера:

• Женское бесплодие – связано с проблемами в организме женщины (темой этих разделов является именно женский фактор).
• Мужское бесплодие – обусловлено нарушениями у мужчины (подробнее об этом мы расскажем в отдельной статье).
• Смешанное или комбинированное бесплодие – когда у обоих партнеров обнаружены факторы, препятствующие зачатию.

Кроме того, существует понятие абсолютного бесплодия – когда беременность естественным путем невозможна в принципе (например, при отсутствии матки) – и относительного бесплодия, или субфертильности, когда шансы на беременность снижены, но могут быть увеличены путем лечения (например, стимуляции овуляции при ее нарушениях или применения ЭКО при непроходимых трубах)².

1.3. Соотношение мужского и женского бесплодия

Распространено заблуждение, что в бесплодии пары «виновата» только женщина. На самом деле вклад обоих полов примерно равнозначен. По данным исследований, примерно в 30–40% случаев проблемы выявляются у женщины, и примерно столько же – у мужчины⁴. Нередко встречается сочетанное бесплодие, когда у обоих партнеров есть отклонения (по оценкам, около трети пар имеют факторы бесплодия у обоих либо причина остается неясной)⁴.

Случается и так, что причина кроется только в мужском факторе – такие случаи составляют порядка 8–10% бесплодных пар². В оставшихся ~10–20% случаев после полного обследования не удается выявить явных отклонений – это так называемое идиопатическое (необъяснимое) бесплодие². В любом случае, при проблемах с зачатием обследоваться необходимо обоим партнерам одновременно, чтобы точно определить вклад каждого. В данной статье мы сосредоточимся на женском факторе, но помни: здоровье мужчины играет не меньшую роль.

Часть 2. Основные причины женского бесплодия

Почему же не наступает беременность? Для успешного зачатия требуется слаженная работа всех звеньев репродуктивной системы женщины: яичники должны вовремя выпускать качественную яйцеклетку, маточная труба – подхватить ее и обеспечить встречу со сперматозоидом, а здоровая матка – принять и выносить эмбрион. Нарушение любого из этих этапов способно привести к бесплодию. ^{4 3} Основные причины женского бесплодия можно разделить на несколько категорий: овуляторные нарушения (дисфункция яичников), патология маточных труб (трубно-перитонеальный фактор), эндометриоз, патология матки и шейки, а также ряд других факторов. Ниже разберем каждую из этих причин подробнее.

По статистике, наиболее часто у бесплодных женщин встречаются ановуляция (отсутствие овуляции) и другие овуляторные нарушения – примерно в 25% случаев. На долю эндометриоза приходится около 15% случаев, спаечного процесса в малом тазу – ~12%, непроходимости маточных труб – ~11%. Еще около 11% обусловлены прочими патологиями матки и труб, и порядка 7% – это гиперпролактинемия (повышенный пролактин)². Далее мы рассмотрим, что стоит за этими сухими цифрами.

2.1. Нарушения овуляции (ановуляторный фактор)

Овуляторные нарушения – самая частая причина женского бесплодия². В норме у женщины репродуктивного возраста каждый месяц в яичнике созревает и выходит яйцеклетка (овуляция). Если овуляция происходит редко или не происходит вовсе, шанса на зачатие нет, ведь без созревшей яйцеклетки сперматозоиду нечего оплодотворять. Причины ановуляции весьма разнообразны: сбои в регуляции гормонов, заболевания яичников, стрессы, резкие колебания веса и др.

На первом месте среди овуляторных причин стоит синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – гормональный дисбаланс, при котором фолликулы в яичниках не созревают до овуляции. СПКЯ сопровождается нерегулярными месячными, повышенным уровнем андрогенов (что может проявляться акне, избыточным ростом волос) и часто избыточным весом³. Это состояние является причиной до 80–85% всех случаев хронической ановуляции⁵.

Другой распространенный фактор – так называемая функциональная гипоталамическая аменорея. При чрезмерном стрессе, экстремальных физических нагрузках или резком похудении нарушается выработка гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе, что приводит к сбою цикла и отсутствию овуляции.^{3 5} Организм как бы «решает», что в условиях хронического стресса или дефицита ресурсов беременность нежелательна, и временно «отключает» репродуктивную функцию. К счастью, такое состояние обратимо: восстановление питания, нормализация веса и снижение стрессовых нагрузок обычно возвращают овуляции регулярность.

Сбой овуляции может происходить и по другим причинам: при заболеваниях щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз), при гиперпролактинемии (повышенный уровень гормона пролактина), при редком синдроме истощения яичников у молодых женщин и т.д.² Отдельно стоит упомянуть возрастной фактор: после ~35 лет яичники постепенно снижают активность, овуляции могут происходить реже, а качество яйцеклеток ухудшается. К 40 годам запас яйцеклеток (овариальный резерв) значительно исчерпывается, что часто приводит к естественной ановуляции или хромосомным аномалиям эмбриона. Таким образом, возрастной спад фертильности во многом тоже связан с «овуляторным фактором» – старением яйцеклеток.²

2.2. Трубно-перитонеальный фактор (патология маточных труб и спаечный процесс)

Для встречи сперматозоида и яйцеклетки необходима проходимость маточных труб. Непроходимость труб или их серьезное повреждение – одна из ведущих причин бесплодия, на ее долю приходится до трети случаев. ⁶ Чаще всего трубный фактор обусловлен осложнениями инфекций или операций.

• Инфекционные заболевания органов малого таза – главные виновники непроходимости труб. Воспаление придатков (сальпингоофорит), развивающееся вследствие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) – например, хламидиоза, гонореи – приводит к повреждению ресничек внутри труб и образованию рубцов. Даже бессимптомно перенесенный хламидиоз может оставить после себя спайки, «склеивающие» трубу.^{1 2} Без лечения инфекций риск трубного бесплодия резко повышается.
• Спаечный процесс в малом тазу – образование соединительнотканных «спаек» (рубцовых тяжей) между органами – часто идет рука об руку с инфекциями. Спайки могут появиться не только в самих трубах, но и снаружи, между трубой, яичником и окружающими тканями, нарушая подвижность и проходимость. Кроме инфекций, спайки нередко возникают после операций на органах малого таза или брюшной полости (например, удаление аппендицита, операции на кишечнике, кисты яичников и др.)². Внесвойственные сращения органа с окружающими тканями мешают трубе свободно захватывать яйцеклетку и перемещать ее к матке.
• Редкими причинами трубного фактора могут быть туберкулез гениталий (поражение маточных труб при туберкулезной инфекции), тяжелые формы эндометриоза (см. ниже), врожденные аномалии развития труб.

Проявления трубного бесплодия, как правило, отсутствуют – женщина может не подозревать о непроходимости до обследования. Диагноз обычно устанавливается при специальном тесте на проходимость труб (о диагностике – в части 4). К сожалению, консервативно «прочистить» маточные трубы невозможно. В ряде случаев выполняются хирургические операции (реконструкция труб, рассечение спаек), но их эффективность ограничена. Поэтому при выраженном трубном факторе оптимальным методом зачатия считается ЭКО – оплодотворение вне организма с переносом эмбриона прямо в матку, минуя трубы.

2.3. Эндометриоз

Эндометриоз – распространенное заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки (эндометрий), разрастается за пределами маточной полости. Эти «очаги» могут поражать яичники, трубы, брюшину малого таза и другие органы. Эндометриоз создает хроническое воспаление и спайки, препятствуя нормальной работе труб и яичников².

Помимо механических препятствий (спаек), эндометриоз влияет на фертильность еще и на биохимическом уровне: в брюшной полости накапливаются воспалительные факторы (цитокины и др.), которые ухудшают качество яйцеклеток, снижают подвижность сперматозоидов и затрудняют их слияние с яйцеклеткой². Даже имплантация эмбриона в матку может нарушаться из-за изменений рецептивности эндометрия при эндометриозе³.

Эндометриоз выявляется примерно у 15–20% женщин с бесплодием и нередко сочетается с трубно-перитонеальным фактором (спайками)². Коварство болезни в том, что степень эндометриоза не всегда коррелирует с фертильностью: даже начальные формы могут мешать зачатию, тогда как при тяжелых бывает относительно сохранна функция. Симптомы эндометриоза включают болезненные менструации, тазовые боли, но у некоторых он протекает бессимптомно. Лечение эндометриоза (медикаментозное или хирургическое удаление очагов) часто улучшает фертильность, особенно при умеренных формах заболевания².

2.4. Патологии матки

Для наступления беременности важно, чтобы матка могла принять и выносить эмбрион. Различные проблемы внутри матки или с ее слизистой могут препятствовать имплантации или приводить к ранним выкидышам, проявляясь как бесплодие либо невынашивание. К маточным причинам бесплодия относятся:

• Миомы матки – доброкачественные опухоли (узлы) в мышечной стенке матки. Миомы очень распространены (есть у каждой третьей-четвертой женщины), и обычно не мешают зачатию. Однако большие узлы или расположенные под слизистой (субмукозные) миомы могут деформировать полость матки, затруднять имплантацию эмбриона или сдавливать маточные трубы³. Удаление подобных узлов иногда помогает восстановить фертильность.
• Полипы эндометрия – разрастания слизистой матки, которые могут функционировать как «внутриматочная спираль», предотвращая прикрепление плодного яйца. Полипы обычно доброкачественны и удаляются при гистероскопии, после чего шансы на беременность возрастают.
• Аномалии развития матки – врожденные особенности, например, перегородка в полости матки, двурогая или седловидная матка и др. Такие дефекты могут мешать наступлению или вынашиванию беременности. К счастью, многие из них поддаются коррекции: например, рассечение внутриматочной перегородки значительно снижает риск бесплодия и выкидышей².
• Синехии (спайки) внутри матки – рубцовые сращения, чаще всего появляющиеся после травм эндометрия (аборты, выскабливания, воспаления). Синехии «склеивают» стенки полости матки, мешая имплантации. Лечатся оперативно (гистероскопическое рассечение спаек).

Кроме того, хронические воспалительные процессы в эндометрии (например, хронический эндометрит после инфекций) могут препятствовать прикреплению эмбриона. Таким образом, состояние матки – важный фактор фертильности, и при бесплодии обязательно проверяется здоровье этого органа.

2.5. Шеечный фактор

Шейка матки – это входные ворота в полость матки, через которые проходят сперматозоиды. В дни овуляции железы шейки вырабатывают особый цервикальный слизистый секрет, помогающий сперматозоидам продвинуться вверх². Если свойства слизи нарушены или цервикальный канал непроходим, может возникнуть так называемый шеечный фактор бесплодия. Основные причины – перенесенные операции на шейке (например, конизация при лечении дисплазии, частые прижигания эрозии), травмы шейки или врожденные аномалии. Эти факторы могут приводить к рубцовому сужению канала (стенозу) или к недостаточной выработке слизи².

Следует отметить, что роль чисто шеечного фактора в современном понимании мала. Раньше для диагностики проводили посткоитальный тест (оценивали выживаемость сперматозоидов в слизи шейки после полового акта), но сейчас этот метод признан неинформативным². Тем не менее, при сборе анамнеза врач обращает внимание на состояние шейки матки. Если были операции или травмы, и исключены другие причины бесплодия, можно заподозрить трудности прохождения сперматозоидов через цервикальный канал. Проблему зачастую решает внутриматочная инсеминация (введение спермы прямо в полость матки, минуя шейку).

2.6. Другие причины бесплодия

К редким причинам женского бесплодия относятся:

• Иммунологическое бесплодие. В некоторых случаях организм женщины вырабатывает антитела против сперматозоидов полового партнера, инактивируя их при попадании во влагалище или цервикальный канал. Подобные иммунные реакции встречаются нечасто (обычно при иммунологических несовместимостях партнеров) и трудно диагностируются. Если подозрение подтверждается, может помогать барьерный метод (презерватив) в течение нескольких месяцев с последующей инсеминацией, чтобы снизить титр антител, либо применение ЭКО с ИКСИ.
• Генетические и хромосомные факторы. Некоторые наследственные синдромы у женщин приводят к бесплодию (например, синдром Тернера с врожденным недоразвитием яичников). Кроме того, сбалансированные хромосомные перестройки у одного из партнеров могут вызывать невынашивание и трудности зачатия – эту причину выявляют с помощью кариотипирования.
• Системные заболевания. Тяжелый сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, заболевания почек, печени и другие хронические болезни могут опосредованно влиять на фертильность, нарушая гормональный фон или приводя к общему ухудшению репродуктивного здоровья. Например, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром) могут приводить к невынашиванию беременности⁴.
• Неизвестные причины (идиопатическое бесплодие). Как уже упоминалось, у 10–20% бесплодных пар полное обследование не обнаруживает никаких отклонений. Возможно, в этих случаях имеются тонкие молекулярные или иммунологические факторы, которые пока не могут быть выявлены существующими методами. Тем не менее, даже при необъяснимом бесплодии современная медицина предлагает варианты лечения – от эмпирической стимуляции овуляции до применения ЭКО, которое нередко приносит успех.

Часть 3. Факторы риска: влияние возраста, образа жизни и стресса

Причины бесплодия, перечисленные выше, во многом связаны с заболеваниями или анатомическими патологиями. Однако на способность к зачатию сильно влияют и так называемые модифицируемые факторы – возраст, поведение, привычки, образ жизни, а также психоэмоциональное состояние. Эти вещи не прямо вызывают бесплодие, но могут повышать риск развития тех или иных причин (например, инфекций или овуляторных нарушений) и снижать общий репродуктивный потенциал. Рассмотрим основные из таких факторов.

3.1. Возраст женщины

Возраст – один из ключевых факторов фертильности. У девушек и молодых женщин вероятность беременности максимальна, а с возрастом она постепенно снижается. Биологически это обусловлено старением яйцеклеток и уменьшением их количества. Девочке при рождении дан определенный запас яйцеклеток, который расходуется в течение жизни и уже не восполняется. К 30 годам фертильность обычно остается высокой, но первые признаки снижения могут появляться. После 35 лет процесс ускоряется: качество яйцеклеток ухудшается, возрастает риск генетических аномалий эмбрионов, да и овуляции происходят реже².

Статистика бесплодия по возрастным группам наглядно демонстрирует эту тенденцию. Если у женщин до 34 лет бесплодие встречается лишь у ~7–9%⁵, то в возрасте 35–39 лет с проблемами зачатия сталкивается уже каждая четвертая (около 25%)⁵. В группе 40–44 лет доля бесплодных пар достигает 30% и более⁵. После 45 лет естественная беременность наступает крайне редко, единичные случаи. Таким образом, шанс стать мамой наиболее высок в 20–30 лет, а после 35 существенно падает.

Конечно, все индивидуально: есть женщины, которые и в 40 рожают без проблем, а бывают сложности у совсем молодых. Однако в среднем медики рекомендуют не откладывать материнство на слишком поздний срок, если есть такая возможность. Если же по жизненным обстоятельствам рождение ребенка планируется значительно позже 35, имеет смысл вовремя проконсультироваться у репродуктолога. Специалист может оценить овариальный резерв (запас яйцеклеток по уровню антимюллерова гормона) и при необходимости предложить заморозить (криоконсервировать) яйцеклетки или эмбрионы в относительно молодом возрасте, чтобы повысить шансы на успех в будущем.

3.2. Вредные привычки и образ жизни

Курение, алкоголь, наркотики. Влияние вредных привычек на репродуктивное здоровье чрезвычайно велико. Токсичные вещества в табачном дыме снижают кровоснабжение яичников и ускоряют гибель фолликулов – у курящих женщин менопауза наступает в среднем на несколько лет раньше. Курение во время подготовки к зачатию ассоциировано со снижением вероятности наступления беременности и чаще приводит к выкидышам. По оценкам, примерно в 13–15% случаев бесплодия играет роль курение табака⁴. Злоупотребление алкоголем тоже отрицательно сказывается на фертильности: страдает функция печени, нарушается баланс половых гормонов. Наркотические вещества (особенно опиаты, марихуана) приводят к тяжелым эндокринным нарушениям и патологии гамет.

Масса тела. Для женской фертильности вредны как ожирение, так и недостаточный вес. При избыточном весе (особенно ожирении) нарушается метаболизм, часто развивается резистентность к инсулину – это способствует гормональным сбоям и ановуляции (например, ухудшается течение СПКЯ). Жировая ткань также может повышать уровень эстрогенов, нарушая тонкий баланс, необходимый для овуляции. С другой стороны, слишком низкий вес, жесткие диеты приводят к дефициту питательных веществ и могут остановить овуляцию – организм «экономит энергию» и блокирует детородную функцию³. Важно поддерживать нормальный индекс массы тела (ИМТ). При отклонениях веса даже небольшая коррекция (снижение массы на 5–10% при ожирении или набор при дефиците) способна восстановить регулярность цикла и повысить шансы на зачатие.

Образ жизни и нагрузки. Малоподвижный образ жизни сам по себе не вызывает бесплодия, однако связан с ожирением и ухудшением общего здоровья. С другой стороны, чрезмерные физические нагрузки (например, у профессиональных спортсменок) могут приводить к ановуляции из-за гормонального стресса³. Оптимум – умеренные регулярные упражнения для поддержания здоровья. Следует также избегать перегрева области таза (например, злоупотребления саунами, горячими ваннами) – у мужчин это более критично для сперматогенеза, но и для женщин чрезмерный тепловой стресс нежелателен.

Питание. Сбалансированное питание важно для синтеза гормонов и созревания яйцеклеток. Дефицит витаминов (например, группы B, D), микроэлементов (йода, железа) может негативно отражаться на фертильности. При планировании беременности врачи советуют за 3 месяца начать прием фолиевой кислоты, а также йодсодержащих препаратов (если есть дефицит йода), чтобы подготовить организм и снизить риск осложнений.

3.3. Психоэмоциональные факторы (стресс)

Современная жизнь полна стрессов, и, к сожалению, психологическое состояние тоже влияет на репродуктивную функцию. Хронический стресс, тревога, депрессия способны вмешиваться в тонкие механизмы гормональной регуляции. Как мы обсуждали, чрезмерный стресс может привести к функциональной ановуляции (через повышение уровня кортизола и подавление гипоталамуса)⁵. Нередко у женщин, длительно и безуспешно пытающихся забеременеть, развивается постоянное нервное напряжение, которое лишь усугубляет ситуацию – образуется порочный круг.

Косвенно психоэмоциональное состояние влияет и через образ жизни: в стрессовых ситуациях некоторые начинают курить больше сигарет или употреблять алкоголь «для расслабления», кто-то, наоборот, теряет аппетит и резко худеет – все это, как мы уже знаем, вредит фертильности. Кроме того, психологические проблемы в паре, вызванные давлением «поскорее завести ребенка», могут приводить к снижению либидо и редким половым контактам, что тоже не способствует зачатию.

Важно понимать, что сам по себе стресс – не прямая и единственная причина бесплодия, он скорее фактор риска. Но игнорировать психику нельзя. Исследования показывают, что у женщин с бесплодием уровень тревожности и депрессии сопоставим с пациентками онкологических клиник⁷. Медики даже ввели понятие «репродуктивного стресса». Поэтому частью комплексного лечения бесплодия часто является психологическая поддержка: работа с психотерапевтом, посещение групп поддержки, практики расслабления (йога, медитация). Снижение уровня тревоги не гарантирует наступления беременности, но помогает пережить непростой период, сохранить отношения в паре и настроиться на позитивный лад, что тоже немаловажно.

3.4. Влияние окружающей среды

Наконец, нельзя не упомянуть о факторах окружающей среды. Экология и внешние воздействия могут влиять на репродуктивное здоровье обоих полов. Например, токсичные вещества и загрязнители – пестициды, растворители, тяжелые металлы – способны нарушать созревание гамет, вызывать мутации. Воздействие ионизирующей радиации (включая частые рентгенологические обследования, если превышены нормы) вредит яйцеклеткам. Перегрев яичников (например, при работе в условиях высоких температур) теоретически также может снизить их функцию. По данным ВОЗ, контакт с некоторыми промышленными химикатами и загрязнителями прямо токсичен для яйцеклеток и сперматозоидов, снижая их количество и качество¹.

В целом, старайся избегать длительного контакта с химикатами, излучением, радиацией без необходимости. Если работа связана с вредными условиями – стоит использовать средства защиты. Для женщин репродуктивного возраста очень важно тщательно подходить к планированию беременности: по возможности «очищать» свое окружение – отказываться от курения, алкоголя, следить за питанием, минимизировать стресс и т.д. (подробнее о профилактике – в части 6).

Часть 4. Диагностика женского бесплодия

Когда пара обращается к врачу с жалобой на отсутствие беременности, начинается этап поиска причин – комплексная диагностика. Обследование всегда проходит обоих партнеров, но в рамках этой статьи сконцентрируемся на женской части проверки (при этом не забывая, что первым делом мужчина сдаст спермограмму). Правильно и полно обследоваться очень важно: точное понимание причины бесплодия позволяет выбрать оптимальное лечение и не терять драгоценное время.

Диагностикой бесплодия, как правило, занимается врач акушер-гинеколог-репродуктолог. Он подробно расспросит об истории жизни и здоровья (анамнезе): как давно пытаетесь зачать, были ли беременности или выкидыши раньше, есть ли гинекологические заболевания, характер менструального цикла, перенесенные инфекции, операции, образ жизни и т.д. Уже на этом этапе можно заподозрить некоторые факторы (скажем, нерегулярный цикл укажет на проблемы с овуляцией, а наличие абдоминальных операций – на риск спаек). Далее назначается ряд обследований. Ниже перечислим основные из них.

4.1. Гинекологический осмотр и базовые анализы

Первый шаг – осмотр на кресле. Врач оценит состояние половых органов, возьмет мазки на флору и инфекционные заболевания. Иногда уже при осмотре выявляются проблемы: например, признаки воспаления, патология шейки матки, аномальные выделения, указывающие на инфекцию. Обязательно проверяется гормональный статус: назначаются анализы крови на гормоны, влияющие на фертильность – ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ и гормоны щитовидной железы, а также антимюллеров гормон (АМГ) для оценки овариального резерва. При подозрении на нарушения в надпочечниках или других эндокринных органах – дополнительно соответствующие гормоны. Эти тесты позволяют выявить, к примеру, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемию, недостаточность яичников и т.д.

Одновременно проводится и обследование партнера-мужчины: анализ спермы (спермограмма) – это один из самых первых и обязательных тестов при бесплодии пары². По результатам спермограммы оцениваются количество, подвижность и форма сперматозоидов, выявляются возможные проблемы (малое число, слабая подвижность, отклонения морфологии и др.). Если сперма далека от нормы, андролог займется её коррекцией, а репродуктолог уже с учетом этого решит, какие варианты зачатия возможны.

4.2. Оценка овуляции

Чтобы подтвердить, происходит ли у женщины овуляция, используют несколько методов:

• Домашние тесты на овуляцию. Это полоски, определяющие в моче пик лютеинизирующего гормона (ЛГ), который предшествует овуляции. Положительный тест обычно свидетельствует, что овуляция должна случиться в ближайшие ~24 часа. Метод удобный, но возможны ложноположительные результаты, например, у женщин с СПКЯ (при хронически повышенном ЛГ)².
• Анализ крови на прогестерон. Уровень прогестерона измеряют через ~7 дней после предполагаемой овуляции (то есть за неделю до ожидаемой менструации). Значение прогестерона >3–5 нг/мл подтверждает, что овуляция была². Этот метод хорошо работает при регулярном цикле.
• УЗ-мониторинг фолликулов (фолликулометрия). Пожалуй, самый достоверный способ. С помощью серии ультразвуковых исследований яичников врач отслеживает рост доминантного фолликула и фиксирует факт овуляции – исчезновение созревшего фолликула с образованием желтого тела². Также УЗИ покажет состояние эндометрия – достаточно ли он утолщается к концу цикла для имплантации.

Если будет выявлено, что овуляция отсутствует или нерегулярна, это направит диагностику по пути поиска причин ановуляции (эндокринолога консультация, дообследование по гормонам и пр.).

4.3. Инструментальные методы: проверка матки и труб

УЗИ органов малого таза. Стандартный и очень информативный метод. Гинекологическое УЗИ (чаще трансвагинальное) позволяет оценить строение матки и яичников. С его помощью диагностируются миомы, кисты яичников, признаки поликистоза, полипы эндометрия, синдром поликистозных яичников и пр.² УЗИ – первый этап в выявлении многих причин бесплодия. Иногда уже на этом этапе можно заподозрить непроходимость труб, если видно скопление жидкости в трубе (гидросальпинкс). Для обнаружения врожденных аномалий матки может применяться 3D-УЗИ, дающее объёмное изображение – оно более точно выявляет перегородки, удвоения матки и т.д.²

Гистеросальпингография (ГСГ). Это рентгенологическое исследование проходимости маточных труб. В полость матки через катетер вводят контрастное вещество и делают несколько рентгеновских снимков². Если трубы проходимы, контраст поступает в них и вытекает в брюшную полость – это будет видно на рентгене. При непроходимости контраст «упирается» и не проходит дальше определенного участка трубы. ГСГ позволяет выявить, где именно локализован блок (ближе к матке или к яичнику). Процедура может быть неприятной, но она короткая. Альтернативой рентгену может быть УЗИ-гистеросонография (ГСГ под контролем УЗИ), когда вместо контраста используется стерильный раствор, и врач наблюдает его прохождение через трубы на ультразвуке². Также проходимость иногда проверяют во время диагностической лапароскопии – хромотубация с помощью цветного раствора метиленового синего².

Гистероскопия. Если УЗИ выявило возможные проблемы внутри полости матки (подозрение на полип, синехии, аномальную форму), назначается диагностическая гистероскопия. Это малоинвазивная процедура, при которой тонкий оптический прибор вводится через цервикальный канал в полость матки, позволяя осмотреть ее изнутри. При обнаружении патологий их можно сразу же устранить: удалить полип, рассечь перегородку, спайки, прицельно взять биопсию эндометрия. Гистероскопия часто проводится одновременно с проверкой труб (через нее же можно провести катетер для ГСГ или выполнить хромотубацию при лапароскопии).

Диагностика эндометриоза. Подозрение на эндометриоз может возникнуть по симптомам (боли, уплотнения в малом тазу) и данным УЗИ (например, обнаружение эндометриоидной кисты яичника). Однако точный диагноз «эндометриоз» традиционно ставится только при визуализации очагов и их гистологическом подтверждении – обычно путем диагностической лапароскопии. Лапароскопия – хирургическая операция под наркозом, когда через небольшие проколы вводится камера для осмотра органов малого таза.

Ранее лапароскопию широко применяли при бесплодии неясного генеза, чтобы «заглянуть внутрь» и проверить трубы, яичники, наличие скрытого эндометриоза. Сейчас тактика несколько изменилась: инвазивную диагностику стараются делать только при наличии показаний. Например, Европейское общество репродукции (ESHRE) в 2022 г. выпустило рекомендации, где призвало взвешивать риски и пользу каждого метода диагностики эндометриоза². Действительно, мелкие очаги можно пропустить, да и лечить их все равно придется хирургически или медикаментозно. Поэтому зачастую, если есть клинические подозрения на эндометриоз, врач может сразу предложить терапевтический шаг (например, курс гормонального лечения либо лапароскопическое удаление очагов) без длительных изысканий.

Но в целом лапароскопия остается золотым стандартом диагностики наружного эндометриоза и одновременно методом его лечения (очаги при обнаружении обычно сразу иссекают или прижигают).

Помимо перечисленного, репродуктолог может назначить и другие исследования: тесты на инфекции (ИППП), анализы на аутоантитела (например, антифосфолипидные, АТ к ХГЧ – при привычных выкидышах), оценка свертываемости крови, генетические тесты (кариотипы партнеров, мутации, например, муковисцидоза у мужа при азооспермии) и т.п. Индивидуальный план обследования составляется с учетом конкретной ситуации пары.

Часть 5. Лечение женского бесплодия

Тактика лечения напрямую зависит от выявленной причины. В арсенале врачей есть как относительно простые методы (например, гормональные препараты для восстановления овуляции), так и высокотехнологичные процедуры (экстракорпоральное оплодотворение и генетические тесты эмбрионов). Часто применяют комбинированный подход: одновременно устраняют несколько проблем. Рассмотрим основные направления терапии женского бесплодия.

5.1. Консервативное (медикаментозное) лечение

Если выявлена конкретная медицинская проблема, мешающая зачатию, первым шагом обычно становится лечение этой проблемы. Например:

• При ановуляции вследствие эндокринных нарушений (СПКЯ, гипотиреоз, гиперпролактинемия и пр.) – проводится медикаментозная коррекция. Может назначаться стимуляция овуляции с помощью гормональных препаратов. Часто применяются таблетки кломифена цитрата или ароматазные ингибиторы (летрозол) – они стимулируют рост фолликулов в яичниках. При СПКЯ на фоне лишнего веса рекомендуют снижение массы тела, иногда подключают метформин для улучшения чувствительности к инсулину. Если проблема в повышенном пролактине – прописывают препараты типа бромокриптина или каберголина для его снижения, после чего цикл часто восстанавливается. При гипотиреозе – терапия препаратами гормонов щитовидки (тироксин) и т.д. Важно, что стимуляцию овуляции проводят под наблюдением УЗИ, чтобы избежать синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.
• При воспалительных заболеваниях (например, хронический эндометрит, ИППП) – сначала лечат их: антибиотики, противовоспалительные, ферментные препараты для рассасывания спаек. Это необходимо, чтобы восстановить нормальную среду для зачатия.
• При иммунологических нарушениях (например, антиспермальные антитела) – могут использоваться глюкокортикоиды, плазмаферез и другие иммуномодулирующие подходы, хотя эффективность их противоречива. Иногда проще обойти проблему с помощью ВРТ (например, ИКСИ).
• Коррекция образа жизни – обязательная часть лечения. Бросить курить, нормализовать вес, скорректировать питание, снизить стресс – без этих шагов эффективность других методов снижается. Например, при ожирении даже перед программой ЭКО рекомендуют похудеть, потому что шансы на успех существенно выше при ИМТ ближе к норме.

Отдельно отметим ситуации, когда у женщины сниженный овариальный резерв (низкий АМГ, мало фолликулов в яичниках) – так называемое возрастное бесплодие или преждевременное истощение яичников. Медикаментозно полностью вернуть запас яйцеклеток невозможно. Однако иногда применяют гормональную терапию (коэнзим Q10, DHEA и др. добавки) для улучшения качества оставшихся ооцитов. В конечном итоге, при крайне низком резерве единственным реальным способом забеременеть может стать использование донорской яйцеклетки от молодой женщины.

5.2. Хирургическое лечение

Хирургия в репродуктивной медицине чаще носит малоинвазивный характер – применяются эндоскопические операции (гистероскопия, лапароскопия). Цель – устранить выявленные анатомические препятствия для наступления беременности. Какие операции могут помочь:

• Удаление внутриматочных патологий. Гистероскопически удаляют полипы эндометрия, рассекают синехии (спайки) полости матки, удаляют перегородку матки (если она делит полость). После такого вмешательства шансы на имплантацию значительно возрастают². Также можно гистероскопически удалять небольшие субмукозные миомы.
• Лапароскопия при эндометриозе и спаечном процессе. Во время лапароскопии хирург может аккуратно иссечь очаги эндометриоза, особенно если это кисты яичников (эндометриомы) или поверхностные очаги на брюшине. Также удаляют спайки, восстанавливая нормальные анатомические отношения органов. Лапароскопическая коагуляция очагов эндометриоза I–II степени доказано повышает вероятность наступления беременности естественным путем после операции. При III–IV степени эндометриоза (обширных спайках) шансы ниже, но операцию делают для подготовки к ЭКО, чтобы повысить его эффективность.
• Операции на маточных трубах. К сожалению, хирургия не всемогуща в отношении трубного фактора. Тем не менее, в отдельных случаях выполняют пластику труб: например, вскрывают легкие сращения в фимбриальном отделе трубы (фимбриолизис), рассекaют небольшие спайки вокруг труб, восстанавливают проходимость при односторонней обтурации. Эффективность таких операций невелика, и после них высок риск внематочной беременности, поэтому чаще при двусторонней непроходимости выбор все же падает на ЭКО. Если на ГСГ обнаружен гидросальпинкс (нефункциональная жидкостью заполненная труба), то перед ЭКО ее рекомендуют удалить (сальпингэктомия), так как гидросальпинкс снижает успех имплантации.
• Удаление миом матки. Показанием является миома, которая деформирует полость матки или достигает больших размеров. Удаление таких узлов (миомэктомия, часто лапароскопическая) может улучшить прогноз беременности. После операции нужна пауза 3–6 месяцев перед попытками зачатия, чтобы матка восстановилась.

Все хирургические решения принимаются индивидуально. Современный подход таков: если обнаруженная патология существенно мешает беременности, и ее технически возможно устранить малоинвазивно – лучше это сделать. Если же шансы на успех операции невелики или процедура слишком травматична, врач может сразу предложить перейти к вспомогательным репродуктивным технологиям, минуя бесполезные вмешательства.

5.3. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

ВРТ объединивают методы, при которых зачатие происходит не естественным путем, а при помощи медицинских манипуляций. Самый известный метод – это экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), в просторечии «дети из пробирки». Суть ЭКО: у женщины берут яйцеклетки (после стимуляции суперовуляции получают несколько зрелых ооцитов), в лаборатории их оплодотворяют сперматозоидами мужа (или донора), выращивают эмбрионы 3–5 дней и затем переносят 1–2 эмбриона в полость матки. Если хотя бы один приживется – наступает беременность. ЭКО совершило революцию в лечении бесплодия и теперь широко применяется во всем мире¹. Показания: непроходимость труб, тяжелый эндометриоз, выраженные овуляторные проблемы, неэффективность более простых методов, а также мужское бесплодие (в сочетании с ИКСИ).

ИКСИ (ICSI) – это вспомогательная процедура в рамках ЭКО, при которой эмбриолог с помощью микроманипулятора вводит один сперматозоид прямо в яйцеклетку. Такая инъекция необходима при мужском бесплодии, когда сперматозоиды малоподвижны или их очень мало⁸. Благодаря ИКСИ стали возможны беременности даже при единичных сперматозоидах (вплоть до их извлечения хирургическим путем из яичка – TESE).

Искусственная инсеминация (внутриматочная инсеминация, ВМИ). Более простой метод, когда подготовленная сперма (мужа или донора) вводится катетером непосредственно в полость матки женщины⁸. Так увеличивается число сперматозоидов, достигающих яйцеклетки, минуя шеечный барьер. Инсеминация эффективна при умеренных нарушениях спермы или при шеечном факторе, а также в случаях необъяснимого бесплодия у относительно молодых пар. Процедура проводится в естественном или стимулированном цикле, синхронизированном с овуляцией.

Донорские программы. Если собственные половые клетки не пригодны, на помощь приходят доноры. Донорские яйцеклетки используются, когда у женщины отсутствуют свои (после ранней менопаузы, удаления яичников, при плохом качестве ооцитов у возрастных пациенток). Донором обычно выступает молодая здоровая женщина, чьи яйцеклетки оплодотворяют спермой мужа пациентки, а эмбрион переносят в матку пациентки. Успешность донорского ЭКО очень высока, поскольку донорские клетки – молодые. Донорская сперма применяется при азооспермии у мужа или высоком риске наследственных заболеваний. Также существуют программы донорства эмбрионов (когда пара получает готовый эмбрион от доноров). К донорству прибегают нечасто, только по строгим показаниям, когда иначе помочь невозможно.

Суррогатное материнство. Это особый вид программы, когда выносить генетически родного ребенка для пары соглашается другая женщина – суррогатная мать. К суррогатному материнству прибегают, если женщина не имеет матки или серьезно больна и беременность ей противопоказана, либо если у нее повторяющиеся неудачные попытки выносить беременность (например, из-за аномалии матки, не поддающейся лечению). Процесс выглядит так: у генетических родителей берут половые клетки, создают эмбрионы (ЭКО), затем эмбрион переносится в полость матки суррогатной мамы, которая вынашивает и рожает ребенка для этой пары. В некоторых случаях используют еще и донорские клетки в сочетании с суррогатным материнством (например, если у пациентки нет яичников и матки, донор отдает ооцит, оплодотворенный спермой мужа, и суррогатная мать вынашивает). Суррогатное материнство – дорогостоящая и юридически сложная процедура, но иногда это единственный шанс стать родителями генетически родного ребенка.

Важно подчеркнуть: выбор метода лечения всегда индивидуален. Молодым пациенткам с незначительными проблемами врачи обычно рекомендуют начать с наименее инвазивных путей (устранение факторов риска, стимуляция овуляции, инсеминация). Если же фактор однозначно требует ЭКО (например, удалены обе трубы или выраженный возрастной фактор), то лучше не терять время и сразу переходить к высокотехнологичным методам. Успех лечения бесплодия сегодня довольно высок: по мировым данным, до 85–90% пар в итоге достигают желанной беременности с помощью тех или иных доступных средств⁵. Главное – вовремя обратиться за квалифицированной помощью и не опускать руки.

Часть 6. Профилактика женского бесплодия

Полностью застраховаться от проблем с зачатием, увы, невозможно – иногда бесплодие развивается по независимым от женщины причинам. Однако многие факторы риска можно контролировать. Профилактика бесплодия во многом перекликается с общей заботой о своем здоровье. Вот основные рекомендации, которые помогут сохранить фертильность как можно дольше:

✔ Защищайте репродуктивное здоровье. Избегайте случайных связей или всегда используйте презерватив, чтобы предотвратить инфекции, передаваемые половым путем. ИППП (хламидиоз, гонорея и др.) – частые виновники трубного бесплодия, но им можно успешно предотвратить инфекцию безопасным половым поведением. Регулярно посещайте гинеколога (минимум раз в год) и сдавайте мазки и анализы на скрытые инфекции – раннее обнаружение и лечение инфекционных заболеваний убережет от осложнений. Также важно своевременно лечить воспалительные заболевания придатков, эндометриты – не терпеть боли внизу живота, а сразу идти к врачу.

✔ Планируйте беременность с учетом возраста. Самый высокий репродуктивный потенциал – до 30 лет. После 35 шансы постепенно снижаются, а риск генетических проблем растет. Конечно, современные женщины часто откладывают роды по разным причинам, и медицина помогает рожать и в 40+. Но биологический возраст не обмануть: беременности после 35 нередко требуют больше усилий (стимуляции, ЭКО и т.д.). Поэтому, по возможности, не откладывайте рождение первого ребенка до критического возраста. Если сейчас не готовы, а годы идут – обсудите с врачом стратегию фертильности: возможно, стоит заморозить яйцеклетки или эмбрионы, чтобы «подстраховаться» на будущее.

✔ Откажитесь от вредных привычек. Курение – враг номер один женской фертильности. Если вы курите, постарайтесь бросить как можно раньше, тем более что при беременности курение вообще недопустимо. Избыточное употребление алкоголя также нужно исключить, а от наркотиков – тем более. Помните, эти факторы снижают ваши шансы стать мамой и могут навредить будущему ребенку.

✔ Поддерживайте здоровый образ жизни. Следите за весом: и переедание, и чрезмерные диеты одинаково вредны. Рациональное питание с достатком белка, витаминов, полезных жиров поддерживает гормональный баланс. Будущей маме важно получать фолиевую кислоту, железо, кальций – проверьте их уровень и восполняйте при дефиците. Регулярная физическая активность полезна, но без фанатизма: изматывающие нагрузки могут привести к гормональным сбоям. Научитесь управлять стрессом – полноценный сон, прогулки, хобби, при необходимости психолог – все это помогает избежать хронического дистресса, который способен нарушать цикл.

✔ Избегайте ненужных вмешательств. Старайтесь выбирать опытных врачей и клиники, которым доверяете. Лишние инструментальные вмешательства (например, частые выскабливания, аборты «по требованию») увеличивают риск осложнений. Планируйте семью ответственно, используйте надежную контрацепцию, чтобы не прибегать к абортам – это травматично для матки и шейки, что потом может осложнить наступление беременности. Если все же аборт по медпоказаниям или другим причинам необходим – делайте его на ранних сроках и только в медицинском учреждении, чтобы минимизировать вред.

✔ Репродуктивное просвещение. Уделите время тому, чтобы разобраться в работе своего организма. Знание о том, когда происходит овуляция, как меняется цикл, какие признаки «неполадок» требουν внимания – все это поможет вовремя заметить проблему. Например, обрати внимание, если у тебя в 16–17 лет до сих пор нет менструаций, или цикл очень нерегулярный – лучше рано обследоваться, не ждать, когда придет время заводить детей. То же касается ситуаций, когда у вас были тяжелые роды, инфекции или операции: предупредите врача об этом при планировании следующей беременности – возможно, стоит проверить трубы или гормоны заранее.

Подводя итог: профилактика бесплодия – это в значительной мере здоровый образ жизни плюс регулярный медконтроль. Конечно, некоторым проблемам (например, эндометриозу или генетическим аномалиям) сложно предотвратить, но даже их исход во многом лучше при раннем выявлении и лечении. Берегите себя, и ваши шансы на благополучное материнство будут значительно выше!

Часть 7. Когда нужно обращаться к врачу?

Многие пары не сразу осознают, что у них проблемы с фертильностью. Время идет, месяцы попыток накапливаются, но беременность все не наступает… Когда же стоит обратиться за медицинской помощью? Ответ зависит от возраста и сопутствующих факторов. Специалисты рекомендуют следующие критерии³:

• Если тебе меньше 35 лет: пробуй зачать в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения. Статистика показывает, что около 85% пар достигают беременности за год активных попыток⁵. Но если прошел год, а результата нет – пора на консультацию к врачу для базового обследования. Нет смысла ждать по 5–10 лет, теряя драгоценное время.
• Если вам 35–40 лет: сокращайте период самостоятельных попыток до 6 месяцев. После полугода безуспешных стараний желательно пройти обследование. Фертильность в этом возрасте уже снижается, и откладывать лечение не стоит³.
• Если женщине более 40 лет: не тяните вовсе. Обратитесь к репродуктологу сразу, как только приняли решение заводить ребенка. В этом возрасте каждый месяц на счету, и даже небольшие нарушения могут требовать коррекции или применения ВРТ. По статистике, до 50% женщин старше 40 имеют проблемы с фертильностью⁵, поэтому лучше сразу заручиться поддержкой медицины.

Помимо времени бесплодия, есть ситуации, когда обследование нужно независимо от срока попыток:

• Нерегулярный менструальный цикл или отсутствие месячных. Если у женщины цикл постоянно «скачет» (то 20 дней, то 50, или месячных нет по полгода) – почти наверняка есть овуляторная дисфункция. Ждать год в этом случае не нужно: иди к гинекологу и эндокринологу прямо сейчас, ведь без коррекции проблемы беременность может и не наступить вовсе.
• Выраженные боли при месячных, хронические тазовые боли. Сильные боли – возможный признак эндометриоза или хронического воспаления. Эти состояния снижают вероятность зачатия, так что при болевом синдроме в малом тазу лучше пройти обследование как можно раньше³.
• Перенесенные инфекции или операции. Если в анамнезе были серьезные инфекции (например, гнойный сальпингоофорит, хламидиоз) или операции на органах малого таза/брюшной полости, это фактор риска трубного бесплодия. Не стоит ждать год: через 6 месяцев без беременности после таких эпизодов уже стоит проверять проходимость труб.
• Два и более выкидыша в анамнезе. Привычное невынашивание может свидетельствовать о генетических проблемах или патологиях матки. При повторных потерях беременности нужно выяснить причину до следующей попытки.
• Лечение онкологических заболеваний в прошлом. Химиотерапия или лучевая терапия, перенесенная женщиной, могла повредить яичники. Даже если вы излечились от рака и сейчас здоровы, не откладывайте материнство – обратитесь к репродуктологу, возможно, потребуется помощь ВРТ сразу.
• Бесплодие в семье. Если у близких родственников были проблемы с зачатием (например, у матери наступила ранняя менопауза или сестре ставили диагноз СПКЯ), имеет смысл быть настороже и проверить свою фертильность раньше, не дожидаясь истечения срока попыток.

И главное: обращайтесь к врачу, как только чувствуете беспокойство. Даже если формально год еще не прошел, но вам уже не по себе – лучше пройти консультацию. Возможно, вы успокоитесь, услышав, что все анализы в норме. А если вдруг что-то обнаружится – вы будете рады, что нашли это сейчас, а не через пару лет. В вопросах репродукции время часто играет решающую роль. Помните, что подавляющее большинство причин бесплодия на сегодняшний день лечатся⁵. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс, что вскоре вы увидите заветные две полоски. Подробнее читайте в нашей статье «Когда»

Краткое резюме по разделам

Часть 1. Определение и виды бесплодия

Женское бесплодие – это неспособность женщины зачать ребенка в паре при регулярной половой жизни без защиты. Диагноз ставится, если беременность не наступает в течение 12 месяцев (для женщин моложе 35 лет) или 6 месяцев (для женщин 35+ лет) попыток.^{2 3} Различают первичное бесплодие (нет ни одной беременности в анамнезе) и вторичное (беременности были, но сейчас не наступают).¹ По фактору бесплодие может быть женским, мужским или смешанным (комбинированным), когда проблемы есть у обоих партнеров. Встречаемость женского и мужского факторов примерно равна; часто выявляются проблемы у обоих сразу.^{2 4} Существует также понятие абсолютного бесплодия (например, отсутствие матки – беременность невозможна естественным путем) и относительного – когда причины поддаются коррекции².

Часть 2. Основные причины женского бесплодия

Женская фертильность зависит от исправной работы яичников, маточных труб, матки и эндокринной системы¹. Основные причины бесплодия у женщин включают:

• Овуляторные нарушения (ановуляция) – отсутствие или редкая овуляция, часто из-за синдрома поликистозных яичников, гормональных сбоев, стресса или заболеваний щитовидки. Это самая частая категория причин – ~25% случаев.² Без выхода яйцеклетки беременность невозможна.
• Патология маточных труб и спаечный процесс – непроходимость труб вследствие воспалений (ИППП, сальпингоофорит) или спаек после операций приводит к тому, что сперматозоид не встречается с яйцеклеткой.¹ Трубно-перитонеальный фактор составляет до 25–30% случаев.
• Эндометриоз – разрастание ткани эндометрия вне матки. Вызывает хроническое воспаление, спайки, нарушает функцию труб и яичников, ухудшает среду для оплодотворения и имплантации.^{2 3} Встречается минимум у 15% бесплодных женщин.
• Патологии матки – миомы (особенно субмукозные), полипы эндометрия, врожденные аномалии (перегородка, двурогая матка) и внутриматочные синехии мешают прикреплению эмбриона или приводят к выкидышам. Устранение этих проблем (удаление полипа, рассечение перегородки и пр.) часто восстанавливает фертильность.²
• Шеечный фактор – осложнения после операций на шейке (рубцовый стеноз, нарушения слизеобразования) могут затруднять проникновение сперматозоидов.² В чистом виде встречается редко, его роль считается минимальной.
• Прочие и неизвестные причины – иммунологическое бесплодие (антитела против спермы), генетические отклонения, системные болезни (например, тяжелый сахарный диабет, аутоиммунные заболевания) и ~10–20% идиопатических случаев, когда явных причин не находят.²

Часть 3. Факторы риска: возраст, образ жизни, стресс

На вероятность зачатия влияют не только болезни, но и возраст и образ жизни женщины:

• Возраст. Фертильность снижается после 30 лет, особенно резко – после 35. У женщин 35–39 лет бесплодие наблюдается в 2–3 раза чаще, чем у 20–30-летних⁵. К 40 годам способность к зачатию заметно падает из-за сокращения овариального резерва и ухудшения качества яйцеклеток.²
• Вредные привычки. Курение токсично для яичников и приводит к преждевременному истощению, увеличивая риск бесплодия (играет роль в ~13% случаев).⁴ Алкоголь и наркотики также негативно влияют на гормоны и гаметы.
• Вес и питание. Ожирение часто вызывает гормональные нарушения (как при СПКЯ), а крайний дефицит веса/строгие диеты могут приводить к ановуляции.³ Здоровый вес и сбалансированное питание поддерживают фертильность.
• Стресс. Хронический психологический стресс способен нарушать овуляцию через сбой в выработке гонадотропинов.³ У женщин с бесплодием часто отмечается высокий уровень тревоги и депрессии, что создает порочный круг (стресс ↔ бесплодие).
• Экологические факторы. Контакт с промышленными химикатами, пестицидами, тяжелыми металлами, радиацией может снижать фертильность, вызывая повреждение половых клеток¹.

Вывод: более шанс забеременеть у молодой женщины без вредных привычек, с нормальным весом, в условиях низкого стресса. Хотя многие факторы риска обратимы (можно похудеть, бросить курить, снизить стресс), возрастной фактор остается определяющим – его компенсировать сложнее всего.

Часть 4. Диагностика женского бесплодия

Обследование при бесплодии должно быть комплексным и охватывать обоих партнеров. Основные этапы диагностики женщины:

1. Гинекологический осмотр и анализы. Врач выясняет анамнез, осматривает органы малого таза. Проводятся мазки и анализы на инфекции, базовые гормональные тесты (половые гормоны, пролактин, гормоны щитовидной железы, АМГ) для выявления эндокринных нарушений. Параллельно мужчина сдает спермограмму – ключевой тест на мужской фактор.²
2. Мониторинг овуляции. Применяются домашние овуляционные тесты, анализ крови на прогестерон во второй фазе цикла, а лучше – ультразвуковая фолликулометрия. Это подтверждает, есть ли овуляция². При отсутствии овуляции дальнейший поиск фокусируется на причинах ановуляции.
3. УЗИ органов малого таза. Трансвагинальное УЗИ – основной метод визуализации матки и яичников. Оно выявляет миомы, кисты, поликистоз яичников, полипы эндометрия и другие патологии². 3D-УЗИ помогает диагностировать врожденные аномалии матки².
4. Проверка проходимости труб. Выполняется рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ) с контрастом или ее аналог под УЗИ-контролем. Эти исследования показывают, проходят ли маточные трубы (контраст должен излиться в брюшную полость)². Альтернативно проходимость оценивают при лапароскопии (хромотубация).
5. Гистероскопия. Эндоскопический осмотр полости матки показан при подозрении на перегородки, полипы, синехии. Позволяет точно оценить внутреннюю архитектуру матки и сразу провести лечение (удалить обнаруженные образования).
6. Лапароскопия (при необходимости). Это малоинвазивная операция, позволяющая осмотреть брюшную полость и органы таза изнутри. Лапароскопия показана, если подозревается эндометриоз или требуется хирургическое лечение (удаление спаек, очагов эндометриоза). Ранее ее часто делали при бесплодии неясного генеза для поиска «скрытых» причин, сейчас же стараются применять осмотрительно² – в основном сразу с лечебной целью.
7. Дополнительные тесты. В зависимости от ситуации назначают анализы на антиспермальные антитела, кариотипирование супругов (при выкидышах), оценку свертываемости крови и т.д. – по показаниям.

Диагностика позволяет выяснить конкретную причину бесплодия примерно в 80–90% случаев. На основе результатов составляется план лечения.

Часть 5. Лечение женского бесплодия

Лечение зависит от выявленной патологии. Основные подходы:

• Медикаментозная терапия. Применяется при эндокринных нарушениях и легких формах бесплодия. Например, стимуляция овуляции кломифеном или летрозолом при ановуляции⁵, гормональное лечение гиперпролактинемии (бромокриптин), коррекция гипотиреоза тироксином, противовоспалительная терапия при эндометрите, антибиотики при ИППП, метформин и снижение веса при СПКЯ и т.д. Одновременно дают советы по образу жизни – отказ от курения, снижение веса, витамины (фолиевая кислота) для подготовки к беременности.
• Хирургическое лечение. Это в основном малоинвазивные операции, направленные на устранение препятствий: удаление полипов и перегородок матки (гистероскопия), лапароскопическое удаление эндометриоидных кист и очагов, рассечение тазовых спаек, удаление субмукозных или больших миом матки. Хирургическая коррекция может существенно повысить шансы на беременность, особенно при маточных факторах² и начальных стадиях эндометриоза. При непроходимости труб хирургические попытки восстановить проходимость ограничены – часто сразу переходят к ЭКО.
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). К ним прибегают, если естественное зачатие затруднено или предыдущие меры не помогли. Главный метод – ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение): оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом вне тела женщины с последующим переносом эмбриона в матку. ЭКО показано при трубном факторе, тяжелом эндометриозе, выраженной ановуляции, а также при мужском факторе. Для преодоления мужского бесплодия часто используется ИКСИ – введение одного сперматозоида в яйцеклетку микроиглой.⁸ Более простая процедура – внутриматочная инсеминация спермой мужа (или донора) – может помочь при легких отклонениях спермы или при неясном бесплодии. В ряде случаев применяются донорские гаметы: донорские ооциты – если у пациентки нет своих (возрастной фактор, ранняя менопауза), донорская сперма – при азооспермии у мужа. При отсутствии матки или невозможности выносить беременность используется суррогатное материнство – эмбрион пары вынашивает другая женщина. ВРТ значительно расширили возможности лечения бесплодия: сейчас даже при очень сложных случаях (отсутствие труб, отсутствие овуляции, малое количество сперматозоидов) есть шанс стать родителями.

Выбор метода лечения индивидуален. Часто применяют этапный подход: сперва устраняют выявленные нарушения (например, лечат гормональный дисбаланс), при необходимости проводят операцию (скажем, убирают полип матки), а затем, если беременность всё равно не наступает, переходят к ВРТ. Эффективность лечения высока: суммарно до 85–90% пар достигают рождения ребенка с помощью современных методов⁵.

Часть 6. Профилактика женского бесплодия

Предупредить все причины бесплодия невозможно, но можно снизить риски:

• Безопасное сексуальное поведение и своевременное лечение инфекций. Используйте барьерную контрацепцию с новыми партнерами, не допускайте хронических ИППП. Воспаления придатков из-за хламидии или гонококка – частая причина спаек и непроходимости труб. Регулярно проверяйтесь у гинеколога.
• Планирование беременности в оптимальном возрасте. Самый благоприятный период для родов – до ~30 лет. Затягивание до 40+ значительно повышает риск проблем. Постарайтесь реализовать детородную функцию вовремя. Если пока не готовы, а возраст поджимает – обсудите с врачом возможности криоконсервации яйцеклеток «про запас».
• Отказ от вредных привычек. Курение, злоупотребление алкоголем, наркотики – под строгим запретом для тех, кто в будущем хочет ребенка. Эти факторы сокращают овариальный резерв и приводят к осложнениям беременности. Бросайте курить как можно раньше.
• Здоровый образ жизни. Держите вес в норме – и лишний, и недостаточный вес вредят фертильности. Питайтесь сбалансировано, включайте в рацион продукты, богатые витаминами и железом. При планировании беременности принимайте фолиевую кислоту. Занимайтесь спортом умеренно, избегая перегрузок. Управляйте стрессом: хроническая тревога может помешать овуляции, да и качество жизни снижает.
• Избегание ненужных медицинских вмешательств. Не делайте аборты без серьезной причины – берегите матку и шейку. Лишние выскабливания, травмы эндометрия чреваты спайками и истончением слизистой. Пользуйтесь контрацепцией, чтобы не было нежелательных беременностей и абортов. Любые гинекологические манипуляции доверяйте квалифицированным врачам.
• Образование и информированность. Знайте свое тело: отмечайте регулярность цикла, обильность менструаций, наличие болей. При отклонениях не ждите – обследуйтесь. Лучше решить проблему (например, восстановить цикл) в молодости, чем потом бороться с бесплодием.

Соблюдение этих рекомендаций существенно повысит ваши шансы на естественное зачатие и рождение здорового малыша.

Часть 7. Когда обращаться к врачу?

Обратиться к специалисту по бесплодию (репродуктологу) стоит, если:

• Нет беременности в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без защиты (если женщина <35 лет) или в течение 6 месяцев (если женщине 35 и более).^{2 3} Не откладывайте визит: возможно, требуется помощь.
• Женщина старше 40 лет и планирует беременность. В этом возрасте желательно сразу пройти обследование и не тратить время на длительные самостоятельные попытки, так как фертильность резко снижена.
• Нерегулярный цикл или отсутствие овуляции. Если месячные приходят редко, с большими перерывами, или есть другие признаки (например, ановуляция по тестам) – без лечения зачатие маловероятно, идите к врачу, не дожидаясь истечения года.
• Сильные боли при менструации, подозрение на эндометриоз. Болевой синдром – повод проверить репродуктивное здоровье как можно раньше, так как эндометриоз прогрессирует с временем.
• Были инфекции или операции. Если в прошлом были сальпингоофориты, половые инфекции, операции на матке, трубах, яичниках, брюшной полости – это факторы риска бесплодия. Лучше пройти обследование (особенно проверку труб) раньше, чтобы при необходимости сразу перейти к лечению.
• Было ≥2 выкидышей. Повторные потери беременности могут сигнализировать о проблемах (генетических, анатомических, иммунологических). Консультация необходима для предотвращения очередного выкидыша.
• Есть известные состояния, влияющие на фертильность. Например, женщине проводилась химиотерапия, облучение таза, удален яичник или матка, диагностирован синдром СПКЯ или преждевременная недостаточность яичников – в таких ситуациях желательно обсуждать планы беременности сразу с врачом, не полагаясь только на удачу.

Помните, что консультация репродуктолога еще не означает начало «искусственного оплодотворения». Это прежде всего поиск причин и путей помочь вам зачать естественно. Но даже если понадобится ЭКО или другие технологии – в этом нет ничего предосудительного, это современное и эффективное лечение бесплодия.¹ Чем раньше вы выясните ситуацию, тем выше вероятность благополучного исхода. Не стесняйтесь обращаться за помощью: врачи репродуктологи – ваши союзники на пути к долгожданному ребенку. Со своевременной диагностикой и лечением шанс преодолеть бесплодие очень высок, и тысячи семей ежегодно убеждаются в этом на своем опыте. Пусть и ваша история закончится счастливым прибавлением!

Источники:

1. 1. Бесплодие. WHO.int.
   2. Бесплодие. Wclinic.pro.
   3. Female infertility. Mayoclinic.org.
   4. Infertility. My.Clevelandclinic.org.
   5. Сколько зарабатывает финансовый аналитик в [year] году?. ncbi.nlm.nih.gov.
   6. Трубное бесплодие: медико-социальные и психологические аспекты проблемы. Акушерство и Гинекология.
   7. Infertility and stress. Mayo Clinic Health System.
   8. Мужское бесплодие. Repclinica.ru.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru