Описание

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Что это такое

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это собирательный термин, обозначающий нарушение функции жевательного аппарата, обусловленное мышечно-суставными дисфункциями, окклюзионными нарушениями или психоэмоциональными факторами. Заболевание характеризуется болью в области сустава, жевательных мышц, щёлканьем, ограничением или патологическим характером движений нижней челюсти.

Дисфункция ВНЧС — одна из самых частых причин нестоматологической лицевой боли, уступающая только зубной боли. По разным данным, признаки дисфункции ВНЧС выявляются у 20-40% взрослого населения, однако клинически значимые симптомы, требующие лечения, встречаются у 5-10% людей. Женщины страдают в 3-4 раза чаще мужчин, пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет.

Анатомия ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав — это парный сустав, соединяющий нижнюю челюсть с височной костью черепа. Он уникален тем, что движения в правом и левом суставах строго синхронизированы.

Строение сустава:

• Суставные поверхности: головка нижней челюсти (мыщелковый отросток) и суставная ямка височной кости

• Суставной диск — фиброзно-хрящевая пластинка, разделяющая сустав на два отдела (верхний и нижний)

• Суставная капсула — окружает сустав, укреплена связками

• Связки ВНЧС: латеральная, клиновидно-нижнечелюстная, шило-нижнечелюстная

Жевательные мышцы (участвуют в движениях нижней челюсти):

• Жевательная — поднимает нижнюю челюсть

• Височная — поднимает и ретрагирует (отодвигает назад) нижнюю челюсть

• Латеральная крыловидная — опускает, выдвигает вперёд, смещает в противоположную сторону

• Медиальная крыловидная — поднимает и смещает в противоположную сторону

Виды движений нижней челюсти:

• Опускание и поднимание (открывание и закрывание рта)

• Выдвижение вперёд и возврат назад (протрузия и ретрузия)

• Боковые движения (латеротрузия) — вправо и влево

В норме все движения синхронны, бесшумны и безболезненны. При дисфункции эта синхронность нарушается.

Причины дисфункции ВНЧС

Дисфункция ВНЧС — многофакторное заболевание. Выделяют три основные группы причин.

1. Окклюзионные нарушения (зубные факторы)

Наиболее частая причина (40-60% случаев). Нарушения смыкания зубов приводят к тому, что нижняя челюсть вынуждена занимать неправильное положение, чтобы обеспечить максимальный контакт зубов.

Основные окклюзионные нарушения:

• Отсутствие зубов (адентия) — потеря жевательных зубов приводит к неравномерной нагрузке на сустав

• Неправильно изготовленные пломбы, коронки, мостовидные протезы — завышают или занижают прикус

• Стираемость зубов (патологическая) — снижение высоты прикуса

• Аномалии прикуса (мезиальный, дистальный, открытый, перекрёстный)

• Суперконтакты (преждевременные контакты) — отдельные зубы смыкаются раньше других, вызывая рефлекторное смещение челюсти

• Некачественное протезирование (съёмные и несъёмные протезы)

2. Мышечные факторы (миогенные)

Причины:

• Хроническое напряжение жевательных мышц (бруксизм — ночной или дневной скрежет зубами)

• Привычка сжимать челюсти (при стрессе, концентрации внимания)

• Профессиональные привычки (музыканты, играющие на духовых инструментах, дикторы, спортсмены)

• Постуральные нарушения (неправильная осанка, выдвинутая вперёд голова — «forward head posture» — приводит к перенапряжению жевательных мышц)

• Травма мышц (ушиб, растяжение)

3. Суставные факторы (артрогенные)

Причины:

• Травма ВНЧС (удар в челюсть, чрезмерное открывание рта при зевании, стоматологическом лечении, интубации)

• Дегенеративно-дистрофические изменения (артроз ВНЧС)

• Воспалительные заболевания (артрит ВНЧС — ревматоидный, псориатический, инфекционный)

• Анкилоз (сращение) ВНЧС — после травмы или инфекции

• Внутрисуставные нарушения (смещение суставного диска)

4. Психоэмоциональные факторы

Стресс, тревога, депрессия приводят к:

• Хроническому напряжению жевательных мышц (бруксизм)

• Повышенному восприятию боли (центральная сенситизация)

5. Другие факторы

• Системные заболевания соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, ревматоидный артрит)

• Гормональные нарушения (женщины страдают чаще, возможна связь с эстрогенами)

• Привычка жевать на одной стороне (одностороннее жевание)

Симптомы

Симптомы дисфункции ВНЧС разнообразны и могут имитировать многие другие заболевания.

Суставные симптомы

• Щёлканье в суставе — самый частый симптом. Может быть громким, слышным окружающим, или тихим. Возникает при открывании рта (один щелчок) или при закрывании (два щелчка — реципрокное щёлканье)

• Крепитация (хруст) — грубый, скрипучий звук при движениях (признак артроза)

• Блокировка (заклинивание) сустава — невозможность полностью открыть рот (челюсть «застревает»). Может быть временной (при смещении диска) или постоянной

• Боль в области сустава — перед ухом, при пальпации, при движениях челюсти (зевок, жевание, разговор). Может иррадиировать в ухо, висок, шею

Мышечные симптомы

• Боль в жевательных мышцах — при пальпации жевательных, височных, крыловидных мышц. Боль усиливается при жевании, сжатии зубов

• Триггерные точки — локальные участки гиперчувствительности в мышцах, при надавливании на которые боль иррадиирует в ухо, глаз, зубы, висок

• Гипертрофия жевательных мышц — асимметрия лица («квадратная» нижняя челюсть при бруксизме)

• Мышечная усталость — быстрая утомляемость при жевании (особенно плотной пищи)

Ограничение или патология движений

• Ограничение открывания рта — норма 40-50 мм (3-3,5 поперечных пальца). При дисфункции — менее 35-40 мм

• Смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта (девиация) — челюсть движется по S-образной траектории

• Невозможность выдвинуть челюсть вперёд или выполнить боковые движения

Зубные симптомы

• Патологическая стираемость зубов — при бруксизме

• Сколы, трещины эмали — из-за перегрузки

• Повышенная чувствительность зубов — дентин обнажён

• Боль в зубах (некариозного происхождения) — иррадиация из жевательных мышц или сустава

Ушные симптомы (оталгия, заложенность, шум)

• Боль в ухе без признаков отита — частая жалоба (иррадиация из ВНЧС по общим нервным путям)

• Заложенность уха, шум (тиннитус) — из-за близости сустава к слуховой трубе

• Головокружение (редко) — при вовлечении структур среднего уха

Головная боль

• Головная боль напряжения — двусторонняя, сжимающая, лобно-височная область, часто после жевания или стресса

• Мигренеподобная головная боль — односторонняя, пульсирующая

• Лицевая боль (атипичная) — не соответствует зонам иннервации тройничного нерва

Другие симптомы

• Боль в шее, плечах, спине — постуральные нарушения

• Нарушение сна (из-за боли, бруксизма)

• Депрессия, тревога — часто сопутствуют или являются причиной

Диагностика

Опрос (анамнез)

• Длительность, характер, локализация боли (сустав, мышцы, зубы, ухо, голова)

• Щёлканье, хруст, блокировка

• Ограничение открывания рта

• Связь с жеванием, стрессом, зеванием, стоматологическим лечением

• Привычка сжимать зубы, скрежетать во сне (бруксизм)

• Наличие зубных протезов, пломб, отсутствующих зубов

• Травмы лица, челюсти в анамнезе

• Системные заболевания (ревматоидный артрит, фибромиалгия)

Осмотр

Пальпация сустава и мышц:

• Болезненность при пальпации области ВНЧС (перед козелком уха, через наружный слуховой проход)

• Болезненность жевательных, височных, крыловидных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц

• Триггерные точки

Оценка движений нижней челюсти:

• Максимальное открывание рта (норма 40-50 мм). Измеряем расстояние между резцами верхней и нижней челюсти

• Боковые движения (норма 8-12 мм в каждую сторону)

• Выдвижение вперёд (протрузия) — норма 6-10 мм

• Траектория движения при открывании — прямая или S-образная (девиация)

• Щёлканье при открывании/закрывании (реципрокное)

• Блокировка (заклинивание)

Оценка окклюзии:

• Преждевременные контакты (суперконтакты) — смыкание зубов, оценка с помощью артикуляционной бумаги

• Отсутствие зубов, дефекты зубных рядов

• Качество пломб, коронок, протезов

• Аномалии прикуса

Инструментальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение дисфункции ВНЧС должно быть комплексным, многоступенчатым и начинаться с консервативных (неинвазивных) методов.

1. Психообразование и поведенческая терапия

• Объяснение природы боли — «боль реальна, но это не рак, не инфекция, не аутоиммунное заболевание» — снижает тревогу и катастрофизацию

• Исключение вредных привычек — не сжимать челюсти, не грызть ручки, ногти, не жевать жвачку, не спать на животе (давление на челюсть)

• Контроль бруксизма — осознанное расслабление челюстей в течение дня («губы сомкнуты, зубы разомкнуты»)

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — при высоком уровне тревоги, депрессии, катастрофизации боли

2. Медикаментозная терапия

3. Окклюзионная терапия (сплинт-терапия) — ключевой метод при окклюзионных нарушениях

Окклюзионная шина (каппа, релаксационная шина, сплинт) — съёмное стоматологическое устройство из твёрдого или мягкого пластика, надевается на зубы верхней или нижней челюсти.

Функции шины:

• Разобщает зубы (прекращает патологическое сжатие)

• Расслабляет жевательные мышцы

• Стабилизирует сустав (возвращает мыщелок в центральное соотношение)

• Защищает зубы от стирания и сколов (при бруксизме)

Режим ношения:

• Постоянно (24 часа в сутки, кроме еды) — в остром периоде

• Только на ночь — при бруксизме и хронической дисфункции

Длительность: от 3 до 12 месяцев (часто пожизненно при бруксизме).

Важно: шину изготавливает стоматолог-ортопед или гнатолог (специалист по ВНЧС). Не покупать готовые каппы в аптеках (спортивные)!

4. Физиотерапия

Методы:

• Лазеротерапия (низкоинтенсивный лазер) — на сустав и триггерные точки, 5-10 процедур

• Ударно-волновая терапия (УВТ) — на триггерные точки и мышечные уплотнения

• Магнитотерапия — на сустав (противовоспалительный эффект)

• Электростимуляция (TENS — чрескожная электронейростимуляция) — для расслабления мышц

• Ультразвук (фонофорез с гидрокортизоном) — при артрозе, артрите

• ЛФК для ВНЧС — упражнения на расслабление и растяжение жевательных мышц, коррекцию постуральных нарушений

5. Мануальная терапия и остеопатия

• Постизометрическая релаксация (ПИР) — расслабление спазмированных жевательных мышц

• Мобилизация ВНЧС — мягкие техники восстановления подвижности сустава (при ограничении открывания рта)

• Коррекция постуральных нарушений (шейный отдел, плечевой пояс)

Противопоказания: острый артрит, свежая травма, опухоли.

6. Стоматологическая коррекция окклюзии

Показания: окклюзионные нарушения (суперконтакты, завышенные пломбы/коронки, отсутствие зубов).

Методы:

• Избирательное пришлифовывание суперконтактов (контролируемое сошлифовывание)

• Замена некачественных пломб, коронок, мостовидных протезов

• Восстановление отсутствующих зубов (имплантация, протезирование)

• Ортодонтическое лечение (брекеты, элайнеры) при аномалиях прикуса

7. Инъекционная терапия (при неэффективности консервативных методов)

• Инъекции ботулотоксина (Ботокс, Диспорт, Ксеомин) в жевательные мышцы — при бруксизме, гипертонусе, мигренеподобной головной боли. Эффект 3-6 месяцев

• Инъекции кортикостероидов (кеналог, дипроспан) в полость сустава — при артрите, синовите. 1-2 инъекции с интервалом 2-3 недели

• Инъекции гиалуроновой кислоты в сустав — при артрозе (хондропротекторный эффект)

• Плазмолифтинг (PRP — плазма, обогащённая тромбоцитами) — регенерация тканей сустава

8. Хирургическое лечение (крайне редко, <5% пациентов)

Показания:

• Анкилоз (костное сращение) ВНЧС

• Необратимое смещение диска (блокировка)

• Выраженный артроз с деформацией мыщелка

• Перелом мыщелкового отростка

• Опухоли

Методы:

• Артроскопия ВНЧС (диагностическая + лечебная — удаление спаек, промывание)

• Артротомия (открытая операция) — репозиция диска, удаление остеофитов

• Замена головки нижней челюсти (эндопротезирование)

• Анкилоз — резекция мыщелка + костная пластика

Прогноз

• Благоприятный: у 70-80% пациентов с дисфункцией ВНЧС при комплексном консервативном лечении (сплинт-терапия + физиотерапия + психообразование + коррекция окклюзии) симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются в течение 3-6 месяцев

• Хроническое течение: у 10-20% пациентов (особенно с психоэмоциональными факторами, фибромиалгией, ревматоидным артритом) — требуется длительная поддерживающая терапия (сплинт, миорелаксанты на ночь, КПТ)

• Рецидивы: возможны при возвращении вредных привычек (бруксизм, сжимание челюстей), стрессе, нелеченных окклюзионных нарушениях

Профилактика

• Отказ от вредных привычек — не сжимать челюсти, не грызть ручки/ногти, не жевать жвачку, не спать на животе

• Контроль стресса — психотерапия, релаксация, йога, медитация

• Своевременное протезирование отсутствующих зубов

• Качественное стоматологическое лечение (пломбы, коронки, протезы должны быть правильно изготовлены)

• Использование ночной каппы при бруксизме (изготавливает стоматолог!)

• Коррекция постуральных нарушений (ЛФК, плавание, массаж шейно-воротниковой зоны)

• Избегание чрезмерного открывания рта (зевание — придерживать челюсть рукой, стоматологическое лечение — использовать роторасширитель)

Краткий итог: Дисфункция ВНЧС — многофакторное заболевание, проявляющееся болью в суставе, жевательных мышцах, щёлканьем, ограничением открывания рта.

Причины: окклюзионные нарушения (отсутствие зубов, неправильные пломбы, коронки), мышечный гипертонус (бруксизм, стресс), суставные факторы (артроз, артрит, смещение диска).

Диагностика: анамнез, осмотр, КТ/МРТ ВНЧС.

Лечение: психообразование (исключить вредные привычки, расслаблять челюсти), медикаменты (НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты), сплинт-терапия (окклюзионная шина — ключевой метод!), физиотерапия, стоматологическая коррекция окклюзии, инъекции ботокса (при бруксизме). Хирургия — редко.

Прогноз благоприятный (70-80% выздоровление в течение 3-6 месяцев).

Ключевые правила: «Зубы разомкнуты, губы сомкнуты — запомни это правило», «Стресс → сжатие челюстей → боль → сплинт + релаксация», «Сначала консервативное лечение (3-6 месяцев), потом хирургия».