Описание

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП)

Что это такое

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) — это объективный метод диагностики слуха, основанный на регистрации биоэлектрической активности слуховой системы в ответ на звуковые стимулы. Метод позволяет оценить прохождение звукового сигнала от внутреннего уха до слуховой зоны коры головного мозга, выявляя уровень и степень поражения слухового анализатора.

КСВП относится к объективным методам аудиометрии, то есть результаты исследования не зависят от поведения, внимания или желания пациента участвовать в процедуре. Это делает метод особенно ценным для диагностики слуха у новорожденных, детей раннего возраста, пациентов с психическими расстройствами или при подозрении на симуляцию.

В мировой практике КСВП считается «золотым стандартом» диагностики тугоухости у детей раннего возраста и используется в программах аудиологического скрининга новорожденных наряду с регистрацией отоакустической эмиссии.

Что такое слуховые вызванные потенциалы

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) — это электрические ответы нервной системы на звуковые стимулы, которые можно зарегистрировать с помощью электродов, наложенных на голову пациента. В ответ на щелчок или короткий тональный сигнал в слуховой системе генерируется последовательность электрических потенциалов, отражающих прохождение сигнала на разных уровнях.

В зависимости от времени появления после звукового стимула выделяют три типа СВП:

Коротколатентные СВП (КСВП, brainstem auditory evoked potentials, BAEP):
Возникают в течение первых 10-15 миллисекунд после стимула. Отражают проведение сигнала по слуховому нерву и стволу головного мозга. Наиболее часто используются в клинической практике.

Среднелатентные СВП (20-100 мс):
Отражают активность таламокортикальных путей и первичной слуховой коры. Используются реже.

Длиннолатентные СВП (100-500 мс):
Отражают когнитивную обработку звука (узнавание, различение). Используются в основном в исследованиях.

Где генерируются КСВП

КСВП представляет собой серию последовательных пиков (волн), каждый из которых генерируется в определенном участке слуховой системы.

Волна I (1-2 мс): Генерируется дистальной частью слухового нерва (внутренний слуховой проход).

Волна II (2-3 мс): Генерируется проксимальной частью слухового нерва (вход в ствол мозга) и кохлеарными ядрами продолговатого мозга.

Волна III (3-4 мс): Генерируется в области верхней оливы (мост).

Волна IV (4-5 мс): Генерируется в области латеральной петли (мост).

Волна V (5-6 мс): Генерируется в области нижних холмиков четверохолмия (средний мозг). Это самый стабильный и самый крупный пик КСВП. Именно по наличию или отсутствию волны V судят о пороге слуха.

Волна VI (6-7 мс): Генерируется в медиальном коленчатом теле таламуса.

Волна VII (7-8 мс): Генерируется в слуховой лучистости.

В клинической практике чаще всего анализируют первые пять волн (I-V), особенно волны I, III и V, а также межпиковые интервалы I-III, III-V и I-V.

Как проводится исследование

Исследование КСВП не требует активного участия пациента. Пациент должен находиться в состоянии покоя или сна. У маленьких детей исследование проводится во время естественного или медикаментозного сна.

Подготовка:

• Пациенту объясняют процедуру (для взрослых и детей старшего возраста).

• Кожу головы в местах наложения электродов обезжиривают (спиртом, абразивным гелем).

• Накладываются электроды: активный (на макушку или лоб), референтный (на мочку уха или сосцевидный отросток), заземляющий (на лоб или другую мочку уха).

• В уши пациента вставляются наушники (вкладыши или внутриканальные телефоны).

Проведение:

• Пациент закрывает глаза и расслабляется (или засыпает).

• Через наушники подаются звуковые стимулы (щелчки, тональные посылки) разной интенсивности (громкости) — от тихих до громких.

• Прибор усиливает и усредняет электрический ответ мозга (усреднение необходимо, чтобы выделить слабый сигнал КСВП на фоне хаотичной электрической активности мозга).

• Запись длится 10-30 минут в зависимости от количества исследуемых интенсивностей.

Для определения порога слуха:
Запись КСВП проводится при разных интенсивностях стимула — от громких (70-80 дБ) до очень тихих. Порог слуха — это минимальная интенсивность, при которой еще регистрируется волна V (или любой ответ КСВП). В норме порог КСВП составляет 0-20 дБ.

Что можно оценить с помощью КСВП

Определение порога слуха

КСВП позволяет объективно измерить порог слуха (минимальную громкость, которую слышит пациент). Для этого регистрируют ответы на стимулы разной интенсивности. Порогом считается минимальная интенсивность, при которой еще воспроизводится волна V.

Важно: Порог КСВП примерно на 10-20 дБ выше, чем порог поведенческой аудиометрии (так как КСВП регистрирует электрическую активность, а не сознательное восприятие звука). Например, если порог КСВП 30 дБ, поведенческий порог будет около 15-20 дБ. Это нужно учитывать при интерпретации.

Топическая диагностика поражения

Анализ латентности пиков и межпиковых интервалов позволяет определить уровень поражения слуховой системы.

Нормальные значения (у взрослых, интенсивность стимула 70-80 дБ):

• Латентность волны I: 1,5-1,9 мс.

• Латентность волны III: 3,5-4,0 мс.

• Латентность волны V: 5,2-6,0 мс.

• Интервал I-III: 2,0-2,2 мс.

• Интервал III-V: 1,6-2,0 мс.

• Интервал I-V: 3,8-4,2 мс.

• Амплитуда волны V / амплитуда волны I: более 0,5 (в норме волна V крупнее волны I).

Возможные отклонения:

Снижение амплитуды всех волн или отсутствие всех волн при сохранной латентности:

• Кондуктивная тугоухость (проблема в наружном или среднем ухе).

• Сенсоневральная тугоухость (поражение улитки).

Увеличение латентности всех волн (I, III, V) и межпиковых интервалов:

• Диффузное поражение проводящих путей (например, при демиелинизирующих заболеваниях, гипотиреозе, гипербилирубинемии).

Увеличение межпиковых интервалов I-III и I-V при нормальной латентности волны I:

• Поражение между улиткой и верхней оливой (кохлеарные ядра, мост). Характерно для нейриномы слухового нерва.

Увеличение межпиковых интервалов III-V и I-V при нормальных I и III:

• Поражение между верхней оливой и нижними холмиками (мост, средний мозг).

Сохранение волны I при отсутствии последующих волн:

• Полное поражение слухового нерва (послеоперационное, травматическое) или ствола мозга. Редко встречается при мутации гена ОТОФ (аудиторная нейропатия).

Отсутствие волны I с сохранением волны V:

• Нарушение проводимости в дистальной части слухового нерва (редко).

Диагностика конкретных состояний

Нейринома слухового нерва (вестибулярная шваннома):
Опухоль слухового нерва приводит к увеличению межпикового интервала I-III (иногда I-V) и снижению амплитуды волны V. Чувствительность КСВП при нейриномах размером более 1 см — до 95%.

Рассеянный склероз:
Демиелинизация проводящих путей ствола мозга проявляется увеличением межпиковых интервалов I-III, III-V, I-V. КСВП может выявить субклинические (без симптомов) поражения.

Аудиторная нейропатия (синхронопатия):
КСВП могут отсутствовать (или регистрируется только волна I) при сохранной отоакустической эмиссии. Это патогномоничный признак аудиторной нейропатии.

Кохлеарная имплантация:
КСВП используются для проверки целостности импланта и оценки возбудимости слухового нерва во время и после операции.

КСВП у детей

КСВП — основной метод объективной оценки слуха у новорожденных и детей раннего возраста.

Нормативные значения у детей:
Латентность пиков КСВП у новорожденных и детей раннего возраста больше, чем у взрослых, и постепенно уменьшается с возрастом по мере миелинизации слуховых путей. У недоношенных детей латентность еще больше.

Примерные нормативы для доношенных новорожденных (интенсивность 70 дБ):

• Латентность волны V: 6,5-7,5 мс (у взрослых 5,2-6,0 мс).

• К 2-3 годам латентность волны V приближается к взрослой.

Скрининг слуха у новорожденных:
Автоматическая регистрация КСВП (АСВП) используется для аудиологического скрининга во многих странах наряду с отоакустической эмиссией. Преимущество КСВП — выявление аудиторной нейропатии, которую ОАЭ не видит.

Показания к проведению КСВП

В офтальмологии и оториноларингологии:

• Подозрение на тугоухость у новорожденных и детей раннего возраста (неонатальный скрининг, задержка речевого развития, отсутствие реакции на звук).

• Необходимость объективной оценки слуха у пациентов, которые не могут участвовать в обычной аудиометрии (психические расстройства, церебральный паралич, аутизм, симуляция).

• Подозрение на нейриному слухового нерва (в сочетании с МРТ).

• Оценка слуха перед кохлеарной имплантацией и после нее.

• Мониторинг слуха при приеме ототоксических препаратов.

• Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на симуляцию тугоухости.

В неврологии:

• Диагностика рассеянного склероза (особенно при подозрении на поражение ствола мозга).

• Диагностика нейриномы слухового нерва.

• Диагностика других демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваний.

• Оценка функционального состояния ствола мозга при черепно-мозговой травме, коме, смерти мозга.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению КСВП нет. Исследование безопасно, неинвазивно, безболезненно. Однако могут быть технические трудности при следующих условиях:

• Обширные повреждения кожи головы в местах наложения электродов.

• Сильное двигательное беспокойство пациента (требуется седация).

• Наружный и средний отит (может искажать порог, но не противопоказание).

Преимущества и недостатки метода

Преимущества

• Объективность: результат не зависит от поведения и желания пациента. Невозможно симулировать тугоухость.

• Высокая чувствительность: позволяет выявить даже легкую тугоухость (порог 0-20 дБ).

• Топическая диагностика: позволяет определить уровень поражения (улитка, нерв, ствол мозга).

• Возможность исследования у новорожденных и детей раннего возраста.

• Безопасность: неинвазивно, безболезненно, нет ионизирующего излучения.

• Быстрота: исследование занимает 10-30 минут.

Недостатки

• Не заменяет поведенческую аудиометрию: КСВП регистрирует электрическую активность, а не сознательное восприятие звука. При некоторых заболеваниях (аудиторная нейропатия) КСВП может отсутствовать при сохранном поведенческом слухе, и наоборот.

• Ограниченная частотная специфичность: стандартный КСВП использует щелчки (широкополосный стимул), что не позволяет оценить слух на разных частотах. Для частотной оценки используют тональные КСВП (pABR, ASSR), но они менее стандартизированы.

• Влияние сна и седации: у детей часто требуется медикаментозный сон, что имеет свои риски.

• Влияние состояния наружного и среднего уха: серная пробка, отит, жидкость в среднем ухе повышают порог КСВП (но это правильно, так как они тоже вызывают тугоухость).

Интерпретация результатов

Результат КСВП представляет собой график (осциллограмму) с несколькими пиками. Заключение врача-функционального диагноста или аудиолога должно содержать:

• Порог слуха (минимальная интенсивность, при которой регистрируется волна V) для каждого уха отдельно.

• Латентность волн I, III, V при интенсивности 70-80 дБ.

• Межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V.

• Соотношение амплитуд V/I.

• Заключение: норма, сенсоневральная тугоухость (указать степень), кондуктивная тугоухость, аудиторная нейропатия, поражение на уровне ствола мозга.

КСВП и аудиологический скрининг новорожденных

Во многих странах (включая Россию) проводится массовый аудиологический скрининг новорожденных с использованием метода автоматической регистрации слуховых вызванных потенциалов (АСВП). Это упрощенный вариант КСВП, при котором прибор автоматически анализирует наличие или отсутствие ответа на стимул фиксированной интенсивности (обычно 35 дБ) и выдает заключение «PASS» (норма) или «REFER» (требуется повтор).

Преимущество АСВП перед отоакустической эмиссией в том, что она выявляет аудиторную нейропатию — состояние, при котором улитка работает, а слуховой нерв — нет. ОАЭ при аудиторной нейропатии будет нормальной, что даст ложноотрицательный результат.

Часто задаваемые вопросы

Больно ли проводить КСВП?
Нет, исследование абсолютно безболезненно. Единственный дискомфорт — это зачистка кожи под электроды (легкое трение) и вставка наушников в уши.

Нужно ли готовить ребенка к КСВП?
Да. У маленьких детей исследование проводят во сне (естественном или медикаментозном). Ребенка нужно недоспать перед исследованием (разбудить за 2-3 часа до начала), чтобы он уснул в клинике. Не кормить перед исследованием (голодный ребенок лучше засыпает). Взять с собой сменную одежду, пеленки, пустышку, любимую игрушку. При медикаментозной седации — не кормить за 4-6 часов.

Сколько времени занимает исследование?
Запись КСВП для определения порога слуха занимает 20-40 минут. Скрининговое АСВП — 5-10 минут.

В каком возрасте можно проводить КСВП?
С первых дней жизни. У недоношенных детей КСВП регистрируется с 25-28 недели гестации (с поправкой на недоношенность).

Может ли КСВП заменить поведенческую аудиометрию?
Нет. КСВП и поведенческая аудиометрия дополняют друг друга. КСВП дает объективную информацию о пороге слуха и уровне поражения, но не заменяет субъективную оценку того, что ребенок действительно слышит и понимает.

Что делать, если КСВП показал тугоухость?
Не паниковать. Повторить исследование (иногда бывают ложноположительные результаты из-за жидкости в ухе или беспокойства ребенка). Пройти полное аудиологическое обследование (ОАЭ, тимпанометрию, поведенческую аудиометрию). При подтверждении тугоухости — срочно начать слухопротезирование и занятия с сурдопедагогом.

Краткий итог: КСВП — это объективный метод регистрации электрической активности слухового нерва и ствола мозга в ответ на звук. Позволяет определить порог слуха и уровень поражения слуховой системы.

Метод особенно ценен для диагностики слуха у новорожденных, детей раннего возраста, пациентов, которые не могут участвовать в обычной аудиометрии. КСВП используется в программах аудиологического скрининга для выявления тугоухости и аудиторной нейропатии.

Ключевое правило: «КСВП — «золотой стандарт» объективной диагностики слуха у детей раннего возраста. При задержке речевого развития или отсутствии реакции на звук — проведите КСВП».