Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что представляет собой лихорадка без симптомов у младенцев до года, почему она возникает и какие действия предпринимать родителям. Мы подробно разберём, как определить, действительно ли повышение температуры тела у ребёнка является патологией, какие заболевания могут быть причиной такого состояния, когда необходимо сдавать анализ мочи и как его правильно собирать у грудничка.

Также рассмотрим алгоритм первой помощи дома, признаки, при которых срочно нужна консультация врача, и диагностическую тактику в клинике. В конце сравним подходы у детей первого года жизни и старше, приведём международные рекомендации (AAP, NICE, ESPID) и развеем несколько мифов. Статья написана дружелюбно, профессионально и с объяснением медицинских терминов простым языком.

Часть 1. Что такое лихорадка без симптомов у ребёнка до года

1.1. Определение лихорадки

Лихорадка — это повышение температуры тела выше нормальных физиологических значений. У здорового человека средняя температура тела около +37 °C, при этом нормальный диапазон составляет приблизительно 36,3–37,5 °C^{1 2}.

У младенцев терморегуляция ещё не до конца сформирована, поэтому могут наблюдаться небольшие колебания. Однако рост температуры выше 38 °C (по ректальному измерению) у ребёнка считается лихорадкой^{3 2}. В англоязычной литературе формально лихорадкой называют температуру ≥38,0 °C (100,4 °F)³.

Для температурных измерений у малышей предпочтительны надёжные способы: ректальное или аксиллярное (подмышечное) с электронным термометром^{2 4}. Важно учитывать, что приборы могут давать погрешности (например, ушные или бесконтактные термометры менее точны у младенцев).

Лихорадка без симптомов (или «лихорадка без очаговых признаков») означает, что у ребёнка нет явных симптомов инфекции: он не кашляет, у него нет насморка, сыпи, болезненных высыпаний на горле, боли при мочеиспускании и т.п. Это состояние часто называют «лихорадкой неясного генеза».

При этом малыш может казаться относительно спокойным или слегка вялым, но у него нет видимых причин для повышения температуры. Важно помнить, что даже при отсутствии очевидных симптомов лихорадка сама по себе не проходит бесследно: она является сигналом организма о том, что где-то идёт «борьба» с чем-то (обычно с инфекцией).

Лихорадка – это симптом, а не самостоятельное заболевание⁴. Чем выше температура, тем чаще родители беспокоятся, но сама по себе «высота» цифры не обязательно коррелирует с тяжестью болезни^{5 6}. Например, вирусные инфекции часто дают высокую температуру (до 39–40 °C) без серьёзных последствий, а лёгкие вирусы – наоборот, могут вызвать умеренный подъём. К тому же у младенца температура может меняться в течение суток: утром обычно немного ниже, вечером – выше на 0,5–1 °C^{1 4}.

Итак, лихорадкой у грудничка без других симптомов мы называем состояние, когда его температура тела ≥38 °C, подтверждённая точным измерением, и при этом отсутствуют признаки респираторных или других инфекций.

Родители могут заподозрить такое состояние сами («запарила» лобик, распаренный вид ребёнка), но важно подтвердить температуру и объективно оценить состояние малыша.

1.2. Физиологические колебания температуры

У младенцев отмечаются физиологические (нормальные) подъёмы температуры, которые не связаны с болезнью. Так, активная двигательная активность, плач, кормление грудью или смесью, теплая ванна, теплая одежда или жаркая комната могут вызвать кратковременное повышение температуры до субфебрильных значений (обычно до 37,5–38 °C)¹.

У детей до 1 года терморегуляция ещё не совершенна, и такие «волны» температуры при благополучном самочувствии считаются вариантом нормы. В родительском плане это означает, что при небольшом подъёме (37,5–37,8 °C) надо сначала проверить, нет ли причин для перегрева (снять лишние одежки, сменить спальное место, проветрить комнату) и понаблюдать за ребёнком.

Если малыш бодр, активен, хорошо ест, а температура не превышает примерно 37,8 °C, можно предположить, что это просто «игра природы»^{1 4}.

Показательно, что некоторые авторитетные источники указывают: «если у ребёнка температура около 37 °C без других симптомов, это не признак болезни»¹. Иными словами, важнее не просто цифра на градуснике, а общее состояние малыша: активность, цвет кожных покровов, аппетит.

При физиологическом подъёме температуры малыш ведёт себя обычно, у него нет признаков обезвоживания или бледности, и дополнительные исследования, как правило, не требуются.

Часть 2. Основные причины лихорадки без симптомов у детей до года

Когда у ребёнка до года есть лихорадка без видимых симптомов, нужно подумать о потенциальных причинах. Основные ситуации таковы:

2.1. Инфекции мочевыводящих путей

У малышей инфекции мочевых путей (ИМП) — одна из самых частых причин бессимптомной лихорадки⁷. По статистике, у детей с лихорадкой без явного источника инфекции примерно в 5–10% случаев причиной является ИМП⁷. Чаще всего это пиелонефрит (воспаление почечной ткани) — его бактерии могут вызвать высокую температуру тела без того, чтобы ребёнок жаловался на боли или недомогание.

Как правило, бактерии (чаще всего кишечная палочка) всходят вверх по мочевыводящим путям и «атакуют» мочевой пузырь или почки. При этом клинических симптомов (частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании, примеси крови в моче) может и не быть, особенно у младенцев.

Поэтому здоровый на вид, но лихорадящий младенец может оказаться «носителем» скрытой инфекции. Это особенно важно, потому что «упущенный» пиелонефрит может привести к осложнениям (повреждению почек)⁷.

Именно из-за высокого риска ИМП у младенцев рекомендуется проводить анализ мочи у всех ребёнка до 3 месяцев с температурой ≥38 °C. В клинических рекомендациях России подчёркивается, что у грудных детей при лихорадке без явных признаков респираторной инфекции обязательно нужен общий анализ мочи⁸.

В странах Запада подобные рекомендации тоже есть: например, Американская академия педиатрии (AAP) советует у детей 2–24 месяцев при лихорадке без очага проверить мочу (путём катетеризации или пункции)^{9 7}.

2.2. Ранние вирусные инфекции

Многие вирусные инфекции начинаются с подъёма температуры, до появления других симптомов. У грудничков это происходит часто: ребёнок может получать вирус (например, герпесвирус, респираторно-синцитиальный вирус и др.), и первые несколько часов или даже день-два температура держится высокая, а насморка, кашля или высыпаний ещё нет.

Яркий пример — розеола (шестая болезнь), которую вызывают вирусы герпеса типа 6 или 7. При розеоле у малыша появляется внезапная высокая температура до 39–40 °C, которая длится 3–5 дней без других явных симптомов¹⁰. Только после того, как лихорадка спадает, обычно появляется характерная сыпь на коже.

Медицинские справочники отмечают, что у многих вирусных лихорадок «температура может быть единственным симптомом первые 24–48 часов»². Как говорится в американском буклете для родителей: «Повышение температуры может быть единственным симптомом в первые сутки. Это часто бывает при вирусных инфекциях»².

Так что если малыш недавно контактировал с больным ребёнком или привилку, можно предположить вирусный характер лихорадки. Но важно помнить: пока нет высыпаний или кашля, нельзя точно знать, какой вирус это вызвал. Поэтому при затяжной лихорадке без видимых симптомов сомнение остаётся: может ли стоять «скрытый» вирус или нужно искать другое.

2.3. Реакция на вакцинацию

Иногда причина лихорадки у младенца – это нормальная реакция на прививку. После введения многих современных вакцин в первое или второе сутки может подняться температура до субфебрильных или фебрильных значений (обычно не выше 39–39,5 °C)¹¹. Это признак того, что иммунная система ребёнка «откликнулась» на вакцину и начинает вырабатывать защитные антитела.

Температура обычно появляется на 12–48 час после укола и держится 1–2 дня¹¹. Например, после вакцинации против дифтерии, коклюша, столбняка или гриппа родители замечают небольшую температуру. В таких случаях особых опасений не должно быть (если нет других тревожных симптомов) – достаточно соблюдать стандартный уход: давать питьё, одежду по погоде, при необходимости дать жаропонижающее средство.

Важно помнить, что физиологическая реакция на прививку не является инфекцией и не требует антибиотиков¹¹. Единственное – если температура поднялась очень сильно (>39,5 °C) или не спадает 2–3 дня, стоит показать ребёнка врачу, чтобы исключить сопутствующие инфекции.

2.4. Перегрев (гипертермия, тепловой удар)

Иногда высокая температура связана не с болезнью, а с перегревом организма. У грудничков система потоотделения слабо развита, и они быстро набирают тепло от окружающей среды. Перегрев может случиться, если малыш слишком тепло одет, в помещении душно, или если его оставили в тёплой машине. В таких случаях температура тела повышается за счёт «накопления» тепла, а не из-за инфекции⁴.

Это называется гипертермией. Важное отличие: при тепловом ударе ребенок выглядит очень горячим, кожа может быть сухая и горячая на ощупь, но приём жаропонижающих часто мало влияет – у ребёнка «нет жара», он просто сильно перегрет⁴. Родителям нужно помнить: не нужно слишком кутать младенца, особенно в жару, и следить, чтобы температура воздуха в комнате была комфортной (оптимум ~20–22 °C).

Если есть подозрение на перегрев (ребёнок сильно потеет, покраснел, капризничает без других симптомов), следует охладить ребёнка: снять лишние одежды, дать немного воды или грудного молока, перенести в прохладное место. Если же жаропонижающее не помогает и состояние ухудшается (рвота, вялость), нужно срочно вызвать врача.

2.5. Редкие причины: иммунные и онкологические болезни

Иногда повышение температуры без явных признаков инфекции может быть признаком воспалительных или онкологических заболеваний. К ним относятся, например, системная красная волчанка или ювенильный артрит – редкие аутоиммунные болезни, при которых иммунитет «ошибочно» атакует собственные ткани.

Также известны синдромы периодической лихорадки (напр. PFAPA) – генетические состояния, когда лихорадка поднимается циклически без явной инфекции. Кроме того, некоторые злокачественные заболевания у детей (например, лейкемия или лимфома) могут начинаться с безпричинного повышения температуры^{4 12}. Правда, обычно при онкозаболеваниях вскоре появляются и другие признаки (слабость, бледность, синяки), но вначале лихорадка может быть единственным симптомом.

Подытожим: чаще всего бессимптомную лихорадку у младенца вызывают инфекции (в основном вирусные и мочевыводящие пути) и реакции на прививки. Перегрев – ещё одна частая причина. Меньше вероятности (но нельзя полностью исключать) — аутоиммунные заболевания, редкие генетические синдромы или онкология.

Иммунные и онкологические причины встречаются намного реже, их учитывают тогда, когда обычные причины исключены¹².

Часть 3. Физиологический или патологический подъём температуры

3.1. Физиологические колебания температуры

Физиологический подъём температуры мы уже частично обсудили: это нормальная реакция организма на внешние факторы. Например, после купания, кормления или долгого активного плача у ребёнка температура может подниматься на полградуса без всякой болезни¹. Такие колебания обычно кратковременны.

Также известно, что у младенцев температура в вечерние часы физиологически немного выше, чем утром. В идеальных условиях температура 36,3–37,5 °C считается нормальной для грудничка¹. Небольшие отклонения до 37,8 °C могут быть вариантом нормы, если ребёнок выглядит хорошо.

Заметим, что в медицинской литературе подчёркивается: температура 37 °C у ребёнка без других симптомов – это не признак болезни¹. Главное ориентироваться на общее самочувствие: если малыш бодр, активен, хорошо кушает и мочится, можно наблюдать (сменить одежду, проветрить) и следить за динамикой температуры.

3.2. Признаки патологической лихорадки

Патологический подъём температуры — это та ситуация, когда повышение говорит о заболевании. Здесь важны два аспекта: во-первых, значение температуры (обычно ≥38 °C и выше) и длительность лихорадки, во-вторых, «сопутствующие симптомы» (или их отсутствие). Если у ребенка температура ≥38 °C и она держится более 12–24 часов, нужно заподозрить патологию.

Также тревожным признаком является резкое ухудшение самочувствия при лихорадке: ребёнок становится вялым, не интересуется едой или игрушками, отказывается от груди, у него бледная кожа или частое поверхностное дых

ание. Такие симптомы указывают на риск серьёзной инфекции.

Например, если у малыша расширяется зрачок уколотой иглой («позитивный симптом Роба»), или появляются бледность, заложенность дыхания, сильный плач, это веские «красные флажки» серьёзного состояния¹³ (хотя эти критерии разработаны больше для старших детей).

У новорожденных даже небольшое повышение температуры (≥38 °C) считается поводом к срочному обследованию, поскольку их иммунитет очень слаб. Мировая практика такова: у детей до 1 месяца любой скачок температуры ≥38 °C требует немедленной госпитализации и обследования⁶.

Ключевое отличие патологической лихорадки в том, что она обычно сопровождается нездоровыми изменениями в поведении или организме. Например, во время лихорадки у ребёнка часто появляются признаки интоксикации: сильная жажда, сухость во рту, редкие мочеиспускания (признак обезвоживания), слабый сон, рвота, судороги (при очень высокой температуре) и т.д.

Если температура незначительно повышена (до 37,7 °C), но при этом у ребёнка резко изменилось поведение (сонливость, плохой контакт с родителями, отказ от еды), это уже сигнал о серьёзном состоянии. По клиническим рекомендациям, «лихорадка — это симптом основного заболевания»⁴, поэтому надо обследовать ребёнка до тех пор, пока не найдут причину.

Часть 4. Когда нужно сдавать анализ мочи

Общий анализ мочи (ОАМ) у младенцев с лихорадкой без симптомов — один из главных диагностических приёмов. Ниже перечислены случаи, при которых обязателен сбор мочи для исследования:

• Возраст до 3 месяцев. Как уже сказано, у очень маленьких детей при любой температуре ≥38 °C надо исключить серьёзную бактериальную инфекцию, включая ИМП. Поэтому детям младше 3 месяцев анализ мочи делают всегда при лихорадке¹³.

Это поддерживается рекомендациями: у младенцев с лихорадкой выполняют полный «септический» набор обследований (анализ крови, мочи, возможно спинномозговую пункцию)^{6 13}.

Российские педиатры тоже подчёркивают: «у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи»⁸.

• Продолжительная температура >38 °C без очага инфекции. Если у ребёнка держится высокая температура свыше 38 °C больше 24–48 часов, но никакой локализации (кашля, отита, сыпи и т.д.) не находится, проводят исследование мочи. В данной ситуации подозревают скрытую ИМП.

Даже у детей старше года, если не удаётся найти причину лихорадки, педиатр обязательно назначит ОАМ и посев мочи¹³. По данным исследования, «лихорадка без других симптомов у ребёнка часто указывает на ИМП»¹⁴, поэтому обследование мочи крайне важно.

• Изменение запаха, цвета или прозрачности мочи. Если родители замечают, что моча у ребёнка пахнет неприятно, стала мутной или поменяла цвет (тёмнее, соломенного оттенка и т.п.), это настораживает в отношении инфекции. Любые аномалии мочи при лихорадке – серьёзный повод сделать анализ.

В медицинских рекомендациях указано, что при подозрении на ИМП нужно обратить внимание на запах, цвет, хлопья⁸ и обязательно повторить сбор мочи (например, с помощью мочеприёмника для анализа, если предыдущий осмотр был обычной пеленкой).

Подытоживая: общий анализ мочи обязателен у детей до 3 месяцев при любой лихорадке¹³, а также у любых малышей до 1 года, если температура сохраняется без ясной причины или появилось что-то необычное в моче^{8 14}.

Часть 5. Способы сбора мочи у младенцев

Сбор мочи у малышей — задача непростая, и важно выбрать метод, обеспечивающий чистоту пробы. Существуют четыре основных способа:

• Мочеприёмники (пеленки-«ловушки»). Это наклейка-пакетик, который прикрепляется к половым органам ребёнка и собирает выделившуюся мочу. Метод безболезненный и простой: не требует вмешательства врача, родители могут надеть мешочек заранее.

Однако у мочеприёмников очень высок риск контаминации (загрязнения) пробы посторонними бактериями со слизистой кожи или окружения. Клинические рекомендации строго предостерегают от использования мочеприёмников для посева мочи: например,

Американская академия педиатрии советует для детей 8–60 дней при подозрении на ИМП не использовать мочеприёмники, а собирать мочу катетером или пункцией⁹. Чистота анализа при применении мочеприёмника невелика: по данным одного центра, при вылове мочи «ловушкой» контаминация встречается очень часто (по некоторым данным, существенно выше, чем при катетеризации)^{7 15}.

• «Чистый улов» (неинвазивный сбор). Этот метод заключается в том, чтобы поймать струю мочи непосредственно в стерильный контейнер. Обычно ребёнка кладут на спину, моют половые органы, затем стимулируют мочеиспускание (можно мягко массировать низ живота или попу) и как только малыш начнёт писать, подставляют контейнер.

Метод требует терпения и тренировки, ведь малыш должен помочиться «по команде». Преимущество — отсутствие боли и минимальное вмешательство. Недостаток — сложность реализации (надо угадать момент и поймать середину струи) и риск частичной контаминации, если первые капли кожи с бактериями.

Для неотложного посева на бактерии «чистый улов» используется редко, но для общего анализа (лейкоцитов, нитритов) может подойти при удаче.

• Катетеризация мочевого пузыря. Мочеиспускательный катетер вводит врач или медсестра тонкую стерильную трубочку через уретру прямо в мочевой пузырь. Это очень распространённый метод сбора мочи у детей в больнице. Он требует профессионального навыка и проводится в стерильных условиях, поэтому практически не причиняет инфекции, но сопровождается дискомфортом и иногда болью для ребёнка.

Зато катетеризация даёт очень чистую пробу (контаминация низкая, около 5–10%)¹⁵, и по ней делают точный посев. Американские рекомендации считают, что катетеризация — надёжный способ и почти так же хорош, как пункция, для диагностики ИМП у младенцев⁹.

После катетеризации можно сразу же послать мочу на общий анализ и посев.

• Надлобковая аспирация (пункция мочевого пузыря). Это инвазивный метод: врач специальной тонкой иглой через кожу и стенку живота прокалывает мочевой пузырь младенца и отсасывает струю мочи шприцем. Пункция обеспечивает максимально чистый материал — почти 100% отсутствие посторонних бактерий (уровень ложного положительного результата около 1%)¹⁵.

Обычно надлобковую пункцию делают только в исключительных ситуациях: например, если не удаётся взять мочу катетером (анатомические препятствия, спазм) или при очень высокой инфицированности и критической диагностике.

Это болезненная процедура, поэтому выполняется под обезболиванием или седативными средствами в стационаре. Её преимущество – надёжный посев без смешения с кожной флорой.

Подытожим: минимум ошибок даёт пункция мочевого пузыря, затем катетеризация, больше всего «шумов» в пробе может принести мочеприёмник. Поэтому при любом подозрении на инфекцию врачи обычно используют катетер (или пункцию) для посева^{9 15}. Мочеприёмники целесообразны лишь для скрининга или если более «жёсткие» методы недоступны.

Часть 6. Интерпретация результатов анализа мочи

После сбора пробы мочи анализ включает общий анализ (ОАМ) и посев. ОАМ информативен в паре с клиникой: по нему можно заподозрить инфекцию ещё до результатов посева. На что обращают внимание:

• Лейкоцитурия. Повышенное количество лейкоцитов в моче — признак воспаления. Обычно считают «положительной» лейкоцитурию, если в среднем (при центрифугировании) более 5–10 лейкоцитов в поле зрения микроскопа или более 10–25 лейкоцитов на 1 мкл^{8 7}.

Российские рекомендации говорят: если обнаруживают ≥25 лейкоцитов в 1 мкл (или ≈10–15 в поле зрения) и одновременно растут бактерии в посеве, это уже указывает на ИМП⁸. Однако нужно помнить, что у младенцев до 6 месяцев одного только лейкоцитурии достаточно для диагноза ИМП назвать нельзя⁸.

У малышей лейкоциты иногда могут попадать в мочу при других воспалениях или травме. Поэтому в этом возрасте диагноз ставят только при подтверждении посева.

• Нитриты и эстераза. В экспресс-метках (тест-полосках) ищут продукты жизнедеятельности бактерий. Положительный нитрит указывает на присутствие бактерий, способных преобразовывать нитраты (обычно кишечные палочки).

Положительный лейкоцитарный эстеразный тест (LE) говорит о наличии лейкоцитов. Эти полоски дают быстрый ориентир: двойной положительный (LE+ и нитрит+) с высокой вероятностью указывает на ИМП. Однако у маленьких детей нитриты могут быть отрицательными даже при инфекции (моча быстро выводится, а бактерии не успевают преобразовать нитраты).

Поэтому отрицательные нитриты не исключают ИМП. А вот одинаковая положительная реакция LE (обычно ≥1+) и растущие бактерии в посеве почти всегда значат ИМП.

• Бактерии. Смотрят по посеву: чтобы считать посев положительным, обычно считают, что при заборе мочи катетером в чашку Питри необходимо ≥50–100 тысяч колоний бактерий на 1 мл (обычно одну культуру чистого типа). При взятии мочи с мочеприёмника критичной считается величина ≥100 тысяч (из-за риска контаминации).

Российские рекомендации считают ИМП достоверным, если в посеве из катетеризованного мочевого пузыря растёт более 10^4 КОЕ/мл одного типа бактерий⁷; если моча собрана пеленкой, порог ставят на 10^5 КОЕ/мл.

Если рост ниже, или имеются два вида микробов — обычно считают, что это загрязнённая проба.

• Эритроцитурия (кровь). Наличие эритроцитов в моче (микрогематурия) тоже настораживает: при ИМП до 50–70% детей наблюдаются эритроциты в моче. Однако кровь может появиться и при выхождении маленьких камней или после травмы. Просто так кровь в анализе мочи в сочетании с лейкоцитурией тоже усиливает подозрение на пиелонефрит.

Тревожные показатели ОАМ у младенца с лихорадкой — это лейкоцитурия, нитритурия и бактерии^{8 7}. Например, если у малыша 6 месяцев ОАМ показал 20 лейкоцитов в поле зрения и реакцию нитрит-LE+, это очень вероятно ИМП.

Но даже при умеренной лейкоцитурии (5–10 в п/зр.) стоит ждать посева, особенно если цвет мочи мутный или с примесью слизи. Напомним: у детей до полугода нельзя ставить диагноз ИМП только на основании одного ОАМ — нужен положительный посев⁸.

Только сочетание всех трёх факторов (лейкоциты, бактерии, позитивный посев) однозначно подтверждает ИМП.

Часть 7. Алгоритм действий родителей дома

Когда у малыша поднялась температура без симптомов, главное — не паниковать, а действовать по плану. Вот что можно сделать дома:

В целом, дома фокусируйтесь на воде, прохладе и покое. Не забывайте: лихорадка сама по себе не опасна, она лишь реакция организма⁶. Если малыш бодр, пьёт, мочится и играет между приступами недомогания, можно выждать до визита к врачу.

Подробная памятка для родителей: «предлагать ребенку пить, смотреть за признаками обезвоживания, проверить на неопадающую сыпь и вести дневник температуры»¹³.

Часть 8. Когда срочно к врачу

Существуют чёткие «красные флажки», при которых нужно немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь:

Часть 9. Диагностический план, применяемый в клинике

При обращении в медицинское учреждение врач проведёт подробный осмотр и назначит анализы в зависимости от возраста и симптоматики:

• Дети до 3 месяцев. При любом повышении температуры у малышей этого возраста проводят обязательное госпитальное обследование. Обычно берут общий анализ крови и мочи с посевом, общий анализ спинномозговой жидкости (пункция) и иногда рентгенографию грудной клетки.

Как указывает Merck Manual, «детей до 1 месяца с лихорадкой госпитализируют: делают анализы крови и мочи, делают люмбальную пункцию (исследование спинномозговой жидкости), иногда рентген»⁶.

В российских клиниках такую тактику тоже практикуют. Цель — как можно раньше выявить возможную бактериальную инфекцию (сепсис, менингит, ИМП).

• Дети 1–3 месяцев. Если малыш выглядит серьёзно больным или есть факторы риска (преждевременное рождение, тяжелые роды), его также госпитализируют и проводят полное обследование (кровь, моча, ЛП, рентген).

Если ребёнок чувствует себя удовлетворительно, можно ограничиться анализами крови (общий, биохимия), мочи (ОАМ и посев), CRP/прокальцитонин. Уровень прокальцитонина может помочь заподозрить бактериальную инфекцию.

• Дети от 3 месяцев до 1 года без признаков тяжёлой болезни («зелёная зона»). Если у ребёнка нет «красных» или «больших жёлтых» признаков (из таблицы риска NICE) и он выглядит относительно хорошо, обычно ограничиваются только общим анализом мочи (с посевом) и осмотром на пневмонию (прослушивают лёгкие)¹³.

Рекомендуется также измерить температуру, пульс и частоту дыхания. Если боли в животике, можно сделать УЗИ почек позже, но в острой ситуации – лишь ОАМ. Бакпосев крови у таких детей может не назначаться, если нет явных показаний (здесь решения принимаются индивидуально).

• Дети с признаками серьёзной инфекции («красная зона» по NICE). Если у малыша есть хотя бы один тяжёлый симптом (например, заторможенность, тахикардия, снижение тургора кожи, утомляемость) или температура очень высокая (>39 °C), проводят расширенное обследование: общий и биохимический анализ крови, CRP, посев крови и мочи, общий анализ мочи¹³.

К ним может добавиться люмбальная пункция (особенно младше 1 года)¹³. Также делают рентген грудной клетки (даже без кашля) и другие тесты (анализы на воспаление, электролиты, при необходимости – УЗИ органов).

• Дети старше 1 года. Диагностика почти такая же, но критерии становятся более мягкими: у детей постарше без тяжёлых симптомов часто делают только ОАМ и, возможно, общий анализ крови. Если найдётся источник (например, отит), фокусируются на нём. При лихорадке без локализации у детей старше года всё равно обычно оценивают мочу, кровь и делают прицельные тесты (например, тест на стрептококк, если есть боль в горле). Важное правило: указывание возраста и самочувствия малыша влияет на объём обследования^{6 13}.

Таким образом, диагностический план в клинике строится по возрастающей сложности: от простого анализа мочи у ребёнка с лёгкой лихорадкой до полного «септического» обследования у новорождённого. В числе стандартных исследований: ОАМ с посевом, ОАК (общий анализ крови), CRP, прокальцитонин (если есть), кровь на маркеры инфекции, а также при необходимости люмбальная пункция¹³.

Кроме того, педиатр не преминёт выслушать сердце и лёгкие, оценить животик, проверить наличие любых очагов инфекции (например, осмотреть ушки, полость носа и горла), поскольку инфекции у детей до года могут проявляться очень скрыто.

Часть 10. Сравнение тактики у детей старше года

Тактика ведения лихорадки у детей старше года несколько отличается:

• Легче «установить диагноз». Дети старше года могут членораздельно сообщить о своих жалобах (например, «болит живот» или «больно писать»)⁶. Они способны подсказать, если их что-то беспокоит (проблема с мочеиспусканием, неприятные ощущения), что сразу уточняет фокус обследования. Ребёнок может пожаловаться на боль в горле, ухо, живот — тогда врач может сфокусироваться на этих органах и соответственно скорректировать обследование.
• Меньше рутинных анализов у «хорошо выглядящих». Как указывают руководства, «дети старше 3 лет обычно не получают лабораторных тестов, если нет специфических симптомов или источника лихорадки»⁶. Иными словами, педиатр больше полагается на осмотр и подождёт появления симптомов заболевания, прежде чем делать обширные исследования.

Если же ребенок 1–3 лет без фокуса выглядит нормально и температура невысокая, иногда ограничиваются только общим анализом мочи¹³ и наблюдением, особенно если нет «красных» признаков.

• У детей постарше превалируют вирусные инфекции. Дети от года и старше чаще болеют респираторными вирусами (ОРВИ), у них быстрее проявляются характерные симптомы (сопли, кашель). Из-за этого необходимость в «искательном» обследовании (как у малышей) снижается.

Тем не менее, если у ребёнка 1–3 года вдруг держится высокая температура без простуды, врач тоже проверит мочу и, возможно, сделает рентген лёгких или УЗИ органов, чтобы не пропустить скрытый очаг.

• Протоколы обследования смещаются. Международные рекомендации (NICE, AAP) учитывают возраст: например, у детей старше 3 месяцев пороги лихорадки для вмешательства выше – 39 °C, а возраст границы младенчества (3 месяца) уже пройден⁶. План обследования у старших детей часто упрощён: без «токсичных» признаков достаточно местного лечения (если, например, найден источник) и питьевого режима.

В целом, у детей старше года уделяют больше внимания клиническим проявлениям и меньше – «активному поиску» инфекции. Объём исследований обычно сокращается, если нет тревожных симптомов⁶. Например, можно не делать спинномозговую пункцию и не госпитализировать, если ребёнок активен и симптомы легки.

Часть 11. Рекомендации от международных организаций

Медицинские организации дают чёткие указания по ведению детей с лихорадкой без явного источника:

• AAP (American Academy of Pediatrics). В рекомендациях AAP (Roberts et al., 2011) подчёркивается, что у детей 2–24 месяцев с лихорадкой без локального очага обязательно нужно обследовать мочу^{9 7}. AAP рекомендует собирать мочу катетером или аспирацией у младенцев 8–60 дней при подозрении на ИМП⁹.

Также педиатры AAP советуют осторожно относиться к практике жаропонижения — не использовать паре или аспирин (из-за риска синдрома Рея)⁶. В случае подозрения на серьёзный сепсис у младенцев AAP предлагает немедленно госпитализировать и провести полный «септический» анализ крови, мочи и спинномозговой жидкости.

• NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания). Руководство NICE «Лихорадка у детей до 5 лет: оценка и начальное ведение» (NG143, 2019) даёт детальные рекомендации. NICE подчёркивает необходимость исключить ИМП у любого ребёнка с лихорадкой без фокуса и советует собирать мочу для анализа при каждом обращении с такой лихорадкой¹³.

NICE разработал «светофорную» систему оценки тяжести: при наличии «красных» признаков заболевание считается серьёзным, при «жёлтых» — нужно наблюдать и анализировать, при «зелёных» — риск низкий¹³.

По рекомендациям NICE, родители должны предлагать ребёнку пить, следить за признаками обезвоживания и не пускать лихорадящего ребёнка в детсад¹³. Для детей младше 3 месяцев NICE прямо рекомендует проводить полный объём исследований (кровь, мочу, CRP)¹³.

• ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases). ESPID выпускает руководства по инфекционным заболеваниям у детей, в том числе по осложнённым ИМП. В частности, ESPID рекомендует после первого фебрильного ИМП у детей до 6 месяцев делать УЗИ почек и мочевыводящих путей для исключения аномалий (рефлюкса и др.).

По общим рекомендациям ESPID, у детей с ИМП особое внимание уделяется профилактике рецидивов и лечению осложнений. В 2020-х годах ESPID и международные эксперты также обращают внимание на необходимость взятия мочи перед назначением антибиотика и ограничение длительности антибактериальной терапии (обычно 7–10 дней при пиелонефрите).

• Другие источники. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в рамках программ IMCI (Integrated Management of Childhood Illness) даёт общее руководство по фебрильным заболеваниям: при фебрильных состояниях у детей младше 2 месяцев ВОЗ рекомендует подозревать сепсис и направлять в стационар.

Российский Минздрав и педиатрические общества также подчёркивают обследование мочи: в «федеральных клинических рекомендациях» по инфекциям у детей указано, что ОАМ необходимо у всех лихорадящих детей до года (поскольку у 5–10% из них будет обнаружена ИМП)⁸.

Итак, и международные, и российские эксперты сходятся во мнении: при лихорадке младенца важно исключить ИМП с помощью анализа мочи^{8 9 13}. Они также советуют внимательно следить за состоянием ребенка, не заниматься самолечением антибиотиками (особенно если нет четких показаний)^{13 6}.

Часть 12. Мифы и факты

Давайте развеем несколько распространённых мифов о лихорадке у малышей:

Подводя итоги, хотелось бы повторить: лихорадка без видимых симптомов у малыша – это не повод игнорировать его состояние. Напротив, это сигнал «внимание к диагнозу». Большинство таких случаев вызвано вирусами или ИМП, а надёжное обследование (особенно анализ мочи) поможет не пропустить серьёзную проблему. Берегите своих малышей, следите за их состоянием и при любом сомнении консультируйтесь с врачом.

Краткое резюме

• Часть 1: Лихорадка без симптомов — это повышение температуры тела ≥38 °C у ребёнка без явных признаков инфекции. У малышей до 1 года нормальная температура 36,3–37,5 °C, выше 38 °C считается лихорадкой^{3 1}. Физиологически температура может колебаться (после плача, кормления), но стойкая лихорадка должна настораживать.
• Часть 2: Главные причины изолированной лихорадки у младенца – инфекции мочевыводящих путей (5–10% случаев⁷), начальные фазы вирусных болезней (например, розеола)², реакция на прививку (в первые 1–2 суток после вакцинации¹¹) и перегрев организма. Редко причиной могут быть аутоиммунные болезни или скрытые онкозаболевания^{12 4}.
• Часть 3: Физиологический подъём температуры у младенца связан с внешними факторами (активность, теплая среда) и обычно не превышает 37,8 °C¹. Патологическая лихорадка (≥38 °C) сопровождается ухудшением самочувствия (вялость, отсутствие аппетита)^{4 6}. При лихорадке важно оценить общее состояние, не только цифры градусника.
• Часть 4: Анализ мочи обязателен при лихорадке у детей младше 3 месяцев^{13 8}, а также при длительной температуре >38 °C без очага инфекции или при изменённом запахе/цвете мочи^{8 14}. Это помогает выявить скрытую ИМП, которая часто проявляется только лихорадкой⁷.
• Часть 5: Способы сбора мочи у малышей: мочеприёмники (удобные, но часто загрязнённые), «чистый улов» (ловля струи), катетеризация (стерильная, более надёжная) и надлобковая пункция (золотой стандарт, минимальная контаминация)^{9 15}. Чем «жёстче» метод, тем чище анализ.
• Часть 6: В анализе мочи тревожны лейкоциты (>10–25 в поле зрения), положительный тест LE/nitrite и значительный рост бактерий при посеве^{8 7}. Для диагностики ИМП у грудничков обычно требуется сочетание лейкоцитурии и бактериурии с высокой колонизацией (обычно ≥10^4–10^5 КОЕ/мл)⁸.
• Часть 7: Действия родителей дома: тщательно измерить температуру, обеспечить питьё и покой, контролировать одежду и окружающую температуру, при необходимости дать детское жаропонижающее (парацетамол или ибупрофен) и провести охлаждение (тёплая ванна, компрессы)^{6 13}. Следите за общим состоянием малыша: если он много плачет, не пьёт или появились нестандартные симптомы — обратитесь к врачу. Избегайте самолечения антибиотиками.
• Часть 8: Срочное обращение к врачу необходимо при любом повышении температуры у младенца до 3 месяцев⁶, при судорогах, сыпи (особенно немоющей), сильном ухудшении состояния или признаках обезвоживания^{13 6}. Эти «красные флажки» могут указывать на серьёзную инфекцию, требующую немедленной помощи.
• Часть 9: В клинике младенцу с лихорадкой без фокуса проводят обследование согласно возрасту: у новорождённых это полный «септический» пакет (анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости)^{6 13}. У более старших детей при необходимости берут общий анализ крови, С-реактивный белок, анализ мочи, делают рентген при подозрении и др. Цель — быстро найти источник инфекции или вовремя заподозрить скрытую ИМП.
• Часть 10: У детей старше года тактика менее агрессивна: клинические симптомы у них чаще проявляются, и при хорошем состоянии часто ограничиваются осмотром и ключевыми анализами (особенно ОАМ)⁶. Результаты исследований и опасения врачей зависят от возраста и наличия симптомов: чем старше ребёнок и чем явнее симптомы, тем более «укороченный» план обследования.
• Часть 11: Ключевые рекомендации: AAP и NICE настоятельно советуют исключить ИМП у каждого лихорадящего ребёнка до 2 лет и проводить ОАМ у младенцев с любой лихорадкой^{9 13}. ESPID рекомендует после первого ИМП у младенца выполнить УЗИ почек. Все организации подчёркивают, что умеренная лихорадка сама по себе не требует агрессивного снижения – важна забота о комфорте ребёнка и мониторинг его состояния⁶.
• Часть 12: Мифы и факты: неправда, что «лихорадка без соплей безопасна» (она часто говорит об ИМП)¹⁴; неправда, что прорезывание зубов вызывает высокую температуру²; неверно, что чем выше температура, тем опаснее болезнь⁵; и не нужно автоматически сбивать температуру, если ребёнок не страдает*⁶. Жар – это природный защитный механизм, и его снижение стоит проводить рационально и по показаниям.

Берегите здоровье малышей и не забывайте: при лихорадке без явного источника инфекции самое надёжное — тщательное обследование, включая общий анализ мочи^{8 7}. Пусть данный материал поможет вам сориентироваться в сложившейся ситуации и принять правильные решения.

---

Источники

1. Нормальная температура у ребёнка по возрасту — таблица, нормы, советы. СМ-Доктор.
2. Fever (Age 0–5 Years). Children’s Mercy Kansas City.
3. Fever in a Newborn. Children’s Hospital of Philadelphia.
4. Высокая температура без признаков простуды. НВ-Клиник.
5. Threshold for defining fever varies with age, especially in children: A multi-site diagnostic accuracy study. PubMed Central (PMC).
6. Fever in Infants and Children. Merck Manual Consumer Version.
7. Validity of bag urine culture for predicting urinary tract infections in febrile infants: a paired comparison of urine collection methods. PubMed Central (PMC).
8. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Клинические рекомендации РФ 2018–2020. MedElement.
9. How To Do Suprapubic Aspiration of the Bladder in a Child. Merck Manual Professional Edition.
10. Roseola — Symptoms & Causes. Mayo Clinic.
11. Immunization Reactions. Seattle Children’s Hospital.
12. Update on Fever of Unknown Origin in Children: Focus on Etiologies and Clinical Approach. PubMed Central (PMC).
13. Fever in under 5s: assessment and initial management — Recommendations. NICE.
14. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей. ЭТТА Group.
15. Suprapubic aspiration of urine. Perth Children’s Hospital.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*