Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, которую родители нередко замечают сами, но не всегда понимают, насколько она серьёзна: уплощение головы у грудного ребёнка. Педиатры называют это позиционной плагиоцефалией — и за последние тридцать лет её распространённость выросла в разы. Почему? Потому что мы научились укладывать детей спать на спину ради профилактики СВДС — и это правильно. Но у медали оказалась обратная сторона.

Мы разберём, как формируется череп младенца и почему он так уязвим к деформации, чем позиционная плагиоцефалия отличается от краниосиностоза — опасного состояния, требующего операции, — и как не спутать одно с другим.

Подробно поговорим о профилактике: что нужно делать с первых дней жизни, чтобы не допустить уплощения. Разберём, когда достаточно коррекции положением, а когда нужен ортопедический шлем. И главное — когда откладывать визит к специалисту уже нельзя.

Как всегда, объясняем медицинские термины простыми словами, развенчиваем мифы и даём конкретные практические рекомендации. В конце — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Как устроен череп младенца и почему он так легко деформируется

Чтобы понять, почему голова грудничка может стать плоской, нужно знать, как она устроена — и насколько она отличается от черепа взрослого человека.

1.1. Кости черепа новорождённого: незаконченная постройка

Череп взрослого человека — это монолитная конструкция из плотно сросшихся костей. Череп новорождённого — принципиально иное. Он состоит из нескольких отдельных костных пластин, между которыми остаются гибкие промежутки: швы черепа и роднички¹.

Швы черепа — это фиброзные соединения между костями, напоминающие тонкие линии на карте. У новорождённого их несколько: сагиттальный шов (проходит по темени от переднего родничка к заднему), венечный шов (поперечный, от виска к виску), ламбдовидный шов (сзади, в форме перевёрнутой буквы Λ) и другие¹.

Роднички — это участки, где несколько швов сходятся, образуя мягкую перепонку, не прикрытую костью. Самый известный — большой родничок на темени, ромбовидной формы, размером около 2,5–3 см. Малый родничок располагается сзади и нередко закрывается уже к 1–3 месяцам¹.

Такое строение имеет биологический смысл: при прохождении через узкий родовой канал кости черепа могут немного заходить друг на друга, уменьшая размер головки. После рождения они возвращаются на место. Это называется конфигурацией черепа в родах — и небольшая асимметрия или вытянутость головы сразу после рождения является нормой, не требующей лечения¹.

1.2. Почему голова младенца так легко меняет форму

Мягкость и гибкость черепа новорождённого — великое эволюционное приспособление, но одновременно источник уязвимости. Кости черепа в первые месяцы жизни продолжают расти и сближаться, но швы остаются открытыми и относительно подвижными до 12–18 месяцев².

Это означает: длительное давление на определённый участок черепа приводит к его уплощению. Просто потому что кость буквально «вминается» под нагрузкой. Точно так же, как мягкое тесто деформируется при давлении пальца.

Чем младше ребёнок — тем более пластичны кости и тем быстрее формируется деформация. И тем легче её исправить при раннем начале коррекции.

1.3. Эпидемиология: насколько это распространено

После 1992 года, когда Американская академия педиатрии выпустила рекомендацию укладывать детей спать исключительно на спину (кампания «Back to Sleep», впоследствии переименованная в «Safe to Sleep»), случаи СВДС сократились почти вдвое³. Но одновременно резко выросла распространённость позиционной плагиоцефалии.

По современным данным, позиционная плагиоцефалия встречается приблизительно у 20–46% детей в возрасте 7–12 недель². Это очень высокая цифра — фактически каждый третий-пятый ребёнок. У большинства деформация лёгкая и проходит самостоятельно при правильном уходе. Но у части детей прогрессирует и требует специализированного лечения.

Часть 2. Виды деформаций черепа: как отличить и что означает

Не всякое уплощение головы у младенца одинаково. Прежде чем думать о лечении, важно разобраться в терминологии.

2.1. Позиционная плагиоцефалия

Позиционная (деформационная) плагиоцефалия — это несимметричное уплощение черепа, вызванное длительным давлением на одну область². «Плагио» по-гречески означает «косой», «цефалос» — «голова».

При взгляде сверху голова напоминает не круг или равномерный овал, а параллелограмм: затылок с одной стороны уплощён, а лоб с той же стороны может выпирать вперёд — это компенсаторное выбухание кости в зону меньшего давления². Ухо на стороне уплощения нередко смещено вперёд относительно противоположного.

Важнейшая характеристика: при позиционной плагиоцефалии швы черепа открыты. Это деформация, а не сращение — и это принципиально отличает её от краниосиностоза.

2.2. Позиционная брахицефалия

Позиционная брахицефалия — симметричное уплощение затылка². «Брахи» по-гречески — «короткий». При взгляде сверху голова выглядит слишком широкой и короткой: затылок уплощён равномерно с обеих сторон, а голова «расширена» в боковых проекциях. Развивается у детей, которые лежат на спине с головой всегда в нейтральном (прямом) положении.

Нередко встречается сочетание: задне-боковое уплощение с одной стороны — это называют брахиплагиоцефалией.

2.3. Краниосиностоз: когда это не позиция, а болезнь

Краниосиностоз — это преждевременное закрытие (синостоз) одного или нескольких швов черепа⁴. Когда шов закрывается раньше срока, рост черепа в перпендикулярном к нему направлении прекращается, а рост в других направлениях компенсаторно усиливается. Результат — характерные деформации формы черепа.

Краниосиностоз встречается значительно реже позиционных деформаций — приблизительно у 1 из 2000–2500 детей⁴. Он требует хирургической коррекции, потому что закрытый шов буквально не даёт мозгу расти нормально — растущий мозг «упирается» в несдающуюся стенку черепа.

Как отличить краниосиностоз от позиционной плагиоцефалии

Это важнейший дифференциально-диагностический вопрос, который должен решить врач.

Таблица: Дифференциальная диагностика позиционной плагиоцефалии и краниосиностоза

Часть 3. Причины позиционной плагиоцефалии: почему одни дети рискуют больше

3.1. Основные причины и факторы риска

Сон на спине в фиксированном положении

Это главная причина роста заболеваемости за последние тридцать лет. Ребёнок проводит на спине 12–18 часов в сутки — и если голова при этом всегда лежит в одну и ту же сторону, давление на тот же участок затылка накапливается день за днём³.

Мышечная кривошея

Мышечная кривошея — укорочение или повышенный тонус грудино-ключично-сосцевидной мышцы (длинной мышцы шеи, идущей от сосцевидного отростка за ухом к ключице) с одной стороны⁵. Из-за этого ребёнок предпочитает держать голову повёрнутой или наклонённой в одну сторону — и плагиоцефалия развивается почти неизбежно: голова постоянно лежит на одном и том же месте.

Кривошея и плагиоцефалия нередко существуют вместе и поддерживают друг друга⁵. Лечение плагиоцефалии без коррекции кривошеи малоэффективно: пока мышца укорочена, голова будет возвращаться в привычное положение.

Многоплодная беременность и внутриутробное стеснение

При двойне или тройне, при маловодии, при крупном плоде голова ребёнка в матке может длительно находиться в вынужденном положении — и деформация начинается ещё до рождения².

Недоношенность

У недоношенных детей кости черепа ещё мягче, чем у доношенных. Кроме того, недоношенные нередко подолгу лежат на боку в кувезе, что может создавать боковое давление².

Применение шезлонгов, качелей и автолюлек

Когда ребёнок большую часть бодрствования проводит в шезлонге, качелях или автолюльке — его голова постоянно лежит на той же твёрдой поверхности³. Это суммируется со временем на спине во сне и значительно увеличивает суммарное давление на затылок.

3.2. Как быстро формируется деформация

Скорость формирования позиционной плагиоцефалии поражает. Заметное уплощение может развиться уже за 4–6 недель постоянного давления на один участок². Именно поэтому профилактику нужно начинать с первых дней жизни — задолго до того, как уплощение станет видимым.

Часть 4. Профилактика: что делать с первых дней жизни

Позиционная плагиоцефалия — одно из немногих состояний в педиатрии, которое практически полностью предотвратимо. И профилактика проста.

4.1. Выкладывание на живот: ключевая мера

Tummy time — регулярное выкладывание ребёнка на живот в период бодрствования под наблюдением взрослого — является главной мерой профилактики плагиоцефалии³. Когда ребёнок лежит на животе, давление с затылка полностью снимается. Параллельно укрепляются мышцы шеи и спины.

Суммарная цель: к 3–4 месяцам — не менее 30 минут в день на животе, разделённых на несколько сессий³. Начинать с первых дней жизни — с 1–2 минут несколько раз в день, постепенно увеличивая.

Подробнее о технике безопасного выкладывания на живот — в нашей статье о контроле головы. Здесь отметим главное: на животе — только в бодрствующем состоянии, только под наблюдением, только на твёрдой поверхности.

4.2. Чередование положения головы во время сна

Сон — на спине: это правило безопасности, от которого отступать нельзя³. Но внутри правила «на спине» есть пространство для манёвра: нужно чередовать, на какую сторону обращена голова ребёнка.

Практические приёмы:

• Меняйте ориентацию ребёнка в кроватке — раз в несколько дней кладите его ногами туда, где была голова, и наоборот. Источник света (окно), звуков (вход в комнату) и интереса (мобиль) будет находиться то справа, то слева — и ребёнок будет поворачивать голову в разные стороны³.
• Чередуйте руку при кормлении — если вы кормите грудью или из бутылочки, держа ребёнка на левой руке, периодически перекладывайте на правую.
• Не используйте позиционирующие подушки и валики для сна — они создают постоянное положение и могут быть опасны с точки зрения СВДС. Для коррекции положения лучше работать с окружающей средой кроватки, а не с подкладками под ребёнка⁶.

4.3. Ношение на руках и слинг

Когда ребёнок находится на руках у взрослого или в слинге, давление с затылка снимается³. Это дополнительный «бонус» контактного ношения, помимо эмоциональной пользы. Разумеется, весь день держать ребёнка на руках невозможно, но каждый час в слинге — это час без давления на затылок.

Важно: слинг должен обеспечивать правильное физиологическое положение «М» (ноги согнуты в тазобедренных суставах в форме буквы М) и поддерживать спину. При неправильном положении в слинге возникают другие риски.

4.4. Минимизация времени в шезлонгах и укачивающих устройствах

Шезлонги, качели, автолюльки, переносные укладки — удобные вещи, но все они создают фиксированную точку давления на затылок³. Практическое правило: эти устройства — для поездок и коротких пауз, а не для основного времени бодрствования и сна. В идеале суммарное время в них не должно превышать 1–2 часов в сутки сверх времени в автокресле при поездках.

Для ночного и дневного сна — кроватка или пеленальный стол с твёрдым матрасом, без мягких бортиков и позиционеров. Свободное движение головы в период сна важно.

4.5. Своевременная диагностика и лечение кривошеи

Если педиатр или родители замечают, что ребёнок устойчиво предпочитает поворачивать голову в одну сторону — это повод для осмотра специалиста⁵. Мышечная кривошея, выявленная в первые 2–3 месяца жизни, отлично поддаётся консервативному лечению: лечебная гимнастика, массаж, выкладывание с акцентом на поворот в «нелюбимую» сторону.

При задержке выявления и лечения кривошеи — плагиоцефалия прогрессирует, а сама кривошея становится труднее поддающейся коррекции.

Часть 5. Оценка тяжести: как понять, насколько серьёзна деформация

5.1. Самооценка родителей: на что смотреть

Родители могут провести первичную оценку формы головы ребёнка самостоятельно — сверху.

Возьмите ребёнка на руки и посмотрите на его голову строго сверху, как смотрят на карту. При нормальной форме голова выглядит симметричным округлым овалом. При плагиоцефалии — голова выглядит «перекошенной»: один угол затылка уплощён, а на той же стороне лоб может быть немного выдвинут вперёд, образуя форму параллелограмма². При брахицефалии — голова слишком широкая и «приплюснутая» сзади симметрично.

Кроме того, обратите внимание:

• Положение ушей: при выраженной плагиоцефалии ухо на стороне уплощения смещено вперёд — если смотреть сверху, уши находятся на разном уровне.
• Асимметрия лица: при длительной плагиоцефалии лицо может стать асимметричным — глаза, скулы, нижняя челюсть с двух сторон расположены немного по-разному.

5.2. Клинические шкалы тяжести

Врачи используют объективные измерения для оценки тяжести деформации. Наиболее распространены два показателя.

Краниальный индекс (черепной индекс, CI) — отношение ширины черепа к его длине, умноженное на 100². В норме — 75–85. Значение выше 90 указывает на брахицефалию.

Диагональная разница — разность длин двух диагоналей черепа при взгляде сверху². Если одна диагональ значительно длиннее другой — это плагиоцефалия. Классификация по тяжести:

• Лёгкая: разница до 6 мм.
• Средняя: 6–12 мм.
• Тяжёлая: более 12 мм.

Специалисты могут также использовать трёхмерное сканирование черепа для точной количественной оценки — особенно перед назначением ортопедического шлема и в процессе лечения для контроля динамики.

Часть 6. Лечение позиционной плагиоцефалии

Подход к лечению зависит от возраста ребёнка, тяжести деформации и её динамики.

6.1. Коррекция положением: основа терапии

При лёгкой и средней плагиоцефалии, выявленной в первые 4 месяца жизни, коррекция положением является достаточной в большинстве случаев⁶. Суть: перенаправить давление прочь от уплощённой зоны и обеспечить максимальную свободу черепу.

Конкретные меры:

• Выкладывание на живот — не менее 30 минут суммарно в день.
• При кормлении — носить ребёнка так, чтобы он поворачивал голову в «нелюбимую» сторону.
• Стимулировать поворот головы в «нелюбимую» сторону: размещать игрушки, разговаривать с той стороны, с которой ребёнок поворачивается неохотно.
• При сопутствующей кривошее — обязателен курс физиотерапии и лечебной гимнастики⁵.

Коррекция положением наиболее эффективна в возрасте до 4–6 месяцев, пока кости черепа остаются максимально пластичными.

6.2. Ортопедический шлем: когда нужен и как работает

При тяжёлой плагиоцефалии или при недостаточном эффекте от коррекции положением применяется ортопедический шлем (краниальный ортоз)⁶.

Как работает шлем

Принцип действия прост и изящен: шлем изготавливается по индивидуальному слепку головы ребёнка таким образом, что над уплощённой областью оставлено свободное пространство, а над нормально сформированными областями шлем плотно прилегает⁶. Растущий мозг «давит» изнутри на кости черепа — и там, где шлем не мешает (над уплощённой зоной), рост происходит свободно. Там, где шлем прилегает плотно — рост ограничен. Постепенно форма черепа выравнивается.

В каком возрасте шлем эффективен

Ортопедический шлем наиболее эффективен в возрасте от 4 до 8 месяцев — когда кости черепа ещё достаточно пластичны, а череп активно растёт (мозг в этот период удваивает свой объём)⁶. После 12 месяцев эффективность шлема резко снижается: кости становятся плотнее, скорость роста замедляется.

Как долго носят шлем

Курс шлемотерапии составляет обычно 2–6 месяцев⁶. Ребёнок носит шлем 23 часа в сутки, один час — на гигиенические процедуры. В процессе лечения шлем периодически корректируется по мере роста головы. Контрольные визиты — каждые 2–4 недели.

Насколько шлем эффективен

Эффективность шлемотерапии при правильном применении в оптимальные сроки — высокая. Клинические исследования показывают улучшение симметрии черепа у 90–95% детей⁶. Однако важно понимать: шлем не создаёт «идеальную» симметрию — он значительно улучшает форму, но добиться абсолютной симметрии в большинстве случаев нереалистично.

Часть 7. Пошаговый план профилактики и раннего реагирования

Часть 8. Когда срочно к врачу

Заключение

Позиционная плагиоцефалия — уплощение черепа у младенца вследствие длительного давления на одну область — является сегодня одним из самых распространённых состояний в педиатрии: им страдает каждый третий-пятый ребёнок в первые месяцы жизни. Рост заболеваемости неразрывно связан с правильной и спасающей жизни рекомендацией укладывать детей спать на спину — побочный эффект, требующий осознанной профилактики.

Ключевое отличие позиционной плагиоцефалии от краниосиностоза: при позиционной деформации швы черепа открыты, состояние улучшается при смене положения; при краниосиностозе шов преждевременно закрыт, по его ходу прощупывается костный гребень, деформация прогрессирует независимо от положения и требует операции. Любая деформация черепа у ребёнка — повод для осмотра педиатра, который оценит характер деформации и при необходимости направит к нейрохирургу.

Профилактика позиционной плагиоцефалии проста и начинается с первых дней жизни: ежедневное выкладывание на живот (цель — 30 минут в день к 3 месяцам), чередование положения головы во сне, минимизация времени в шезлонгах и качелях, раннее выявление и лечение кривошеи.

При лёгкой и умеренной деформации, выявленной до 4 месяцев, коррекция положением в большинстве случаев достаточна. При тяжёлой деформации или отсутствии динамики от консервативных мер — ортопедический шлем, начатый в 4–8 месяцев, даёт значительное улучшение у 90–95% детей. После 12 месяцев эффективность шлемотерапии снижается, поэтому промедление с обращением к специалисту сужает лечебное окно.

Источники

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Mawji A. et al. The incidence of positional plagiocephaly: a cohort study // Pediatrics. — 2013. — Vol. 132. — P. 298–304. Актуализировано 2021.
3. Moon R.Y. et al. SIDS and other sleep-related infant deaths: evidence base for 2022 updated AAP recommendations // Pediatrics. — 2022. — Vol. 150. — e2022057991.
4. Garza-Mercado R. Craniosynostosis // Neurosurgical Focus. — 2019. — Vol. 47. — E1.
5. Захарова И.Н. и др. Кривошея у детей первого года жизни // Педиатрия. — 2021. — Т. 100. — № 4. — С. 110–117.
6. Laughlin J. et al. Prevention and management of positional skull deformities in infants // Pediatrics. — 2011. — Vol. 128. — P. 1236–1241. Обновление 2020.
7. Hewitt L. et al. Infant tummy time: review of the evidence // Early Human Development. — 2020. — Vol. 151. — P. 105189.
8. Flannery A.M. et al. Congress of Neurological Surgeons: Evidence-based guidelines for the management of sagittal craniosynostosis // Journal of Neurosurgery: Pediatrics. — 2016. — Vol. 17. — P. 620–624. Актуализировано 2022.
9. Раменская Н.В., Иванов Д.О. Позиционная плагиоцефалия: диагностика, профилактика, лечение // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2022. — Т. 67. — № 3. — С. 30–37.
10. van Wijk R.M. et al. Helmet therapy in infants with positional skull deformation: randomised controlled trial // BMJ. — 2014. — Vol. 348. — g2741. Актуализировано 2021.
11. Robinson S., Proctor M. Diagnosis and management of deformational plagiocephaly // Journal of Neurosurgery: Pediatrics. — 2009. — Vol. 3. — P. 284–295.
12. Союз педиатров России. Клинические рекомендации: деформационная плагиоцефалия у детей. — М., 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*