Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое превращает приём пищи в испытание для ребёнка и нервы родителей — в клубок тревоги: стоматит. Белые болезненные язвочки во рту, отказ от еды, температура, плач при каждом глотке — знакомая картина.

Мы разберём, почему стоматит — это не одно заболевание, а несколько принципиально разных, и почему «намазать зелёнкой» не только бесполезно, но и вредно. Вы узнаете, как отличить герпетический стоматит от афтозного, в чём разница между ними по лечению, и когда стоматит — повод для экстренного вызова врача. Поговорим о питании: что давать ребёнку, которому больно есть, и как не допустить обезвоживания. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Стоматит — не одна болезнь: разбираем виды

1.1. Что такое стоматит

Стоматит — собирательное название для воспаления слизистой оболочки полости рта. В зависимости от поражённой области выделяют гингивит (дёсны), глоссит (язык), хейлит (губы) и собственно стоматит (внутренняя поверхность щёк, нёбо, язык, дёсны одновременно)¹.

Причины стоматита принципиально различаются — и от причины зависит лечение:

• Вирусный стоматит — наиболее частый вид у дошкольников. Главный возбудитель — вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1).
• Афтозный стоматит (рецидивирующие афты) — точная причина не установлена; предполагается аутоиммунный механизм.
• Грибковый стоматит (кандидоз) — преимущественно у детей до года и при иммунодефиците; у дошкольников встречается редко.
• Бактериальный стоматит — вторичный, как правило, на фоне уже имеющегося повреждения слизистой.
• Травматический — от прикусывания, ожога горячей едой, острых краёв зубов.

Часть 2. Герпетический стоматит: самый частый и самый болезненный

2.1. Механизм и возраст

Вирус простого герпеса 1-го типа присутствует у 80–90% взрослого населения². Первый контакт с вирусом у большинства детей происходит именно в дошкольном возрасте — 1–5 лет. При первом заражении развивается острый герпетический гингивостоматит — наиболее тяжёлая форма герпесного поражения рта.

Пути передачи вируса:

• Воздушно-капельный.
• Контактно-бытовой: поцелуи, общая посуда, игрушки с зубами другого ребёнка.

2.2. Клиническая картина

Острый герпетический гингивостоматит выглядит следующим образом²:

• Начало острое — температура 38,5–40°C, ребёнок резко отказывается есть, нарастает слюнотечение.
• На слизистой рта появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) с прозрачным содержимым, которые быстро лопаются и образуют болезненные эрозии и язвочки с красным ободком.
• Типичные места: дёсны, внутренняя поверхность губ и щёк, язык, твёрдое нёбо. Характерно выраженное воспаление дёсен (гингивит): они ярко-красные, отёчные, легко кровоточат.
• Поражение обильное — множество элементов по всей слизистой рта.
• Боль выраженная — ребёнок не даёт открыть рот, отказывается от любой еды и питья.
• Увеличены и болезненны лимфоузлы под челюстью.
• Острая фаза длится 7–14 дней.

После первичного эпизода вирус остаётся в ганглиях тройничного нерва пожизненно. Рецидивы (прежде всего «герпес на губе» — labialis) провоцируются стрессом, ОРВИ, переохлаждением.

2.3. Лечение герпетического стоматита

Специфическое лечение — ацикловир³. Важный нюанс: ацикловир эффективен только при начале лечения в первые 72–96 часов от появления симптомов. В более поздние сроки он сокращает продолжительность болезни минимально.

Для дошкольников применяют ацикловир в суспензии или таблетках — по 20 мг/кг 4–5 раз в сутки, курс 5–7 дней (конкретную дозу назначает педиатр).

Местное лечение: гели с лидокаином или бензокаином для снятия боли перед едой — это принципиально для поддержания питьевого режима; мирамистин или хлоргексидин для обработки полости рта.

Чего нельзя делать при герпетическом стоматите:

• Обрабатывать зелёнкой или йодом — они вызывают химический ожог слизистой.
• Применять нистатин (противогрибковый препарат) — он не действует на вирусы.
• Прокалывать или выдавливать пузырьки — это ускоряет распространение вируса.

Часть 3. Афтозный стоматит: другое заболевание, другой подход

3.1. Что такое афта и почему она появляется

Афта — одиночная или немногочисленные (обычно 1–3) болезненные язвочки на слизистой рта с чёткими краями, беловато-сероватым центром и красным ободком⁴. Как правило, она крупнее, чем герпетическая язвочка, и располагается на подвижной слизистой — внутренней поверхности губ, щёк, под языком.

Точная причина афтозного стоматита не установлена. Рассматриваются следующие факторы:

• Иммунная дисрегуляция — локальная чрезмерная иммунная реакция на антигены слизистой.
• Травма — афта нередко появляется на месте прикусывания или царапины.
• Дефицит микронутриентов — B12, фолиевой кислоты, железа, цинка.
• Стресс, нарушения сна.
• Пищевые триггеры — цитрусовые, томаты, шоколад (у части пациентов).

3.2. Клиническая картина

Афтозный стоматит у дошкольников:

• 1–3 язвочки на подвижной слизистой (губы, щёки, под языком).
• Температура нормальная или незначительно повышена — в отличие от герпетического стоматита.
• Общее состояние, как правило, не нарушено — ребёнок активен.
• Выраженная боль непосредственно в области афты — особенно при еде.
• Заживление без лечения за 7–14 дней.
• Рецидивы — характерны; у части детей афты появляются 3–6 раз в год.

Отличия афтозного стоматита от герпетического:

• Меньше элементов — 1–3 против множества.
• Нет воспалённых дёсен, нет гингивита.
• Нет высокой температуры.
• Элементы расположены на подвижной слизистой, а не на прикреплённой (дёсны, твёрдое нёбо).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных видов стоматита у дошкольников

3.3. Лечение афтозного стоматита

Специфического этиотропного лечения (направленного на причину) нет⁴. Лечение симптоматическое и направлено на снижение боли и ускорение заживления:

• Местные обезболивающие средства (гели с лидокаином) — перед едой, для облегчения приёма пищи.
• Обволакивающие гели (карбоксиметилцеллюлоза в составе ряда препаратов) — создают плёнку над афтой, защищая от механического раздражения.
• Топические кортикостероиды (триамцинолон в адгезивной пасте) — применяются у детей старшего возраста с частыми рецидивами по назначению врача; у дошкольников с осторожностью.
• Промывание рта солевым раствором — снижает воспаление.

При частых рецидивах — анализ на дефициты (B12, фолиевая кислота, железо, ферритин, цинк) и коррекция при выявленном дефиците.

Часть 4. Другие стоматиты: кандидоз и герпангина

4.1. Кандидозный стоматит (молочница)

Кандидозный стоматит у дошкольников 3–7 лет — относительная редкость; он характерен для детей первого года жизни¹. У дошкольников молочница полости рта появляется, как правило, после курсов антибиотиков, при иммунодефиците или при длительном применении ингаляционных кортикостероидов.

Картина: белые налёты, похожие на творожные крупинки, на слизистой щёк, языке, дёснах. Налёт снимается шпателем, под ним — красная воспалённая слизистая. Боль умеренная.

Лечение: местные противогрибковые препараты — нистатин суспензия или гель, клотримазол. Курс 7–14 дней. При иммунодефиците — системные антимикотики по назначению врача.

4.2. Герпангина

Герпангина — не герпес, несмотря на название⁵. Это энтеровирусная инфекция (чаще вирус Коксаки А). Клинически отличается от герпетического стоматита:

• Везикулы и язвочки расположены преимущественно на мягком нёбе, нёбных дужках, задней стенке глотки.
• Передняя часть рта (губы, дёсны, язык) — как правило, не поражена.
• Высокая температура 39–40°C.
• Лечения специфического нет — симптоматическое.

Часть 5. Питание при стоматите: как накормить ребёнка, которому больно есть

5.1. Почему питание — главная забота при стоматите

При выраженном стоматите ребёнок отказывается есть и пить из-за боли. Основной риск — обезвоживание⁶. Особенно опасно обезвоживание при одновременной высокой температуре (герпетический стоматит), когда потеря жидкости и без того высока.

Признаки обезвоживания у дошкольника:

• Отсутствие мочеиспускания более 8 часов.
• Сухость во рту и губ.
• Плач без слёз.
• Выраженная вялость.

При появлении признаков обезвоживания — педиатр сегодня или скорая помощь.

5.2. Что давать есть и пить

Принципы кормления ребёнка со стоматитом⁶:

• Температура пищи и питья — прохладная или комнатная. Холодное (например, охлаждённый компот или мороженое без острых краёв) уменьшает боль. Горячее — усиливает.
• Консистенция — мягкая, пюреобразная, жидкая. Любая пища, которая не требует жевания и не травмирует слизистую.
• Нейтральный вкус — избегать кислого, острого, солёного, цитрусового. Кислота и соль усиливают боль на язвочках.

Продукты, которые хорошо переносятся при стоматите:

• Охлаждённые молочные продукты: кефир, йогурт, молоко, мороженое (без крупинок).
• Пюре: картофельное, банановое, яблочное, тыквенное.
• Каши жидкие на молоке: овсяная, манная, рисовая.
• Охлаждённые компоты, морсы, кисель.
• Детские йогурты питьевые.
• Суп-пюре тёплый или чуть тёплый (не горячий).

Продукты, которые нужно исключить при стоматите:

• Цитрусовые и кислые фрукты, томаты, соки из них.
• Солёные и острые блюда.
• Твёрдая пища (сухари, яблоки, морковь кусочками).
• Горячие блюда и напитки.
• Газированные напитки.

5.3. Как помочь ребёнку есть

Стратегия кормления при стоматите:

• За 15–20 минут до еды нанесите на слизистую гель с лидокаином. Обезболивание перед едой — важный приём, который многие родители не используют.
• Кормите из ложки небольшими порциями, медленно.
• Пить лучше через трубочку — меньше контакт жидкости с болезненными участками.
• Частые небольшие кормления предпочтительнее редких больших — меньше нагрузка за один раз.

Часть 6. Чего категорически нельзя делать при стоматите у дошкольника

6.1. Зелёнка, йод, перекись — запрет

Обработка язвочек зелёнкой, йодом или неразбавленной перекисью водорода — распространённая ошибка³. Эти вещества вызывают дополнительный химический ожог уже повреждённой слизистой, усиливают боль и замедляют заживление. При герпетическом стоматите это не имеет противовирусного эффекта.

6.2. Нистатин при вирусном или афтозном стоматите

Нистатин — противогрибковый препарат. Он не действует ни на вирусы, ни на афтозные язвы. Его назначение при герпетическом или афтозном стоматите — ошибка, которая, к сожалению, встречается¹.

6.3. Самостоятельное применение кортикостероидных мазей на кожу

Кортикостероидные кремы, предназначенные для лечения кожных заболеваний, не применяются на слизистой полости рта у детей⁴. Для слизистой существуют специальные адгезивные формы, назначаемые врачом.

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Часть 8. Когда нужна срочная медицинская помощь

Заключение

Стоматит у дошкольников — это несколько принципиально разных заболеваний с разными причинами и разным лечением. Наиболее частые у детей 3–7 лет — герпетический и афтозный.

Герпетический гингивостоматит: первичное заражение ВПГ-1, высокая температура, множество болезненных язвочек по всему рту, воспалённые дёсны. Лечение — ацикловир в первые 72 часа. Зелёнка и йод противопоказаны.

Афтозный стоматит: одна-три язвочки на подвижной слизистой, без высокой температуры, без гингивита. Лечение симптоматическое: обезболивание, обволакивающие средства. При частых рецидивах — проверить дефициты микронутриентов.

Питание при стоматите: прохладная, мягкая, нейтральная по вкусу пища. Обезболивание гелем с лидокаином за 15–20 минут до еды. Питьё через трубочку. Главный риск — обезвоживание при отказе от питья на фоне температуры.

---

Источники

1. Regezi J.A., Sciubba J.J., Jordan R.C.K. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017.
2. Amir J. et al. Treatment of Herpes Simplex Gingivostomatitis with Aciclovir in Children: A Randomised Double Blind Placebo Controlled Study // BMJ. — 1997. — Vol. 314, №7097. — P. 1800–1803.
3. Klasser G.D. et al. Management of Primary Herpetic Gingivostomatitis // Journal of the Canadian Dental Association. — 2011. — Vol. 77. — P. b10.
4. Scully C., Gorsky M., Lozada-Nur F. The Diagnosis and Management of Recurrent Aphthous Stomatitis // Journal of the American Dental Association. — 2003. — Vol. 134, №2. — P. 200–207.
5. Romero J.R. Hand, Foot, and Mouth Disease and Herpangina // BMJ Best Practice. — London: BMJ, 2022.
6. Guarino A. et al. ESPGHAN/ESPID Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 59, Suppl 1. — P. S132–S152.
7. Задорожная Е.В. Стоматиты у детей: дифференциальная диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. — 2020. — Т. 17, №3. — С. 220–227.
8. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
9. Greenberg M.S., Glick M., Ship J.A. Burket’s Oral Medicine. 11th ed. — Hamilton: BC Decker, 2008.
10. Ship J.A. Recurrent Aphthous Stomatitis // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. — 1996. — Vol. 81, №2. — P. 141–147.
11. Stoopler E.T., Sollecito T.P. Oral Mucosal Diseases: Evaluation and Management // Medical Clinics of North America. — 2014. — Vol. 98, №6. — P. 1323–1352.
12. Клинические рекомендации «Болезни полости рта у детей». — М.: Стоматологическая ассоциация России / Минздрав РФ, 2021.
13. Vaillant L. et al. Recurrent Aphthous Stomatitis // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2014. — Vol. 9. — P. 65.
14. Nolan A. et al. The Efficacy of Topical Hyaluronic Acid in the Management of Recurrent Aphthous Ulceration // Journal of Oral Pathology and Medicine. — 2006. — Vol. 35, №8. — P. 461–465.
15. Thornhill M.H. et al. Randomized Trial of Vitamin B12 in RAS Patients // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2003. — Vol. 14, №4. — P. 204–208.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*