Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о стоматите — заболевании, которое превращает обычный приём пищи в испытание, а любимые блюда — в источник боли. Язвочки во рту, жжение, отказ от еды — знакомая картина для многих родителей школьников. Но «стоматит» — это не один диагноз, а целая группа заболеваний с разными причинами и принципиально разной тактикой. Вирусный или афтозный? Грибковый или бактериальный? Когда достаточно обезболивающего геля, а когда нужен противовирусный препарат? Как кормить ребёнка, если каждый глоток причиняет боль?

Мы разберём виды стоматита у детей 7–12 лет, их причины и клинические признаки, объясним принципы лечения и обезболивания, расскажем, как правильно организовать питание в острый период. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое стоматит и почему он возникает

1.1. Стоматит: не диагноз, а симптом

Стоматит — это воспаление слизистой оболочки полости рта¹. Термин описывает симптом, а не конкретное заболевание. За «стоматитом» могут скрываться принципиально разные состояния — вирусные, бактериальные, грибковые, аутоиммунные или травматические. Именно поэтому «лечение стоматита» без понимания его природы — стрельба вслепую.

Слизистая оболочка полости рта — одна из наиболее активно обновляющихся тканей организма: клетки эпителия заменяются каждые 7–14 дней. Это делает её чувствительной к любым нарушениям иммунитета, инфекциям, дефицитам питательных веществ и механическим повреждениям. У детей 7–12 лет слизистая полости рта ещё более реактивна, чем у взрослых, и быстро отвечает воспалением на любое раздражение.

Стоматит — частое заболевание: по различным данным, рецидивирующим афтозным стоматитом страдает около 20% населения. У детей школьного возраста это одна из самых распространённых причин боли во рту и отказа от еды.

Практическая важность правильной диагностики: противовирусные препараты не работают при грибковом стоматите, а антигрибковые — при вирусном. Антибиотики не нужны ни при том, ни при другом. Применение неправильного лечения не только бесполезно, но и способно затянуть выздоровление.

1.2. Основные виды стоматита у детей 7–12 лет

В детской практике чаще всего встречаются четыре вида стоматита¹:

• Герпетический (вирусный) стоматит — вызывается вирусом простого герпеса 1 типа (HSV-1). Наиболее распространённая форма у детей любого возраста.
• Афтозный стоматит — рецидивирующие болезненные язвочки (афты) без инфекционной природы. Точный механизм не установлен, но связан с иммунными нарушениями, стрессом, травмой, дефицитами.
• Кандидозный (грибковый) стоматит — вызывается грибками рода Candida. У школьников встречается значительно реже, чем у грудных детей, — как правило, на фоне антибиотикотерапии или иммунодефицита.
• Энтеровирусный стоматит (герпангина, «рука-нога-рот») — вызывается вирусами Коксаки. Сопровождается специфическими высыпаниями в горле и нередко на ладонях и стопах.

1.3. Общие провоцирующие факторы

Независимо от конкретного вида, к развитию стоматита предрасполагают определённые общие факторы¹:

• Снижение иммунитета — на фоне ОРВИ, стресса, перегрузки, хронических заболеваний.
• Механические травмы слизистой — прикусывание щеки, царапины твёрдой пищей (сухари, чипсы), ортодонтические аппараты.
• Нарушения гигиены полости рта.
• Дефициты витаминов и микроэлементов — витамина B12, B9 (фолиевой кислоты), B2, железа, цинка.
• Аллергические реакции на продукты питания или средства гигиены.
• Приём антибиотиков (нарушает микрофлору полости рта).

Часть 2. Клиника: как выглядит каждый вид стоматита

2.1. Герпетический стоматит: острое начало и везикулы

Герпетический стоматит у детей 7–12 лет протекает, как правило, легче, чем первичная герпетическая инфекция у малышей². К школьному возрасту у большинства детей уже есть антитела к HSV-1 (первичный контакт, как правило, происходит в 1–3 года), поэтому рецидивы протекают более ограниченно.

Типичная клиническая картина:

• Острое начало — подъём температуры до 38–39°C, общее недомогание, боль в полости рта.
• Покраснение и отёк слизистой — особенно выражены на дёснах (гингивит).
• Пузырьки (везикулы) — мелкие, заполненные прозрачной жидкостью, быстро лопающиеся с образованием болезненных эрозий.
• Поражение преимущественно дёсен, нёба, языка, внутренней поверхности щёк.
• Резкий запах изо рта в острый период.
• Длительность — 7–10 дней при нормальном иммунитете.

При рецидивирующем герпесе у школьников чаще наблюдается «герпес на губе» — пузырьки в зоне границы красной каймы губы и кожи, без вовлечения слизистой полости рта. Это другая клиническая форма — herpes labialis.

2.2. Афтозный стоматит: болезненные одиночные язвочки

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) — одна из самых распространённых форм стоматита у детей школьного возраста². Его главный отличительный признак — хорошо ограниченные, болезненные язвочки (афты) с чёткими краями, покрытые белым или желтоватым налётом и окружённые красным ободком воспаления.

Характеристики афтозного стоматита:

• Язвочки обычно одиночные или единичные — 1–3 одновременно, диаметром 3–10 мм.
• Локализация — подвижная слизистая (внутренняя поверхность губ и щёк, боковые поверхности языка). Нёбо и дёсны поражаются редко — в отличие от герпетического стоматита.
• Температуры, как правило, нет или она субфебрильная.
• Боль непропорционально сильная относительно размера язвочки.
• Заживают самостоятельно за 7–14 дней без образования рубца.
• Рецидивируют — от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц.

2.3. Кандидозный стоматит: белый налёт

Кандидоз полости рта у детей 7–12 лет встречается редко². Он может развиться на фоне антибиотикотерапии, при использовании ингаляционных кортикостероидов без последующего полоскания рта, при иммунодефиците.

Характерный признак — белый творожистый налёт на слизистой языка, нёба, щёк, который снимается с усилием, оставляя под собой покрасневшую болезненную поверхность. При попытке снять налёт ватной палочкой он отделяется — этим кандидоз отличается от других налётов (например, при герпесе налёт на слизистой не снимается).

2.4. Энтеровирусный стоматит (герпангина, синдром «рука-нога-рот»)

Вирусы Коксаки группы А вызывают два схожих, но различных заболевания².

Герпангина — везикулы и язвочки только в горле: на нёбных дужках, мягком нёбе, задней стенке глотки. Высокая температура (39–40°C), сильная боль при глотании. Длительность — 5–7 дней.

Синдром «рука-нога-рот» — везикулы в полости рта (нередко на языке и губах) в сочетании с характерной сыпью на ладонях и подошвах стоп и нередко на ягодицах. Температура умеренная. Высококонтагиозен (очень заразен) в детских коллективах.

Оба состояния вызываются вирусами — антибиотики не нужны, лечение симптоматическое.

Часть 3. Диагностика: как понять, какой стоматит

3.1. Клиническая дифференциация без анализов

В большинстве случаев педиатр устанавливает тип стоматита на основании клинического осмотра, не прибегая к лабораторным тестам³. Ключевые дифференциальные признаки собраны в таблице ниже.

Вопросы, которые помогают уточнить диагноз дома до визита к врачу:

• Есть ли температура? При герпетическом и энтеровирусном стоматите — как правило, высокая; при афтозном — обычно нет.
• Где расположены язвочки? На дёснах и нёбе — чаще герпетический; на внутренней поверхности губ и щёк — чаще афтозный.
• Есть ли сыпь на ладонях или стопах? — синдром «рука-нога-рот».
• Есть ли белый налёт, который снимается? — кандидоз.
• Принимал ли ребёнок антибиотики в последние 2 недели? — риск кандидоза.
• Бывало ли такое раньше и насколько часто? — рецидивирующий афтозный стоматит.

3.2. Когда нужны анализы

Лабораторная диагностика при стоматите у детей 7–12 лет назначается не рутинно, а по показаниям³:

• Рецидивирующий стоматит более 3–4 раз в год — общий анализ крови (анемия, нейтропения), ферритин, витамин B12, B9, анализ на целиакию.
• Подозрение на герпес с нетипичным течением — ПЦР соскоба с поверхности эрозии на HSV-1.
• Подозрение на кандидоз — микроскопия соскоба или посев.
• Крупные длительные язвочки (более 3 недель) — консультация детского стоматолога или дерматолога для исключения более редких заболеваний.

Часть 4. Лечение стоматита: принципы и препараты

4.1. Общие принципы: причина, гигиена, симптоматика

Лечение стоматита у детей строится на трёх принципах⁴:

• Этиотропная терапия — воздействие на причину. Противовирусные препараты при герпетическом стоматите; антигрибковые — при кандидозе. При афтозном и энтеровирусном — этиотропной терапии не существует.
• Местная гигиена полости рта — регулярное нежное полоскание, чистка зубов мягкой щёткой (даже при стоматите). Отказ от чистки зубов из-за боли — ошибка: это ухудшает ситуацию.
• Симптоматическая терапия — обезболивание, уменьшение воспаления, ускорение заживления.

4.2. Герпетический стоматит: противовирусное лечение

При герпетическом стоматите у детей 7–12 лет при лёгком течении лечение — симптоматическое⁴. Противовирусные препараты системного действия (ацикловир) назначаются при:

• Тяжёлом течении с высокой температурой, обширным поражением слизистой, выраженным болевым синдромом.
• Иммунодефиците.
• Распространении процесса за пределы полости рта.

При первичной герпетической инфекции ацикловир назначают внутрь: 200–400 мг 5 раз в сутки в течение 5–7 дней. Ранее начало терапии (первые 72 часа от появления симптомов) существенно влияет на длительность и тяжесть эпизода.

Местные противовирусные мази (ацикловир 5%) используются при herpes labialis (герпес на губах), но при поражении слизистой полости рта менее удобны и менее эффективны, чем системная терапия.

4.3. Афтозный стоматит: уменьшение воспаления и боли

Специфического лечения рецидивирующего афтозного стоматита не существует⁴. Цель терапии — ускорить заживление и уменьшить боль. Применяемые средства:

• Топические кортикостероиды (триамцинолон в адгезивной основе, бетаметазон в форме таблеток для полоскания) — наиболее эффективные препараты для ускорения заживления афт. Применяются по назначению врача.
• Местные анестетики (гели с лидокаином, бензокаином) — кратковременное обезболивание перед едой и чисткой зубов.
• Антисептические полоскания (хлоргексидин 0,05–0,12%) — снижают вторичную бактериальную колонизацию язвочек, несколько ускоряют заживление.
• Заживляющие гели с гиалуроновой кислотой или облепихой — образуют защитную плёнку над язвочкой.

4.4. Кандидозный стоматит: антигрибковые препараты

Кандидоз полости рта требует антигрибкового лечения⁴:

• Флуконазол внутрь — стандарт терапии при кандидозе полости рта у детей. Дозировка определяется педиатром. Курс — 7–14 дней.
• Нистатин (суспензия или таблетки для рассасывания) — местное антигрибковое средство. Менее удобен, чем флуконазол, но применяется при лёгких формах.
• Устранение факторов риска — завершение курса антибиотиков (или смена схемы), коррекция ингаляционной техники при использовании ИГКС (полоскание рта после ингаляции).

Часть 5. Обезболивание: что работает у детей 7–12 лет

5.1. Системные анальгетики: основа обезболивания

При стоматите у детей 7–12 лет системное обезболивание — самый надёжный способ обеспечить нормальный приём пищи и питья⁴. Рекомендованные препараты:

• Ибупрофен (5–10 мг/кг на приём, не более 4 раз в сутки) — предпочтительный выбор при стоматите из-за выраженного противовоспалительного эффекта. При приёме за 30–40 минут до еды существенно облегчает кормление.
• Парацетамол (10–15 мг/кг на приём) — если ибупрофен противопоказан или переносится хуже.

Системное обезболивание при стоматите у детей — это не «злоупотребление таблетками», а необходимая мера. Ребёнок, не получающий обезболивания, отказывается от питья и еды, быстро обезвоживается — что само по себе ухудшает течение болезни.

5.2. Местные анестетики: гели и растворы

Местные анестетики применяются в качестве дополнения к системному обезболиванию⁴. Основные препараты для детей 7–12 лет:

• Лидокаин-содержащие гели (Лидохлор, Камистад, Лидокаин гель) — наносятся ватной палочкой непосредственно на язвочку за 5–10 минут до еды. Действие — 15–30 минут. Не заглатывать в больших количествах, так как лидокаин при глотании может вызвать нарушение глотательного рефлекса.
• Бензокаин-содержащие препараты — аналогичное действие, нередко в форме спреев или леденцов. У детей 7–12 лет применимы.
• Хлоргексидин-содержащие гели — двойное действие: антисептик + лёгкое обезболивание.

Применение лидокаин-содержащих гелей у детей младшего возраста (до 6 лет) ограничено из-за риска передозировки; у детей 7–12 лет в рекомендованных дозах они безопасны.

5.3. Полоскания: чем и зачем

Регулярные полоскания рта — важная часть симптоматического лечения стоматита⁴:

• Солевой раствор (1 чайная ложка соли на стакан тёплой воды) — очищает поверхность язвочек, слегка уменьшает воспаление, доступен немедленно.
• Раствор хлоргексидина 0,05–0,12% — антисептик, предотвращает вторичное бактериальное инфицирование язвочек. 2–3 раза в день. Не применять более 10–14 дней подряд из-за риска окрашивания зубов при длительном использовании.
• Мирамистин — антисептик широкого спектра действия, хорошо переносится детьми, без вкуса и цвета.
• Ромашка или шалфей — народные средства с лёгким противовоспалительным действием. При стоматите могут использоваться как дополнение, но не как основное лечение.

Что использовать не стоит: перекись водорода — агрессивна по отношению к слизистой и болезненна; фурацилин — слабый антисептик без значимого клинического эффекта при стоматите. Марганцовка (перманганат калия) для полоскания рта при стоматите у детей — категорически не рекомендована: риск ожога слизистой даже при минимальной передозировке.

Часть 6. Питание при стоматите: что давать ребёнку

6.1. Принципы питания при стоматите

Главный принцип питания при стоматите — максимально снизить механическое и химическое раздражение слизистой при достаточном поступлении жидкости и калорий⁴. В первые дни болезни еда для ребёнка равнозначна пытке — боль при контакте пищи с язвочками нередко очень интенсивная. Задача родителей — не накормить «правильно», а обеспечить хотя бы достаточное питьё.

Основные принципы:

• Пища должна быть мягкой или жидкой — пюреобразная консистенция не травмирует слизистую.
• Температура — прохладная или комнатная. Горячая еда и горячие напитки усиливают боль и воспаление. Холодная пища (мороженое, охлаждённое молоко) — наоборот, даёт кратковременное обезболивающее действие за счёт сужения сосудов.
• Исключить острое, кислое, солёное, твёрдое — всё, что раздражает слизистую.
• Приоритет — жидкости и напитки: вода, молоко, кефир, охлаждённые компоты. Обезвоживание при стоматите — главная опасность, особенно у детей.

Практический совет: поить ребёнка удобнее через трубочку — жидкость попадает дальше в горло, минуя болезненные участки на губах и передней части полости рта. Особенно это актуально при герпетическом стоматите, когда поражение сосредоточено у входа в рот и на дёснах.

6.2. Что можно есть при стоматите

Продукты и блюда, наиболее подходящие при стоматите у детей 7–12 лет⁴:

• Молочные продукты: холодный йогурт без добавок, охлаждённый кефир, молоко, пудинг, творог (мягкий, без кислоты).
• Мороженое — да, именно мороженое. Холод снижает боль, а сладкая нежная текстура не травмирует слизистую. Исключение — мороженое с кусочками орехов, шоколада или карамели.
• Пюреобразная пища: картофельное пюре (не горячее), банановое пюре, пюре из авокадо, яблочное пюре без сахара.
• Суп-пюре — тёплый (не горячий), без острых специй.
• Каши на молоке (овсянка, манная) — тёплые, жидковатые, без корочек.
• Яйца всмятку или омлет — мягкая текстура, хорошая питательная ценность.
• Рыба на пару или отварная — без косточек, в виде суфле или пюре.
• Коктейли и смузи — молочные или фруктовые (без цитрусовых и кислых фруктов, без мёда).

6.3. Что нельзя при стоматите

Продукты, которые раздражают слизистую и усиливают боль⁴:

• Кислое — цитрусовые (апельсин, лимон, грейпфрут), томаты, ягоды с кислинкой, кислые соки.
• Острое и солёное — специи, соленья, чипсы, солёные орехи.
• Твёрдое и жёсткое — сухари, крекеры, яблоки (целые), орехи, жёсткое мясо.
• Горячее — горячий чай, суп, горячее молоко.
• Мёд — несмотря на бактериостатические свойства, раздражает воспалённую слизистую кислотностью и высоким содержанием сахара.
• Газированные напитки — углекислота дополнительно раздражает язвочки.

Часть 7. Мифы о стоматите у детей

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стоматита у детей 7–12 лет

Когда нужна срочная медицинская помощь:

Заключение

Стоматит у ребёнка 7–12 лет — частое, но разнородное состояние. Герпетический, афтозный, кандидозный и энтеровирусный стоматиты имеют разные причины, разный внешний вид и требуют принципиально разного лечения. Одно средство «от стоматита» для всех — не существует.

Главные практические шаги: системное обезболивание ибупрофеном для обеспечения нормального питья и еды; местные анестетики перед приёмом пищи; адаптированная диета (мягкая, прохладная, некислая); регулярные полоскания. Этиотропная терапия (противовирусные, антигрибковые) — только при соответствующей природе заболевания и по назначению врача. Антибиотики, зелёнка и йод при стоматите — не нужны и вредны.

Большинство эпизодов острого стоматита разрешаются самостоятельно за 7–14 дней. Задача родителей в этот период — не устранить болезнь мгновенно, а сделать её течение максимально комфортным: обезболить, обеспечить питьё, защитить слизистую от дополнительного раздражения. При правильной симптоматической поддержке ребёнок переносит стоматит значительно легче.

При рецидивирующем стоматите — не симптоматическое лечение каждого эпизода, а поиск причины: дефициты, аллергия, системные заболевания.

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Стоматит у детей». — М., 2022.
2. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and Treatment. — 3rd ed. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 2013. — 432 p.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Mouth ulcers (aphthous): clinical knowledge summary. — London: NICE, 2021.
4. Американская академия педиатрии (AAP). Management of herpes simplex stomatitis in children. — Chicago: AAP, 2022.
5. Всемирная организация здравоохранения. Oral health: key facts. — Geneva: WHO, 2022.
6. Захарова И.Н. и др. Стоматит у детей: дифференциальная диагностика и лечение // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 3. — С. 63–71.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Герпетическая инфекция». — М., 2021.
8. Akintoye S.O., Greenberg M.S. Recurrent aphthous stomatitis // Dental Clinics of North America. — 2014. — Vol. 58, № 2. — P. 281–297.
9. Baccaglini L. et al. Urban legends: recurrent aphthous stomatitis // Oral Diseases. — 2011. — Vol. 17, № 8. — P. 755–770.
10. Российское стоматологическое общество. Клинические рекомендации «Афтозный стоматит». — М., 2022.
11. Баранов А.А. и др. Кандидозный стоматит у детей // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 44–52.
12. Leao J.C. et al. Recurrent aphthous stomatitis // Quintessence International. — 2007. — Vol. 38, № 8. — P. 706–714.
13. Rogers R.S. Recurrent aphthous stomatitis // Dermatologic Clinics. — 1996. — Vol. 14, № 2. — P. 243–256.
14. Невская В.В. и др. Особенности стоматита у детей школьного возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 2. — С. 155–163.
15. Maron J.L. et al. Hand, foot, and mouth disease and herpangina // BMJ. — 2019. — Vol. 366. — P. l4673.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*