Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим об образовании, которое не перестаёт удивлять даже опытных хирургов: о дермоидной кисте яичника. «Мне на УЗИ нашли дермоидную кисту 4 сантиметра. Врач сказала, что там волосы и зубы. Это правда? Как такое возможно?», «я читала, что дермоидная киста может переродиться в рак. Насколько это реально?», «мне 18 лет, нашли дермоидную кисту 5 см. Обязательно ли удалять — или можно наблюдать?», «мне удалили дермоидную кисту три года назад. Может ли она появиться снова?», «при операции на дермоидной кисте яичник сохранят или удалят?» — вопросы, каждый из которых отражает закономерное изумление: как внутри обычного яичника может оказаться нечто, содержащее ткани, которые по всем законам анатомии должны быть совсем в другом месте? Дермоидная киста — это не просто медицинский курьёз. Это образование с конкретными клиническими особенностями, чёткими показаниями к лечению и важными нюансами хирургической тактики, которые определяют, сохранится ли яичник после операции.

Мы разберём биологическое происхождение дермоидной кисты, объясним, что именно в ней обнаруживается и почему, опишем клиническое течение и покажем, когда и как она оперируется. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Откуда берётся дермоидная киста

1.1. Зародышевые клетки — источник всего

Чтобы понять, что такое дермоидная киста, нужно сделать шаг назад — к самому раннему этапу развития человека¹. В первые недели после оплодотворения в зародыше формируются так называемые примордиальные половые клетки — клетки-предшественники будущих яйцеклеток. Эти клетки обладают уникальным свойством: они тотипотентны, то есть потенциально способны дать начало клеткам любого типа — кожным, нервным, костным, мышечным, хрящевым. В ходе нормального развития они мигрируют в будущие яичники и «специализируются», становясь яйцеклетками.

Но иногда — по не до конца понятным причинам — одна из этих примордиальных клеток не теряет свою тотипотентность. Вместо превращения в яйцеклетку она начинает делиться, формируя из себя самые разнообразные ткани: кожу, волосяные фолликулы, сальные железы, зубную ткань, кость, хрящ, нервную ткань, жир. Всё это оказывается заключённым в капсулу внутри яичника. Вот что такое дермоидная киста — точнее, зрелая кистозная тератома, как её называют в современной классификации.

1.2. Почему образование так называется

Термин «дермоидная» происходит от греческого слова «дерма» — кожа². Это отражает то, что кожные структуры — эпидермис, дерма, волосяные фолликулы, сальные железы — являются наиболее частыми и наиболее заметными компонентами кисты. Именно поэтому содержимое дермоидной кисты выглядит так характерно: масса беловато-жёлтого сала (продукт сальных желёз), густые тёмные волосы, иногда сформированные зубы. При вскрытии кисты во время операции хирурги описывают картину, которую сложно забыть: густое жирное содержимое, прядь волос, иногда — зуб правильной формы с эмалью и дентином.

Тератома происходит от греческого «терас» — чудо, монстр. Это слово отражает изумление древних, впервые столкнувшихся с подобными образованиями. Сегодня мы понимаем их биологию — и слово «монстр» совершенно неприменимо: дермоидная киста является доброкачественной опухолью в 99% случаев.

Часть 2. Что именно находят внутри

2.1. Анатомия кисты изнутри

Дермоидная киста устроена предсказуемо, хотя каждый конкретный экземпляр уникален по составу³. Снаружи — плотная фиброзная капсула. Изнутри — выстилка из зрелого многослойного плоского эпителия, напоминающего кожу. На внутренней поверхности нередко имеется утолщённый бугор — так называемый дермоидный бугорок Рокитанского, или головка тератомы. Именно в этом бугорке сосредоточено наибольшее разнообразие тканей: здесь можно найти волосяные фолликулы с растущими волосами, кожные сальные железы, хрящ, кость и зубные зачатки. Жировое содержимое — продукт секреции сальных желёз — накапливается в полости кисты и при комнатной температуре становится плотным, а при температуре тела — жидким, густым, сальным.

Ткани, которые могут быть обнаружены при гистологическом исследовании дермоидной кисты, поражают своим разнообразием: кожа всех её слоёв, волосы, зубы, слюнные железы, хрящ, кость, нервная ткань — включая структуры, напоминающие фрагменты мозговой ткани, — щитовидная железа, ткань желудочно-кишечного тракта, дыхательного эпителия. Всё это организовано беспорядочно, хаотично, но зрело: это не эмбриональные ткани, а вполне сформированные структуры взрослого организма — просто оказавшиеся не там, где им положено быть.

Часть 3. Как часто встречается и у кого

3.1. Самая частая опухоль яичника у молодых женщин

Зрелые кистозные тератомы (дермоидные кисты) составляют около 20–25% всех опухолей яичников и являются наиболее частыми доброкачественными опухолями яичника у женщин моложе 30 лет¹. Пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни, хотя они встречаются в любом возрасте — описаны случаи как у новорождённых девочек, так и у пожилых женщин. Важная особенность: примерно в 10–15% случаев дермоидные кисты бывают двусторонними — обнаруживаются в обоих яичниках одновременно. Именно поэтому при операции на одном яичнике обязателен тщательный осмотр противоположного.

Дермоидные кисты, как правило, растут очень медленно — в среднем около 1–2 мм в месяц. Это означает, что киста, обнаруженная в размере 3 сантиметра, могла формироваться годами или даже десятилетиями, никак не давая о себе знать. Случайное выявление при плановом УЗИ — самый распространённый сценарий их обнаружения.

Часть 4. Симптомы и клиническое течение

4.1. Чаще всего — ничего не чувствуется

Большинство дермоидных кист долгое время протекают совершенно бессимптомно². Именно поэтому многие из них обнаруживаются случайно — при плановом гинекологическом УЗИ, при обследовании по поводу другой патологии, при беременности. Женщина может жить с дермоидной кистой размером 5–7 сантиметров, не испытывая никаких неудобств, — и узнать о ней только при очередном ультразвуковом исследовании.

При достижении значительных размеров могут появляться тупые ноющие боли внизу живота или в пояснице, ощущение тяжести и давления в животе. Иногда крупная дермоидная киста пальпируется через переднюю брюшную стенку. Нарушения менструального цикла для дермоидных кист не характерны — в отличие от функциональных кист, они не влияют на гормональный баланс.

4.2. Перекрут — главное и самое опасное осложнение

Перекрут яичника с дермоидной кистой — наиболее частое и наиболее опасное осложнение³. Дермоидная киста создаёт особые условия для перекрута: она имеет значительную массу и нередко располагается на длинной анатомической ножке, что позволяет яичнику вращаться вокруг этой ножки. Перекрут нарушает венозный, а затем и артериальный кровоток — яичник начинает ишемизироваться и без экстренного вмешательства погибает.

Клиническая картина перекрута: внезапная острая боль внизу живота с одной стороны — нередко настолько сильная, что женщина не может разогнуться. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, иногда — температурой. Характерна цикличность: боль нарастает, затем несколько ослабевает, когда частично раскручивается, — и снова нарастает. Это не означает, что «само проходит»: неполный перекрут опасен не меньше полного. При малейшем подозрении на перекрут — немедленная госпитализация и экстренная операция. Каждый час промедления снижает шансы на сохранение яичника.

Статистически перекрут чаще всего происходит при кистах диаметром 5–10 сантиметров. Именно этот диапазон размеров — зона наибольшего риска: киста достаточно велика, чтобы создать значимую массу и смещение центра тяжести, но недостаточно велика, чтобы быть фиксированной спайками. Это один из аргументов в пользу хирургического удаления кист, достигших 5–6 сантиметров, не дожидаясь дальнейшего роста.

4.3. Разрыв кисты

Разрыв дермоидной кисты — значительно более редкое осложнение, чем при кистах жёлтого тела, — но при его возникновении последствия серьёзнее¹. Жировое содержимое кисты, попадая в брюшную полость, вызывает тяжёлое химическое воспаление брюшины — перитонит. Это экстренная хирургическая ситуация. Разрыв дермоидной кисты может произойти при травме живота, при перекруте, при грубом наружном воздействии. Ещё одна причина аккуратно обращаться с кистой во время операции: если она разорвётся при лапароскопии и содержимое попадёт в брюшную полость — это осложняет операцию и требует тщательного промывания брюшной полости.

Часть 5. Диагностика

5.1. Ультразвуковая картина — нередко диагностическая

Дермоидная киста имеет настолько характерную ультразвуковую картину, что опытный специалист нередко устанавливает диагноз прямо на УЗИ, не дожидаясь операции². Ключевой признак — гиперэхогенное (яркое белое) включение в полости кисты с акустической тенью позади. Это скопление волос и жира, которые отражают ультразвуковые волны значительно интенсивнее, чем жидкость. Нередко при ультразвуковом исследовании определяется уровень жир-жидкость — когда жировое содержимое кисты расслаивается: жир сверху (гиперэхогенный), жидкость снизу (анэхогенная). Это тоже характерный признак тератомы.

Кровоток в стенке дермоидной кисты при допплерометрии, как правило, минимален или отсутствует — в отличие от кист жёлтого тела и злокачественных образований. Отсутствие выраженного кровотока — один из признаков доброкачественной природы.

МРТ органов малого таза — уточняющий метод при нетипичной ультразвуковой картине. МРТ великолепно визуализирует жировой компонент дермоидной кисты — жир имеет характерный сигнал, позволяющий уверенно отличить тератому от других образований. При подозрении на злокачественный компонент — МРТ обязательно.

Часть 6. Злокачественное перерождение — редкость, но не миф

6.1. Насколько реален онкологический риск

Дермоидная киста является доброкачественной опухолью в 99% случаев — и это данные, основанные на миллионах гистологических исследований³. Злокачественная трансформация происходит менее чем у 1–2% пациенток и характерна прежде всего для пожилых женщин: у женщин старше 50–60 лет риск несколько выше, чем у молодых. Тип злокачественной трансформации — как правило, плоскоклеточный рак, развивающийся из кожного компонента кисты. Это один из аргументов для удаления кист у пожилых пациенток даже при небольших размерах и отсутствии симптомов.

Признаки, которые могут указывать на злокачественную трансформацию: быстрый рост кисты у женщины в постменопаузе; появление солидного (твёрдого) компонента с выраженным кровотоком; повышение уровня опухолевых маркёров. При наличии этих признаков — консультация онкогинеколога обязательна до операции.

Часть 7. Когда оперировать

7.1. Показания к операции

Дермоидная киста не регрессирует самостоятельно — это фундаментальное отличие от функциональных кист яичника¹. Она будет существовать до тех пор, пока не будет удалена хирургически. Однако это не означает, что оперировать нужно немедленно при любом размере: тактика зависит от размера кисты, возраста пациентки, симптоматики и репродуктивных планов.

Показания к хирургическому лечению дермоидной кисты: размер 5–6 сантиметров и более — при таких размерах риск перекрута становится значимым; симптоматика — боли, ощущение давления, дискомфорт, существенно влияющие на качество жизни; постменопаузальный возраст — функциональных кист у пожилых женщин нет, а любое образование требует гистологической верификации; планирование беременности с экстракорпоральным оплодотворением — киста может мешать пункции фолликулов; быстрый рост при наблюдении; любые подозрительные признаки при УЗИ или МРТ. Для молодых женщин с маленькими асимптомными кистами (менее 3–4 см) возможно динамическое наблюдение с ежегодным УЗИ.

7.2. Наблюдение при маленьких кистах

Небольшая дермоидная киста (2–3 см) у молодой бессимптомной пациентки вполне допускает тактику наблюдения². Учитывая медленный рост — в среднем около 1–2 мм в месяц — за год такая киста вырастет примерно на 1–2 сантиметра. Ежегодное контрольное УЗИ позволяет отслеживать динамику. При достижении 5 сантиметров или при появлении симптомов — операция. Однако если женщина живёт в тревоге о кисте, которую «надо наблюдать», это само по себе является аргументом для обсуждения более активной тактики: постоянная тревога снижает качество жизни не меньше, чем сама киста.

Часть 8. Хирургическое лечение

8.1. Лапароскопия — метод выбора

Лапароскопическое удаление дермоидной кисты с сохранением яичника (цистэктомия) является стандартом хирургического лечения в большинстве случаев³. Через 3–4 небольших прокола в передней брюшной стенке хирург вводит инструменты и под видеоконтролем аккуратно вылущивает кисту из ткани яичника. Цель — сохранить как можно больше нормальной яичниковой ткани, которая содержит фолликулы. Именно это принципиально для женщин, планирующих беременность: яичниковый резерв после операции зависит от того, насколько щадяще была выполнена цистэктомия.

Главная техническая сложность при удалении дермоидной кисты — риск её разрыва во время операции и вытекания жирного содержимого в брюшную полость. Опытный хирург работает максимально аккуратно, стараясь вылущить кисту целиком. Для извлечения кисты через небольшой прокол используется специальный пластиковый мешок — эндоконтейнер: кисту помещают в него внутри брюшной полости, а затем содержимое кисты аспирируют и только после этого извлекают мешок с опустевшей капсулой. При случайном разрыве кисты — тщательное промывание брюшной полости физиологическим раствором.

8.2. Сохранение яичника — приоритет

При доброкачественной дермоидной кисте у женщины репродуктивного возраста яичник сохраняется в подавляющем большинстве случаев¹. Удаление всего яичника вместе с кистой (оофорэктомия) оправдано лишь при: полном замещении яичниковой ткани кистой без видимого нормального яичника; некрозе яичника при перекруте (необратимом ишемическом повреждении); подозрении на злокачественную трансформацию; экстремально сложном анатомическом расположении, делающем цистэктомию технически невозможной без высокого риска. В остальных случаях — даже при крупных кистах — хирург стремится сохранить яичниковую ткань. Даже небольшой сохранённый фрагмент яичника продолжает вырабатывать гормоны и сохраняет какое-то число фолликулов.

8.3. Влияние операции на яичниковый резерв

Одна из наиболее обсуждаемых тем в связи с операцией на дермоидной кисте — её влияние на яичниковый резерв². Стенка дермоидной кисты нередко плотно сращена с окружающей яичниковой тканью, и при вылущивании кисты неизбежно захватывается и часть нормальной коры яичника с фолликулами. Это временно или постоянно снижает яичниковый резерв — количество оставшихся фолликулов. Степень снижения зависит от размера кисты (чем больше — тем больше яичниковой ткани вовлечено), от опыта хирурга и от его техники.

При двусторонних дермоидных кистах снижение яичникового резерва после операции может быть существенным. Именно поэтому перед операцией у женщин, планирующих беременность, стоит обсудить с репродуктологом возможность предварительной криоконсервации яйцеклеток — как страховки на случай значительного снижения резерва после операции.

Часть 9. Рецидив дермоидной кисты

9.1. Почему киста может появиться снова

После лапароскопического удаления дермоидной кисты рецидив возможен, хотя и нечасто: по разным данным, он происходит у 3–10% пациенток³. Механизм рецидива — неполное удаление клеток, из которых берёт начало тератома: если при вылущивании кисты крошечный фрагмент её выстилки остался в яичниковой ткани, он может со временем дать начало новой кисте. Второй возможный механизм — образование новой кисты из другой примордиальной клетки яичника, независимой от первой. При двусторонних кистах — риск повторного образования выше. При рецидиве — повторная лапароскопическая цистэктомия остаётся возможным вариантом, хотя каждая последующая операция сложнее предыдущей из-за спаечного процесса.

Часть 10. Дермоидная киста и беременность

10.1. Что делать при выявлении во время беременности

Дермоидная киста нередко обнаруживается впервые при УЗИ в первом триместре беременности — в этот период пациентки проходят обследование особенно тщательно¹. Небольшая бессимптомная дермоидная киста при беременности, как правило, требует только наблюдения: операция в первом и третьем триместре сопряжена с повышенным риском для беременности, а большинство кист не вызывают осложнений и не создают механических препятствий для беременности или родов.

Риск перекрута при беременности несколько выше, чем вне её: растущая матка смещает яичники, меняет их положение и может провоцировать перекрут. Именно поэтому при размере кисты более 6–8 сантиметров и наличии беременности некоторые хирурги рекомендуют лапароскопическую цистэктомию во втором триместре — на сроке 14–20 недель, когда риск операции для беременности наименьший. После родов — повторная оценка и плановая операция при необходимости.

Часть 11. Мифы о дермоидной кисте

Часть 12. Обзорная таблица

Таблица 1. Дермоидная киста яичника: тактика в зависимости от ситуации

Часть 13. Когда нужна срочная помощь

13.1. Пошаговый план для женщины с дермоидной кистой

Часть 14. Итог: три ключевых понимания

14.1. Что важно знать о дермоидной кисте

Три понимания, которые объясняют биологию дермоидной кисты и логику её лечения³:

• Дермоидная киста возникает из примордиальных половых клеток яичника, сохранивших тотипотентность, — именно поэтому внутри неё можно найти любые ткани организма, включая волосы, зубы и жир. Это не патология развития и не «монстр»: это доброкачественная опухоль с чёткой биологической природой. Понимание происхождения снимает изумление и страх. Дермоидная киста — не аномалия в смысле «что-то страшно неправильное», а предсказуемое следствие того, что одна примордиальная клетка не прошла нормальный путь дифференцировки в яйцеклетку.
• Дермоидная киста не регрессирует самостоятельно и медленно растёт — именно поэтому тактика наблюдения имеет временны́е рамки, а не является бесконечной стратегией. Функциональная киста проходит за 6–8 недель — дермоидная не проходит никогда. Наблюдение при маленькой кисте оправдано, но требует ежегодного контроля и чёткого плана: при каком размере и при каких условиях переходим к операции. «Наблюдать неопределённо долго» — не план, а откладывание решения.
• Перекрут яичника с дермоидной кистой — главное и наиболее опасное осложнение, при котором часы определяют исход: сохранится яичник или будет некротизирован. Именно этим объясняется рекомендация оперировать кисты, достигшие 5–6 сантиметров, — диапазона максимального риска перекрута. Острая боль при известной кисте — не повод «подождать до утра». Это повод немедленно вызывать скорую помощь.

Заключение

Дермоидная киста яичника (зрелая кистозная тератома) — доброкачественная опухоль из примордиальных половых клеток яичника, сохранивших способность давать начало любым тканям организма. Наиболее частая опухоль яичника у женщин до 30 лет; в 10–15% случаев двусторонняя. Содержимое: сало, волосы, зубы, хрящ, кость, нервная ткань. Растёт медленно — около 1–2 мм в месяц; нередко долго протекает бессимптомно. Главное осложнение — перекрут яичника (максимальный риск при размере 5–10 см): внезапная острая боль → экстренная лапароскопия.

Разрыв кисты — химический перитонит → экстренная операция. Злокачественная трансформация — менее 1–2%, преимущественно у пожилых. Диагностика: УЗИ (гиперэхогенный компонент с акустической тенью) нередко диагностична; МРТ — при нетипичной картине.

Тактика: менее 5 см у молодой бессимптомной пациентки — наблюдение с ежегодным УЗИ; 5 см и более — лапароскопическая цистэктомия с сохранением яичника; постменопауза — операция с гистологией. При перекруте — экстренно. После операции — гистологическое исследование обязательно. Рецидив — 3–10%; возможна повторная цистэктомия.

---

Источники

1. Templeman C, Fallat ME, Lam AM, Perlman SE, Hertweck SP, O’Connor DM. Managing mature cystic teratomas of the ovary. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(12):738–745.
2. Клинические рекомендации «Доброкачественные новообразования яичников». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.
3. Zanotti KM. Mature cystic teratoma (dermoid cyst) of the ovary. UpToDate. 2023. (Регулярно обновляемый клинический ресурс)

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*