Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим об одной из наиболее частых гинекологических находок на ультразвуковом исследовании — о кистах яичников. «Мне нашли кисту яичника 5 сантиметров. Что теперь делать — сразу операция?», «врач сказала «функциональная киста, придите через месяц». Я переживаю — вдруг за месяц что-то случится?», «у меня каждый месяц «новая киста» на УЗИ — это нормально?», «мне 52 года и постменопауза, нашли небольшую кисту. Это опасно?», «чем отличается киста жёлтого тела от фолликулярной кисты?», «у меня эндометриоидная киста — что будет, если её не трогать?» — эти вопросы задают женщины всех возрастов, и за каждым из них стоит реальная тревога. Слово «киста» само по себе пугает. Но в применении к яичнику оно охватывает состояния, различающиеся кардинально: от абсолютно физиологических образований, которые появляются и исчезают с каждым менструальным циклом, до патологических кист, требующих хирургического вмешательства. Умение разграничить одно от другого — ключ к правильной тактике и к сохранению психологического спокойствия.

Мы разберём физиологию нормального яичникового цикла, объясним природу функциональных кист и их отличие от патологических, опишем основные виды кист яичников и современные подходы к их ведению. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое киста яичника и как она образуется

1.1. Киста — это полость с содержимым

Киста в общем медицинском смысле — это полостное образование с жидким или полужидким содержимым, ограниченное капсулой¹. Применительно к яичнику это понятие охватывает огромный диапазон — от тончайших «пузырьков» диаметром в несколько миллиметров, которые есть в яичнике каждой здоровой женщины репродуктивного возраста, до многосантиметровых образований, требующих хирургического удаления. Именно поэтому находка «кисты яичника» в заключении УЗИ без уточнения её природы, размера и клинического контекста не несёт практически никакой информации о том, насколько это серьёзно.

Яичник — орган с уникальной физиологией: его поверхность каждый месяц разрывается при овуляции, выбрасывая зрелую яйцеклетку, а затем восстанавливается. Вся гормональная жизнь яичника связана с формированием и последующим рассасыванием жидкостьсодержащих структур — фолликулов и жёлтого тела. С точки зрения ультразвука эти структуры выглядят именно как кисты. Это нормальная анатомия, а не патология.

1.2. Нормальный яичниковый цикл и его «кисты»

В начале каждого менструального цикла в яичниках под действием фолликулостимулирующего гормона начинают расти антральные фолликулы — маленькие жидкостьсодержащие пузырьки диаметром 2–9 мм². На ультразвуковом исследовании их можно насчитать от нескольких до полутора десятков в каждом яичнике. К середине цикла один из них становится доминантным — он растёт до 18–24 мм и накануне овуляции лопается, выпуская яйцеклетку. После этого на месте лопнувшего фолликула формируется жёлтое тело — железа внутренней секреции, вырабатывающая прогестерон. Жёлтое тело тоже выглядит на УЗИ как кистозное образование, нередко с «сетчатым» кровотоком внутри при допплерометрии — это не патология, это нормальная постовуляторная структура. Если беременность не наступает, жёлтое тело регрессирует к следующей менструации. Если наступает — продолжает функционировать до 12–16 недель беременности.

Всё вышеописанное — нормальный яичниковый цикл. И именно на этом фоне формируются функциональные кисты.

Часть 2. Функциональные кисты: норма, ставшая немного «больше нормы»

2.1. Фолликулярная киста

Фолликулярная киста возникает тогда, когда доминантный фолликул не разрывается в момент овуляции, а продолжает расти, накапливая жидкость³. По сути это «заторможенная овуляция»: фолликул достиг зрелости, но не лопнул. Фолликулярные кисты, как правило, тонкостенные, однокамерные, заполнены прозрачной жидкостью и выглядят на УЗИ как правильной формы анэхогенное (тёмное) образование с чёткими контурами. Они могут достигать 6–8 и даже 10 сантиметров.

Принципиальная черта фолликулярной кисты — она почти всегда регрессирует самостоятельно в течение 1–3 менструальных циклов. Иммунная система и гормональная регуляция справляются без какого-либо вмешательства. Именно поэтому стандартная тактика при случайно выявленной тонкостенной однокамерной кисте яичника у женщины репродуктивного возраста — повторное УЗИ через 6–8 недель (то есть через 1–2 цикла). В большинстве случаев кисты к этому времени уже нет.

2.2. Киста жёлтого тела

Киста жёлтого тела возникает тогда, когда жёлтое тело после овуляции не регрессирует своевременно, а увеличивается и накапливает жидкость или кровь внутри¹. На УЗИ она может выглядеть по-разному — от анэхогенной до смешанной эхогенности, нередко с характерной «сетчатой» внутренней структурой и выраженным кровотоком по периферии при допплерометрии (так называемый «пожар» по периферии). Именно эта картина иногда пугает врачей и пациенток: внутреннее содержимое выглядит «неоднородным», что поверхностно напоминает злокачественное образование.

Тем не менее кисты жёлтого тела — функциональные образования, которые в подавляющем большинстве случаев также регрессируют самостоятельно в течение 1–3 циклов. Их специфика в том, что они могут разрываться — особенно при интенсивной физической нагрузке или половом акте — с болевым синдромом и кровотечением в брюшную полость. Это не всегда требует операции, но может требовать экстренного наблюдения в стационаре.

2.3. Как отличить функциональную кисту от патологической: ключевые признаки

Ультразвуковые признаки, характерные для функциональных кист и позволяющие предположить их доброкачественную природу²: тонкая стенка без бугристости и утолщений; однокамерность — отсутствие перегородок внутри или единственная тонкая перегородка; анэхогенное (тёмное) содержимое без твёрдого компонента; отсутствие кровотока внутри стенки или перегородок при допплерометрии; небольшой или умеренный размер; появление в репродуктивном возрасте в определённый день цикла; исчезновение при контрольном УЗИ через 1–2 цикла. Если киста соответствует всем этим критериям — вероятность её функциональной природы очень высока, и тактика наблюдения оправдана.

Часть 3. Патологические кисты яичников

3.1. Эндометриоидная киста («шоколадная»)

Эндометриоидная киста образуется при эндометриозе — заболевании, при котором ткань, подобная слизистой оболочке матки, оказывается в яичнике и циклически кровоточит вместе с менструацией³. Эта кровь не имеет выхода, постепенно накапливается и превращается в густое коричневатое содержимое — именно поэтому эндометриоидные кисты получили название «шоколадных». На УЗИ они имеют характерную картину: равномерно «мутное», мелкодисперсное содержимое — как матовое стекло. Стенка умеренно утолщена, в типичных случаях кровоток в стенке минимален.

Эндометриоидные кисты не регрессируют самостоятельно — это ключевое отличие от функциональных. Без лечения они медленно растут, могут достигать значительных размеров и вовлекать в спаечный процесс соседние органы. Они влияют на фертильность: плотная стенка кисты и прилегающая к ней ткань яичника содержат меньше функциональных фолликулов, а воспалительная среда внутри кисты токсична для яйцеклеток. Лечение — хирургическое (лапароскопическое вылущивание кисты) с последующей медикаментозной терапией для подавления рецидива. При планировании беременности — вопрос о сроках и объёме вмешательства решается вместе с репродуктологом.

3.2. Дермоидная киста (зрелая тератома)

Дермоидная киста — одно из наиболее удивительных образований в гинекологии¹. Это доброкачественная опухоль из зародышевых клеток, которая может содержать самые разные ткани: волосы, зубы, хрящ, кожу, жировую ткань — всё то, из чего в норме строится человеческий организм. Развивается она из примордиальных половых клеток яичника и не связана с гормональным циклом. На УЗИ дермоидная киста выглядит очень характерно: внутри видна гиперэхогенная (светлая) «бляшка» — скопление жира и волос — нередко с акустической тенью позади. Это настолько специфичная картина, что диагноз нередко ставится прямо на УЗИ.

Дермоидные кисты могут существовать годами без симптомов, медленно увеличиваясь. Главная опасность — перекрут яичника с дермоидной кистой: из-за относительно большой массы кисты яичник легче перекручивается вокруг своей ножки. Лечение — лапароскопическое вылущивание кисты с сохранением яичника. Злокачественное перерождение — крайняя редкость.

3.3. Цистаденома

Цистаденомы — эпителиальные доброкачественные опухоли яичников, образующиеся из поверхностного эпителия². Бывают двух основных типов. Серозная цистаденома: тонкостенная, заполненная серозной (светлой, водянистой) жидкостью; нередко многокамерная; может достигать очень больших размеров. Муцинозная цистаденома: содержит густое слизеподобное (муцинозное) содержимое; нередко многокамерная; известна рекордными размерами — описаны образования весом десятки килограммов. Оба типа принципиально доброкачественны, однако требуют хирургического удаления, поскольку не регрессируют самостоятельно, могут достигать значительных размеров и имеют потенциал к злокачественной трансформации — особенно муцинозные. Лечение — лапароскопическое или открытое удаление с гистологическим исследованием.

3.4. Параовариальная киста

Параовариальная киста располагается не в самом яичнике, а рядом с ним — в широкой связке матки, между яичником и маточной трубой³. Это образование из остатков эмбриональных протоков. Оно не связано с яичниковым циклом, не регрессирует и медленно растёт. На УЗИ — тонкостенная анэхогенная киста рядом с яичником при сохранении нормальной яичниковой ткани отдельно. При небольших размерах и отсутствии симптомов — наблюдение. При росте или появлении симптомов — лапароскопическое удаление.

Часть 4. Когда киста опасна

4.1. Признаки, требующие онкологической настороженности

Большинство кист яичников у женщин репродуктивного возраста доброкачественны. Тем не менее существуют ультразвуковые и клинические признаки, которые требуют более тщательного обследования и онкологической настороженности¹. Тревожные ультразвуковые признаки: наличие солидного (твёрдого) компонента внутри кисты; толстые или неравномерно утолщённые перегородки; выраженный кровоток внутри перегородок и твёрдого компонента при допплерометрии; бугристость внутренней поверхности стенки; двусторонность поражения; свободная жидкость в брюшной полости. Тревожные клинические признаки: постменопаузальный возраст; быстрый рост образования; повышение уровня онкомаркера CA-125 в крови; симптомы нарастающего давления на соседние органы.

Важно понимать: наличие одного из этих признаков не означает автоматически, что перед нами рак. Но это означает, что обследование должно быть расширено — с привлечением онкогинеколога, а не только гинеколога общей практики.

4.2. Особенности кист в постменопаузе

После наступления менопаузы яичники прекращают свою циклическую функцию, и появление любого образования в яичнике требует более внимательной оценки². Функциональных кист в постменопаузе не бывает — они по определению связаны с менструальным циклом, которого больше нет. Любое кистозное образование в яичнике постменопаузальной женщины — это либо ретенционная киста (медленно уменьшающийся остаток), либо серозная цистаденома, либо другое образование, требующее гистологической верификации.

Тем не менее не каждая киста яичника в постменопаузе означает срочную операцию. Небольшие (до 5 см) тонкостенные однокамерные анэхогенные кисты без солидного компонента при нормальном уровне онкомаркера CA-125 могут наблюдаться с периодическим УЗИ контролем — такова позиция большинства международных руководств. Более сложные образования или быстро растущие кисты в постменопаузе — показание для операции с обязательным гистологическим исследованием.

Часть 5. Перекрут и разрыв кисты

5.1. Перекрут яичника

Перекрут яичника — острое состояние, при котором яичник (нередко вместе с маточной трубой) скручивается вокруг своей сосудистой ножки, нарушая кровоснабжение³. Наличие кисты значительно повышает риск перекрута — за счёт увеличения массы и изменения центра тяжести яичника. Наиболее склонны к перекруту кисты диаметром 5–10 см — крупные кисты нередко фиксированы спайками и перекручиваются реже. Клиническая картина: внезапная острая боль внизу живота, как правило с одной стороны, нередко с иррадиацией в бедро или поясницу; тошнота и рвота; при нарастающей ишемии — ухудшение общего состояния. При УЗИ с допплерометрией — отсутствие или значительное снижение кровотока в яичнике. Лечение — экстренная лапароскопия. При своевременном вмешательстве яичник раскручивают и сохраняют. При некрозе — удаляют.

5.2. Разрыв кисты

Разрыв кисты яичника — нередкое осложнение, особенно при кистах жёлтого тела¹. Чаще всего происходит при физической нагрузке или половом акте. Клиника: внезапная боль внизу живота, нередко — в момент нагрузки. При небольшом разрыве и минимальном кровотечении в брюшную полость — боль постепенно стихает самостоятельно, и ситуация разрешается консервативно. При значительном кровотечении из сосудов кисты — нарастающий болевой синдром, признаки внутрибрюшного кровотечения (слабость, головокружение, снижение давления), свободная жидкость (кровь) в брюшной полости при УЗИ. В этом случае необходима экстренная лапароскопия с остановкой кровотечения.

Часть 6. Синдром поликистозных яичников — это не кисты

6.1. Важное разграничение

Синдром поликистозных яичников нередко путают с «кистами яичников» — отчасти из-за схожести названий, отчасти из-за того, что при ультразвуковом исследовании яичники при этом синдроме выглядят увеличенными с множеством мелких фолликулов по периферии². Но это принципиально разные состояния. «Кисты» при синдроме поликистозных яичников — это не кисты в полном смысле слова, а множество мелких антральных фолликулов (диаметром 2–9 мм), которые не созревают до стадии доминантного фолликула и не овулируют. Это следствие гормонального нарушения, а не отдельные образования. Они не требуют хирургического удаления. Лечение синдрома поликистозных яичников — гормональное и метаболическое, а не хирургическое.

Часть 7. Мифы о кистах яичников

Часть 8. Обзорная таблица: виды кист яичников

Таблица 1. Основные виды кист яичников: сравнительная характеристика

Часть 9. Диагностика и наблюдение

9.1. Роль УЗИ и дополнительных методов

Трансвагинальное УЗИ — основной и наиболее информативный метод первичной оценки кисты яичника³. Именно оно позволяет оценить структуру кисты, её размер, состояние стенок, перегородок, наличие твёрдого компонента и кровотока. Для большинства кист этого достаточно для определения тактики.

МРТ органов малого таза — уточняющий метод при неоднозначной ультразвуковой картине или при подозрении на злокачественный характер образования. МРТ позволяет детально оценить структуру сложных кист и их отношение к соседним органам. Компьютерная томография с контрастированием — при подозрении на злокачественную опухоль для оценки распространённости процесса. Определение уровня онкомаркеров — СА-125 — применяется в качестве дополнительного теста у женщин в постменопаузе и при сложной структуре кисты. Важно понимать: СА-125 не является специфичным только для рака яичника — он может повышаться при эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов малого таза, миоме матки и даже в норме во время менструации. Повышенный СА-125 при сложной кисте — аргумент для консультации онкогинеколога, но не самостоятельный диагноз.

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

10.1. Пошаговый план для женщины с выявленной кистой яичника

Часть 11. Итог: три ключевых понимания

11.1. Что важно знать о кистах яичников

Три понимания, которые помогают сохранить спокойствие и принять правильное решение³:

• «Киста яичника» — это не диагноз, а симптом, требующий уточнения природы: функциональная киста у молодой женщины и сложное образование у пациентки в постменопаузе — это разные медицинские ситуации с разной тактикой. Именно поэтому заключение УЗИ «киста яичника» без характеристики её структуры и клинического контекста — информация, которую нельзя интерпретировать самостоятельно. Тонкостенная анэхогенная киста 5 см у женщины 28 лет на 12-й день цикла и такая же киста у женщины 60 лет в постменопаузе — это совершенно разные истории.
• Большинство кист яичников у женщин репродуктивного возраста — функциональные, они регрессируют самостоятельно, и наблюдение является правильной тактикой. Торопиться с операцией при первично выявленной тонкостенной кисте — значит оперировать то, что прошло бы само через 6 недель. Именно поэтому стандартная рекомендация при типичной функциональной кисте — контрольное УЗИ через один-два цикла, а не немедленная операция.
• Острая боль при известной кисте яичника — это всегда экстренная ситуация до тех пор, пока не исключён перекрут или разрыв с кровотечением. Перекрут яичника — это часы, а не дни: при задержке с операцией яичник погибает необратимо. «Само пройдёт» при острой боли на фоне кисты — недопустимая тактика. Скорая помощь — правильный ответ на этот симптом.

Заключение

Кисты яичников охватывают широкий спектр состояний — от физиологических до патологических. Функциональные кисты (фолликулярная, жёлтого тела) возникают в рамках нормального яичникового цикла, регрессируют самостоятельно в течение 1–3 менструальных циклов и требуют только наблюдения. Их ультразвуковые признаки: тонкостенность, однокамерность, анэхогенное содержимое, отсутствие кровотока внутри. Патологические кисты (эндометриоидная, дермоидная, цистаденомы) не регрессируют и требуют хирургического лечения.

Тревожные признаки при УЗИ: солидный компонент, толстые или кровоснабжаемые перегородки, бугристость стенки. Синдром поликистозных яичников — не «кисты», а гормональное нарушение со множеством мелких фолликулов, не требующее хирургии. В постменопаузе функциональных кист не бывает: любое образование в яичнике требует онкогинекологической оценки. Перекрут яичника и разрыв кисты с кровотечением — острые ситуации, требующие экстренной лапароскопии. Острая боль при известной кисте — скорая немедленно.

Источники

1. Bottomley C, Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(5):711–724.
2. Клинические рекомендации «Доброкачественные новообразования яичников». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.
3. Glanc P, Bhatt S, Bhatt S, Andreotti RF, et al. ACR Appropriateness Criteria: Management of Ovarian Cysts in Premenopausal and Postmenopausal Women. J Am Coll Radiol. 2023;20(5):S97–S118.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*