Здравствуйте, друзья! Продолжаем гинекологическую подсерию. В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая возникает у огромного числа женщин и при этом часто остаётся без должного внимания, — о редких менструациях, или олигоменорее. По разным данным, нарушения менструального цикла встречаются у 10-30% женщин репродуктивного возраста, и значительная часть из них — именно слишком длинные интервалы между менструациями. Кто-то живёт с циклом в 40-50 дней, кто-то менструирует раз в 2-3 месяца, кто-то — и того реже. Многие женщины при этом не идут к врачу годами, потому что «вроде не больно», «вроде даже удобнее», «у меня просто такой организм».

Главная коварность темы — именно в этом кажущемся удобстве. Молодая женщина радуется, что не надо часто покупать прокладки и постоянно «выпадать из жизни» на несколько дней. Зрелая женщина списывает редкие менструации на «приближение климакса». Девочка-подросток уверена, что «у всех так первые годы». И каждая из них может быть права — но может и опасно ошибаться. За редкими менструациями нередко стоят серьёзные состояния: синдром поликистозных яичников, проблемы с щитовидной железой, повышение пролактина из-за крошечной опухоли гипофиза, преждевременное истощение яичников, скрытые нарушения питания. Эти состояния не исчезнут сами, и каждое из них имеет последствия — от бесплодия до повышенного риска рака эндометрия.

Особенно обидно, когда женщина приходит к врачу с проблемой зачатия в 32-35 лет, и при подробном расспросе оказывается: «А вы знаете, у меня уже лет десять цикл по 50-60 дней». Десять лет, в которые можно было разобраться в причине, скорректировать гормональный фон, предотвратить набор веса, защитить эндометрий — но никто не разобрался, потому что «и так удобно». Поэтому, если у вас или вашей дочери редкие менструации, стоит дочитать эту статью до конца — это та самая ситуация, в которой полезное знание может сэкономить годы упущенного времени.

Мы поговорим о том, какой цикл считать нормальным и где проходит граница с олигоменореей. Подробно разберём главные причины редких менструаций — начиная с самой частой, синдрома поликистозных яичников, и заканчивая менее очевидными, но не менее важными. Расскажем, как идёт обследование: что сдают, что смотрят на УЗИ, в каких случаях идут на МРТ гипофиза. Обсудим лечение — и почему «просто вызвать менструацию таблетками» — давно устаревший подход, не имеющий ничего общего с реальной заботой о здоровье. Объясним простыми словами все термины — олигоменорея, ановуляция, гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось, антимюллеров гормон, пролактин, тиреотропный гормон. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что считать нормой, а что — олигоменореей

Прежде чем разбираться с проблемой, нужно понимать, какая картина считается нормальной. Эта норма не так уж жёстко зафиксирована, как может показаться, — у каждой женщины есть свой ритм, и небольшие отклонения от среднего вовсе не означают патологию.

1.1. Как устроен нормальный менструальный цикл

Менструальный цикл — это не просто «дни месячных», а сложно организованный гормональный процесс, в котором участвуют гипоталамус и гипофиз в головном мозге, яичники, эндометрий (внутренняя оболочка матки). Каждая структура «общается» с другими через гормоны, и вся эта система называется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью.

Длительность цикла отсчитывают от первого дня одной менструации до первого дня следующей. Нормой считается интервал от 21 до 35 дней — то есть существует целый «коридор», в котором ритм может быть индивидуальным¹. У кого-то менструации приходят каждые 26 дней, у кого-то — каждые 33, и оба варианта нормальны. Главное — чтобы цикл был достаточно регулярным: разница между соседними циклами не должна превышать 7-9 дней. Сама менструация длится 3-7 дней, общий объём кровопотери — 30-80 мл за всю менструацию. Овуляция — выход яйцеклетки из яичника — происходит примерно в середине цикла, за 12-16 дней до начала следующей менструации.

Именно овуляция «запускает» вторую половину цикла, во время которой жёлтое тело в яичнике производит прогестерон, готовящий эндометрий к возможной беременности. Если беременность не наступает, уровень прогестерона падает — и происходит менструация. Получается такая «месячная репетиция»: каждый цикл организм готовится к беременности, а если её нет — обновляется и начинает заново. Этот процесс происходит ритмично у здоровой женщины много лет подряд.

Возраст вносит свои нюансы. У подростков в первые 2-3 года после первой менструации (которую врачи называют менархе) циклы могут быть нерегулярными, и это часто норма периода становления — гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось ещё «настраивается», как новый оркестр, который ещё не сыгрался. В перименопаузе, то есть за несколько лет до менопаузы (обычно после 40-45 лет), циклы тоже становятся менее регулярными, начинают «прыгать» по длительности — это уже сигнал постепенного истощения яичников. Но во всём «среднем» возрасте, то есть в основном репродуктивном периоде, цикл должен быть достаточно стабильным.

1.2. Где начинается олигоменорея

Если коротко, олигоменорея — это состояние, когда менструации приходят с интервалом более 35-38 дней². По разным руководствам граница немного различается, но смысл один: цикл слишком длинный. На практике говорят об олигоменорее, когда у женщины менструации бывают 6-8 раз в году вместо привычных 12-13.

Здесь важно отличить олигоменорею от других похожих, но иных состояний. Если менструаций нет вообще больше 3 месяцев у женщины, у которой раньше они были, это уже не олигоменорея, а вторичная аменорея. Если их не было никогда (например, к 15-16 годам) — первичная аменорея. Если, наоборот, менструации приходят чаще, чем раз в 21 день — это полименорея. Бывают и другие нарушения: меноррагия — слишком обильные или длительные менструации, метроррагия — кровотечения между менструациями. У одной женщины эти состояния могут сочетаться, и тогда диагноз становится более сложным.

Главная особенность олигоменореи: сами менструации обычно нормальные или скудные, не очень болезненные, не очень обильные — но приходят редко. И за этой кажущейся «лёгкостью» прячется механизм, который и определяет всё остальное: при олигоменорее почти всегда нарушена овуляция. Либо овуляции вообще нет (ановуляция), либо она происходит редко и нерегулярно. А раз нет регулярной овуляции — значит, есть и более глубокая причина, требующая разбора.

Часть 2. Главные причины редких менструаций

Спектр возможных причин олигоменореи очень широк — от вариантов возрастной нормы до серьёзных эндокринных заболеваний. На первом месте по частоте — синдром поликистозных яичников, но и другие причины тоже встречаются часто, и важно их различать. Разберём подробно главные.

2.1. Синдром поликистозных яичников — главный «виновник»

Если у молодой женщины репродуктивного возраста редкие менструации, в первую очередь врач думает именно об этом состоянии. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из самых частых эндокринных заболеваний у женщин: его выявляют у 5-15% женщин репродуктивного возраста, а среди женщин именно с олигоменореей — до 70%⁴. То есть это самый частый «диагноз» при редких менструациях.

Что происходит при СПКЯ? Если упрощённо — нарушается сложный баланс гормонов, регулирующих работу яичников. В норме каждый месяц в одном из яичников один из множества крошечных фолликулов «выбирается» как доминантный, дозревает и выпускает яйцеклетку — это и есть овуляция. При СПКЯ этот выбор не происходит: множество мелких фолликулов начинают развиваться, но ни один не дозревает до конца. Они «застревают» на промежуточной стадии, накапливаются в яичниках — и яичник на УЗИ выглядит характерно: множество мелких фолликулов, расположенных по периферии, как «жемчужное ожерелье». Отсюда и название — «поликистозные» (хотя на самом деле это не кисты в обычном понимании, а недозревшие фолликулы).

Без овуляции нет полноценной второй фазы цикла, нет нормальной выработки прогестерона — отсюда и нарушения менструального цикла. Параллельно при СПКЯ яичники в избытке вырабатывают мужские половые гормоны — андрогены. Это даёт характерные внешние проявления: избыточный рост тёмных волос на лице (над верхней губой, на подбородке), на груди, животе, бёдрах — это явление называется гирсутизм. Появляется акне, особенно тяжёлое или сохраняющееся после подросткового возраста. У части женщин — выпадение волос на голове по «мужскому типу» (поредение в области темени и висков).

Очень важная сторона СПКЯ — связь с обменом веществ. У большинства женщин с этим синдромом нарушена чувствительность тканей к инсулину (это называется инсулинорезистентность): клетки хуже «слышат» инсулин, поджелудочная железа в ответ выделяет его больше, и этот хронически повышенный инсулин, в свою очередь, ещё сильнее стимулирует яичники производить андрогены. Получается замкнутый круг. Инсулинорезистентность — это не просто «лабораторная находка»: она серьёзно повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертонии, атеросклероза, инфаркта и инсульта в будущем. Поэтому СПКЯ — это не «просто гинекологическая проблема», а системное эндокринное заболевание с долгосрочными последствиями.

Современный диагноз СПКЯ ставится по так называемым Роттердамским критериям, сформулированным международной группой экспертов в 2003 году и подтверждённым в обновлённых международных рекомендациях⁵. Для диагноза нужны минимум два из трёх признаков: первый — олигоовуляция или ановуляция (то есть как раз редкие или отсутствующие циклы); второй — клинические или лабораторные признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне, выпадение волос или повышение уровня тестостерона в анализе крови); третий — характерная картина поликистозных яичников на УЗИ (12 и более мелких фолликулов в каждом яичнике или увеличение объёма яичника более 10 мл). При этом нужно исключить другие причины — заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемию, врождённую дисфункцию коры надпочечников.

Многие женщины думают, что СПКЯ обязательно сопровождается лишним весом. Это не так. Действительно, около 50-70% женщин с СПКЯ имеют избыточный вес или ожирение, и снижение веса для них — одна из главных мер лечения. Но существует и так называемый «худой СПКЯ» — у женщин с нормальным или даже сниженным весом тоже могут быть все характерные признаки заболевания. Так что наличие или отсутствие лишних килограммов не отменяет необходимости диагностики.

2.2. Гиперпролактинемия — гормон лактации не на месте

Вторая по важности причина олигоменореи у женщин репродуктивного возраста — повышение уровня пролактина в крови⁶. Пролактин — это гормон, который вырабатывается гипофизом (небольшой железой в основании головного мозга). Его главная задача в природе — обеспечивать выработку молока в молочных железах в период грудного вскармливания. Но у пролактина есть «побочная» функция: высокий его уровень подавляет выработку гипофизом других гормонов, регулирующих работу яичников, — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Без них нарушается овуляция, и развивается олигоменорея, а при выраженном повышении пролактина — полная аменорея.

Почему пролактин может быть повышен? Причин много. Самая «безобидная» — физиологическая: пролактин повышается при беременности, при грудном вскармливании, во время стресса, после интенсивной физической нагрузки, после полового акта. Если кровь на пролактин сдать сразу после пробежки или эмоционального разговора, результат может оказаться выше нормы — и это будет ложная тревога. Поэтому пролактин сдают утром натощак, спокойно, после нескольких минут отдыха, без предшествующих физических нагрузок и активного полового контакта.

Лекарственные причины — тоже частые. Целый ряд препаратов повышает уровень пролактина: типичные антипсихотики, многие антидепрессанты, противорвотные средства (метоклопрамид), некоторые гипотензивные. Если женщина с олигоменореей принимает такие препараты, врач должен это учесть и понять, не лекарственная ли это гиперпролактинемия.

Самая тревожная причина — пролактинома, то есть доброкачественная опухоль гипофиза, состоящая из клеток, вырабатывающих пролактин. Опухоли эти редко бывают злокачественными, но могут быть разного размера. Микроаденомы (менее 1 см) — наиболее частый вариант, обычно проявляются только гормональными нарушениями. Макроаденомы (более 1 см) могут давить на соседние структуры мозга, в частности на зрительный перекрест, и вызывать характерные нарушения зрения — выпадение боковых полей зрения. Также бывают сильные головные боли, особенно в области лба. Такие симптомы у женщины с олигоменореей — всегда повод подумать об опухоли гипофиза и направить на МРТ.

Типичный признак гиперпролактинемии, помимо нарушений цикла, — галакторея: самопроизвольное выделение молока или прозрачной жидкости из груди вне беременности и грудного вскармливания. Иногда выделения бывают только при нажатии на сосок. Это не опасно само по себе, но это явный сигнал к обследованию.

Хорошая новость: гиперпролактинемия отлично лечится. Современные препараты группы агонистов дофамина (главные — каберголин и бромокриптин) у большинства пациенток нормализуют уровень пролактина, восстанавливают регулярный цикл и фертильность, а в случае пролактиномы — уменьшают опухоль в размерах. Каберголин принимается обычно 1-2 раза в неделю, переносится хорошо. Лечение длительное, но не обязательно пожизненное — у части пациенток после нескольких лет терапии возможна попытка отмены под контролем врача.

2.3. Заболевания щитовидной железы — невидимая, но частая причина

Щитовидная железа, кажется, далека от гинекологии — а на самом деле её гормоны теснейшим образом связаны с работой репродуктивной системы. Поэтому при любой олигоменорее обязательно проверяют функцию щитовидной железы, сдавая тиреотропный гормон (ТТГ) — это самый информативный скрининговый тест⁷.

При гипотиреозе — нехватке гормонов щитовидной железы — менструальный цикл может нарушаться по-разному. У одних женщин менструации становятся редкими, у других — обильными и длительными, у третьих — наоборот, скудными. Картина зависит от выраженности гипотиреоза и индивидуальных особенностей. Сопутствующие симптомы — слабость, постоянная утомляемость, прибавка веса при обычном питании, сухость кожи и волос, выпадение волос, отёчность лица (особенно по утрам), запоры, чувство холода, замедление мыслительных процессов и речи. У некоторых женщин гипотиреоз протекает почти бессимптомно, и нарушение цикла — единственное проявление. Гипотиреоз, кроме того, часто сопровождается умеренной гиперпролактинемией — щитовидная железа и гипофиз связаны общей регуляторной системой.

Лечение простое: заместительная терапия левотироксином (синтетическим аналогом гормона щитовидной железы) в правильной дозе, подобранной по уровню ТТГ. После нормализации функции щитовидной железы менструальный цикл обычно восстанавливается сам.

Гипертиреоз — избыток гормонов щитовидной железы — встречается реже, но тоже может вызывать нарушения цикла, чаще именно олигоменорею. Сопутствующие симптомы яркие: похудение при сохранённом или повышенном аппетите, сердцебиение и аритмии, потливость и непереносимость жары, дрожь в руках, нервозность и раздражительность, иногда выпячивание глазных яблок (при болезни Грейвса). Лечение зависит от причины: тиреостатические препараты, радиойодтерапия, реже — операция.

2.4. Преждевременная недостаточность яичников

Этот диагноз — один из самых тяжёлых эмоционально, особенно для молодых женщин. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — это состояние, при котором яичники прекращают нормальную работу до 40 лет, фактически — ранний климакс⁸. По статистике, ПНЯ встречается у 1% женщин до 40 лет, а у 0,1% — даже до 30 лет.

Что происходит при ПНЯ? Каждая женщина рождается с определённым запасом яйцеклеток в яичниках — этот запас называется овариальным резервом. На протяжении жизни этот резерв постепенно расходуется. К менопаузе (в среднем в 50-51 год) он практически истощается. Но у некоторых женщин по разным причинам резерв заканчивается значительно раньше — это и есть ПНЯ. Причины бывают генетическими (хромосомные аномалии, мутации в определённых генах — например, синдром ломкой X-хромосомы), аутоиммунными (иммунная система атакует ткань яичников), результатом перенесённой химиотерапии или лучевой терапии, последствием операций на яичниках. Но в большинстве случаев причина остаётся неустановленной.

Развитие ПНЯ обычно постепенное: сначала появляется олигоменорея, потом аменорея. Параллельно возникают типичные симптомы менопаузы, только в молодом возрасте: приливы (внезапные ощущения жара с покраснением лица и обильным потоотделением), ночная потливость, нарушения сна, сухость влагалища, болезненность при половом акте, снижение либидо, перепады настроения, иногда депрессия, ухудшение памяти и концентрации внимания. Помимо этих беспокоящих симптомов, есть и более серьёзные долгосрочные последствия: повышенный риск остеопороза (из-за нехватки эстрогенов), сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодия.

Диагноз ПНЯ ставится на основании повышенного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ): более 25 МЕ/мл в двух анализах с интервалом 4-6 недель. Параллельно обычно выявляются низкий эстрадиол и низкий уровень антимюллерова гормона — главного современного показателя овариального резерва. При генетических подозрениях проводят кариотипирование и анализ на премутации FMR1.

Лечение ПНЯ — это заместительная гормональная терапия, обычно эстрогенами в сочетании с прогестинами (если у женщины сохранена матка). Эта терапия проводится не «по желанию», а по медицинским показаниям, и обычно продолжается до возраста естественной менопаузы (около 50 лет). Её главные задачи — облегчить симптомы и предотвратить долгосрочные осложнения, прежде всего остеопороз и сердечно-сосудистые риски. Многие женщины с ПНЯ боятся гормональной терапии из-за общих опасений по поводу «гормонов», но в случае ПНЯ это совершенно другая ситуация, чем у женщин в естественной менопаузе: молодой женщине нужно компенсировать дефицит, а не дополнительно вводить гормоны на фоне нормального уровня. Для планирования беременности при ПНЯ обычно нужна программа ЭКО с донорскими яйцеклетками — спонтанная беременность возможна, но редка (около 5-10%).

2.5. Гипоталамическая ановуляция — когда «мозг отключает» цикл

Эту причину часто недооценивают, а она встречается чаще, чем кажется, особенно среди молодых, активных, успешных женщин. Функциональная гипоталамическая аменорея (в более лёгкой форме — олигоменорея) — это состояние, при котором гипоталамус (структура головного мозга, «дирижирующая» гормональным оркестром) перестаёт нормально посылать сигналы гипофизу и яичникам, и весь цикл «выключается»⁹.

Что вызывает такое «выключение»? Главные триггеры — низкая масса тела или резкое похудение, чрезмерные физические нагрузки, хронический или острый сильный стресс. Все эти факторы воспринимаются организмом как сигнал «сейчас плохое время для размножения». С эволюционной точки зрения это логично: если женщина голодает или тяжело работает, беременность может быть опасной для неё и нежизнеспособной для ребёнка. Поэтому древний механизм просто «отключает» репродуктивную функцию до лучших времён.

Классический пример — «триада спортсменок»: сочетание расстройства пищевого поведения, аменореи и остеопороза у профессиональных спортсменок, особенно в видах спорта с акцентом на стройность (балет, художественная гимнастика, бег на длинные дистанции, фигурное катание). Другая частая ситуация — молодая женщина, активно занимающаяся фитнесом и сидящая на строгой диете для «идеальной формы»: она может не считать себя худой, но для её организма имеющегося питания и жировой ткани недостаточно для поддержания цикла.

Гипоталамическая ановуляция — состояние обратимое. При устранении причины (нормализация питания и веса, снижение физических нагрузок до разумных, работа со стрессом или расстройством пищевого поведения) цикл обычно восстанавливается. Но это требует времени и серьёзных изменений образа жизни. Иногда нужна помощь психотерапевта или психиатра, особенно при расстройствах пищевого поведения. Параллельно при выраженном дефиците эстрогенов может назначаться заместительная гормональная терапия для защиты костей и сердечно-сосудистой системы.

В лабораторной картине при гипоталамической ановуляции, в отличие от ПНЯ, ФСГ и ЛГ снижены (а не повышены), эстрадиол низкий, антимюллеров гормон нормальный — то есть проблема не в яичниках, а «выше», в головном мозге.

2.6. Подростковый возраст — норма или уже не норма

Особая ситуация — подростки. У девочки-подростка в первые 2-3 года после менархе циклы могут быть весьма нерегулярными, и это часто вариант нормы¹⁰. До 50-80% подростков в первые 1-2 года после менархе имеют ановуляторные циклы — то есть менструации идут, но без полноценной овуляции. Постепенно гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось «настраивается», и цикл становится более регулярным.

Но это не означает, что любые нерегулярности у подростков можно игнорировать. Поводом для обследования становится ситуация, когда нерегулярности сохраняются более 2-3 лет после менархе, или когда цикл стабильно более 90 дней, или когда есть признаки гиперандрогении — обильное оволосение, тяжёлое акне, выпадение волос, — или быстрая прибавка веса, или, наоборот, выраженный дефицит массы тела, или признаки заболеваний щитовидной железы. У многих подростков с такой картиной впоследствии диагностируется СПКЯ, и раннее выявление и грамотное наблюдение позволяет предотвратить будущие проблемы — метаболические, репродуктивные, эстетические.

2.7. Перименопауза и другие причины

У женщин 40-50 лет редкие менструации часто бывают первым признаком приближающейся менопаузы — это перименопауза. Яичники постепенно истощаются, фолликулы становятся менее чувствительными к гормональной стимуляции, овуляция происходит реже, циклы удлиняются. Это естественный процесс, но и в этом возрасте имеет смысл консультация — для дифференциации с другими состояниями (особенно с гиперплазией эндометрия, риск которой в перименопаузе повышается) и для решения вопроса о возможной заместительной терапии симптомов.

Существуют и более редкие причины олигоменореи. Это могут быть гормонально активные опухоли яичников или надпочечников — например, опухоли, вырабатывающие андрогены, которые обычно характеризуются быстрым нарастанием гирсутизма за несколько месяцев. Это может быть врождённая дисфункция коры надпочечников — генетическое заболевание, иногда впервые проявляющееся во взрослом возрасте. Это может быть приём некоторых лекарств, включая определённые виды гормональной контрацепции, особенно при пропусках приёма. Это могут быть тяжёлые хронические заболевания — некомпенсированный сахарный диабет 1 типа, серьёзные заболевания печени или почек: любое истощающее организм состояние может через гипоталамус влиять на цикл.

Часть 3. Как идёт обследование при олигоменорее

Когда женщина с редкими менструациями приходит к врачу, у грамотного гинеколога есть чёткий алгоритм обследования. Это не «общий набор анализов на всякий случай», а целенаправленный поиск конкретной причины. Понимание этого алгоритма помогает пациентке грамотно общаться с врачом и не пугаться большого количества анализов и направлений.

3.1. С чего всё начинается — подробный разговор

Первая и важнейшая часть приёма — подробный разговор о вашей ситуации. Не торопитесь — постарайтесь рассказать максимально полно¹¹. Врача интересует, когда у вас была первая менструация и какой был цикл в первые годы, был ли он когда-нибудь регулярным или с самого начала был «странным». Важно вспомнить, когда вы заметили, что цикл изменился — давно или недавно, постепенно или резко. Какова длительность задержек: менструации приходят раз в 40-45 дней или раз в 2-3 месяца? Бывают ли совсем «выпавшие» месяцы?

Дальше — важная часть про сопутствующие обстоятельства. Что ещё происходило в вашей жизни в этот период? Менялся ли вес — была ли прибавка или потеря? Были ли серьёзные стрессы, переезды, потери близких? Менялся ли рацион, начинались ли активные занятия фитнесом или диеты? Были ли беременности, роды, аборты? Какие препараты вы принимаете или принимали — особенно гормональные, психиатрические, противорвотные? Есть ли в семье случаи СПКЯ, раннего климакса, заболеваний щитовидной железы? Не выделяется ли что-то из груди вне беременности? Не беспокоят ли головные боли, нарушения зрения? Есть ли необычное оволосение, акне, выпадение волос?

Все эти вопросы — не «формальность», а способ заранее сузить круг возможных причин. Выделения из груди вне беременности — сразу мысль о гиперпролактинемии. Резкая прибавка веса с гирсутизмом — мысль о СПКЯ. Похудение и интенсивные тренировки — гипоталамическая ановуляция. Приливы и сухость влагалища у молодой женщины — преждевременная недостаточность яичников. Многое можно заподозрить ещё до анализов, если хорошо собран анамнез.

3.2. Осмотр и УЗИ — первый инструментальный шаг

После разговора — гинекологический осмотр. Врач оценивает не только состояние половых органов, но и общую картину: рост, вес, индекс массы тела, распределение жировой клетчатки. Смотрит на кожу — есть ли акне, есть ли тёмные участки в складках шеи и подмышек (это «чёрный акантоз», признак инсулинорезистентности), оценивает выраженность оволосения по стандартной шкале Ферримана-Голвея (где в баллах оценивается рост волос в девяти «мужских» зонах тела). Прощупывает щитовидную железу. Осматривает молочные железы, проверяет наличие галактореи. Гинекологический осмотр в зеркалах и бимануальное исследование оценивают состояние матки и придатков.

УЗИ органов малого таза — главное инструментальное исследование при олигоменорее¹². Современные аппараты позволяют детально рассмотреть и матку, и яичники. При СПКЯ яичники имеют характерную картину — они увеличены в размерах (обычно более 10 мл объёма) с множеством мелких фолликулов 2-9 мм, расположенных по периферии. Также оценивается состояние эндометрия — его толщина. Это важно, потому что при длительном отсутствии менструаций эндометрий может разрастаться, увеличивая риск гиперплазии — состояния, которое в части случаев предшествует раку эндометрия. Если эндометрий толстый, может потребоваться его «защита» прогестинами или гистероскопия с биопсией, о которой мы говорили в одной из предыдущих статей этой подсерии.

3.3. Гормональные анализы — что и когда сдавать

Это самая большая часть обследования. Расскажу подробно, потому что часто пациентки получают «портянку» направлений на анализы и совершенно не понимают, зачем что нужно¹³.

Самый первый и часто забываемый анализ — это тест на беременность или анализ на хорионический гонадотропин (ХГЧ). Это звучит как очевидность, но удивительно часто женщины с задержкой менструации сразу думают о «гормональном сбое», а беременность остаётся незамеченной. Поэтому при любой задержке первое действие — исключить беременность. Можно домашним тестом, можно анализом крови на ХГЧ в лаборатории.

Дальше идёт базовый гормональный профиль. Пролактин — для выявления гиперпролактинемии. Этот анализ нужно сдавать правильно: утром натощак, в спокойном состоянии, желательно после нескольких минут отдыха в лаборатории. Накануне стоит воздержаться от полового акта и активных физических нагрузок, в день сдачи — не нервничать в дороге. Если результат повышен, обычно его пересдают через несколько дней в ещё более «идеальных» условиях, потому что ложноположительные результаты бывают часто. Тиреотропный гормон (ТТГ) — для оценки функции щитовидной железы. Его можно сдавать в любой день цикла, в любое время суток. Это очень чувствительный показатель: даже умеренные отклонения от нормы могут отражать нарушения функции. При отклонениях дополнительно сдают свободный Т4 и антитела к щитовидной железе.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и эстрадиол — для оценки гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Их сдают на 2-5 день менструального цикла. При длительной аменорее, когда менструаций нет несколько месяцев, можно сдавать в любой день — особенной точки отсчёта всё равно нет. По соотношению ФСГ и ЛГ можно многое сказать: при СПКЯ часто повышен ЛГ относительно ФСГ; при ПНЯ — ФСГ значительно повышен; при гипоталамической ановуляции оба гормона снижены.

Антимюллеров гормон (АМГ) — главный современный показатель овариального резерва, то есть запаса яйцеклеток в яичниках. Сдаётся в любой день цикла. При ПНЯ снижен почти до нуля, при СПКЯ часто повышен (потому что много недозревших фолликулов производят этот гормон), в норме — где-то посередине.

При подозрении на СПКЯ список расширяется. Сдают общий и свободный тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон. Эти анализы оценивают степень гиперандрогении и помогают исключить другие причины повышенных андрогенов — опухоли яичников или надпочечников, врождённую дисфункцию коры надпочечников. Для оценки метаболизма дополнительно сдают глюкозу натощак, инсулин, гликированный гемоглобин, иногда — пероральный тест толерантности к глюкозе, который позволяет выявить нарушения углеводного обмена на ранних стадиях.

При стойко повышенном пролактине обычно назначают МРТ гипофиза с контрастом — для выявления пролактиномы или другой опухоли¹⁴. Это очень информативное исследование, которое позволяет увидеть даже маленькие микроаденомы. Если опухоль обнаруживается, в зависимости от её размера и характера выбирается тактика лечения.

3.4. Когда стоит идти к врачу — и когда не стоит откладывать

Подведём практический итог обследования: в каких ситуациях обращение к гинекологу при редких менструациях нельзя откладывать¹⁵. Это случай, когда менструации стабильно приходят реже одного раза в 35-38 дней, и эта картина длится 3 цикла подряд или больше. Это ситуация, когда у вас совсем не было менструации более 3 месяцев — при условии, что беременность исключена. Это случай, когда редкие менструации сочетаются с другими симптомами: избыточным ростом волос, акне, выпадением волос, прибавкой веса или, наоборот, выраженным похудением, выделениями из груди вне грудного вскармливания, головными болями, нарушениями зрения, приливами у молодой женщины.

Это ситуация, когда вы планируете беременность и не можете зачать в течение 6-12 месяцев попыток. Это случай подростка, у которого нерегулярности продолжаются более 2-3 лет после первой менструации. Это, наконец, ситуация женщины 40-50 лет, которой важно понять — это перименопауза или что-то другое.

Во всех этих случаях не нужно «терпеть и ждать»: в гинекологии очень многое решается на ранних этапах, и потерянные годы потом не вернёшь.

Часть 4. Лечение — почему «вызвать менструацию» не равно лечению

Самое важное, что нужно понять о лечении олигоменореи: универсального лечения не существует. Подход всегда зависит от выявленной причины. И «просто вызвать менструацию» гормональными препаратами — это не лечение, это просто симптом, прикрытый пилюлей.

К сожалению, такой подход до сих пор встречается, особенно у врачей старой школы. Пациентке выписывают курс прогестина — например, дидрогестерона или норэтистерона — на 10 дней. После отмены приходит «менструация» (фактически это менструация отмены, искусственно вызванная отменой прогестина), и пациентку отпускают со словами «вот видите, ничего страшного». Но это не лечение. Это просто временный «сброс» эндометрия, не устраняющий причины и не защищающий женщину от долгосрочных последствий. Через месяц-два проблема возвращается, потому что СПКЯ, гиперпролактинемия или гипотиреоз никуда не делись.

4.1. Главные принципы современного подхода

Современная гинекология подходит к олигоменорее иначе¹⁶. Сначала — установить конкретную причину (один из тех вариантов, которые мы разобрали в части 2). Потом — выбрать лечение, направленное именно на эту причину. Параллельно с этим нужно решить два важных практических вопроса. Первый: планирует ли женщина беременность в обозримом будущем? Второй: нужно ли защищать эндометрий от хронического воздействия эстрогенов без противодействия прогестерона, то есть от риска гиперплазии? От ответов на эти вопросы зависит вся стратегия.

Если беременность планируется — лечение направлено на восстановление овуляции, чтобы сделать возможным естественное зачатие или подготовить организм к стимуляции в программе ЭКО. Если беременность не планируется — обычно используют средства, обеспечивающие регулярные «менструации отмены» для защиты эндометрия (чаще всего это гормональная контрацепция или прогестины циклически), параллельно леча основную причину. Может показаться, что это разные «вселенные», но на деле один план плавно переходит в другой при изменении планов на беременность — нужно лишь скорректировать тактику.

4.2. Лечение при СПКЯ — самая частая ситуация

Поскольку СПКЯ — главная причина олигоменореи, разберём подходы подробнее¹⁷. Они кардинально зависят от того, что важно для конкретной женщины в данный момент.

Если женщина не планирует беременность в обозримом будущем, главным лечением становится комбинированная гормональная контрацепция. Это могут быть таблетки, пластырь или влагалищное кольцо. Они решают сразу несколько задач: подавляют выработку гипофизом избытка лютеинизирующего гормона, который при СПКЯ стимулирует яичники производить андрогены; уменьшают саму выработку яичниками андрогенов; обеспечивают регулярные ежемесячные «менструации отмены», что защищает эндометрий от гиперплазии; уменьшают проявления гиперандрогении — гирсутизм, акне, выпадение волос становятся существенно меньше за 3-6 месяцев приёма. Лучше всего при СПКЯ работают препараты с прогестинами с антиандрогенным действием — дроспиреноном, диеногестом, ципротероном.

Параллельно, при наличии инсулинорезистентности, назначается метформин — препарат, улучшающий чувствительность тканей к инсулину. Метформин при СПКЯ работает не как «лекарство от диабета» (хотя и диабет тоже лечит при наличии), а как комплексное метаболическое средство, иногда восстанавливает овуляцию, помогает снизить вес.

Если женщина планирует беременность, гормональная контрацепция, понятное дело, не подходит, и подход совсем другой. На первом месте — модификация образа жизни. У женщин с избыточным весом даже снижение массы тела на 5-10% часто восстанавливает овуляцию само по себе, без всяких таблеток. Это не «совет похудеть для красоты», а реальная медицинская мера с доказанной эффективностью — она работает через улучшение чувствительности к инсулину и снижение производства андрогенов жировой тканью. Параллельно может назначаться метформин.

Если этих мер недостаточно, переходят к стимуляции овуляции. Современный препарат первой линии — летрозол (ранее использовавшийся при раке молочной железы, потом случайно обнаружилось, что он отлично индуцирует овуляцию при СПКЯ — оказалось, лучше старого кломифена). Курсы стимуляции проводятся под контролем УЗИ — врач отслеживает рост фолликула, определяет момент овуляции, после чего пара пытается зачать естественным путём. Если несколько курсов стимуляции не дают беременности — переходят к более сложным методам, вплоть до ЭКО.

Очень важная часть лечения СПКЯ — долгосрочная профилактика метаболических осложнений. Это здоровое питание (с акцентом на низкий гликемический индекс, ограничение быстрых углеводов и сладкого), регулярная физическая активность, контроль веса, регулярные обследования на сахарный диабет и сердечно-сосудистые риски. СПКЯ — это не «гинекологическая проблема, которая проходит после менопаузы». Это пожизненное эндокринно-метаболическое состояние, требующее системного подхода, в котором гинеколог часто работает в связке с эндокринологом, дерматологом, при необходимости — с косметологом для устранения эстетических проявлений.

4.3. Лечение гиперпролактинемии и заболеваний щитовидной железы

При гиперпролактинемии, как уже говорилось, главное лечение — агонисты дофамина¹⁸. Каберголин — препарат первой линии, обычно его назначают в дозе 0,25-0,5 мг 1-2 раза в неделю, постепенно увеличивая до достижения нормального уровня пролактина. У большинства пациенток уровень нормализуется за несколько недель или месяцев, и одновременно восстанавливается регулярный менструальный цикл. Если выявлена пролактинома, особенно макроаденома, лечение более длительное, с регулярным МРТ-контролем. Опухоль обычно уменьшается под действием препарата, иногда практически полностью исчезает. Если в течение года-двух пролактин стабильно нормальный и опухоль уменьшилась, врач может попробовать снизить дозу или даже отменить препарат под наблюдением. У некоторых пациенток эффект сохраняется, у других пролактин снова повышается — тогда лечение возобновляют. Хирургическое лечение (через нос, эндоскопически) применяется редко — только при больших опухолях, не отвечающих на лекарства, или при их быстром росте.

При гипотиреозе лечение очень простое и эффективное — заместительная терапия левотироксином в правильной дозе, подобранной по уровню ТТГ. Это синтетический аналог гормона щитовидной железы, который не вырабатывает собственная железа. Доза подбирается индивидуально, обычно начиная с небольшой и постепенно увеличивая до целевого ТТГ. После стойкой нормализации функции щитовидной железы менструальный цикл обычно восстанавливается сам, без дополнительного «лечения» в гинекологии. Левотироксин принимается пожизненно, но без серьёзных побочных эффектов — это просто восполнение того, что не вырабатывает собственная железа. При гипертиреозе подход более сложный, но и здесь есть эффективные методы — тиреостатические препараты, радиойодтерапия, в части случаев хирургическое лечение.

4.4. Лечение преждевременной недостаточности яичников и гипоталамической ановуляции

При преждевременной недостаточности яичников главным лечением становится заместительная гормональная терапия¹⁹, как мы уже обсуждали в части 2. Здесь важно ещё раз подчеркнуть: у молодой женщины с ПНЯ заместительная терапия — это не «опасные гормоны», а возмещение того, что её организм должен был бы вырабатывать сам, но не вырабатывает. Без этой терапии у неё значительно выше риски остеопороза и переломов в относительно молодом возрасте, сердечно-сосудистых заболеваний, депрессии — плюс мучительные симптомы менопаузы, серьёзно влияющие на качество жизни.

С терапией все эти показатели и качество жизни радикально улучшаются. Заместительная терапия обычно проводится до возраста естественной менопаузы (около 50 лет), потом её можно прекратить или перевести в другой режим, как у обычных женщин в постменопаузе. Для планирования беременности при ПНЯ обычно рассматривается ЭКО с донорскими яйцеклетками — это сложная эмоциональная тема, требующая работы и с репродуктологом, и с психологом, потому что для многих женщин и пар это непростое решение.

При гипоталамической ановуляции главным лечением является устранение причины²⁰. Это восстановление нормального веса при его дефиците, снижение чрезмерных физических нагрузок до разумных, работа со стрессом и при необходимости — с психотерапевтом, особенно если есть расстройство пищевого поведения. Это не быстрый процесс: иногда цикл восстанавливается за несколько месяцев, иногда — за год-полтора, потому что гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось должна «убедиться», что условия для беременности снова приемлемые. В период восстановления при выраженном дефиците эстрогенов может назначаться заместительная гормональная терапия — особенно при риске потери костной массы. Если женщина планирует беременность, но цикл ещё не восстановился, возможна индукция овуляции — но это делают после нормализации основных параметров здоровья, потому что зачинать ребёнка на фоне выраженного истощения опасно.

Таблица. Главные причины олигоменореи и подходы к лечению

Часть 5. Главные мифы и опасные заблуждения

Вокруг олигоменореи накопилось много устойчивых заблуждений — как среди самих пациенток, так и, к сожалению, среди части врачей. Разберём главные.

Часть 6. Когда нужно бить тревогу

В большинстве случаев олигоменорея — это плановая ситуация, требующая обследования у гинеколога без особой спешки. Но есть симптомы, при которых медлить нельзя — нужно обращаться к врачу срочно.

Часть 7. Пошаговый план — что делать, если у вас редкие менструации

Подведём практический итог: если вы прочитали эту статью и поняли, что описанное относится к вам, — что делать дальше? Опишу конкретные шаги.

Заключение

Олигоменорея — это состояние, при котором менструации приходят с интервалом более 35-38 дней. Это не «удобство» и не «вариант нормы» для большинства женщин, как часто думают сами пациентки и иногда даже их врачи. Это сигнал, говорящий о том, что в организме что-то идёт не так — почти всегда нарушена овуляция, а за этим стоит та или иная гормональная или системная проблема, которую нужно выявить и лечить.

Чтобы понимать ситуацию, важно сначала знать норму. Нормальный менструальный цикл длится от 21 до 35 дней, менструация — от 3 до 7 дней, объём кровопотери — 30-80 мл, и разница между соседними циклами не должна превышать 7-9 дней. У подростков в первые 2-3 года после первой менструации нерегулярности часто нормальны — гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось ещё «настраивается». В перименопаузе (40-50 лет) циклы тоже могут становиться нерегулярными — это естественный процесс приближения менопаузы. Но во всём «среднем возрасте» цикл должен быть достаточно регулярным.

Главных причин олигоменореи несколько. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самая частая (у 5-15% всех женщин и до 70% при олигоменорее), главные признаки — нерегулярные циклы, гиперандрогения (избыточный рост волос, акне, выпадение волос), характерная картина яичников на УЗИ; диагноз ставится по Роттердамским критериям. Гиперпролактинемия — повышение пролактина, главная причина после физиологических и лекарственных — пролактинома, типичный признак — галакторея, лечится агонистами дофамина (каберголин).

Заболевания щитовидной железы — гипо- и гипертиреоз, часто недодиагностируются, скрининг по ТТГ; лечение — заместительная терапия левотироксином или тиреостатики. Преждевременная недостаточность яичников — у 1% женщин до 40 лет, тяжёлое состояние с симптомами раннего климакса, диагноз по повышенному ФСГ и сниженному антимюллерову гормону; лечение — заместительная гормональная терапия до естественной менопаузы. Функциональная гипоталамическая ановуляция — на фоне низкого веса, чрезмерных нагрузок, стресса; обратима при устранении причины. Также — перименопауза, реже опухоли, врождённая дисфункция коры надпочечников, лекарственные причины.

Обследование при олигоменорее идёт по чёткому алгоритму: подробный разговор о вашей истории, осмотр, УЗИ органов малого таза, базовый гормональный профиль (ХГЧ для исключения беременности, пролактин, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол), при подозрении на конкретное состояние — дополнительные анализы (тестостерон и инсулин при СПКЯ, антимюллеров гормон при подозрении на ПНЯ), при стойко повышенном пролактине — МРТ гипофиза.

Лечение всегда зависит от выявленной причины. «Просто вызвать менструацию таблетками» — это не лечение, а устаревшая практика, не решающая проблему. При СПКЯ у женщин, не планирующих беременность, — гормональная контрацепция (защита эндометрия и уменьшение гиперандрогении), при необходимости метформин; при планировании беременности — снижение веса и стимуляция овуляции летрозолом. При гиперпролактинемии — каберголин. При гипотиреозе — левотироксин. При ПНЯ — заместительная гормональная терапия. При гипоталамической ановуляции — устранение причины.

Главные идеи: редкие менструации — это сигнал, а не „удобство“; нужна диагностика конкретной причины, а не «общее лечение нарушений цикла»; СПКЯ — самая частая причина, требующая комплексного и долгосрочного подхода; заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия — частые и хорошо лечатся; преждевременная недостаточность яичников требует серьёзного отношения и длительной заместительной терапии; гипоталамическая ановуляция у молодых обычно обратима при изменении образа жизни; лечение зависит от планов на беременность; защита эндометрия важна даже у женщин, не планирующих беременность; гормональная контрацепция при СПКЯ — это лечение, а не „маскировка“; «вызывать менструацию» без диагноза — устаревший вредный подход; раннее обращение экономит годы и предотвращает осложнения.

При появлении тревожных симптомов — кровотечения после длительной аменореи, сильных головных болей с нарушениями зрения, галактореи, быстро нарастающего гирсутизма, приливов у молодой женщины, тяжёлой депрессии или невозможности зачатия — обращайтесь к врачу безотлагательно. Современная гинекология и эндокринология имеют огромные возможности для женщин с нарушениями менструального цикла: точная диагностика, индивидуальные схемы лечения, восстановление фертильности при планировании беременности, защита от долгосрочных осложнений. Главное — не игнорировать сигналы своего организма и не списывать редкие менструации на «удобство» или «такой уж характер». В следующих статьях нашей гинекологической подсерии мы разберём более узко конкретные состояния — синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миому матки, климакс — а также важные темы скрининга, такие как ПАП-тест и кольпоскопия.

Источники

1. Munro M.G., Critchley H.O., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2018; 143(3): 393–408.
2. ACOG Committee Opinion No. 651: Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. Obstetrics & Gynecology, 2015; 126(6): e143–e146.
3. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Менструальные расстройства». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
4. Teede H.J., Tay C.T., Laven J.J.E. et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Fertility and Sterility, 2023; 120(4): 767–793.
5. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Human Reproduction, 2004; 19(1): 41–47.
6. Melmed S., Casanueva F.F., Hoffman A.R. et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011; 96(2): 273–288.
7. Krassas G.E., Poppe K., Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocrine Reviews, 2010; 31(5): 702–755.
8. Webber L., Davies M., Anderson R. et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Human Reproduction, 2016; 31(5): 926–937.
9. Gordon C.M., Ackerman K.E., Berga S.L. et al. Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2017; 102(5): 1413–1439.
10. Diaz A., Laufer M.R., Breech L.L. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics, 2006; 118(5): 2245–2250.
11. Klein D.A., Paradise S.L., Reeder R.M. Amenorrhea: A Systematic Approach to Diagnosis and Management. American Family Physician, 2019; 100(1): 39–48.
12. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
13. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertility and Sterility, 2008; 90(5 Suppl): S219–S225.
14. Casanueva F.F., Molitch M.E., Schlechte J.A. et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clinical Endocrinology, 2006; 65(2): 265–273.
15. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
16. Sweet M.G., Schmidt-Dalton T.A., Weiss P.M., Madsen K.P. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. American Family Physician, 2012; 85(1): 35–43.
17. Legro R.S., Arslanian S.A., Ehrmann D.A. et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2013; 98(12): 4565–4592.
18. Дедов И.И., Андреева Е.Н., Карпова Е.А. и др. Синдром гиперпролактинемии. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. — М.: УП Принт, 2017.
19. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Human Reproduction, 2016; 31(5): 926–937.
20. Meczekalski B., Katulski K., Czyzyk A. et al. Functional hypothalamic amenorrhea and its influence on women’s health. Journal of Endocrinological Investigation, 2014; 37(11): 1049–1056.
21. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению. Акушерство и гинекология, 2020; (8): 5–14.
22. Garber J.R., Cobin R.H., Gharib H. et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults. Endocrine Practice, 2012; 18(6): 988–1028.
23. RCOG Green-top Guideline No. 33. Long-term consequences of polycystic ovary syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2014.
24. Чернуха Г.Е., Гусев Д.В. Олигоменорея и аменорея у женщин репродуктивного возраста: причины и лечение. Российский вестник акушера-гинеколога, 2017; 17(5): 32–39.
25. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
26. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
27. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2019. — 720 с.
28. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — 3-е изд. — М.: МИА, 2017. — 632 с.
29. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
30. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*