Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о фолликулярной кисте яичника — одном из наиболее частых гинекологических находок на УЗИ и при этом одном из наиболее часто переоцениваемых диагнозов. «Киста» — слово, от которого многие женщины приходят в беспокойство: кажется, что речь идёт о серьёзном образовании, которое нужно срочно удалять. Но фолликулярная киста — это совсем не то, о чём думает большинство женщин, услышав этот диагноз. Это физиологическое образование, напрямую связанное с нормальным менструальным циклом, которое в подавляющем большинстве случаев разрешается самостоятельно за 1–3 менструальных цикла.

Мы разберём, что именно происходит в яичнике, когда фолликул «не лопается» вовремя и превращается в кисту. Объясним, чем фолликулярная киста отличается от других образований яичника, требующих совершенно иного подхода — эндометриомы, дермоида, цистаденомы. Расскажем, какие симптомы она даёт (а каких — не даёт), как выглядит на УЗИ и в каких ситуациях она из безобидной находки превращается в острую хирургическую ситуацию. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое фолликулярная киста и откуда она берётся

1.1. Нормальный фолликулогенез: как созревает яйцеклетка

Чтобы понять фолликулярную кисту, нужно сначала понять нормальный процесс созревания яйцеклетки — фолликулогенез. В начале каждого менструального цикла под действием ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в одном из яичников начинают расти 5–10 фолликулов. К 7–8-му дню цикла один из них становится доминантным — он обгоняет остальных, достигает диаметра 18–24 мм и получает название граафова пузырька.

В норме на пике уровня ЛГ (лютеинизирующего гормона) — примерно на 13–14-й день 28-дневного цикла — граафов пузырёк разрывается. Яйцеклетка выходит в брюшную полость и захватывается фимбриями маточной трубы. Это и есть овуляция.¹

Оставшаяся стенка лопнувшего фолликула превращается в жёлтое тело, которое начинает вырабатывать прогестерон.

1.2. Что происходит, когда овуляции нет

Но что, если пиковый выброс ЛГ не произошёл, или фолликул по каким-то причинам не ответил на него разрывом? Тогда доминантный фолликул продолжает расти, наполняясь фолликулярной жидкостью. Он не лопается — он превращается в фолликулярную кисту.

Размер такой кисты — от 2,5 до 8–10 см, иногда больше. Внутри — прозрачная серозная жидкость. Стенка — тонкая, однослойная, состоящая из гранулёзных клеток, которые в норме окружают яйцеклетку внутри фолликула. Именно эта тонкая однородная стенка и прозрачное содержимое — ключевые ультразвуковые признаки фолликулярной кисты, позволяющие отличить её от других, более серьёзных образований яичника.¹

1.3. Функциональная киста: временная «ошибка» цикла

Фолликулярная киста относится к категории функциональных кист — образований, возникающих в результате нарушения нормального хода менструального цикла, а не вследствие опухолевого роста или другого патологического процесса.

Это принципиальное отличие: истинные кисты и опухоли яичника (цистаденомы, дермоиды, эндометриомы) имеют собственный опухолевый рост и самостоятельно не регрессируют. Функциональные кисты — дочерние структуры нормального цикла, у которых пошло что-то не так. Именно поэтому с прекращением нарушения цикла они исчезают.

Часть 2. Почему фолликулярная киста проходит сама

2.1. Механизм спонтанного разрешения

Фолликулярная киста не является стабильной структурой. Гранулёзные клетки её стенки продолжают функционировать — они не бесконечны, и их жизненный ресурс ограничен. Примерно через 4–8 недель выработка ими жидкости прекращается, стенка кисты спадается, жидкость всасывается.²

Другой вариант разрешения — самостоятельный разрыв кисты. Фолликулярная жидкость изливается в брюшную полость в небольшом количестве, всасывается и не вызывает никаких серьёзных последствий. Женщина может почувствовать кратковременную боль в боку — и всё.

Именно поэтому тактика при фолликулярной кисте — активное наблюдение, а не немедленное хирургическое вмешательство. Большинство таких кист регрессируют самостоятельно в течение 1–3 менструальных циклов.

2.2. Когда ждать и как долго

Стандарт тактики при впервые выявленной фолликулярной кисте до 7–8 см у женщины репродуктивного возраста:

• Контрольное УЗИ через 6–8 недель (то есть через 1–2 менструальных цикла);²
• В большинстве случаев — регрессия;
• При сохранении и нарастании — пересмотр диагноза и тактики.

Никакого лечения в этот период, как правило, не требуется. Часть гинекологов назначают оральные контрацептивы — но данные о том, что они ускоряют регрессию функциональных кист, противоречивы. Наиболее вероятно, что КОК скорее предотвращают образование новых кист (подавляя овуляцию), чем ускоряют регрессию уже существующих.

2.3. Частота встречаемости

Фолликулярные кисты — наиболее частое образование яичника у женщин репродуктивного возраста. По разным оценкам, функциональные кисты яичника в течение жизни развиваются у большинства сексуально активных женщин, и большинство из них даже не знают об этом — образование возникло и регрессировало между двумя УЗИ.²

Особенно часто они возникают в ситуациях, когда нормальная овуляция нарушается: на фоне стресса, интенсивных физических нагрузок, резкого изменения веса, болезней — любых состояний, угнетающих пульсирующую секрецию ГнРГ. Именно поэтому «сезонный» стресс, экзамены или смена работы иногда «дарят» женщине случайную кисту яичника.

Часть 3. Симптомы: когда они есть, а когда — нет

3.1. В большинстве случаев — никаких симптомов

Большинство фолликулярных кист — бессимптомные находки при УЗИ, выполненном по другому поводу. Женщина пришла на плановый осмотр, или ей назначили УЗИ из-за болей в животе по другой причине — и «обнаружили кисту». Это не значит, что киста как-то проявлялась или беспокоила.

Небольшие кисты (до 4–5 см) практически всегда протекают бессимптомно. Более крупные (6 см и выше) могут давать ощущение тяжести или тупой боли с одной стороны внизу живота — обычно со стороны поражённого яичника.²

3.2. Влияние на цикл

Фолликулярная киста, будучи функциональным образованием, напрямую связана с гормональным фоном и может влиять на менструальный цикл. Продолжающаяся выработка эстрогенов гранулёзными клетками кисты может вызвать задержку менструации — иногда на 1–2 недели и более. Это может дополнительно беспокоить женщину: нет овуляции, нет жёлтого тела, нет прогестерона → нет нормальной менструации.

Когда киста всё же регрессирует или лопается — менструация, как правило, приходит. Иногда она оказывается более обильной, чем обычно.

3.3. Симптомы, требующие внимания

Отдельно стоит сказать о симптомах, которые выходят за рамки «обычной» фолликулярной кисты и требуют немедленного обращения к врачу.

Острая, интенсивная боль в животе — особенно односторонняя, внезапно возникшая — может указывать на перекрут (торсию) кисты или яичника. Это неотложная хирургическая ситуация: перекрут прекращает кровоснабжение яичника, и без операции в течение нескольких часов яичник погибает.

Боль в сочетании с нарастающей слабостью, падением давления, учащённым пульсом может указывать на разрыв кисты с кровотечением в брюшную полость — апоплексию. При небольшом кровотечении это может пройти самостоятельно; при значительном — нужна немедленная хирургическая помощь.

Часть 4. Как выглядит фолликулярная киста на УЗИ и чем она отличается от других образований

4.1. УЗИ-признаки фолликулярной кисты

Трансвагинальное УЗИ — главный метод диагностики кист яичника. Фолликулярная киста имеет характерные ультразвуковые признаки, которые позволяют с высокой вероятностью отличить её от других образований:

• Тонкая, чёткая, ровная стенка — однородная, без перегородок;³
• Анэхогенное (полностью прозрачное на УЗИ) содержимое — нет внутренних эхо-сигналов, нет включений;
• Одностороннее расположение — в одном из яичников;
• Размер — от 2,5 до 8–10 см (диаметр менее 2,5 см — это просто антральный фолликул, норма для любого цикла);
• Усиление акустического эффекта позади кисты — характерный признак жидкостного образования.

4.2. Дифференциальная диагностика: не все кисты одинаковы

УЗИ выявило «кисту яичника» — но это не всегда фолликулярная киста. Ряд образований яичника требует принципиально иного подхода, и умение их разграничить чрезвычайно важно.

Киста жёлтого тела — ещё одна функциональная киста, возникающая из жёлтого тела, не претерпевшего обратного развития. На УЗИ она нередко имеет неоднородное содержимое (из-за небольшого кровоизлияния внутри), что может имитировать другую патологию. Как и фолликулярная, регрессирует самостоятельно. При разрыве кисты жёлтого тела кровотечение бывает более значительным, чем при разрыве фолликулярной кисты.³

Эндометриома («шоколадная киста») — киста яичника, заполненная старой кровью при эндометриозе. На УЗИ выглядит как образование с однородным мелкодисперсным «матовым» содержимым — характерный признак гематомы. Самостоятельно не регрессирует. Требует лечения (хирургического или медикаментозного при эндометриозе).

Дермоидная киста (зрелая тератома) — доброкачественная опухоль из зародышевых клеток, содержащая элементы всех трёх зародышевых листков (кожа, волосы, зубы, жировая ткань). На УЗИ — неоднородное образование с гиперэхогенными включениями. Самостоятельно не регрессирует, рекомендуется хирургическое удаление.³

Цистаденома (серозная или муцинозная) — истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная — анэхогенная, с тонкими стенками, может имитировать фолликулярную кисту, но не регрессирует. Муцинозная — может достигать гигантских размеров, содержит перегородки. Требует хирургического лечения.

Злокачественные опухоли яичника — на УЗИ: перегородки, солидные компоненты, неоднородное содержимое, двусторонность, свободная жидкость в малом тазу. При подозрении на злокачественность — немедленная онкогинекологическая консультация.

Именно поэтому диагноз «фолликулярная киста» — это не просто формулировка по результатам УЗИ. Это диагноз, сделанный с учётом всей клинической картины: возраст пациентки, фаза цикла, в которую выявлена киста, её размер, структура на УЗИ и динамика при наблюдении.

Часть 5. Когда фолликулярная киста требует лечения

5.1. Наблюдение как основная тактика

При типичной фолликулярной кисте до 7–8 см у женщины репродуктивного возраста — активное наблюдение является стандартом. Операции не нужно. КОК назначают ситуативно — при рецидивирующих кистах с целью предотвращения их образования путём подавления овуляции.²

Контрольное УЗИ через 6–8 недель. При регрессии — контроль ещё через цикл и при норме — возврат к плановым осмотрам. При сохранении кисты — контроль ещё раз.

5.2. Показания к хирургическому лечению

Хирургическое вмешательство при фолликулярной кисте показано в следующих ситуациях:

• Размер кисты более 8–10 см — повышен риск перекрута и разрыва;⁴
• Киста сохраняется более 3 менструальных циклов (8–12 недель) без тенденции к регрессии — диагноз нуждается в пересмотре, возможна не функциональная, а органическая патология;
• Нарастание кисты в размерах при наблюдении;
• Появление подозрительных УЗИ-признаков (перегородки, плотные включения);
• Осложнения — перекрут или разрыв с кровотечением.

Операция, как правило, лапароскопическая — органосохраняющая: иссечение или пункция кисты с сохранением яичника. Удаление всего яичника (овариэктомия) при функциональных кистах не оправдано.

5.3. Особенности у подростков и женщин перименопаузального возраста

У подростков функциональные кисты встречаются часто — ось «гипоталамус–гипофиз–яичники» ещё «настраивается», овуляция нерегулярна, и фолликулы нередко «зависают». Тактика та же: наблюдение, контрольное УЗИ. К хирургии прибегают только при осложнениях или подозрении на нефункциональное образование.

У женщин в перименопаузе и постменопаузе ситуация принципиально иная. Функциональные кисты в постменопаузе возникают редко — яичники практически не функционируют. Любое новообразование яичника в постменопаузе требует более тщательного онкологического анализа: определения СА-125 в крови, МРТ при необходимости, и нередко — хирургического удаления с гистологией.⁴

Часть 6. Осложнения фолликулярной кисты: когда безобидная находка становится экстренной ситуацией

6.1. Перекрут яичника

Перекрут яичника (торсия) — одно из наиболее опасных осложнений кисты яичника. Увеличенный в размерах яичник (с кистой) может совершить оборот вокруг собственной связки, пережимая кровоснабжающие его сосуды. Без кровотока ткань яичника начинает отмирать.⁴

Симптомы торсии: внезапная интенсивная боль внизу живота — как правило, односторонняя, резкая, нарастающая. Нередко — тошнота, рвота. Может быть лихорадка. В отличие от многих других «острых животов», боль при торсии нередко непостоянная — яичник иногда самопроизвольно «раскручивается» и «закручивается» снова, давая волнообразный характер боли.

Это хирургическая неотложная ситуация. Время — критический фактор: операция в первые 6–8 часов позволяет раскрутить яичник и сохранить его. Позже возникает некроз, и сохранение органа становится невозможным.

6.2. Разрыв кисты

Разрыв фолликулярной кисты происходит, когда давление жидкости внутри превышает прочность стенки. В большинстве случаев это клинически незначимое событие: небольшое количество прозрачной жидкости изливается в брюшную полость и всасывается без последствий.⁴

Женщина ощущает кратковременную боль в животе — и всё. Это нередко происходит в середине цикла и субъективно неотличимо от обычного митттельшмерца (боли при овуляции).

Ситуация становится серьёзнее, если при разрыве повреждается сосуд яичника. Тогда возникает апоплексия яичника — разрыв с кровотечением в брюшную полость. Небольшое кровотечение (менее 150 мл) может быть пролечено консервативно, под наблюдением. Обильное кровотечение — угрожающее жизни состояние, требующее немедленной операции.

Признаки значительного внутрибрюшного кровотечения: нарастающая боль в животе, слабость, бледность, учащённый пульс, снижение давления. Скорую — немедленно.

Часть 7. Мифы о кистах яичника

Часть 8. Практический план при диагнозе «фолликулярная киста»

Часть 9. Когда к врачу немедленно

Сводная таблица: дифференциальная диагностика кист яичника

Таблица 1. Образования яичника: ключевые различия по УЗИ-картине, динамике и тактике

Примечание: диагноз устанавливается комплексно — с учётом УЗИ-картины, возраста, фазы цикла, уровня онкомаркеров и динамики наблюдения.³

Заключение

Фолликулярная киста яичника — наиболее частое и наиболее доброкачественное из всех образований яичника у женщин репродуктивного возраста. Она является функциональным образованием: результатом нарушения нормального хода овуляции в одном из циклов. В большинстве случаев регрессирует самостоятельно за 1–3 менструальных цикла — без какого-либо лечения.

Ключевая задача гинеколога — убедиться, что речь действительно о фолликулярной кисте, а не об эндометриоме, дермоиде, цистаденоме или злокачественной опухоли. Тонкостенное анэхогенное образование без перегородок и включений в яичнике у женщины репродуктивного возраста — характерная картина функциональной кисты.

Хирургическое вмешательство при фолликулярной кисте показано только при больших размерах (более 8–10 см), отсутствии регрессии за 3 цикла, подозрении на нефункциональный характер образования или при осложнениях — перекруте или разрыве с кровотечением. Каждая операция на яичнике снижает его функциональный резерв, поэтому необоснованные вмешательства следует избегать.

Острая боль в животе на фоне кисты яичника — это симптом, при котором нужна немедленная медицинская помощь: возможный перекрут или разрыв с кровотечением не ждёт «планового приёма».

Источники

1. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Доброкачественные и пограничные опухоли яичников. Москва: РОАГ, 2021.
2. Grimes D.A. et al. Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(4):CD006134.
3. Patel M.D. et al. Adnexal lesions: accuracy of the IOTA simple rules versus the ADNEX model. Radiology. 2020;295(3):542–549.
4. Hogg M.E., Bhatt D. Functional ovarian cysts. eMedicine Gynecology. 2022.
5. Национальный институт здоровья и совершенствования медицины (NICE). Ovarian cyst management in postmenopausal women. NICE guideline CG122. London: NICE, 2011 (reviewed 2022).
6. Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG). IOTA simple rules for ultrasound characterization of ovarian pathology. ISUOG, 2019.
7. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Reproductive health and research. Geneva: WHO, 2022.
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Апоплексия яичника. Москва: МЗ РФ, 2021.
9. Levine D. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology. 2010;256(3):943–954.
10. Olvera M., van Nagell J.R. Functional ovarian cysts: role of hormonal management. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2006;49(3):474–478.
11. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
12. Тихомиров А.Л. и др. Кисты яичников: дифференциальная диагностика и тактика ведения. Гинекология. 2021;23(4):8–14.
13. Bottomley C., Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents. Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009;23(5):711–724.
14. American College of Radiology (ACR). ACR Appropriateness Criteria: Management of Adnexal Mass. Reston: ACR, 2021.
15. Торчинов А.М. и др. Функциональные кисты яичников: клинико-морфологические особенности и ведение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(5):42–48.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*