Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая для многих пациенток звучит почти как приговор, — о лечении дисплазии шейки матки. Сценарий обычно такой: женщина приходит на плановый осмотр, сдаёт ПАП-тест, получает направление на кольпоскопию, потом биопсию, и вот в её руках заключение — «CIN 2» или «CIN 3». Гинеколог говорит спокойно: «Нужно провести лечение». А в голове пациентки звенит тревога: рак? операция? удалять матку? смогу ли потом родить?

Давайте сразу проясним главное. Дисплазия шейки матки — это не рак, это предраковое изменение клеток. То есть состояние, которое может перерасти в рак — но если его вовремя пролечить, рак никогда и не появится. Именно поэтому современная медицина так активно скринирует и лечит дисплазии: это, по сути, главная стратегия глобальной профилактики рака шейки матки, которая в развитых странах уже принесла снижение смертности на десятки процентов.

Сегодня мы разберём, что такое дисплазия, какие у неё степени тяжести, когда лечат, а когда наблюдают, какие методы лечения сегодня применяются в России и мире — петлевая электроэксцизия (LEEP/LLETZ), холодноножевая конизация, лазерная конизация и вапоризация, криодеструкция, — чем они отличаются и когда какой выбирают, какие риски есть у каждого метода, как лечение влияет на возможность забеременеть и выносить ребёнка, что должно происходить после лечения и как контролировать выздоровление. Развеем стойкие мифы и расскажем, когда срочно нужно обратиться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое дисплазия шейки матки

Начнём с самого начала. Дисплазия шейки матки — это нарушение нормального строения клеток эпителия (поверхностного слоя) шейки матки. Клетки приобретают «неправильную» форму, теряют свою упорядоченность, начинают активно делиться там, где не должны. Это ещё не рак — но шаг в сторону рака. И именно поэтому к дисплазии относятся с серьёзным вниманием.

1.1. Откуда берётся дисплазия

В подавляющем большинстве случаев виновник один — вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска¹. Особенно типы 16 и 18, которые отвечают примерно за 70% всех случаев рака шейки матки в мире, а также типы 31, 33, 45, 52, 58 и ряд других.

Как это работает? ВПЧ проникает в клетки эпителия шейки матки. У большинства женщин иммунная система справляется с вирусом в течение 1–2 лет, и никакой дисплазии не возникает. Но если вирус «закрепился» и остаётся активным много лет, в клетках начинают накапливаться генетические изменения. Сначала они касаются только нижнего слоя эпителия — это лёгкая дисплазия. Если не вмешаться, изменения захватывают более глубокие слои — развивается умеренная, а затем тяжёлая дисплазия. И в финале — если совсем ничего не делать — клетки могут перерасти барьер базальной мембраны и стать раком.

Понимаете, к чему я веду? Дисплазия — это не «приговор», а цепочка постепенных изменений, которая развивается обычно много лет (5–10 и более). У нас есть огромное «окно» для своевременного вмешательства. Современная медицина и работает именно через это окно — скринирует, выявляет, лечит. И не даёт раку появиться.

1.2. Классификация: CIN, SIL и всё-всё-всё

В литературе вы встретите несколько терминов, которые описывают одну реальность. Давайте разберёмся².

CIN (cervical intraepithelial neoplasia) — «цервикальная интраэпителиальная неоплазия». Старая, но всё ещё широко используемая классификация. Делит дисплазию на три степени:

• CIN 1 — лёгкая дисплазия, изменения в нижней трети эпителия.
• CIN 2 — умеренная дисплазия, изменения в нижних двух третях эпителия.
• CIN 3 — тяжёлая дисплазия, изменения захватывают всю толщу эпителия. Сюда же относят и carcinoma in situ — «рак на месте», ещё не прорвавший базальную мембрану.

SIL (squamous intraepithelial lesion) — «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Более новая классификация, принятая в проекте LAST (2012), которая делит изменения на две группы:

• LSIL — низкая степень поражения (соответствует CIN 1 и части CIN 2).
• HSIL — высокая степень поражения (соответствует CIN 2 и CIN 3).

В России в клинической практике сегодня используются обе системы. В заключении гистологии вы можете увидеть либо CIN, либо SIL, либо оба варианта вместе. Принципиально это одно и то же — просто разные способы описать одну реальность.

AIS (adenocarcinoma in situ) — «аденокарцинома in situ». Особое состояние, относящееся к железистым клеткам цервикального канала. Встречается реже плоскоклеточных дисплазий, но требует особо активного подхода — лечится только эксцизионными методами, не вапоризацией.

1.3. Что происходит без лечения

Это, пожалуй, главный вопрос: «А если не лечить — что будет?» Ответ зависит от степени тяжести.

CIN 1 (LSIL) в 60–90% случаев проходит сама в течение 1–2 лет — иммунитет элиминирует вирус, и клетки возвращаются к норме³. Поэтому при CIN 1 чаще выбирают тактику наблюдения, а не активного лечения. У 10% женщин CIN 1 переходит в CIN 2 или 3.

CIN 2 — промежуточный случай. Около 40% случаев регрессирует самостоятельно (особенно у молодых женщин), 22% сохраняется, 22% прогрессирует до CIN 3, около 5% переходит в инвазивный рак³.

CIN 3 — это серьёзно. Без лечения примерно 30% случаев переходит в инвазивный рак в течение 30 лет. Регрессия возможна, но статистически менее вероятна. Поэтому CIN 3 практически всегда лечат активно.

Часть 2. Когда лечат, а когда наблюдают

Это очень важная глава, потому что современный подход к дисплазии — это не «всегда удалять при любом подозрении», а индивидуальный выбор тактики.

2.1. CIN 1: чаще всего просто наблюдаем

При подтверждённом по биопсии CIN 1 / LSIL стандартная тактика — динамическое наблюдение⁴. Это означает:

• Повторный осмотр через 6–12 месяцев.
• Повторный ПАП-тест и ВПЧ-тест.
• При необходимости — повторная кольпоскопия.

У большинства женщин при таком подходе CIN 1 сама проходит, и никакого активного лечения не требуется.

Когда же при CIN 1 всё-таки лечат? В нескольких ситуациях:

• Изменения сохраняются 2 и более лет.
• Цитология показывает более выраженные изменения, чем гистология.
• Зона трансформации не полностью видна на кольпоскопии (нельзя надёжно наблюдать).
• Пациентка не может или не хочет приходить на регулярное наблюдение.

2.2. CIN 2: индивидуальный подход

CIN 2 — самый «гибкий» в плане тактики. Решение зависит от возраста, репродуктивных планов, размера и локализации поражения, особенностей по биопсии⁵.

У молодых женщин до 25 лет при подтверждённом CIN 2 (особенно при наличии маркёра p16, дифференцирующего истинный CIN 2 от реактивных изменений) часто выбирают наблюдение в течение 12–24 месяцев — учитывая высокую частоту самопроизвольной регрессии и желание сохранить шейку матки целой для будущих беременностей.

У женщин старше 25 лет и у тех, у кого регрессия не наступает за 12 месяцев, выбирают активное лечение.

2.3. CIN 3 и AIS: всегда лечат

При подтверждённом CIN 3 (или HSIL с подтверждением CIN 3) и при AIS — лечение обязательно, без вариантов. Сама по себе тактика «наблюдать» здесь не применяется, потому что риск прогрессирования к инвазивному раку слишком высок.

Возможные исключения — особые ситуации, например беременность (лечение откладывают до послеродового периода при отсутствии инвазии), отдельные случаи у очень молодых пациенток с ограниченным поражением — но это уже узкие индивидуальные решения.

Часть 3. Какие бывают методы лечения

Все современные методы лечения дисплазии шейки матки можно разделить на две большие группы.

3.1. Эксцизионные методы (удаляют ткань с возможностью гистологии)

При эксцизии «вырезается» участок ткани шейки матки в виде конуса или цилиндра — и этот удалённый материал отправляется на полное гистологическое исследование. Это очень важно, потому что позволяет⁶:

• Подтвердить степень дисплазии (биопсия не всегда даёт полную картину).
• Оценить «края резекции» — то есть удалили ли всю поражённую ткань.
• Исключить начавшуюся инвазию (раннюю стадию рака, не выявленную по биопсии).
• Проверить состояние тканей вокруг — на случай скрытых изменений.

К эксцизионным методам относятся:

• LEEP / LLETZ — петлевая электроэксцизия (большая петлевая эксцизия зоны трансформации).
• Холодноножевая конизация — традиционная хирургическая конизация скальпелем.
• Лазерная конизация — конизация с использованием CO₂-лазера.
• Радиоволновая конизация — с использованием радиоволнового аппарата.

3.2. Аблятивные (деструктивные) методы — разрушают ткань без удаления

При аблятивных методах поражённая ткань уничтожается на месте — выпаривается, замораживается или прижигается. Гистологического материала после такого лечения не получается. Это плюс — простота и быстрота процедуры; и минус — нельзя точно проверить, что было удалено, и нельзя исключить скрытую инвазию⁶.

Главные аблятивные методы:

• Лазерная вапоризация — выпаривание тканей CO₂-лазером.
• Криодеструкция — замораживание жидким азотом или закисью азота.
• Электрокоагуляция — прижигание электротоком (сегодня применяется реже).

3.3. Когда выбирают эксцизию, а когда аблацию

Это принципиальный вопрос. Современные международные и российские рекомендации однозначны⁴:

Эксцизионные методы предпочтительны или обязательны при:

• CIN 2/3 и HSIL.
• AIS (аденокарцинома in situ).
• Подозрении на скрытую инвазию.
• Зоне трансформации, не полностью видимой при кольпоскопии (тип II или III).
• Несоответствии между цитологией и гистологией (когда мазок «хуже», чем биопсия).
• Повторном лечении после рецидива.
• Возрасте старше 35 лет — частота скрытой инвазии выше.

Аблятивные методы можно рассматривать при:

• CIN 1 / LSIL (если решено лечить).
• Зоне трансформации I типа (полностью видимой).
• Отсутствии подозрения на инвазию.
• Отсутствии расхождений между разными методами обследования.
• Чёткой кольпоскопической картине без атипичных сосудов или иных тревожных признаков.

То есть аблятивные методы — это «упрощённый» путь для более лёгких ситуаций. При более серьёзных изменениях нужна эксцизия, дающая полную гистологическую картину.

Часть 4. Петлевая электроэксцизия (LEEP / LLETZ)

Это сегодня самый распространённый метод лечения дисплазии шейки матки в мире. Под аббревиатурой LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) или LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) скрывается, по сути, одна процедура — петлевая электроэксцизия зоны трансформации шейки матки.

4.1. Что это такое и как это выглядит

Принцип очень простой. Используется специальный инструмент — тонкая металлическая петля, через которую проходит высокочастотный электрический ток. Когда петля касается ткани, ток вызывает её локальный нагрев и одновременное разрезание с коагуляцией сосудов. Получается ровный, аккуратный срез с минимальным кровотечением⁷.

Хирург подбирает петлю нужного размера (есть петли разной ширины и глубины) и одним движением вырезает участок шейки матки в форме «купола» или «диска», содержащий всю зону трансформации с патологическими изменениями. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.

4.2. Как проводится процедура

Процедура обычно выполняется амбулаторно. Этапы:

1. Пациентка располагается на гинекологическом кресле.
2. Шейка матки обрабатывается уксусной кислотой и раствором Люголя для визуализации границ поражения.
3. Проводится местное обезболивание — обычно лидокаин с добавлением сосудосуживающего вещества (адреналина) для уменьшения кровотечения.
4. Выполняется петлевая эксцизия — обычно занимает 1–3 минуты.
5. При необходимости края обрабатываются шаровидным электродом для дополнительной коагуляции.
6. Шейка осматривается, при кровотечении — обрабатывается раствором Монсела (паста сульфата железа) или производится дополнительная коагуляция.

Общая длительность — обычно 15–20 минут. После процедуры пациентка отдыхает около 30 минут и может идти домой.

4.3. Преимущества метода

LEEP получил столь широкое распространение благодаря целому ряду достоинств:

• Высокая эффективность — излечение 90–95% за один сеанс.
• Возможность полного гистологического исследования удалённого материала.
• Оценка состояния краёв резекции (есть ли поражение в крае).
• Амбулаторное выполнение под местной анестезией.
• Короткая длительность (15–20 минут).
• Быстрое восстановление (обычно 2–3 недели).
• Относительно низкая стоимость.
• Возможность применения у молодых женщин, планирующих беременность.

4.4. Возможные побочные эффекты и осложнения

Большинство пациенток переносит LEEP хорошо, но некоторые побочные эффекты возможны⁸:

• Кратковременная боль или дискомфорт во время процедуры (обычно справляется местная анестезия).
• Спазмы внизу живота в течение нескольких часов после.
• Кровянистые выделения в течение 2–4 недель, иногда — небольшие кровотечения через 7–14 дней (когда отходит струп).
• Тёмные или коричневатые выделения от раствора Монсела в первые дни.
• Редко (1–5%) — более выраженное кровотечение, требующее повторного обращения.
• Редко — инфекция в области заживления (нужны антибиотики).
• В отдалённой перспективе у небольшого процента (1–5% по разным данным) — сужение цервикального канала (цервикальный стеноз).

Часть 5. Холодноножевая конизация

Это, можно сказать, «классический» метод, который применялся ещё до появления электрохирургии. Сегодня применяется реже, чем LEEP, но в определённых ситуациях остаётся методом выбора.

5.1. Что такое конизация

Конизация шейки матки — это удаление конусовидного участка тканей, включающего часть наружной поверхности шейки и часть цервикального канала. Вершина конуса направлена внутрь, основание — наружу. Глубина и ширина конуса подбираются индивидуально в зависимости от характера и распространённости поражения⁹.

Холодноножевая означает, что используется обычный хирургический скальпель, без электротермического или лазерного воздействия. «Холодный» инструмент даёт самые чистые края среза, без термического повреждения окружающих тканей. Это важно для последующего гистологического исследования, особенно в сложных случаях.

5.2. Когда выбирают холодноножевую конизацию

Это уже не «рутинная» процедура, а целенаправленный выбор в определённых ситуациях:

• Аденокарцинома in situ (AIS) — для неё «холодный» метод предпочтительнее, чтобы получить максимально чистые края для оценки.
• Подозрение на скрытую микроинвазивную карциному.
• Поражение, распространяющееся глубоко в цервикальный канал.
• Случаи, когда после LEEP в крае резекции остались патологические клетки.
• Большая, нетипичная зона трансформации.
• Случаи, требующие очень точной гистологии без термических артефактов.

5.3. Особенности процедуры

В отличие от LEEP, холодноножевая конизация обычно требует:

• Общей или регионарной анестезии (а не местной).
• Госпитализации или дневного стационара.
• Более крупного объёма удалённой ткани.
• Наложения швов для остановки кровотечения.
• Более длительного восстановления (4–6 недель).

Эффективность сопоставима с LEEP — 90–95%. Но риски осложнений, особенно для последующих беременностей, выше (об этом ниже).

Часть 6. Лазерные методы

Лазер в гинекологии — относительно «новый» инструмент (массовое применение началось с 1980-х). Используется как для эксцизии, так и для абляции.

6.1. Лазерная конизация

Принцип: CO₂-лазер «вырезает» ткани лучом, который одновременно режет и коагулирует. Получается срез ткани, который отправляется на гистологию — как при LEEP или холодноножевой конизации.

Преимущества лазерной конизации¹⁰:

• Очень точное прицельное удаление с минимальной зоной термического повреждения окружающих тканей.
• Подходит для нестандартных, нетипичных по форме поражений.
• Хорошая визуализация во время операции (лазерный «прицел»).
• Меньше кровотечения, чем при холодноножевой конизации.

Недостатки:

• Требует дорогостоящего оборудования.
• Требует обученного специалиста.
• Обычно выполняется под общей или регионарной анестезией.
• Может быть менее доступным в общей клинической практике.

6.2. Лазерная вапоризация (аблация)

В отличие от лазерной конизации, при вапоризации лазер «выпаривает» поражённую ткань — она просто исчезает, превращаясь в пар. Гистологического материала после этого нет.

Метод применяется при:

• Подтверждённой CIN 1 (если решено лечить).
• Полностью видимой зоне трансформации.
• Отсутствии подозрения на скрытую инвазию.
• Чётко определённой картине без расхождений между обследованиями.

Преимущества:

• Минимальная травматизация — не «вырезается» ткань, а только разрушается поверхностный поражённый слой.
• Хорошая визуализация во время процедуры.
• Минимальные риски для последующих беременностей.
• Косметически благоприятный результат — шейка матки остаётся практически целой.

Недостатки:

• Отсутствие гистологического материала — невозможно подтвердить полное удаление и исключить скрытую инвазию.
• Требует точной предварительной диагностики.
• Дорогое оборудование, не во всех клиниках доступно.

Часть 7. Криодеструкция и электрокоагуляция

Это более «простые» аблятивные методы, которые применяются в основном при лёгких изменениях.

7.1. Криодеструкция

Принцип — глубокое замораживание ткани с использованием специального аппарата с криозондом. Через зонд подаётся жидкий азот (–196 °C) или закись азота (–89 °C). Цикл обычно состоит из двух заморозок-оттаиваний по 3 минуты каждая («тройной цикл»)¹¹.

Преимущества:

• Простота выполнения.
• Доступность (оборудование сравнительно недорогое).
• Возможность выполнения амбулаторно без анестезии.
• Минимальное кровотечение.
• Хорошо подходит для развивающихся стран с ограниченными ресурсами.

Недостатки:

• Меньшая эффективность при тяжёлых изменениях и крупных поражениях.
• Отсутствие гистологического материала.
• Длительные водянистые выделения в течение 2–4 недель после процедуры (плохо переносится психологически).
• Высокий риск рецидива при больших или глубоких поражениях.

Метод сегодня применяется в основном при ограниченных, лёгких изменениях с полностью видимой зоной трансформации. ВОЗ рекомендует криодеструкцию как один из основных методов для развивающихся стран¹².

7.2. Электрокоагуляция

Старый метод, использующий высокочастотный электрический ток для термического разрушения тканей. Сегодня применяется реже LEEP или лазера. По сути — это та же электрохирургия, что и при LEEP, но без иссечения, только с прижиганием.

Применяется в основном при лёгких изменениях, в государственной медицине при ограниченных ресурсах.

Часть 8. Как выбирают метод

И теперь самый важный вопрос. Не «какой метод лучше», а «какой метод подходит именно мне». Решение всегда индивидуальное, и оно зависит от нескольких факторов¹³.

8.1. Степень тяжести изменений

• CIN 1 — если решено лечить, чаще применяются аблятивные методы (лазерная вапоризация, криодеструкция).
• CIN 2/3, HSIL — только эксцизионные методы (LEEP, конизация).
• AIS — холодноножевая конизация предпочтительна.

8.2. Анатомические особенности

• Зона трансформации I типа (полностью видна) — допустимы аблятивные методы.
• Зона трансформации II или III типа (частично или полностью в канале) — только эксцизия.
• Большие или нестандартной формы поражения — может потребоваться индивидуальная техника.

8.3. Возраст и репродуктивные планы

• У молодых женщин, планирующих беременность, по возможности выбирают менее травматичные методы (LEEP с минимальной глубиной, лазерная вапоризация).
• У женщин старше 40–45 лет, не планирующих беременность, выбор шире.

8.4. Доступность оборудования и опыт врача

Не во всех клиниках есть лазерное оборудование. Не все врачи одинаково владеют разными методами. Иногда «лучший метод теоретически» оказывается «не лучшим практически», если у конкретного хирурга больше опыта с другим.

8.5. Согласие пациентки

Современная медицина — это партнёрство. Грамотный врач обсуждает с пациенткой плюсы и минусы каждого метода, риски и ожидаемые результаты, и принимает решение совместно. Не стесняйтесь задавать вопросы, просить объяснений, при необходимости — получить второе мнение.

Часть 9. После лечения: восстановление и наблюдение

Лечение — это только полдела. Что не менее важно — правильное восстановление и регулярный последующий контроль.

9.1. Что нельзя в первые недели

После любого эксцизионного или аблятивного лечения шейки матки в течение 4–6 недель рекомендуется¹⁴:

• Воздержаться от половой жизни.
• Не пользоваться тампонами (только прокладки).
• Не делать спринцеваний.
• Не принимать ванну (только душ), не плавать в бассейне или открытом водоёме.
• Не посещать сауну и баню.
• Не поднимать тяжести более 5 кг.
• Избегать интенсивных физических нагрузок.

Эти ограничения дают возможность шейке матки полноценно зажить и снижают риск кровотечения, инфекции и других осложнений.

9.2. Чего ожидать в норме

После процедуры:

• В первые 1–2 дня — кратковременные тянущие боли внизу живота, могут отдавать в поясницу.
• Первые несколько дней — тёмные или коричневатые выделения (от препаратов, обрабатывающих рану).
• Затем 2–4 недели — серозные или слабо кровянистые выделения по мере отхождения струпа.
• Около 7–14 дней после процедуры — могут быть небольшие кровотечения в момент отхождения корки.
• Полное заживление обычно завершается через 4–6 недель.

9.3. Контрольное обследование

После лечения дисплазии важно регулярно наблюдаться. Современная схема контроля⁴:

1. Первый осмотр — через 4–6 недель после процедуры для оценки заживления.
2. Тест на излечение (HPV-тест плюс цитология) — через 6 месяцев после лечения. Это главный «маркёр» успешности — отрицательный ВПЧ-тест говорит о высокой вероятности полного выздоровления.
3. Повторное тестирование — через 12 и 24 месяца.
4. Далее — ежегодное ВПЧ-тестирование с цитологией в течение 5 лет.
5. При сохранении нормальных результатов — переход на стандартный скрининг (раз в 3–5 лет).

9.4. Если в краях резекции есть изменения

После эксцизионных методов в заключении гистологии указывается состояние краёв резекции:

• «Края чистые» — изменений в крае нет, лечение признано успешным.
• «Край положительный» или «край не достигнут» — означает, что часть поражённой ткани могла остаться. Это не катастрофа, но требует более внимательного наблюдения, а иногда — повторного лечения. Решение принимается индивидуально в зависимости от возраста, степени изменений, типа поражённого края.

Часть 10. Беременность и роды после лечения

Это, наверное, главный страх молодых пациенток: «А я смогу родить после такого лечения?»

10.1. Хорошая новость

В подавляющем большинстве случаев — да, можете. Современные щадящие методы (LEEP с минимальной глубиной, лазерная вапоризация) при правильном выполнении мало влияют на репродуктивную функцию. Тысячи женщин после лечения дисплазии успешно беременеют, вынашивают и рожают здоровых детей.

10.2. Реалистичные риски

Тем не менее, есть данные, что эксцизионные методы лечения шейки матки несколько повышают риск некоторых акушерских осложнений в последующих беременностях¹⁵:

• Преждевременные роды — риск немного повышен, особенно при глубокой эксцизии (более 10 мм) или повторных процедурах.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Цервикальная недостаточность — слабость шейки матки во время беременности.
• Низкий вес ребёнка при рождении.

При этом данные систематических обзоров (включая крупный метаанализ Kyrgiou и соавт.) показывают, что:

• Поверхностные процедуры (например, лазерная вапоризация, петлевая эксцизия глубиной менее 10 мм) повышают риск преждевременных родов незначительно.
• Глубокая эксцизия (более 15–20 мм) и холодноножевая конизация связаны с более выраженным повышением риска.
• Сама ВПЧ-инфекция и наличие CIN также независимо повышают акушерские риски — то есть «вина» лечения преувеличивается.

10.3. Что делать при планировании беременности

Несколько практических рекомендаций:

• Перед беременностью убедитесь в полном заживлении — обычно достаточно 6–12 месяцев после лечения.
• Получите подтверждение «излечения» (ВПЧ-тест и цитология в норме).
• Во время беременности гинеколог будет внимательнее следить за состоянием шейки матки — может потребоваться УЗИ шейки во втором триместре, а при выраженных изменениях — наложение хирургического шва (серкляж) для предотвращения преждевременных родов.
• При планировании беременности через ЭКО — расскажите репродуктологу о перенесённом лечении.

10.4. Способ родов

Перенесённое лечение дисплазии само по себе не является показанием к кесареву сечению. Большинство пациенток рожают естественным путём. Кесарево сечение обсуждается только при серьёзных рубцовых изменениях шейки или других акушерских показаниях.

Часть 11. Мифы и правда

11.1. Пошаговый план при выявлении дисплазии

Часть 12. Когда срочно к врачу

В большинстве случаев лечение дисплазии и восстановление после него проходят без серьёзных проблем. Но некоторые ситуации требуют немедленного обращения:

Заключение

Дисплазия шейки матки — это не рак, а предраковое состояние, которое в современной медицине отлично лечится, причём в подавляющем большинстве случаев — органосохраняющими методами без потери матки и без серьёзных последствий для будущих беременностей. Это огромный успех гинекологии XX–XXI веков: благодаря раннему выявлению и своевременному лечению дисплазий в развитых странах удалось радикально снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Главное правило современного подхода: тактика индивидуальна. При CIN 1 (LSIL) чаще всего — наблюдение, потому что 60–90% случаев проходят сами. При CIN 2 — индивидуальное решение в зависимости от возраста, репродуктивных планов и сопутствующих факторов. При CIN 3 (HSIL) и AIS — обязательное лечение без отлагательств.

Современный «золотой стандарт» лечения — петлевая электроэксцизия (LEEP/LLETZ): амбулаторно, под местной анестезией, с возможностью полного гистологического исследования удалённого материала, эффективность 90–95%. В особых случаях (AIS, подозрение на инвазию, глубокое поражение канала) применяется холодноножевая конизация. Лазерные методы (конизация или вапоризация) — для нестандартных и специфических ситуаций. Криодеструкция — для ограниченных лёгких изменений, особенно в условиях с ограниченными ресурсами.

После любого лечения важен правильный режим восстановления (4–6 недель без половой жизни, тампонов, спринцеваний, ванны, тяжёлых нагрузок) и регулярный контроль: ВПЧ-тест и цитология через 6 месяцев — главный «маркёр» успешности лечения, далее ежегодное обследование в течение 5 лет.

Перенесённое лечение дисплазии не означает неспособности родить. В большинстве случаев женщины благополучно беременеют и рожают естественным путём. Глубокая эксцизия несколько повышает риск преждевременных родов, но при правильном ведении беременности эти риски управляемы.

И, конечно, в финале — о профилактике. Главные защитники от дисплазии (и от рака шейки матки): вакцинация против ВПЧ, регулярный скрининг с ПАП-тестом и ВПЧ-тестом, барьерная контрацепция с новыми партнёрами, отказ от курения. С таким подходом дисплазия либо не возникнет вовсе, либо будет выявлена и пролечена на стадии, когда лечение простое и эффективное. Берегите себя!

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака». Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Минздрав РФ, 2024.
2. Darragh T. M., Colgan T. J., Cox J. T. et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions (LAST). Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2012; обновление — WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours, 2020.
3. Östör A. G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. International Journal of Gynecological Pathology, 1993; современный обзор — McCredie M. R. E. et al., The Lancet Oncology, 2008; обновление — Loopik D. L. et al., Journal of Lower Genital Tract Disease, 2021.
4. Perkins R. B., Guido R. S., Castle P. E. et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2020; обновление 2024.
5. Tainio K., Athanasiou A., Tikkinen K. A. O. et al. Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2018.
6. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization, 2-е издание, 2021; обновление 2023.
7. Prendiville W., Cullimore J., Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1989; обзор современных техник — Santesso N. et al., International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2016.
8. Ghaem-Maghami S., Sagi S., Majeed G., Soutter W. P. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. The Lancet Oncology, 2007; обновлённый обзор — Arbyn M. et al., 2017.
9. Клинические рекомендации «Рак шейки матки». Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Российское общество акушеров-гинекологов. Минздрав РФ, 2023; разделы по предраковым состояниям и конизации.
10. Аполихина И. А., Радзинский В. Е., Прилепская В. Н. Современные методы лечения предраковых заболеваний шейки матки. Акушерство и гинекология, 2023.
11. Martin-Hirsch P. P., Paraskevaidis E., Bryant A., Dickinson H. O. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013; обновление — Santesso N. et al., 2023.
12. WHO. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. 2-е издание, 2014; обновление WHO 2021.
13. ESGO/ESP/ECP/ESCM/ESPCG/EAGC guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests, cervical pre-cancers and cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 2023.
14. Адамян Л. В., Андреева Е. Н., Аполихина И. А. Тактика ведения пациенток после лечения предраковых заболеваний шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога, 2022.
15. Kyrgiou M., Athanasiou A., Paraskevaidi M. et al. Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2016; обновлённый обзор — Athanasiou A. et al., The Lancet Oncology, 2022.
16. Чернуха Г. Е., Прилепская В. Н., Кузнецова И. В. Лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий: оптимальный выбор метода. Гинекология, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*