Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о состоянии, которое ежегодно выявляется у миллионов женщин при цитологическом скрининге и которое вызывает у них понятный страх: о дисплазии шейки матки. «Мне написали в заключении «ЦИН 2» — это уже рак?», «врач говорит, что нужно наблюдать и не лечить. Как можно наблюдать, если это предрак?», «у меня была ЦИН 1 год назад, я её не лечила — теперь снова плохой мазок. Это значит, что всё стало хуже?», «мне удалили участок шейки матки конизацией. Теперь я смогу выносить беременность?», «положительный анализ на ВПЧ и плохой мазок одновременно — насколько это серьёзно?» — вопросы, за которыми стоит один из наиболее важных разделов гинекологической онкологии: предраковые изменения шейки матки, которые выявляются заблаговременно и при правильном ведении не становятся раком.

Мы разберём, что такое дисплазия шейки матки на клеточном уровне, как её классифицируют и от чего зависит тактика: наблюдение, лечение или срочное вмешательство. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое дисплазия и почему она возникает

1.1. От нормального эпителия к предраку

Шейка матки снаружи покрыта многослойным плоским эпителием — несколькими рядами клеток, чётко организованных от основания к поверхности. Нижний слой состоит из молодых незрелых клеток, которые постепенно созревают и выталкиваются наверх, к поверхности, где и слущиваются. Это нормальный, непрерывный процесс обновления¹.

Дисплазия — это нарушение нормального созревания и дифференцировки клеток эпителия. Клетки начинают делиться беспорядочно, приобретают атипичные признаки, теряют нормальную организацию слоёв. Насколько глубоко от основания этот беспорядок захватывает эпителий — именно это определяет степень дисплазии и, соответственно, тактику ведения пациентки.

Международная классификация выделяет цервикальную интраэпителиальную неоплазию (ЦИН) — это латинская аббревиатура, прижившаяся в российской медицине, хотя суть её русская: внутриэпителиальное новообразование шейки матки. «Интраэпителиальная» — ключевое слово. Это означает, что процесс ограничен пределами эпителия и не проникает за базальную мембрану. Пока клетки не прорвали базальную мембрану — это предрак, поддающийся лечению. Когда прорвали — это инвазивный рак.

1.2. Роль вируса папилломы человека

Практически все случаи дисплазии шейки матки — более 99% — связаны с заражением высокоонкогенными типами вируса папилломы человека². Вирус встраивается в геном клеток эпителия, нарушает нормальные механизмы контроля клеточного деления и запускает атипическую трансформацию. Не у всех инфицированных развивается дисплазия: у большинства молодых женщин иммунная система подавляет вирус в течение 1–2 лет без каких-либо последствий. Но при стойком носительстве высокоонкогенных типов — прежде всего типов 16 и 18 — риск прогрессирования в дисплазию и затем в рак значительно выше.

Это объясняет, почему тестирование на вирус папилломы человека является неотъемлемой частью диагностики при дисплазии и почему его результат принципиально влияет на тактику: наличие высокоонкогенных типов вируса — серьёзный предиктор прогрессирования, который нельзя игнорировать.

Часть 2. Степени дисплазии: что стоит за цифрами

2.1. ЦИН 1: лёгкая дисплазия

При ЦИН 1 атипические изменения захватывают только нижнюю треть толщины эпителия³. Верхние две трети сохраняют нормальную клеточную организацию. Это наиболее лёгкая степень и наиболее часто встречающаяся при скрининге. Принципиальный факт о ЦИН 1: примерно у 60–70% женщин она регрессирует самостоятельно в течение 1–2 лет без какого-либо лечения — иммунная система справляется с вирусом, и эпителий восстанавливается. Примерно у 20% изменения сохраняются стабильно. И лишь у 10–15% ЦИН 1 прогрессирует в более тяжёлую степень. Именно поэтому международные рекомендации при ЦИН 1 чаще всего предлагают динамическое наблюдение, а не немедленное лечение: активное вмешательство у большинства пациенток было бы избыточным.

2.2. ЦИН 2: умеренная дисплазия

При ЦИН 2 атипические изменения захватывают нижние две трети эпителия¹. Это умеренная дисплазия — пограничное состояние, которое сегодня вызывает оживлённую дискуссию в гинекологии. С одной стороны, ЦИН 2 имеет значимый потенциал для самостоятельной регрессии — особенно у молодых женщин: примерно у 40–50% молодых пациенток она регрессирует без лечения в течение 2 лет. С другой стороны, риск прогрессирования в ЦИН 3 или рак значительно выше, чем при ЦИН 1. Тактика при ЦИН 2 зависит от возраста, данных о вирусе папилломы человека, результатов кольпоскопии и репродуктивных планов женщины. У молодых женщин, планирующих беременность, при ЦИН 2 нередко предпочитают тщательное наблюдение лечению.

2.3. ЦИН 3: тяжёлая дисплазия

При ЦИН 3 атипические изменения охватывают более двух третей эпителия — вплоть до полного поражения всей его толщины (что раньше называли неинвазивным раком «на месте», без прорыва базальной мембраны)². ЦИН 3 самостоятельно регрессирует крайне редко — менее чем в 15% случаев. Риск прогрессирования в инвазивный рак при отсутствии лечения составляет порядка 30–50% на протяжении 20–30 лет. ЦИН 3 требует лечения — это положение, с которым согласны все международные руководства без исключений. Здесь нет места для стратегии «подождём».

Часть 3. Диагностика: путь к точному диагнозу

3.1. Цитологический мазок как первый шаг

Дисплазия шейки матки практически никогда не проявляется симптомами — её нельзя почувствовать, и без специального обследования она остаётся невидимой³. Именно поэтому цитологический скрининг — мазок с шейки матки — является главным инструментом её раннего выявления. Современная жидкостная цитология значительно точнее традиционного мазка: клетки помещаются в специальный раствор и затем анализируются в стандартизированных условиях, что существенно снижает процент нечитаемых образцов.

Результат цитологии описывается по различным системам. В российской практике нередко используют систему Папаниколау с классами от 1 до 5, в международной — систему «Бетесда», которая выделяет несколько категорий атипии. Для понимания тактики важны: атипичные клетки неопределённого значения, низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (соответствует ЦИН 1), высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (соответствует ЦИН 2–3) и ряд других категорий. Задача цитолога — описать что он видит; задача гинеколога — интерпретировать результат в контексте клинической картины и определить следующий шаг.

3.2. Кольпоскопия: осмотр под увеличением

При выявлении атипии в цитологическом мазке следующим шагом является кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением с помощью специального прибора (кольпоскопа) и обработкой растворами уксусной кислоты и раствором Люголя¹. Уксусная кислота вызывает временное побеление атипически изменённых участков эпителия — так называемый ацетобелый эпителий. Раствор Люголя, напротив, окрашивает нормальный эпителий в тёмно-коричневый цвет, а атипически изменённые участки остаются бледными — их называют йоднегативными. Сочетание этих признаков позволяет кольпоскописту увидеть подозрительные зоны, оценить их расположение относительно зоны трансформации и принять решение о биопсии.

Качество кольпоскопии в значительной мере определяется опытом врача: это субъективный метод, требующий значительной практики. Хорошая кольпоскопия позволяет прицельно взять биопсию из наиболее изменённого участка — что обеспечивает точный гистологический диагноз. Слепая или технически ненадлежащая кольпоскопия может пропустить значимые изменения.

3.3. Биопсия: единственный точный диагноз

Цитология даёт предположение, кольпоскопия указывает на место, биопсия устанавливает диагноз². Только гистологическое исследование биоптата — кусочка ткани шейки матки — позволяет с точностью определить степень ЦИН или исключить её. При биопсии прицельно берётся фрагмент из наиболее подозрительного участка, выявленного при кольпоскопии. Процедура проводится под местной анестезией или без неё — она болезненна в разной степени в зависимости от индивидуальной чувствительности, но занимает секунды. После биопсии возможны скудные кровянистые выделения в течение 1–2 дней — это норма.

При подозрении на поражение цервикального канала (эндоцервикальной зоны), который не виден при кольпоскопии, дополнительно выполняется выскабливание цервикального канала — это важно для исключения процесса «за горизонтом» видимости.

Часть 4. Тактика ведения: когда наблюдать, когда лечить

4.1. ЦИН 1: чаще всего — наблюдение

При гистологически подтверждённой ЦИН 1 современные руководства рекомендуют динамическое наблюдение, а не немедленное лечение — за исключением ряда ситуаций³. Наблюдение включает повторный цитологический мазок и тест на вирус папилломы человека через 12 месяцев, затем через 24 месяца. Если за это время дисплазия регрессировала (а у большинства пациенток так и происходит) — женщина возвращается в стандартный скрининговый режим. Если изменения сохраняются более двух лет или прогрессируют — встаёт вопрос о лечении.

Решение о лечении при ЦИН 1 может быть принято раньше при нескольких обстоятельствах: если кольпоскопия неудовлетворительная (то есть зона трансформации не видна полностью), если пациентка не готова к длительному наблюдению психологически, если есть стойкая инфекция высокоонкогенными типами вируса папилломы человека без признаков регрессии.

4.2. ЦИН 2: индивидуальный подход

ЦИН 2 — наиболее дискутируемая ситуация в современной кольпоскопии¹. Для молодых женщин (как правило, до 25–30 лет), планирующих беременность, при удовлетворительной кольпоскопии и возможности надёжного наблюдения многие международные руководства допускают тактику наблюдения — с контролем каждые 6 месяцев. Это объясняется высокой вероятностью самостоятельной регрессии у молодых и стремлением избежать вмешательства на шейке матки до реализации репродуктивной функции. При прогрессировании или сохранении изменений более 2 лет — лечение обязательно.

Для женщин старшего возраста или при неудовлетворительной кольпоскопии (зона трансформации не полностью видна) при ЦИН 2 рекомендуется лечение. Высокоонкогенные типы вируса при ЦИН 2 существенно смещают чашу весов в сторону более активной тактики.

4.3. ЦИН 3: лечение обязательно

ЦИН 3 не допускает тактики наблюдения — только лечение². Это положение универсально: ни возраст пациентки, ни репродуктивные планы, ни желание «подождать» не являются основанием для отсрочки при ЦИН 3. Промедление с лечением — это увеличивающийся риск инвазивного рака.

Часть 5. Методы лечения

5.1. Эксцизионные методы: удаление с гистологическим контролем

Эксцизионные методы — это удаление изменённого участка шейки матки с получением материала для гистологического исследования³. Это принципиальное преимущество перед деструктивными методами: удалённый фрагмент анализируется патологоанатомом, что позволяет убедиться в чистоте краёв резекции (то есть в том, что ЦИН удалена полностью) и исключить скрытый инвазивный рак.

Конизация шейки матки — удаление конусовидного фрагмента шейки матки вместе с зоной трансформации и частью цервикального канала. В современной гинекологии наиболее распространена петлевая эксцизия зоны трансформации с помощью тонкой металлической петли, через которую пропускают электрический ток в российской практике — радиоволновая или электрохирургическая конизация. Это амбулаторная процедура под местной анестезией: занимает несколько минут, после неё возможны кровянистые выделения в течение нескольких недель, дискомфорт внизу живота.

При ЦИН 3 с поражением цервикального канала или при подозрении на инвазию выполняется более глубокая конизация — иногда в условиях стационара. Лазерная конизация также применяется, но менее распространена из-за высокой стоимости оборудования.

5.2. Деструктивные методы: разрушение без образца

Деструктивные методы — криодеструкция, лазерная вапоризация, диатермокоагуляция — разрушают изменённую ткань без получения гистологического образца¹. Поэтому они допустимы только при строгих условиях: удовлетворительная кольпоскопия (вся зона трансформации видна), отсутствие поражения цервикального канала, гистологически подтверждённая ЦИН без подозрения на инвазию, полное соответствие цитологии и гистологии. При несоблюдении этих условий деструктивные методы могут «замаскировать» инвазивный рак — что является серьёзной врачебной ошибкой.

В российской практике диатермокоагуляция и «прижигание» шейки матки применялись очень широко — нередко без надлежащего предварительного кольпоскопического и гистологического обследования. Это устаревшая практика, от которой современная гинекология отходит: эксцизионные методы с гистологическим контролем надёжнее и информативнее.

Часть 6. Влияние лечения на репродуктивную функцию

6.1. Конизация и беременность

Конизация шейки матки вызывает обоснованную тревогу у женщин, планирующих беременность. Опасения связаны прежде всего с риском несостоятельности шейки матки в будущей беременности — её укорочением и снижением способности удерживать плод². Здесь важно понимать, что риск зависит от объёма удалённой ткани: поверхностная петлевая конизация небольшого участка несёт минимальный риск, глубокая конизация с удалением значительной части шейки — существенно больший.

По современным данным, однократная петлевая конизация умеренного объёма незначительно увеличивает риск преждевременных родов — в среднем на 5–10% по сравнению с общей популяцией. Риск возрастает при повторных вмешательствах и при удалении более длинного фрагмента (более 1,5–2 см). Именно поэтому при ЦИН 2 у молодых женщин, планирующих беременность, врач взвешивает риски прогрессирования без лечения и риски влияния лечения на будущую беременность. При необходимости конизации до беременности — обсуждение с акушером-гинекологом о ведении будущей беременности с учётом изменённой шейки матки обязательно.

Часть 7. Наблюдение после лечения

7.1. Почему наблюдение не заканчивается после процедуры

Излечение ЦИН при правильно выполненной конизации с чистыми краями резекции достигает 90–95%³. Тем не менее риск рецидива сохраняется — прежде всего при персистирующей инфекции высокоонкогенными типами вируса папилломы человека. Именно поэтому после лечения необходимо длительное наблюдение: контрольный цитологический мазок и тест на вирус папилломы человека через 6 месяцев после лечения, затем через 12 месяцев, затем ежегодно в течение не менее 2–3 лет. При стойко отрицательных результатах женщина возвращается в стандартный скрининговый режим, но с более короткими интервалами, чем у никогда не болевших.

Положительный тест на вирус папилломы человека через 6–12 месяцев после лечения — предиктор рецидива. Это не означает немедленного рецидива, но требует более тщательного мониторинга.

Часть 8. Мифы о дисплазии шейки матки

Часть 9. Обзорная таблица: степени ЦИН и тактика

Таблица 1. Степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии и современная тактика ведения

Часть 10. Особые ситуации

10.1. Дисплазия при беременности

Дисплазия шейки матки, выявленная при беременности, — ситуация, требующая особого подхода¹. Беременность сама по себе не ускоряет прогрессирование дисплазии. Поэтому при ЦИН 1 и ЦИН 2 во время беременности принято наблюдать, откладывая лечение до послеродового периода. Кольпоскопия при беременности выполняется безопасно; биопсия — при необходимости, с осторожностью. Конизация при беременности проводится только при подозрении на инвазивный рак — и является исключением, требующим мультидисциплинарного обсуждения. После родов — полноценная переоценка состояния шейки матки.

10.2. Дисплазия при иммунодефиците

У женщин с иммунодефицитом — в том числе с инфекцией вируса иммунодефицита человека — дисплазия шейки матки протекает агрессивнее, чаще рецидивирует после лечения и требует более частого контроля². Стратегия наблюдения при ЦИН 1 здесь менее приемлема: риск прогрессирования выше, иммунный контроль над вирусом слабее. Порог для лечения при иммунодефиците ниже, интервалы наблюдения короче.

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план для женщины с выявленной дисплазией

Часть 12. Итог: три ключевых понимания

12.1. Что важно знать о дисплазии шейки матки

Три понимания, которые помогают правильно воспринять диагноз и выстроить грамотную тактику³:

• Дисплазия шейки матки — это не рак и не неизбежный путь к нему: ЦИН 1 у большинства женщин регрессирует самостоятельно, и даже ЦИН 3, выявленная и пролеченная вовремя, не становится раком. Именно для этого существует цитологический скрининг — чтобы обнаружить изменения на той стадии, когда они ещё легко поддаются лечению. Женщина, регулярно проходящая скрининг, практически никогда не доходит до инвазивного рака шейки матки. Это не теория — это данные десятилетий скрининговых программ по всему миру.
• Тактика при дисплазии — не одинакова для всех и зависит от степени ЦИН, данных кольпоскопии, результата теста на вирус папилломы человека, возраста и репродуктивных планов женщины. «Просто прижечь» без кольпоскопии и биопсии — устаревшая и небезопасная практика. «Немедленно оперировать» при ЦИН 1 — избыточное вмешательство. Правильная тактика требует точного диагноза, и именно биопсия с гистологией является его основой.
• Наблюдение после лечения дисплазии — не формальность: вирус папилломы человека сохраняется после конизации, и рецидив ЦИН возможен. Пациентки, завершившие лечение и считающие себя «полностью здоровыми», нередко пропускают контрольные визиты — и рецидив выявляется позже, чем мог бы. Регулярный контроль в течение 2–3 лет после лечения — обязательная часть ведения, а не опция.

Заключение

Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, ЦИН) — предраковое состояние, вызванное стойким носительством высокоонкогенных типов вируса папилломы человека. ЦИН 1: поражение нижней трети эпителия; регресс у 60–70%; наблюдение с контролем через 12 и 24 месяца. ЦИН 2: поражение нижних двух третей; у молодых — возможно наблюдение до 2 лет; при факторах риска или у женщин старшего возраста — лечение. ЦИН 3: поражение более двух третей; лечение обязательно без исключений.

Диагностика: цитологический мазок → кольпоскопия → прицельная биопсия → гистологическое исследование. Лечение: предпочтительны эксцизионные методы (петлевая конизация) с получением гистологического образца и оценкой чистоты краёв резекции. Деструктивные методы (криодеструкция, лазерная вапоризация) допустимы только при строгих условиях. Конизация незначительно повышает риск преждевременных родов при будущих беременностях — объём вмешательства должен быть минимально достаточным. Наблюдение после лечения: контроль через 6, 12 месяцев; при стойко отрицательных результатах — возврат в скрининговый режим.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2020.
2. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012;120(1):166–172.
3. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*