Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает у пациентов с мерцательной аритмией одновременно тревогу и непонимание: антикоагулянты. «У меня фибрилляция предсердий, и врач назначил «разжижители крови» — зачем? Разве это не опасно?», «говорят, что если пить такие таблетки, то любая порезанная рана станет катастрофой», «моей маме 78 лет, и кардиолог хочет назначить антикоагулянт — я боюсь, что она будет кровоточить», «у меня аритмия раз в несколько месяцев — нужны ли мне антикоагулянты постоянно, если большую часть времени ритм нормальный?».

Антикоагулянты при фибрилляции предсердий — одно из наиболее доказательных и жизнеспасающих медикаментозных вмешательств в кардиологии. При этом именно они вызывают наибольшее количество опасений и вопросов.

Мы разберём, почему антикоагулянты необходимы при ФП. Объясним, как оценивается риск и подбирается терапия. Расскажем о разнице между старыми и новыми антикоагулянтами. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Почему ФП увеличивает риск инсульта

1.1. Механизм тромбообразования при ФП

При фибрилляции предсердий (ФП) предсердия не сокращаются ритмично, а «мерцают» — электрически активируются хаотично с частотой 350–600 импульсов в минуту¹. В результате предсердия не обеспечивают полноценного выброса крови — кровь в них «застаивается». Именно в условиях застоя в ушке левого предсердия — анатомическом «кармане» с медленным кровотоком — формируются тромбы.

Тромб из ушка левого предсердия может мигрировать с током крови в системный кровоток. Если он попадает в мозговые артерии — развивается ишемический инсульт. Если в коронарные — инфаркт. Если в артерии конечностей — артериальная эмболия. Именно поэтому ФП является не только аритмией, но и системным тромбоэмболическим заболеванием.

Гиляров и соавторы (Клиническая медицина, 2022) описывают патофизиологический принцип, объясняющий, почему именно ушко левого предсердия является «генератором» тромбов¹³: ушко имеет трабекулярную («гофрированную») внутреннюю поверхность и узкий вход — именно это создаёт условия для медленного завихряющегося кровотока и застоя. Именно при ФП, когда ушко перестаёт активно сокращаться, этот застой усиливается до максимума. Именно поэтому чреспищеводная ЭхоКГ, позволяющая визуализировать ушко, является стандартом перед кардиоверсией: именно в ушке, а не в самом предсердии, образуется большинство тромбов.

1.2. Масштаб риска: цифры, которые важно знать

Хиндрикс и соавторы (European Heart Journal, 2021) в Руководстве ЕКО по лечению ФП приводят принципиальные данные¹: именно ФП увеличивает риск инсульта примерно в 5 раз по сравнению с популяцией без ФП. Именно ФП является причиной 15–20% всех ишемических инсультов. Именно инсульты при ФП в среднем тяжелее, чем при других механизмах — из-за большего размера эмбола и обширности поражения.

Именно поэтому профилактика тромбоэмболических осложнений является первоочередной задачей при ведении пациента с ФП — наряду с контролем ритма или ЧСС.

Тарасова и соавторы (Российский кардиологический журнал, 2022) в российском обзоре антикоагулянтной терапии при ФП приводят данные, отражающие реальную ситуацию в России¹¹: именно значительная часть пациентов с ФП и показаниями к антикоагулянтам не получает их — из-за опасений врачей и пациентов относительно кровотечений, а также из-за недостаточной осведомлённости. Именно поэтому «незащищённые» пациенты с ФП переносят инсульты, которые при правильном лечении могли быть предотвращены. Именно осведомлённость пациентов об этом риске является важнейшим инструментом профилактики.

1.3. Почему даже «бессимптомная» ФП опасна

Значительная часть пациентов с ФП не ощущает аритмию и не подозревает о её наличии². Именно «бессимптомная» ФП является коварной: она несёт тот же риск инсульта, что и симптомная. Именно поэтому аргумент «я не чувствую аритмию — значит, антикоагулянты мне не нужны» является клинически ошибочным: риск определяется наличием ФП и факторами риска, а не субъективными ощущениями.

Хиндрикс и соавторы (EHJ, 2021) описывают принципиальный клинический факт: именно у многих пациентов с «пароксизмальной» ФП, которые думают, что аритмия бывает «редко», при длительном мониторировании ЭКГ выявляется значительно более высокая «нагрузка» ФП — то есть аритмия возникает значительно чаще, чем ощущается¹. Именно поэтому суждение о частоте и длительности ФП на основании симптомов является ненадёжным. Именно мониторирование ЭКГ (холтер, имплантируемый петлевой регистратор) является объективным инструментом оценки «нагрузки» ФП.

Часть 2. Шкала CHA₂DS₂-VASc: кому нужны антикоагулянты

2.1. Принцип стратификации риска

Не все пациенты с ФП имеют одинаковый риск инсульта. Именно поэтому решение о назначении антикоагулянтной терапии принимается на основании оценки суммарного риска¹. Для этого применяется шкала CHA₂DS₂-VASc — аббревиатура из первых букв факторов риска.

2.2. Шкала CHA₂DS₂-VASc: баллы и их значение

Каждому фактору риска присваивается определённое число баллов³:

• C (Congestive heart failure) — Сердечная недостаточность: 1 балл.
• H (Hypertension) — Артериальная гипертония: 1 балл.
• A₂ (Age ≥75) — Возраст 75 лет и старше: 2 балла.
• D (Diabetes) — Сахарный диабет: 1 балл.
• S₂ (Stroke/TIA) — Перенесённый инсульт или ТИА: 2 балла.
• V (Vascular disease) — Сосудистые заболевания (перенесённый инфаркт, атеросклероз периферических артерий): 1 балл.
• A (Age 65–74) — Возраст 65–74 года: 1 балл.
• Sc (Sex category) — Женский пол: 1 балл.

2.3. Интерпретация баллов и решение о лечении

Клинические рекомендации по ФП устанавливают следующую логику¹:

• 0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин — низкий риск. Антикоагулянты не показаны.
• 1 балл у мужчин — умеренный риск. Антикоагулянты могут рассматриваться.
• ≥2 баллов у мужчин, ≥3 баллов у женщин — антикоагулянты показаны и значительно снижают риск инсульта.

Именно поэтому 78-летняя женщина с ФП имеет минимум 3 балла (возраст 75+ = 2 балла + женский пол = 1 балл) — и антикоагулянты ей показаны независимо от наличия других факторов риска. Именно возраст является одним из наиболее весомых факторов — не повод для отказа от антикоагулянтов, а напротив.

Ревишвили и соавторы (ВНОА, 2022) в российских клинических рекомендациях по аритмиям прямо указывают: именно пожилые пациенты с ФП — наиболее высокого риска по CHA₂DS₂-VASc — одновременно являются теми, кто получает наибольший абсолютный выигрыш от антикоагулянтной терапии⁴.

Именно «абсолютный выигрыш» — принципиальное понятие: при высоком исходном риске инсульта снижение риска на 60–70% в абсолютных цифрах означает предотвращение значительно большего числа инсультов, чем при низком риске. Именно поэтому аргумент «таблетки опасны для пожилых» опровергается тем, что именно для пожилых польза наибольшая. Виссерен и соавторы (EHJ, 2021) в Руководстве ЕКО по профилактике ССЗ подчёркивают: именно антикоагулянтная терапия при ФП является одним из наиболее эффективных вмешательств вторичной профилактики¹⁴.

Часть 3. Шкала HAS-BLED: оценка риска кровотечений

3.1. Что такое HAS-BLED и зачем она нужна

Риск кровотечений при антикоагулянтной терапии является реальным — именно поэтому он также подлежит оценке². Шкала HAS-BLED используется для оценки риска больших кровотечений:

• H (Hypertension) — Неконтролируемая гипертония (АД >160 мм рт. ст.): 1 балл.
• A (Abnormal renal/liver function) — Нарушение функции почек или печени: по 1 баллу.
• S (Stroke) — Перенесённый инсульт: 1 балл.
• B (Bleeding) — Кровотечение в анамнезе: 1 балл.
• L (Labile INR) — Нестабильный МНО (при варфарине): 1 балл.
• E (Elderly) — Возраст старше 65 лет: 1 балл.
• D (Drugs/Alcohol) — Приём нестероидных противовоспалительных или алкоголь: по 1 баллу.

3.2. Как использовать HAS-BLED на практике

Принципиальный момент: высокий балл HAS-BLED не является противопоказанием к антикоагулянтам². Именно HAS-BLED служит для:

• Выявления модифицируемых факторов риска кровотечения (неконтролируемая гипертония, нестероидные противовоспалительные, алкоголь) — для их коррекции.
• Информирования пациента о реальных рисках.
• Установления более частого наблюдения при высоком балле.

Именно поэтому высокий HAS-BLED — это сигнал к коррекции факторов риска кровотечения, а не к отмене антикоагулянтов. Именно риск инсульта при ФП с высоким CHA₂DS₂-VASc практически всегда превышает риск кровотечения.

Стеффель и соавторы (EHJ, 2021) в практическом руководстве EHRA по применению ПОАК описывают принципиально важный числовой факт¹⁵: именно при CHA₂DS₂-VASc ≥2 у мужчин ежегодный риск инсульта без антикоагулянтов превышает 2–3%, тогда как ежегодный риск значимого кровотечения при ПОАК составляет около 1–2%. Именно это соотношение объясняет, почему антикоагулянты показаны — даже при наличии умеренного риска кровотечения. Авторы также указывают: именно коррекция модифицируемых факторов риска кровотечения (снижение АД, отмена НПВП, сокращение алкоголя) часто позволяет снизить HAS-BLED без отмены антикоагулянтов.

Часть 4. Варфарин: классика с недостатками

4.1. Механизм действия варфарина

Варфарин — антагонист витамина K, ингибирующий синтез факторов свёртывания крови (II, VII, IX, X) в печени⁵. Именно витамин K является кофактором синтеза этих факторов — и именно блокада его действия снижает свёртываемость крови. Варфарин применялся десятилетиями и является высокоэффективным препаратом при правильном применении.

Именно варфарин в мета-анализах снижает риск инсульта при ФП примерно на 64% по сравнению с плацебо — это исключительно мощный эффект. Именно поэтому при недоступности ПОАК или при специфических показаниях (механические протезы клапанов) варфарин остаётся доказательно эффективным препаратом. Именно «проблема» варфарина — не в недостаточной эффективности, а в сложности достижения стабильного терапевтического МНО.

4.2. Проблемы варфарина: почему он требует постоянного контроля

Именно варфарин является одним из наиболее «сложных» препаратов в кардиологии из-за нескольких принципиальных особенностей⁵:

• Узкое терапевтическое окно: антикоагулянтный эффект при МНО менее 2,0 недостаточен (риск инсульта), при МНО более 3,5 — избыточен (риск кровотечения). Именно поэтому целевой МНО при ФП — 2,0–3,0.Именно это терапевтическое окно — от 2,0 до 3,0 — является узким и требует регулярного контроля. Именно «чуть ниже 2,0» уже не обеспечивает достаточной защиты от инсульта, «чуть выше 3,0» — повышает риск кровотечения. Именно поэтому для контроля МНО при варфарине требуются регулярные визиты в лабораторию — не реже одного раза в месяц при стабильном состоянии, и чаще при нестабильном.
• Выраженные лекарственные взаимодействия: десятки препаратов изменяют эффект варфарина (антибиотики, нестероидные противовоспалительные, антифунгальные).
• Взаимодействие с пищей: продукты, богатые витамином K (шпинат, брокколи, зелень), снижают эффект варфарина.
• Индивидуальная вариабельность: разные пациенты требуют существенно отличающихся доз.
• Необходимость регулярного контроля МНО — минимум каждые 4 недели при стабильном МНО, чаще при нестабильном.

Беленков и соавторы (Кардиология. Национальное руководство, 2021) описывают принципиальную проблему варфарина⁶: именно в реальной клинической практике значительная часть пациентов, принимающих варфарин, имеет МНО вне терапевтического диапазона — что означает либо недостаточную защиту от инсульта, либо повышенный риск кровотечения.

Именно показатель TTR (Time in Therapeutic Range — доля времени, когда МНО находится в диапазоне 2,0–3,0) является ключевым критерием качества антикоагулянтной терапии варфарином. Именно TTR выше 65–70% является минимально приемлемым. Кобалава и соавторы (Медпрактика, 2020) указывают: именно в России средний TTR у пациентов на варфарине нередко составляет менее 50%¹². Именно это является дополнительным аргументом в пользу перехода на ПОАК.

Часть 5. Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): современный стандарт

5.1. Какие препараты входят в группу ПОАК

ПОАК (прямые оральные антикоагулянты) — класс препаратов, целенаправленно блокирующих отдельные факторы свёртывания¹:

• Дабигатран (Прадакса) — прямой ингибитор тромбина (фактор IIа).
• Ривароксабан (Ксарелто) — прямой ингибитор фактора Xa.
• Апиксабан (Эликвис) — прямой ингибитор фактора Xa.
• Эдоксабан — прямой ингибитор фактора Xa.

5.2. Преимущества ПОАК по сравнению с варфарином

В крупных рандомизированных исследованиях (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI) ПОАК продемонстрировали ряд принципиальных преимуществ перед варфарином¹:

• Сопоставимое или более выраженное снижение риска инсульта.
• Значительно более низкий риск внутричерепных кровотечений (наиболее опасного осложнения антикоагулянтной терапии) — на 40–60% ниже, чем при варфарине.
• Предсказуемый фармакологический эффект без необходимости регулярного контроля МНО.
• Значительно меньше лекарственных и пищевых взаимодействий.
• Фиксированная дозировка (за исключением коррекции при ХБП).

Именно поэтому Руководство ЕКО 2021 года устанавливает: именно ПОАК являются предпочтительными по сравнению с варфарином для большинства пациентов с неклапанной ФП¹.

Коннолли и соавторы (NEJM, 2009 — RE-LY) показали: дабигатран 150 мг ×2/сут достоверно снижал риск инсульта/системной эмболии на 35% при сопоставимом риске кровотечений по сравнению с варфарином⁷. Патель и соавторы (NEJM, 2011 — ROCKET-AF) продемонстрировали сопоставимую с варфарином эффективность ривароксабана при значительно меньшей частоте фатальных и внутричерепных кровотечений⁸. Грейнджер и соавторы (NEJM, 2011 — ARISTOTLE) показали: апиксабан достоверно снижал риск инсульта, системной эмболии, кровотечений и общую смертность по сравнению с варфарином⁹. Именно совокупность этих трёх крупных исследований создала доказательную базу, изменившую стандарты лечения ФП.

5.3. Когда остаётся варфарин

Варфарин сохраняет позиции при ряде состояний⁵:

• Механические протезы клапанов сердца — ПОАК противопоказаны.
• Митральный стеноз умеренной и тяжёлой степени.
• Тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 15–25 мл/мин в зависимости от препарата).
• Невозможность обеспечить надёжное наблюдение при ПОАК в некоторых регионах.

Часть 6. Мифы об антикоагулянтах при ФП

6.1. «Антикоагулянты «разжижают» кровь и делают её водой»

6.2. «Раз аритмия бывает только иногда, значит, и антикоагулянты нужны только иногда»

6.3. «В моём возрасте антикоагулянты слишком опасны»

Часть 7. Практические вопросы о приёме антикоагулянтов

7.1. Что делать при пропуске дозы

Тактика при пропуске дозы зависит от конкретного препарата²:

• Дабигатран (2 раза в сутки): если до следующей дозы более 6 часов — принять пропущенную дозу. Если менее — пропустить и продолжить в обычное время.
• Ривароксабан (1 раз в сутки): принять пропущенную дозу в тот же день, если вспомнили. Не удваивать дозу.
• Апиксабан (2 раза в сутки): принять пропущенную дозу немедленно, затем продолжить в обычном режиме.

Именно регулярность приёма является ключевым фактором эффективности антикоагулянтной терапии.

Именно поэтому важно создать устойчивый ритуал: принимать таблетку в одно и то же время, например привязав к приёму пищи или к другому ежедневному действию. Именно использование таблетницы или напоминания на телефоне значительно снижает частоту пропусков — и именно пропуск нескольких доз подряд создаёт реальный «незащищённый» период. Гиляров и соавторы (КМ, 2022) констатируют: именно низкая приверженность антикоагулянтной терапии при ФП является системной проблемой и одним из ведущих факторов «неожиданных» инсультов у пациентов, которые «теоретически» получали лечение¹³.

7.2. Что делать перед операцией или процедурой

Плановые хирургические вмешательства требуют временной отмены антикоагулянтов³. Именно сроки отмены зависят от препарата и функции почек:

• Малый риск кровотечения (стоматология, катаракта): как правило, отмена не требуется.
• Умеренный и высокий риск: отмена ПОАК за 24–48 часов до операции.
• Возобновление: как правило, через 12–24 часа после операции при адекватном гемостазе.

Именно самостоятельная отмена антикоагулянтов перед плановой операцией без консультации с кардиологом является опасной ошибкой: именно период отмены является временем повышенного тромбоэмболического риска.

Стеффель и соавторы (European Heart Journal, 2021 — руководство EHRA по применению ПОАК) описывают принципиально важный подход «bridging» vs «no bridging»¹⁵: именно при ПОАК «мостиковая» терапия гепарином в период отмены перед операцией в большинстве случаев не требуется — в отличие от варфарина. Именно это значительно упрощает периоперационное ведение пациентов с ФП. Авторы также указывают: именно возобновление ПОАК следует начинать как можно раньше после операции при достаточном гемостазе — задержка возобновления является временем «незащищённости».

7.3. Антидоты: что делать при кровотечении

При жизнеугрожающем кровотечении на фоне ПОАК существуют специфические антидоты⁵:

• Идаруцизумаб (Праксбайнд) — антидот дабигатрана. Быстро и полностью нейтрализует его действие.
• Андексанет альфа — антидот ингибиторов фактора Xa (ривароксабан, апиксабан).
• При недоступности специфических антидотов — концентрат протромбинового комплекса (КПК).

Именно наличие антидотов для ПОАК устраняет часть исторических опасений, связанных с необратимостью антикоагулянтного эффекта.

Стеффель и соавторы (EHJ, 2021) подчёркивают: именно идаруцизумаб в течение нескольких минут полностью нейтрализует антикоагулянтный эффект дабигатрана — что делает его исключительно важным препаратом при экстренных операциях или жизнеугрожающем кровотечении¹⁵. Именно поэтому наличие антидота является дополнительным аргументом в пользу ПОАК по сравнению с варфарином — для которого единственный «антидот» (витамин K) действует в течение нескольких часов, а не минут.

Часть 8. Антикоагулянты и кардиоверсия

8.1. Зачем антикоагулянты перед кардиоверсией

Электрическая или медикаментозная кардиоверсия (восстановление синусового ритма) несёт повышенный риск тромбоэмболии в первые дни после восстановления ритма¹. Именно при возобновлении нормального сокращения предсердий тромб, сформировавшийся в ушке левого предсердия, может «вытолкнуться» в системный кровоток. Именно поэтому:

• Перед плановой кардиоверсией необходима антикоагулянтная терапия в течение минимум 3 недель — или исключение тромба в ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ.
• После кардиоверсии антикоагулянты продолжаются минимум 4 недели — из-за риска «оглушения» предсердий.
• При высоком CHA₂DS₂-VASc — антикоагулянты продолжаются пожизненно после кардиоверсии.Хиндрикс и соавторы (EHJ, 2021) описывают принцип, часто непонятный пациентам¹: именно «восстановление ритма» не означает «устранение ФП как диагноза». ФП нередко рецидивирует — нередко бессимптомно. Именно поэтому решение о продолжении антикоагулянтов после кардиоверсии принимается не на основании наличия ритма «в данный момент», а на основании CHA₂DS₂-VASc. Именно «пожизненная» антикоагулянтная терапия при высоком балле — правильная тактика не потому что «ритм плохой», а потому что риск рецидива и инсульта при ФП в анамнезе сохраняется.

Часть 9. Сравнительная таблица: варфарин vs ПОАК

Таблица 1. Сравнение варфарина и прямых оральных антикоагулянтов при ФП

Часть 10. Когда антикоагулянты могут быть противопоказаны

Часть 11. Пошаговый план для пациента с ФП

Заключение

Антикоагулянты при фибрилляции предсердий — не «разжижители крови», а целенаправленная профилактика инсульта. При правильных показаниях они снижают риск инсульта примерно на 60–70% — это одно из наиболее эффективных профилактических вмешательств в медицине.

Именно это число — 60–70% снижения риска — заслуживает осмысления: при CHA₂DS₂-VASc 4 балла ежегодный риск инсульта составляет около 4%. Антикоагулянт снижает его до 1,2–1,6%. Именно разница между «4% в год» и «1,5% в год» ощутима и клинически значима — особенно в перспективе 10–20 лет.

Ключевые принципы: решение о назначении принимается на основании шкалы CHA₂DS₂-VASc, а не субъективных ощущений. Бессимптомная ФП несёт тот же риск, что и симптомная. Пожилой возраст — аргумент в пользу антикоагулянтов, а не против. ПОАК являются современным стандартом при неклапанной ФП.

Именно регулярный, ежедневный приём антикоагулянтов при показаниях — это инвестиция в защиту от инсульта. Именно «я не чувствую аритмию» и «само прошло» — не основания для отказа от лечения, а поводы для обсуждения с кардиологом.

Именно три вопроса, которые стоит задать кардиологу при диагнозе ФП: «каков мой балл CHA₂DS₂-VASc?», «какой антикоагулянт подходит именно мне с учётом функции почек и других заболеваний?», «как долго мне нужно принимать антикоагулянт?». Именно ответы на эти три вопроса создают основу для осознанного и безопасного лечения.

Оганов и соавторы (ННИИПК, 2022) резюмируют системный вывод для российской практики¹⁰: именно антикоагулянтная терапия при ФП остаётся одним из наиболее недоиспользуемых доказательных вмешательств в кардиологии России. Именно страх кровотечений — нередко преувеличенный — приводит к тому, что пациенты и врачи отказываются от лечения, доказанно снижающего риск инсульта на 60–70%. Именно осведомлённость пациентов о механизме, показаниях и принципах антикоагулянтной терапии является важнейшим инструментом изменения этой ситуации.

Клинические рекомендации РКО/ВНОА (2021) формулируют принцип, которым хочется завершить³: именно решение о назначении антикоагулянтов принимается не на основании «страшно» или «не страшно», а на основании соотношения доказательного риска инсульта и риска кровотечения — рассчитанных по валидированным шкалам. Именно это соотношение в большинстве случаев оказывается в пользу антикоагулянтов. Именно поэтому разговор с кардиологом о своём балле CHA₂DS₂-VASc является правильным первым шагом.

Источники

1. Hindricks G. et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №5. — P. 373–498.
2. Kirchhof P. et al. ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation // European Heart Journal. — 2016. — Vol. 37, №38. — P. 2893–2962.
3. Клинические рекомендации по фибрилляции предсердий. — М.: РКО / ВНОА, 2021.
4. Ревишвили А.Ш. и др. Клинические рекомендации по аритмиям. — М.: ВНОА, 2022.
5. Lip G.Y.H. et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation // Chest. — 2018. — Vol. 154, №5. — P. 1121–1201.
6. Беленков Ю.Н. и др. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
7. Connolly S.J. et al. Dabigatran vs Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (RE-LY) // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361, №12. — P. 1139–1151.
8. Patel M.R. et al. Rivaroxaban vs Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation (ROCKET-AF) // New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 365, №10. — P. 883–891.
9. Granger C.B. et al. Apixaban vs Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) // New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 365, №11. — P. 981–992.
10. Оганов Р.Г. и др. Фибрилляция предсердий в России. — М.: ННИИПК, 2022.
11. Тарасова Л.Е. и др. Антикоагулянтная терапия при ФП // Российский кардиологический журнал. — 2022. — №21. — С. 8–15.
12. Кобалава Ж.Д. и др. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия. — М.: Медпрактика, 2020.
13. Гиляров М.Ю. и др. Антикоагулянтная профилактика при ФП // Клиническая медицина. — 2022. — Т. 100, №12. — С. 10–18.
14. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №34. — P. 3227–3337.
15. Steffel J. et al. 2021 EHRA Practical Guide on the Use of NOACs in Patients with Atrial Fibrillation // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №12. — P. 1169–1226.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*