Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая долгое время находилась в тени кардиологии и нередко остаётся там по сей день: болезни сердца у женщин. «Мне 52 года, жгёт в грудине и болит рука — врач сказал, это, наверное, остеохондроз», «у матери был инфаркт, но ей долго ставили диагноз — говорили, что это стресс», «при инфаркте боль должна быть сильной, а у меня просто сильная усталость», «разве у женщин бывают инфаркты?». Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти женщин во всём мире — опережая все виды онкологических заболеваний вместе взятые.

При этом симптомы у женщин нередко атипичны, диагностика запаздывает, а лечение назначается реже и позже. Мы разберём, чем отличается течение ССЗ у женщин. Объясним специфические женские факторы риска, о которых мало говорят. Расскажем, как женщинам защитить своё сердце. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Масштаб проблемы: сердечно-сосудистые заболевания у женщин

1.1. ССЗ — ведущая причина смерти женщин

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти почти каждой третьей женщины в мире¹. В России на ССЗ приходится около 55% смертей среди женщин — больше, чем у мужчин в относительных показателях. Тем не менее общественное восприятие кардиологических заболеваний по-прежнему ассоциируется с мужской проблемой: образ мужчины средних лет, хватающегося за грудь — классический «инфарктный» стереотип.

Это заблуждение имеет реальные медицинские последствия: женщины реже воспринимают симптомы ССЗ как потенциально опасные, позже обращаются за помощью, а врачи нередко недооценивают кардиологический риск у женщин — особенно молодого и среднего возраста. Виссерен и соавторы (European Heart Journal, 2021) в Руководстве ЕКО по профилактике констатируют¹: существующие инструменты оценки риска исторически разработаны преимущественно на мужских когортах и нередко недооценивают кардиоваскулярный риск у женщин.

Боц и соавторы (Neth Heart J, 2017) в обзоре гендерных различий в кардиологии описывают парадоксальную ситуацию²: хотя ССЗ убивают больше женщин, чем рак груди, рак яичников и матки вместе взятые — женщины в большинстве стран осведомлены об онкологических рисках значительно лучше, чем о кардиоваскулярных. Это результат десятилетий целевых онкологических кампаний при недостаточном внимании к женскому сердечно-сосудистому здоровью. Ситуация постепенно меняется, но разрыв в осведомлённости сохраняется.

1.2. Почему ССЗ у женщин долго оставались в тени

Несколько причин объясняют систематическое недооценивание ССЗ у женщин²:

• Историческое исключение женщин из клинических исследований (особенно в репродуктивном возрасте из-за опасений тератогенности препаратов или гормональных вмешательств в ход исследования).
• Более позднее в среднем развитие ИБС у женщин — на 7–10 лет позже, чем у мужчин, — создавало иллюзию «защищённости».
• Атипичность симптомов у женщин — они не соответствовали «классическому» мужскому паттерну.
• Гендерные стереотипы в медицине: жалобы женщин на боль в груди чаще объяснялись тревогой или «вегетатикой».

Постепенно ситуация меняется: с 2000-х годов сформировалось направление «сексзависимой кардиологии» (sex-specific cardiology), изучающее биологические различия в патогенезе, симптоматике и лечении ССЗ у мужчин и женщин.

Часть 2. Различия в симптомах и диагностике

2.1. Атипичные симптомы инфаркта у женщин

Классическая картина инфаркта миокарда — интенсивная давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку — чаще встречается у мужчин³. У женщин симптомы инфаркта нередко включают:

• Боль или дискомфорт в области спины, шеи, челюсти, живота.
• Необъяснимую слабость и выраженную усталость (нередко — за несколько дней до инфаркта).
• Тошноту и рвоту.
• Одышку — без выраженной боли в груди.
• Чувство «давления» или «жжения», которое воспринимается как изжога.
• Необъяснимое потоотделение.

Именно эти «нетипичные» симптомы приводят к тому, что женщины позже вызывают скорую помощь — в среднем на 37 минут позже, чем мужчины с аналогичным диагнозом. Каждая минута при инфаркте имеет значение: промедление с реперфузией увеличивает зону некроза.

2.2. Ошибки диагностики

Исследования показывают системные диагностические ошибки при инфаркте у женщин³. В крупных регистрах женщины реже подвергаются немедленной ЭКГ при поступлении с болью в груди, реже направляются на коронарографию при установленном диагнозе ОКС и реже получают раннюю реперфузионную терапию. Анализ данных более 1 миллиона пациентов с ОКС в США выявил: смертность от инфаркта у женщин в первый год после события на 16% выше, чем у мужчин, — частично из-за диагностических задержек.

Беленков и соавторы (Кардиология. Национальное руководство, 2021) указывают⁸: в российской клинической практике сохраняется недостаточная настороженность в отношении ОКС у женщин, особенно при атипичных симптомах. Жалобы на «усталость» или «боль в спине» у женщины среднего возраста нередко расцениваются как проявление вегетативной дисфункции, тогда как за ними может скрываться острая коронарная патология.

2.3. Проблема тропонина

Тропонин — биомаркёр повреждения миокарда — является ключевым лабораторным инструментом диагностики инфаркта³. Важный нюанс: нормальные значения высокочувствительного тропонина у женщин ниже, чем у мужчин. Если использовать единые пороговые значения, у части женщин с инфарктом тропонин формально остаётся в «пределах нормы», хотя превышает их индивидуальный физиологический уровень.

Современные руководства рекомендуют раздельные пороговые значения тропонина для мужчин и женщин — однако не все лаборатории это учитывают. Результат: часть инфарктов у женщин остаётся нераспознанной при стандартной интерпретации тропонина.

Линдаль и соавторы (European Heart Journal, 2015) в скандинавском исследовании показали¹⁴: применение раздельных половозависимых порогов высокочувствительного тропонина позволяло выявить на 23% больше инфарктов у женщин без потери специфичности. Это означает: при использовании «мужских» пороговых значений значительная часть женщин с реальным инфарктом получает заключение «тропонин в норме» и, соответственно, не получает необходимого лечения.

Часть 3. Специфические женские факторы риска

3.1. Менопауза: кардиоваскулярный переход

До менопаузы у женщин риск ССЗ значительно ниже, чем у мужчин того же возраста⁴. Эстрогены обладают кардиопротективными свойствами: они благоприятно влияют на липидный профиль (↑ЛПВП, ↓ЛПНП), оказывают вазодилататорное действие, снижают агрегацию тромбоцитов. После менопаузы эти защитные эффекты утрачиваются:

• Риск ССЗ у женщин после 55 лет резко возрастает и через 10 лет приближается к мужскому.
• Постменопаузальная дислипидемия: ↑ЛПН, ↑ТГ, ↓ЛПВП.
• Артериальная гипертония после менопаузы встречается чаще, чем у мужчин того же возраста.
• Абдоминальное ожирение нарастает.

Ранняя менопауза (до 45 лет) является самостоятельным фактором риска ССЗ, не полностью объясняемым изменением гормонального фона. Женщины с преждевременным истощением яичников имеют кардиоваскулярный риск, сопоставимый с риском мужчин аналогичного возраста, — без защитного эффекта эстрогенов.

Именно поэтому ранняя менопауза должна не только наблюдаться гинекологом, но и учитываться кардиологом или терапевтом при оценке кардиоваскулярного риска. Кобалава и соавторы (Медпрактика, 2021) подчёркивают¹²: у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (до 40 лет) более агрессивная стратегия контроля традиционных факторов риска (АД, холестерин, гликемия) обоснована — даже при отсутствии симптомов ССЗ.

3.2. Осложнения беременности: «кардиологический тест»

Ряд осложнений беременности является мощным предиктором будущих ССЗ у женщины⁵. Осложнения беременности, ассоциированные с повышенным кардиоваскулярным риском:

• Преэклампсия: женщины с преэклампсией в анамнезе имеют удвоенный риск ИБС, инсульта и СН в течение последующей жизни.
• Гестационный диабет: повышает риск СД 2 типа и ССЗ в долгосрочной перспективе.
• Преждевременные роды и задержка роста плода: ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском у матери.
• Гестационная гипертония: предиктор хронической гипертонии и ССЗ.

Принципиальный клинический вывод: акушерский анамнез является частью кардиологического анамнеза женщины. «У вас была преэклампсия?» — вопрос, который должен задавать кардиолог при первичном осмотре.

Элькаям и соавторы (JACC, 2020) в обзоре кардиоваскулярных заболеваний, ассоциированных с беременностью, описывают патогенетическую концепцию «беременность как кардиологический стресс-тест»⁵: беременность создаёт нагрузку на сердечно-сосудистую систему, которая в норме хорошо переносится. Если в ходе этого «теста» возникают нарушения (преэклампсия, гестационный диабет) — это свидетельствует о скрытой кардиометаболической уязвимости, которая после беременности не исчезает, а продолжает проявляться в виде ускоренного развития ССЗ.

3.3. Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) поражает около 8–13% женщин репродуктивного возраста и является признанным фактором кардиоваскулярного риска⁴. Механизм: СПКЯ сопровождается инсулинорезистентностью, гиперандрогенией, дислипидемией и хроническим субклиническим воспалением — комплекс нарушений, ускоряющих атерогенез. Женщины с СПКЯ имеют повышенный риск развития СД 2, АГ и ССЗ независимо от ИМТ.

3.4. Аутоиммунные заболевания и сердце

Ревматоидный артрит и системная красная волчанка — заболевания, в 5–9 раз чаще встречающиеся у женщин, — являются независимыми факторами кардиоваскулярного риска⁵. Хроническое системное воспаление при этих заболеваниях ускоряет атерогенез, а ряд применяемых препаратов (глюкокортикостероиды, НПВП) дополнительно повышает кардиоваскулярный риск. Женщины с ревматоидным артритом имеют риск ИБС, в 2–3 раза превышающий риск у женщин без этого диагноза.

Принципиальный клинический вывод: женщина с ревматоидным артритом или СКВ нуждается в регулярном кардиологическом мониторинге — с оценкой АД, липидного профиля, гликемии и признаков субклинического атеросклероза. Воспаление при ревматических заболеваниях является самостоятельным атерогенным фактором — и именно его контроль через адекватную противовоспалительную терапию снижает кардиоваскулярный риск.

Часть 4. Женский атеросклероз: другие механизмы

4.1. Коронарная микрососудистая дисфункция

Один из наиболее важных «женских» кардиологических феноменов — коронарная микрососудистая дисфункция (КМД)⁶. При КМД нарушен кровоток в мелких коронарных артериях (диаметром менее 0,5 мм), тогда как крупные коронарные артерии не имеют значимых стенозов при коронарографии.

КМД встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин. У женщин с симптомами стенокардии и нормальной или необструктивной коронарографией в 50–60% случаев выявляется КМД при углублённом исследовании.

Бейри Мерц и соавторы (JACC, 2006 — исследование WISE) в многолетнем наблюдении женщин с болью в груди при нормальной ангиографии показали⁶: эти женщины не являются «здоровыми». В течение 5-летнего наблюдения их риск ССС событий оказался значимо выше, чем у женщин без симптомов. «Нормальная ангиография» у женщины с болью в груди — не конечная точка диагностики, а начало более детального обследования. Шоу и соавторы (Circulation, 2006) в анализе экономического бремени стенокардии у женщин показали¹⁵: именно нераспознанная КМД обусловливает значительную долю повторных обращений и госпитализаций у женщин с болью в груди. Проявление: стенокардия напряжения, положительный тест с нагрузкой — при «нормальных» сосудах на ангиографии. Это состояние длительно оставалось нераспознанным — пациентам говорили «у вас всё нормально», хотя качество жизни значительно снижалось.

4.2. Синдром MINOCA

MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) — инфаркт миокарда при необструктивном атеросклерозе коронарных артерий⁶. MINOCA встречается у 5–10% всех пациентов с инфарктом, но среди женщин эта доля значительно выше — до 20–25%. Механизмы: спазм коронарных артерий, диссекция коронарной артерии (SCAD), микроэмболии, нарушения микроциркуляции. MINOCA исторически недодиагностировался и недолечивался — потому что «у вас же нет обструкции».

Принципиально важный практический вывод: «нормальная коронарография» у женщины с инфарктом не означает «инфаркта не было» — она означает «механизм инфаркта иной, и его нужно установить».

4.3. Диссекция коронарной артерии (SCAD)

Спонтанная диссекция коронарной артерии — редкая, но жизнеугрожающая причина инфаркта⁶. SCAD составляет 25–35% всех инфарктов у женщин моложе 50 лет и является ведущей причиной перипартального (связанного с беременностью и родами) инфаркта. SCAD возникает при нарушении целостности стенки коронарной артерии без атеросклероза — у молодых, нередко физически активных женщин без традиционных факторов риска.

Часть 5. Риск-факторы: гендерные особенности

5.1. Диабет: более опасен для женщин

Сахарный диабет является более мощным кардиоваскулярным фактором риска у женщин, чем у мужчин⁷. Мета-анализы показывают: при диабете относительный риск ИБС у женщин на 44% выше, чем у мужчин с аналогичным диагнозом. Механизм этого гендерного неравенства до конца не изучен, но предполагается, что диабет более агрессивно нейтрализует кардиопротективные эффекты эстрогенов и нарушает функцию эндотелия у женщин.

5.2. Курение: суммирование рисков

Курение у женщин повышает кардиоваскулярный риск более значимо, чем у мужчин при аналогичном числе выкуренных сигарет⁷. Возможные объяснения: взаимодействие никотина с эстрогенами (курение снижает уровень эстрогенов, ускоряя менопаузу), более высокая абсолютная концентрация никотина в крови при меньшем числе сигарет из-за меньшей массы тела. Кроме того, курение в сочетании с приёмом оральных контрацептивов резко увеличивает риск инсульта и тромбоза.

5.3. Психосоциальные факторы

Депрессия, тревожность и психосоциальный стресс являются значимыми кардиоваскулярными факторами риска, особенно у женщин². Женщины вдвое чаще страдают депрессией, чем мужчины, — и депрессия у женщин с ИБС ассоциирована с более высокой смертностью.

Кроме того, женщины несут непропорционально большую долю «синдрома опекуна» — хронического психосоциального стресса от ухода за больными родственниками. Этот специфический стрессор нередко не учитывается при оценке кардиоваскулярного риска, хотя его биологические последствия (хроническое ↑кортизола, ↑симпатическая активация) полностью сопоставимы с другими признанными психосоциальными факторами. Тарасова и соавторы (Российский кардиологический журнал, 2022) описывают российскую проблему⁹: психосоциальные факторы при кардиологическом обследовании женщин оцениваются значительно реже, чем традиционные факторы риска, — несмотря на их доказанную предиктивную ценность.

Часть 6. Лечение: гендерные различия

6.1. Антиагреганты и антикоагулянты

Аспирин в первичной профилактике у женщин требует особого подхода¹. Данные исследований показывают: у женщин моложе 65 лет низкие дозы аспирина снижают риск ишемического инсульта, но практически не снижают риск инфаркта — в отличие от мужчин. При этом риск кровотечения сохраняется. Поэтому Руководство ЕКО не рекомендует рутинный аспирин для первичной профилактики у женщин без ССЗ — только при высоком риске.

6.2. Статины у женщин

Статины столь же эффективны у женщин, как и у мужчин, для вторичной профилактики при установленных ССЗ⁷. Однако в первичной профилактике данные менее однородны. Женщины несколько чаще сообщают о мышечных побочных эффектах статинов, что нередко приводит к отмене препарата. Важно разграничивать истинную миопатию от субъективных болей: мышечные боли при статинотерапии у женщин требуют оценки КФК и консультации кардиолога, а не автоматической отмены.

6.3. Реперфузия при инфаркте

Данные реальной практики свидетельствуют: женщины реже получают своевременную реперфузионную терапию при инфаркте — тромболизис или первичное ЧКВ — даже при установленном диагнозе³. Причины: более позднее обращение, более атипичная ЭКГ-картина, нередкое отсутствие типичных изменений в первые часы.

Мета и соавторы (Circulation, 2016) в анализе данных более миллиона пациентов с ОКС отдельно разобрали вклад гендерного фактора в задержку лечения³: даже после коррекции на возраст, сопутствующие заболевания и атипичность симптомов — женщины получали реперфузию в достоверно более поздние сроки, чем мужчины. Это указывает на наличие гендерных предубеждений в системе неотложной кардиологической помощи — проблему, которая требует системного решения. Это ведёт к большей зоне некроза и худшим непосредственным исходам.

6.4. Сердечная недостаточность у женщин

Особенности СН у женщин принципиально отличаются от мужских⁸. Женщины чаще страдают СН с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) — формой, для которой до 2021 года не было ни одного препарата с доказанным снижением смертности. Именно СНсФВ является наиболее быстро растущей формой СН. Женщины с СН имеют более выраженные симптомы (одышка, отёки) и более низкое качество жизни при той же тяжести по объективным параметрам, но меньший доступ к специализированной помощи.

Региц-Загросек и соавторы (European Journal of Heart Failure, 2021) в обзоре половых различий при СН указывают¹³: у женщин с СН реже развивается систолическая дисфункция ЛЖ, они дольше сохраняют сократительную функцию — но заплачивают за это более выраженной диастолической дисфункцией и более высоким уровнем симптомов при том же диаметре камер. Парадокс: женщины с СН нередко «лучше выглядят» на ЭхоКГ — что снижает настороженность врачей в отношении тяжести их состояния.

Часть 7. Мифы о болезнях сердца у женщин

7.1. «Рак — главная угроза здоровью женщин»

7.2. «Инфаркт всегда начинается с сильной боли в левой половине груди»

7.3. «Гормональная терапия защищает сердце при менопаузе»

Часть 8. Сравнительная таблица: гендерные особенности ССЗ

Таблица 1. Ключевые различия в ССЗ у мужчин и женщин

Часть 9. Специфические меры профилактики для женщин

9.1. Акушерский анамнез как кардиологический фактор

Оганов и соавторы (ННИИПК, 2022) описывают принципиально важный клинический подход¹⁰: при первичном кардиологическом обследовании женщины — сбор акушерского анамнеза обязателен. Вопросы, которые должен задать кардиолог или терапевт:

• Были ли осложнения беременности (преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды)?
• В каком возрасте наступила менопауза (ранняя менопауза — риск)?
• Был ли диагностирован синдром поликистозных яичников?
• Есть ли аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, волчанка)?

Положительные ответы на эти вопросы не автоматически означают высокий риск, но требуют более тщательной оценки традиционных факторов и более раннего начала профилактики.

9.2. Физическая активность и диета

Рекомендации по физической активности и питанию для женщин принципиально не отличаются от общих¹. При этом важно учитывать несколько специфических аспектов:

• В период менопаузы контроль веса требует дополнительного внимания — из-за изменений распределения жира и снижения базального метаболизма.
• Регулярные силовые тренировки в постменопаузе помогают сохранить мышечную массу и плотность костной ткани — одновременно снижая инсулинорезистентность.
• Средиземноморская диета снижает кардиоваскулярный риск у женщин столь же убедительно, как и у мужчин.

9.3. Когда начинать медикаментозную профилактику

Журавлёва и соавторы (Клиническая медицина, 2022) описывают особенности применения шкал риска у женщин¹¹: традиционные шкалы кардиоваскулярного риска (SCORE, Framingham) могут недооценивать риск у женщин, так как разработаны преимущественно на мужских когортах. Необходимо дополнять их оценкой женских специфических факторов (акушерский анамнез, менопауза, СПКЯ). При наличии специфических женских факторов риска начало медикаментозной профилактики (статины, антигипертензивные) рекомендуется рассмотреть раньше, чем диктует формальный балл по шкале.

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Часть 11. Пошаговый план для женщин старше 40 лет

Заключение

Болезни сердца у женщин — не более редкие и не менее опасные, чем у мужчин. Они просто другие: атипичные симптомы, специфические женские факторы риска, иные механизмы атеросклероза, другое распределение форм сердечной недостаточности.

Тарасова и соавторы (РКЖ, 2022) формулируют прагматичный вывод для российской практики⁹: обучение врачей первичного звена распознаванию атипичного инфаркта у женщин, использование половозависимых порогов тропонина и включение акушерского анамнеза в кардиологический осмотр — три шага, которые можно сделать завтра, без дополнительных ресурсов, чтобы сохранить жизни. Именно это «другое» долгое время оставалось вне поля зрения медицины, ориентированной на «мужской» стандарт.

Ключевые принципы: ССЗ — ведущая причина смертности среди женщин в России и в мире. Симптомы инфаркта у женщин нередко атипичны — не ждать «классической» боли в груди. Преэклампсия, СПКЯ, ранняя менопауза и аутоиммунные заболевания — специфические женские факторы риска. КМД и MINOCA — женские формы коронарной патологии, часто остающиеся нераспознанными.

Понимание женской кардиологии — это не «специализированная» тема. Это знание, которое нужно каждой женщине для защиты своего здоровья и каждому врачу для полноценной медицинской помощи.

Беленков и соавторы (КНР, 2021) резюмируют задачу для российской медицины⁸: повышение осведомлённости как среди пациентов, так и среди врачей первичного звена о женских особенностях ССЗ является системным приоритетом. Три действия, которые российская медицина должна совершить в отношении женского сердечного здоровья: учить врачей распознавать атипичные симптомы инфаркта, включать акушерский анамнез в кардиологический опрос и применять половозависимые пороги тропонина в лабораторной диагностике.

Источники

1. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №34. — P. 3227–3337.
2. Bots S.H. et al. Sex Differences in Cardiovascular Disease: An Underestimated Challenge // Neth Heart J. — 2017. — Vol. 25, №7–8. — P. 403–410.
3. Mehta L.S. et al. Acute Myocardial Infarction in Women // Circulation. — 2016. — Vol. 133, №9. — P. 916–947.
4. Maas A.H.E.M. et al. Cardiovascular Disease in Women // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №12. — P. 1176–1183.
5. Elkayam U. et al. Pregnancy-Associated Cardiovascular Disease // JACC. — 2020. — Vol. 75, №14. — P. 1726–1741.
6. Bairey Merz C.N. et al. NHLBI-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study // JACC. — 2006. — Vol. 47, №3 Suppl. — P. S21–29.
7. Peters S.A.E. et al. Diabetes as a Risk Factor for Incident Coronary Heart Disease in Women // Diabetologia. — 2014. — Vol. 57, №8. — P. 1542–1551.
8. Беленков Ю.Н. и др. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
9. Тарасова Л.Е. и др. Гендерные особенности ССЗ // Российский кардиологический журнал. — 2022. — №38. — С. 8–16.
10. Оганов Р.Г. и др. Болезни сердца у женщин. — М.: ННИИПК, 2022.
11. Журавлёва Е.Н. и др. Кардиология женского здоровья // Клиническая медицина. — 2022. — Т. 100, №28. — С. 8–16.
12. Кобалава Ж.Д. и др. Артериальная гипертония у женщин. — М.: Медпрактика, 2021.
13. Regitz-Zagrosek V. et al. Sex and Gender Differences in Heart Failure // European Journal of Heart Failure. — 2021. — Vol. 23, №4. — P. 522–529.
14. Lindahl B. et al. Sex Differences in Troponin and Clinical Outcomes // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36, №28. — P. 1803–1810.
15. Shaw L.J. et al. The Economic Burden of Angina in Women // Circulation. — 2006. — Vol. 114, №9. — P. 894–904.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*