Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о показателе, который нередко встречается в заключениях УЗИ сердца и вызывает у пациентов много вопросов: о фракции выброса. Что это такое и почему именно этот показатель так важен в кардиологии? Что означает снижение фракции выброса и чем оно опасно? Что можно сделать, если она снижена?

Мы объясним всё простым языком, без лишней математики, но с точными медицинскими понятиями. Разберём, при каких заболеваниях снижается фракция выброса, как оценивают этот показатель с помощью ЭхоКГ и МРТ, какие симптомы сопровождают её снижение и какие современные методы лечения позволяют улучшить функцию сердца. Развеем мифы и дадим понятный алгоритм — что делать, если в вашем заключении ЭхоКГ написано «ФВ снижена». В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое фракция выброса и зачем она нужна

Фракция выброса (ФВ, от английского Ejection Fraction, EF) — это показатель, отражающий, какую долю от общего объёма крови в левом желудочке сердце выбрасывает в аорту при каждом сокращении. Иными словами — насколько эффективно сердце справляется со своей насосной функцией.¹

Представьте левый желудочек как насос. Перед каждым ударом он наполняется кровью — это конечно-диастолический объём (КДО), то есть максимальное количество крови в желудочке перед сжатием. После сокращения часть крови выбрасывается в аорту, а часть остаётся в желудочке — это конечно-систолический объём (КСО).

Фракция выброса — это отношение выброшенного объёма (ударного объёма) к объёму наполнения:

ФВ = (КДО − КСО) / КДО × 100%

Если, например, перед сокращением в желудочке 120 мл крови, а после — 50 мл, то ударный объём составляет 70 мл, а ФВ = 70/120 × 100% ≈ 58%.

Это не просто математическая формула — за ней стоит конкретная клиническая реальность: чем ниже ФВ, тем хуже сердце справляется с перекачиванием крови.

1.1. Норма фракции выброса

Нормальная ФВ левого желудочка у взрослого человека составляет 55–70%.¹ Это означает: при каждом ударе сердце выбрасывает более половины имеющейся в нём крови.

Некоторые классификации выделяют:

• Нормальная ФВ — 55–70%;
• Незначительно сниженная — 50–54%;
• Умеренно сниженная — 40–49%;
• Значительно сниженная — менее 40%.

Важный нюанс: ФВ выше 70% встречается у спортсменов с хорошо тренированным сердцем и обычно не является патологией. ФВ ниже 40% — серьёзный повод для лечения.

1.2. Почему именно левый желудочек

В кардиологии под «фракцией выброса» почти всегда подразумевают ФВ именно левого желудочка — самой мощной камеры сердца, перекачивающей кровь в большой круг кровообращения — ко всем органам тела.²

ФВ правого желудочка тоже измеряется, но реже — преимущественно при лёгочной гипертензии, тяжёлой правожелудочковой недостаточности или при оценке кардиотоксичности лечения. В норме ФВ правого желудочка несколько ниже — около 45–55%.

Часть 2. Как измеряют фракцию выброса

2.1. Эхокардиография — основной метод

Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) является стандартным методом измерения ФВ. Она доступна, безопасна, не требует специальной подготовки и позволяет получить результат непосредственно во время исследования.³

Существуют два основных подхода к расчёту ФВ при ЭхоКГ:

Метод дисков (метод Симпсона) — наиболее точный и стандартизированный. Врач в двух проекциях обводит контур желудочка в фазе наполнения и в фазе сокращения, а программа рассчитывает объёмы и ФВ. Этот метод является предпочтительным согласно международным рекомендациям.³

Метод Тейхольца — более простой, но менее точный. Объём рассчитывается по диаметру желудочка в одном измерении. Даёт значительные ошибки при нарушениях движения стенок, как это бывает после инфаркта.

2.2. Трёхмерная эхокардиография и МРТ сердца

3D-ЭхоКГ позволяет измерять объёмы желудочков более точно — без геометрических допущений, присущих двумерному методу. Применяется в сложных случаях и при исходно плохом качестве изображения.

МРТ сердца — «золотой стандарт» измерения ФВ по точности. Даёт наиболее воспроизводимые результаты и считается эталонным методом в научных исследованиях и при необходимости максимальной точности (например, при мониторинге кардиотоксичности в онкологии).³

2.3. Почему ФВ может различаться в разных заключениях

Пациенты нередко замечают, что ФВ, указанная в разных заключениях ЭхоКГ, немного отличается — например, 52% в одном и 58% в другом. Это нормально и объясняется несколькими причинами:

• Разные методы расчёта (Симпсон vs Тейхольц);
• Разное качество акустического окна (у части пациентов изображение хуже);
• Физиологические колебания — ФВ зависит от частоты пульса, степени наполнения желудочка, артериального давления в момент исследования;
• Разные аппараты и разные операторы.

Именно поэтому клинически значимым считается устойчивое снижение ФВ, подтверждённое при повторном исследовании, а не единственное «плохое» число в одном заключении.

Часть 3. Когда снижается фракция выброса: основные причины

Снижение ФВ — это всегда следствие поражения миокарда (сердечной мышцы). Причин такого поражения много, и понимание причины принципиально важно для выбора лечения.

3.1. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда

Наиболее частая причина снижения ФВ — ишемическая болезнь сердца (ИБС), прежде всего перенесённый инфаркт миокарда.⁴

При инфаркте часть клеток сердечной мышцы погибает и замещается соединительной тканью — формируется рубец. Рубцовая ткань не сокращается. Чем обширнее зона некроза, тем больше «нерабочих» участков, тем меньше суммарная сократительная способность — и тем ниже ФВ.

Кроме того, при выраженном атеросклерозе коронарных артерий возможен так называемый «спящий» миокард (hibernate myocardium) — участки сердечной мышцы, которые хронически недополучают кровь и перестают нормально сокращаться, но ещё живы. При восстановлении кровотока (стентирование или аортокоронарное шунтирование) их функция может частично или полностью восстановиться — и ФВ улучшится.

3.2. Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — заболевание, при котором левый желудочек патологически расширяется (дилатируется) и его стенки истончаются. Расширенный и слабый желудочек сокращается плохо — ФВ нередко снижена до 25–35% и ниже.⁴

Причины ДКМП разнообразны:

• Генетические мутации (семейная ДКМП) — около 25–35% случаев;
• Перенесённый миокардит (воспаление сердечной мышцы) — вирусный, аутоиммунный;
• Хроническое злоупотребление алкоголем — алкогольная кардиомиопатия;
• Токсическое воздействие химиопрепаратов при лечении онкологических заболеваний (антрациклины, трастузумаб);
• Длительная неконтролируемая тахикардия — так называемая «тахикардиомиопатия»: ФВ снижается вследствие хронически высокой частоты ритма, но нередко восстанавливается при нормализации ритма;
• Идиопатическая ДКМП — без установленной причины.

3.3. Гипертоническая болезнь

Длительная неконтролируемая артериальная гипертония заставляет левый желудочек работать против повышенного сопротивления. Первоначально он справляется за счёт утолщения стенок (гипертрофии). Однако при многолетней нагрузке компенсаторные возможности истощаются — желудочек начинает расширяться и слабеть. ФВ снижается. Это одна из ведущих причин сердечной недостаточности во всём мире.²

3.4. Клапанные пороки сердца

Пороки клапанов создают хроническую перегрузку желудочков:

• Аортальная недостаточность — часть крови при каждом сокращении возвращается обратно в желудочек. Желудочек вынужден перекачивать избыточный объём, постепенно расширяется и слабеет;
• Митральная недостаточность — аналогичный механизм: кровь забрасывается обратно в предсердие, желудочек работает с увеличенным объёмом;
• Аортальный стеноз — сужение выходного отверстия создаёт повышенное давление, против которого работает желудочек. При длительном течении возможна декомпенсация со снижением ФВ.

3.5. Миокардит

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, чаще всего вирусное (Коксаки, SARS-CoV-2, грипп и другие). Острый миокардит может сопровождаться значительным снижением ФВ — иногда до 30–40% и ниже. При своевременном лечении и лёгком течении ФВ нередко восстанавливается.⁴

Тяжёлый или нераспознанный миокардит может переходить в хроническую ДКМП.

3.6. Онкологическое лечение (кардиотоксичность)

Ряд химиотерапевтических препаратов — прежде всего антрациклины (доксорубицин, эпирубицин) и ряд таргетных препаратов — оказывают прямое токсическое действие на кардиомиоциты. Снижение ФВ на фоне или после химиотерапии — одно из наиболее тяжёлых осложнений онкологического лечения.

Именно поэтому пациентам, получающим кардиотоксические химиопрепараты, проводят регулярные ЭхоКГ-контроли (каждые 3–6 месяцев) для раннего выявления снижения ФВ и своевременного начала кардиопротективной терапии.⁵

Часть 4. Что такое сердечная недостаточность со сниженной ФВ

4.1. Два вида сердечной недостаточности по ФВ

Современная кардиология разделяет сердечную недостаточность (СН) на три категории по уровню ФВ:²

• СН со сниженной ФВ (СНсФВ) — ФВ менее 40%. Это классическая «систолическая» сердечная недостаточность, при которой сердечная мышца сокращается недостаточно сильно;
• СН с незначительно сниженной ФВ (СНнФВ) — ФВ 40–49%. Промежуточная группа, в которой тактика и прогноз занимают среднее положение;
• СН с сохранённой ФВ (СНсФВ)** — ФВ 50% и выше. «Диастолическая» сердечная недостаточность: мышца сокращается нормально, но стенки жёсткие и плохо расслабляются. ФВ не снижена, но симптомы и прогноз сопоставимы с другими формами СН.

4.2. Механизм симптомов при сниженной ФВ

При снижении ФВ сердечный выброс уменьшается — органы и ткани получают меньше крови. Организм включает компенсаторные механизмы:²

• Активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — почки задерживают натрий и воду, увеличивая объём циркулирующей крови. Это временно улучшает наполнение сердца, но перегружает его;
• Возрастает тонус симпатической нервной системы — выброс адреналина учащает ритм и повышает давление. Краткосрочно полезно, долгосрочно — истощает и повреждает миокард;
• Выделяются натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP) — маркеры перегрузки, которые одновременно служат диагностическими показателями СН.

Со временем компенсация истощается: давление в лёгочных венах нарастает, жидкость пропотевает в лёгочную ткань — развивается одышка. Задержка жидкости в организме приводит к отёкам. Снижение периферического кровотока вызывает слабость и утомляемость.

4.3. Симптомы сниженной ФВ

Клиническая картина определяется степенью снижения ФВ и скоростью её нарастания. Постепенное снижение нередко переносится лучше, чем острое (например, при обширном инфаркте).

Типичные симптомы:

• Одышка при нагрузке (при снижении ФВ до 40–45%) или в покое (при ФВ менее 30–35%);
• Ортопноэ — одышка в положении лёжа, вынуждающая спать с приподнятой головой;
• Пароксизмальная ночная одышка — внезапное пробуждение с ощущением удушья;
• Отёки голеней и стоп, нарастающие к вечеру;
• Быстрое увеличение массы тела (задержка жидкости);
• Резкая слабость, утомляемость, снижение переносимости нагрузок;
• Учащённое сердцебиение;
• Набухание шейных вен.

Часть 5. Прогностическое значение фракции выброса

5.1. ФВ как предиктор риска

Фракция выброса является одним из наиболее мощных независимых предикторов (показателей, предсказывающих исход) в кардиологии. Её значение используется для оценки:²

• Риска смерти от сердечно-сосудистых причин — чем ниже ФВ, тем выше риск;
• Риска внезапной сердечной смерти от желудочковых аритмий;
• Показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — устройства, которое автоматически «лечит» жизнеугрожающую аритмию;
• Необходимости сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) — специального режима электрокардиостимуляции;
• Показаний к трансплантации сердца.

5.2. Пороговое значение ФВ 35% — важнейший рубеж

В современных клинических рекомендациях особое место занимает пороговое значение ФВ ≤ 35%. При ФВ на этом уровне или ниже (при наличии симптомов и при оптимальной медикаментозной терапии) пациентам показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики внезапной сердечной смерти.²

Именно при ФВ ниже 35% с широким комплексом QRS на ЭКГ (признак рассинхронизации желудочков) рассматривается и сердечная ресинхронизирующая терапия.

5.3. Может ли ФВ улучшиться

Да — и это один из наиболее важных фактов о ФВ. При правильном лечении ФВ нередко улучшается. Это особенно характерно для:

• Тахикардиомиопатии — при нормализации ритма ФВ нередко полностью восстанавливается;
• Миокардита — при лёгком и средне-тяжёлом течении возможно полное восстановление;
• Ишемической кардиомиопатии со «спящим» миокардом — после реваскуляризации (восстановления кровотока) функция улучшается;
• Алкогольной кардиомиопатии — при полном отказе от алкоголя ФВ может значительно вырасти;
• Всех форм СН со сниженной ФВ — оптимальная медикаментозная терапия стабилизирует ФВ и нередко её улучшает. В исследованиях современные схемы лечения повышали ФВ в среднем на 5–10 абсолютных процентов за 3–6 месяцев.

Часть 6. Лечение: что делают при сниженной ФВ

6.1. Медикаментозная терапия: «четыре столпа»

Современная медикаментозная терапия сердечной недостаточности со сниженной ФВ основана на четырёх классах препаратов, каждый из которых доказанно снижает смертность:²

1. Ингибиторы АПФ / сартаны / сакубитрил+валсартан — снижают нейрогормональную активацию (РААС), уменьшают нагрузку на сердце, улучшают ремоделирование (структурное восстановление) миокарда. Сакубитрил+валсартан (торговое название «Юперио», «Сакуваль») — представитель нового класса АРНИ (ингибиторов неприлизина и рецепторов ангиотензина) — превосходит иАПФ по эффективности у большинства пациентов.
2. Бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат) — снижают симпатическую активацию, урежают ритм, защищают от аритмий, уменьшают ремоделирование.
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) — блокируют альдостерон, снижают задержку натрия и воды, оказывают кардиопротективный эффект.
4. Ингибиторы SGLT-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — первоначально разработанные как противодиабетические препараты, они показали выраженный эффект при СН со сниженной ФВ вне зависимости от наличия диабета. Снижают госпитализации и смертность.

При совместном применении все четыре класса дают аддитивный (суммирующийся) эффект — именно поэтому современные рекомендации настаивают на использовании всех четырёх групп одновременно («квадротерапия») при хорошей переносимости.²

6.2. Диуретики при задержке жидкости

Диуретики (петлевые — фуросемид, торасемид) применяются для устранения симптомов перегрузки жидкостью: одышки, отёков. Они не улучшают прогноз напрямую, но значительно улучшают качество жизни.²

Дозировка диуретиков подбирается индивидуально — избыточная доза снижает давление и ухудшает функцию почек.

6.3. Устройства: ИКД и СРТ

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) — устройство, постоянно мониторирующее ритм сердца и автоматически наносящее разряд при возникновении жизнеугрожающей аритмии (фибрилляции или желудочковой тахикардии). Показан при ФВ ≤ 35% для первичной профилактики внезапной сердечной смерти.²

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) — особый вид кардиостимуляции с тремя электродами (правое предсердие, правый и левый желудочки). При блокаде левой ножки пучка Гиса правый и левый желудочки сокращаются несинхронно — это снижает эффективность работы сердца. СРТ восстанавливает синхронность, и ФВ нередко значительно улучшается — на 10–15 абсолютных процентов.

Показания к СРТ: ФВ ≤ 35%, симптомы СН II–IV класса NYHA, ширина комплекса QRS более 130–150 мс (при блокаде левой ножки).²

6.4. Хирургические методы

При ишемической природе снижения ФВ рассматриваются:

• Коронарная реваскуляризация — восстановление кровотока в суженных коронарных артериях (стентирование или аортокоронарное шунтирование). Особенно эффективна при наличии жизнеспособного «спящего» миокарда;
• При клапанной патологии — коррекция порока (протезирование или пластика клапана).

При тяжёлой, рефрактерной к лечению сердечной недостаточности рассматриваются:

• Вспомогательные устройства кровообращения (LVAD — left ventricular assist device, устройства поддержки левого желудочка) — механические насосы, которые частично берут на себя работу сердца. Применяются как «мост» к трансплантации или как окончательный метод лечения;
• Трансплантация сердца — при ФВ менее 20–25%, рефрактерной СН IV класса NYHA, при отсутствии эффекта от всех других методов лечения.

6.5. Нефармакологические меры

Образ жизни — неотъемлемая часть лечения СН со сниженной ФВ:

• Ограничение соли до 5 г/сут — снижает задержку жидкости;
• Контроль веса — ежедневное взвешивание утром. Прибавка более 2 кг за 3 дня — сигнал о задержке жидкости и необходимости обратиться к врачу;
• Умеренная физическая активность под контролем врача — регулярные аэробные нагрузки улучшают переносимость нагрузок и качество жизни. Программы кардиореабилитации рекомендованы всем стабильным пациентам;
• Полный отказ от алкоголя — особенно при алкогольной кардиомиопатии;
• Отказ от курения;²
• Вакцинация против гриппа и пневмококка — инфекции являются частой причиной декомпенсации СН.

Часть 7. Мониторинг: как часто контролировать ФВ

7.1. После постановки диагноза

После выявления сниженной ФВ и начала лечения ЭхоКГ-контроль проводится через 3–6 месяцев — для оценки ответа на терапию.³ Если ФВ улучшается и симптомы регрессируют — лечение продолжается в прежнем или оптимизированном объёме.

Важно: самостоятельно менять схему лечения или отменять препараты на основании «хорошего» ЭхоКГ нельзя. Улучшение ФВ на фоне лечения не означает, что сердце «вылечилось» и препараты больше не нужны. Отмена терапии приводит к возврату симптомов.

7.2. При стабильном течении

При стабильной ФВ и отсутствии симптомов — ЭхоКГ-контроль проводится раз в 1–2 года или при появлении новых симптомов.³

7.3. При онкологическом лечении

Пациентам, получающим кардиотоксические препараты, ЭхоКГ выполняется по специальным протоколам кардиоонкологии — как правило, каждые 3 месяца во время лечения и регулярно после его завершения. Снижение ФВ на 10–15 абсолютных процентов или ниже 50% является показанием для начала кардиопротективной терапии.⁵

Часть 8. Когда необходимо обратиться к врачу

Сводная таблица: основные причины снижения ФВ и подходы к лечению

Таблица 1. Причины снижения фракции выброса и принципы лечения

Примечание: ФВ, указанная в таблице, — ориентировочные значения. ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия; АД — артериальное давление.²

Заключение

Фракция выброса — это процент крови, который левый желудочек выбрасывает в аорту при каждом сокращении. Норма — 55–70%. Снижение ниже 40% означает, что сердечная мышца работает существенно хуже нормы и требует активного лечения.

Причины снижения ФВ разнообразны: перенесённый инфаркт, дилатационная кардиомиопатия, длительная гипертония, клапанные пороки, миокардит, тахикардиомиопатия, алкоголь, кардиотоксичность химиопрепаратов. В зависимости от причины снижение ФВ может быть частично или полностью обратимым — при своевременном и правильном лечении.

Современная медикаментозная терапия («квадротерапия»: сакубитрил+валсартан или иАПФ, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, ингибиторы SGLT-2) при регулярном приёме достоверно улучшает ФВ, снижает смертность и уменьшает частоту госпитализаций. При ФВ ≤ 35% дополнительно рассматривается имплантация ИКД или СРТ.

Самостоятельно интерпретировать сниженную ФВ и менять схему лечения нельзя. Улучшение показателей не означает, что препараты больше не нужны. При появлении новых симптомов — нарастании одышки, прибавке веса, усилении отёков — необходимо немедленно обращаться к врачу, не дожидаясь планового визита.

Источники

1. Lang R.M. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):1–39.
2. McDonagh T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–3726.
3. Nagueh S.F. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2016;29(4):277–314.
4. Weintraub R.G. et al. Dilated cardiomyopathies. New England Journal of Medicine. 2017;377(18):1764–1775.
5. Lyon A.R. et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. European Heart Journal. 2022;43(41):4229–4361.
6. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Хроническая сердечная недостаточность. Москва: РКО, 2020.
7. Packer M. et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. New England Journal of Medicine. 2020;383(15):1413–1424.
8. McMurray J.J. et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. New England Journal of Medicine. 2019;381(21):1995–2008.
9. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
10. Zannad F. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New England Journal of Medicine. 2011;364(1):11–21.
11. Cleland J.G. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. New England Journal of Medicine. 2005;352(15):1539–1549.
12. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
13. Yancy C.W. et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2017;70(6):776–803.
14. Ponikowski P. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016;37(27):2129–2200.
15. Salah H.M. et al. Sacubitril/valsartan for treatment of heart failure: a survey of current uses. Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure. 2021;9(12):851–856.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*