Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптоме, который многие списывают на «плохую физическую форму» или «возраст», — об одышке при подъёме по лестнице. Казалось бы, что тут обсуждать: дойдёшь до третьего этажа — запыхаешься. Но граница между нормальной реакцией на нагрузку и симптомом серьёзного заболевания нередко размыта, и именно здесь люди теряют драгоценное время.

Мы разберём, как отличить физиологическую одышку от патологической, какие болезни сердца и лёгких за ней стоят, почему именно подъём по лестнице является таким чувствительным «тестом» для сердечно-сосудистой системы. Объясним все медицинские термины простыми словами, развеем мифы о том, что «одышка — это нормально в моём возрасте», и расскажем, с какими симптомами нужно обратиться к врачу немедленно. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Почему лестница — это тест для сердца

Подъём по лестнице — одна из немногих бытовых нагрузок, которая задействует крупные группы мышц сразу в вертикальном положении и против силы тяжести. Это требует значительного увеличения сердечного выброса — объёма крови, перекачиваемого сердцем в единицу времени.

При подъёме на один пролёт (примерно 12–15 ступеней) здоровый нетренированный человек увеличивает потребление кислорода в 5–7 раз по сравнению с покоем.¹ Чтобы обеспечить это потребление, сердцу нужно ускориться, а сосудам — перераспределить кровоток к работающим мышцам.

Именно поэтому лестница так хорошо «обнажает» проблемы сердечно-сосудистой системы. Сердце, которое в покое справляется с задачей вполне удовлетворительно, при подъёме на два-три пролёта оказывается в ситуации, когда его резервы недостаточны, — и человек испытывает одышку, боль в груди или резкую слабость.

1.1. Физиологическая одышка: когда это нормально

Лёгкая одышка при физической нагрузке — нормальная физиологическая реакция. Мышцы потребляют больше кислорода, выделяют больше углекислого газа — и дыхательный центр реагирует учащением и углублением дыхания.

Нормой считается умеренная одышка при подъёме на 3–5 этаж в обычном темпе у нетренированного человека. При этом:

• Одышка проходит самостоятельно в течение 1–2 минут после остановки;
• Отсутствует боль или давление в груди;
• Нет головокружения, потемнения в глазах, сильного сердцебиения;
• Человек может продолжать разговор, пусть и с усилием.

1.2. Когда одышка становится патологической

Одышка перестаёт быть нормой, когда она:

• Возникает при нагрузке, которая раньше не вызывала затруднений — например, человек «всегда» поднимался на второй этаж без проблем, а теперь задыхается;
• Требует остановки уже на первом–втором пролёте;
• Сопровождается болью, давлением или жжением в груди, левой руке, шее;
• Сопровождается резкой слабостью, головокружением, предобморочным состоянием;
• Не проходит или проходит очень медленно (более 5–10 минут) после прекращения нагрузки;
• Нарастает со временем — с каждой неделей лестница «даётся труднее».²

Особенно тревожным сигналом является прогрессирование одышки: человек сначала спокойно поднимался на пятый этаж, через полгода — только на третий, ещё через месяц — едва на первый. Это может быть признаком нарастания сердечной или лёгочной недостаточности.

Часть 2. Физиология одышки: что происходит в организме

2.1. Механизм нормальной одышки при нагрузке

Одышка (dyspnoea — от греческого dys, затруднение, и pnoe, дыхание) — субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднённого дыхания. Это не просто учащение дыхания: это именно неприятное ощущение несоответствия между потребностью в воздухе и его поступлением.⁴

При физической нагрузке происходит следующее:

1. Мышцы потребляют больше кислорода и выделяют больше CO₂;
2. Концентрация CO₂ в крови растёт, pH снижается;
3. Хеморецепторы (рецепторы, реагирующие на химический состав крови) сигнализируют дыхательному центру в головном мозге;
4. Дыхательный центр увеличивает частоту и глубину дыхания;
5. При достаточных резервах дыхательной и сердечно-сосудистой систем потребность в кислороде удовлетворяется — одышка минимальна;
6. При недостаточных резервах — ощущение нехватки воздуха становится значимым.

2.2. Роль сердца в обеспечении газообмена

Лёгкие лишь осуществляют газообмен — забирают кислород из вдыхаемого воздуха и отдают углекислый газ. Но доставку кислорода к тканям и вывод углекислого газа из них обеспечивает сердце — через насосную функцию.

При сердечной недостаточности или ишемии миокарда (недостаточном кровоснабжении сердца) сердце не может увеличить выброс крови в ответ на нагрузку. Кровь застаивается в лёгочных сосудах, давление в них растёт, жидкость начинает просачиваться в ткань лёгких — развивается интерстициальный отёк (отёк лёгочной ткани, снижающий диффузию кислорода). Именно это и вызывает одышку при сердечной патологии.⁵

Часть 3. Сердечные причины одышки при нагрузке

3.1. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — состояние, при котором сердце не справляется с перекачиванием крови в объёме, достаточном для нужд организма. Это одна из наиболее частых причин одышки при нагрузке у людей старше 60 лет.⁵

Различают два основных варианта:

• СН со сниженной фракцией выброса — сердечная мышца ослаблена и плохо сокращается. Чаще всего развивается после инфаркта, при кардиомиопатиях;
• СН с сохранённой фракцией выброса — насосная функция формально не нарушена, но стенки желудочков жёсткие и плохо расслабляются (диастолическая дисфункция). Часто встречается у пожилых пациентов с гипертонией и сахарным диабетом.

Классификация одышки при СН по NYHA: в кардиологии принята функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), основанная на том, при какой нагрузке возникают симптомы:⁵

• I класс NYHA — симптомы только при необычно высоких нагрузках. Повседневная активность не ограничена;
• II класс NYHA — симптомы при умеренных нагрузках (подъём более двух пролётов, быстрая ходьба). Незначительное ограничение;
• III класс NYHA — симптомы при минимальных нагрузках (один пролёт, ходьба по ровной поверхности). Значительное ограничение;
• IV класс NYHA — симптомы в покое или при малейшей активности. Полная инвалидизация.

Сопутствующие симптомы СН, на которые стоит обратить внимание:

• Отёки голеней и стоп, особенно нарастающие к вечеру;
• Ортопноэ — одышка в горизонтальном положении, вынуждающая спать на нескольких подушках;
• Пароксизмальная ночная одышка — внезапное пробуждение с ощущением удушья;
• Быстрое увеличение массы тела (задержка жидкости);
• Набухание шейных вен.

3.2. Ишемическая болезнь сердца и стенокардия

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается при атеросклеротическом поражении коронарных артерий. При физической нагрузке потребность сердечной мышцы в кислороде возрастает — но суженные артерии не могут обеспечить достаточный кровоток. Возникает ишемия миокарда — локальное кислородное голодание сердечной мышцы.⁶

Классическое проявление ишемии при нагрузке — стенокардия: давящая или жгущая боль за грудиной, возникающая при нагрузке (в том числе при подъёме по лестнице) и проходящая в покое. Однако у части пациентов ишемия проявляется не болью, а именно одышкой — это так называемый «ишемический эквивалент».

Одышка как эквивалент стенокардии особенно характерна для:

• Женщин — у них атипичные проявления ишемии встречаются значительно чаще;
• Пожилых людей;
• Пациентов с сахарным диабетом (нейропатия снижает болевую чувствительность).

Характерный признак: одышка возникает при нагрузке определённого уровня и быстро проходит после остановки. Если человек может чётко указать, «на каком пролёте начинается» — это говорит о нагрузочном характере симптома и требует кардиологического обследования.

3.3. Клапанные пороки сердца

Пороки клапанов сердца могут долго компенсироваться — и одышка при нагрузке нередко становится первым заметным симптомом.

Аортальный стеноз — сужение аортального клапана. При нагрузке левый желудочек не может обеспечить достаточный выброс крови через суженный клапан. Проявляется триадой: одышка при нагрузке, боль в груди при нагрузке, обмороки при нагрузке. Это серьёзный порок с неблагоприятным прогнозом без лечения.⁷

Митральная регургитация (недостаточность митрального клапана) — неполное смыкание митрального клапана, при котором часть крови при каждом сокращении возвращается из левого желудочка обратно в левое предсердие. Давление в лёгочных венах нарастает, особенно при нагрузке — возникает одышка.

Митральный стеноз — сужение митрального отверстия. Кровь с трудом проходит из лёгочных вен через левое предсердие в левый желудочек. Давление в лёгочных сосудах хронически повышено. Одышка при нагрузке — ранний и характерный симптом.

3.4. Нарушения сердечного ритма

Некоторые аритмии при нагрузке приводят к значительному снижению сердечного выброса:

• Мерцательная аритмия с высокой частотой желудочкового ритма — при подъёме по лестнице ритм учащается, но хаотично и без нормального наполнения желудочков. Эффективный сердечный выброс снижается — возникает одышка;²
• Пароксизмальные тахикардии — внезапные приступы учащения ритма при нагрузке;
• Выраженная брадикардия — сердце при нагрузке не может достаточно участить ритм (хронотропная недостаточность). Каждый удар нормальной силы, но ударов слишком мало.

3.5. Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание, при котором миокард патологически утолщается, особенно в области межжелудочковой перегородки. При нагрузке утолщённый миокард плохо расслабляется, и желудочек недостаточно наполняется кровью. Одышка при нагрузке — один из ведущих симптомов.⁸

Особую опасность представляет обструктивная форма ГКМП: утолщённая перегородка при сокращении перекрывает выходной тракт левого желудочка — кровь не может нормально поступить в аорту. При нагрузке это проявляется одышкой, болью в груди и, что особенно тревожно, — обмороками.

ГКМП является одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов. Именно поэтому одышка и обмороки при нагрузке у молодых людей требуют обязательного кардиологического обследования.

Часть 4. Лёгочные причины одышки при нагрузке

Не каждая одышка — сердечная. Лёгкие и дыхательные пути тоже могут быть «узким местом».

4.1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся сужением дыхательных путей и разрушением лёгочной ткани. Главная причина — курение.⁹

При ХОБЛ нарушается как вентиляция (воздух с трудом поступает в лёгкие и выходит из них), так и газообмен. Одышка при нагрузке — ведущий симптом. Характерна также хроническая одышка, усиливающаяся в холодную погоду, продуктивный кашель («кашель курильщика»).

Важная особенность: ХОБЛ и сердечная недостаточность нередко сосуществуют у одного пациента — оба заболевания имеют общий фактор риска (курение) и взаимно усугубляют друг друга.

4.2. Бронхиальная астма

При бронхиальной астме физическая нагрузка является одним из стандартных триггеров обострения — существует специальный термин «бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой». Сужение бронхов развивается обычно через 5–15 минут после начала нагрузки или сразу после её окончания.⁹

Характерный признак, отличающий астму от сердечной одышки: при астме затруднён преимущественно выдох (слышен свист, хрипы); при сердечной одышке — вдох (ощущение «не могу вдохнуть»).

4.3. Лёгочная гипертензия

Лёгочная гипертензия — хроническое повышение давления в лёгочной артерии. Правый желудочек вынужден работать против повышенного сопротивления, постепенно перегружается и дилатируется (расширяется). Одышка при нагрузке — ранний и характерный симптом, нередко единственный в начале болезни.⁹

Лёгочная гипертензия может быть идиопатической (без установленной причины) или вторичной — при сердечных пороках, ХОБЛ, тромбоэмболии лёгочной артерии, аутоиммунных заболеваниях.

4.4. Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбом (чаще всего из вен нижних конечностей). Острая ТЭЛА проявляется внезапной одышкой, болью в груди, учащённым сердцебиением, кровохарканьем и коллапсом.¹⁰

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЛГ) — последствие перенесённых множественных эпизодов ТЭЛА — проявляется постепенно нарастающей одышкой при нагрузке.

Часть 5. Другие причины одышки при нагрузке

5.1. Анемия

Анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Гемоглобин переносит кислород от лёгких к тканям. При его дефиците ткани получают меньше кислорода — организм компенсирует это учащением сердцебиения и дыхания. Одышка при минимальной нагрузке — характерный симптом выраженной анемии.¹¹

Анемия особенно часто встречается у женщин детородного возраста, пожилых людей, пациентов с хроническими заболеваниями почек и после операций.

5.2. Ожирение

Лишний вес создаёт дополнительную механическую нагрузку при любом движении — и особенно при подъёме по лестнице, где тело поднимается вертикально против гравитации. При ожирении также снижается эластичность грудной клетки, диафрагма давит на лёгкие, снижается жизненная ёмкость лёгких — одышка при нагрузке закономерна.²

Важно: ожирение является и независимым фактором риска сердечной недостаточности, ХОБЛ, апноэ сна и многих других состояний, вызывающих одышку. Поэтому «у меня одышка из-за лишнего веса» — это не повод не идти к врачу, а ещё один повод идти.

5.3. Детренированность

Детренированность — снижение физических возможностей вследствие малоподвижного образа жизни. При этом сердечно-сосудистая и дыхательная системы работают нормально, но их адаптационный резерв снижен. Умеренная одышка при подъёме на 2–3 пролёта у малоподвижного человека может быть именно следствием детренированности.

Отличительный признак: одышка при детренированности уменьшается при регулярных тренировках в течение 4–8 недель. Если она нарастает или не уменьшается, несмотря на регулярную активность, — это сигнал обследоваться.²

5.4. Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз — избыточная выработка гормонов щитовидной железы — резко ускоряет обмен веществ. Сердце бьётся учащённо, потребность тканей в кислороде повышена. Одышка при нагрузке в сочетании с учащённым сердцебиением, похуданием, раздражительностью и дрожью рук — характерная клиническая картина.

Часть 6. Как отличить сердечную одышку от лёгочной и других причин

6.1. Характеристики одышки как диагностический инструмент

Хотя точный диагноз ставит только врач, ряд характеристик одышки помогает сориентироваться.

Сердечная одышка:

• Усиливается в горизонтальном положении (ортопноэ) — приходится спать с приподнятой головой;
• Может будить ночью (пароксизмальная ночная одышка);
• Сопровождается отёками ног;
• Характерно ощущение «не могу вдохнуть достаточно глубоко»;⁵
• Нередко сопровождается усиленным сердцебиением.

Лёгочная одышка (ХОБЛ, астма):

• Затруднён преимущественно выдох, слышны хрипы;
• Сопровождается кашлем;
• При астме — приступообразная, провоцируется аллергенами, холодом, нагрузкой;
• Ортопноэ менее характерно (кроме тяжёлой ХОБЛ);⁹
• Нет отёков ног (при изолированном лёгочном заболевании).

Одышка при анемии:

• Сопровождается бледностью, слабостью, шумом в ушах;
• Нет отёков и ортопноэ;
• Нет хрипов в лёгких.

6.2. Практический тест: «лестничный тест»

Несколько вопросов, которые стоит задать себе:

• На каком пролёте появляется одышка? Один пролёт — плохой признак; четыре-пять — вероятно, детренированность;
• Появилась ли одышка недавно или нарастала постепенно?
• Есть ли сопутствующие симптомы: боль в груди, отёки, сердцебиение?
• Проходит ли одышка быстро (1–2 минуты) или сохраняется долго?
• Изменилась ли одышка на фоне тренировок? Улучшилась — скорее детренированность; нет изменений или ухудшилась — повод обследоваться.

Часть 7. Обследование: что назначит врач

7.1. Базовое обследование

При жалобах на одышку при нагрузке врач, как правило, начинает со следующего:

• ЭКГ — выявляет нарушения ритма, признаки ишемии, перенесённый инфаркт, гипертрофию желудочков;
• Эхокардиография — оценивает размеры и функцию камер сердца, клапанный аппарат, фракцию выброса, давление в лёгочной артерии. Это ключевое исследование для диагностики сердечных причин одышки;⁷
• Общий анализ крови — уровень гемоглобина (анемия);
• Биохимический анализ крови — уровень натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP). Повышение этих маркеров — высокочувствительный признак сердечной недостаточности;⁵
• Рентгенография грудной клетки — размеры сердца, признаки застоя в лёгких, патология лёгочной ткани;
• ТТГ (тиреотропный гормон) — исключение тиреотоксикоза и гипотиреоза.

7.2. Нагрузочное тестирование

Нагрузочный тест (тредмил-тест, велоэргометрия) — ЭКГ-исследование при дозированной физической нагрузке. Позволяет:⁶

• Воспроизвести условия, при которых возникает одышка;
• Выявить признаки ишемии миокарда, провоцируемые нагрузкой;
• Оценить хронотропный резерв (способность сердца учащаться при нагрузке);
• Определить функциональный класс по переносимости нагрузок.

Стресс-эхокардиография — ЭхоКГ во время или сразу после нагрузки. Выявляет зоны нарушения движения стенок желудочков при ишемии — значительно более чувствительный метод, чем обычный нагрузочный тест.

7.3. Дополнительные методы

• Холтеровское мониторирование — при подозрении на аритмическую природу одышки;
• Спирометрия — оценка функции внешнего дыхания; ключевой метод диагностики ХОБЛ и астмы;
• КТ-ангиография лёгочных артерий — при подозрении на ТЭЛА;
• Коронарография — при высокой вероятности ИБС и перед хирургическим лечением стенокардии;
• МРТ сердца — при неопределённом диагнозе, подозрении на кардиомиопатию или миокардит.

Часть 8. Когда немедленно обратиться к врачу

Сводная таблица: основные причины одышки при подъёме по лестнице

Таблица 1. Причины одышки при нагрузке: характеристика, сопутствующие симптомы и диагностика

Примечание: у одного пациента могут одновременно присутствовать несколько причин одышки. Точный диагноз устанавливает врач.²

Заключение

Одышка при подъёме по лестнице — симптом, который нельзя игнорировать. Лестница является своеобразным «нагрузочным тестом» повседневной жизни: она выявляет снижение резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем задолго до того, как симптомы появятся в покое. Именно поэтому жалоба «раньше поднимался без проблем, а теперь задыхаюсь» — важный диагностический сигнал.

Причин одышки при нагрузке много: сердечная недостаточность, ишемия миокарда (в том числе без боли — как «ишемический эквивалент»), клапанные пороки, аритмии, ХОБЛ, анемия, ожирение. У части людей — это физиологическое следствие детренированности. Различить эти состояния можно только с помощью обследования: ЭхоКГ, нагрузочного теста, анализа крови на BNP и гемоглобин, спирометрии.

Нормальной считается умеренная одышка при подъёме на три-пять этажей у нетренированного человека — при отсутствии других симптомов и если она быстро проходит. Всё остальное: одышка на первом-втором пролёте, прогрессирующее снижение переносимости нагрузок, сопутствующие боли в груди, отёки, сердцебиение или обмороки — требует медицинской оценки. Откладывать её «на потом» опасно: именно за этим симптомом нередко скрываются состояния, при которых своевременное лечение радикально меняет прогноз.

Источники

1. Fletcher G.F. et al. Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873–934.
2. Parshall M.B. et al. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;185(4):435–452.
3. Morgan W.L., Engel G.L. The Clinical Approach to the Patient. Philadelphia: W.B. Saunders, 1969. Данные переиздания: Heart Failure Society of America, 2022.
4. Naughton M.T. Dyspnea in heart failure. Current Opinion in Cardiology. 2010;25(2):128–134.
5. McDonagh T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–3726.
6. Knuuti J. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020;41(3):407–477.
7. Vahanian A. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561–632.
8. Ommen S.R. et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76(25):e159–e240.
9. Vogelmeier C.F. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. European Respiratory Journal. 2017;49(3):1700214.
10. Konstantinides S.V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2020;41(4):543–603.
11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Хроническая сердечная недостаточность. Москва: РКО, 2020.
12. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
13. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
14. Piepoli M.F. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016;37(29):2315–2381.
15. Lang R.M. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):1–39.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*