Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая всегда производит тяжёлое впечатление: о внезапной смерти молодых спортсменов. Казалось бы, люди в прекрасной физической форме, тренирующиеся ежедневно, — и вдруг смерть прямо на поле, на стадионе или в бассейне. Как такое возможно? Можно ли это предотвратить? Какие болезни скрываются за внешним здоровьем?

Мы разберём главные причины внезапной смерти у спортсменов — прежде всего генетические заболевания сердца, которые годами не дают симптомов, но оказываются смертельными при пиковой нагрузке. Объясним, как устроен предсоревновательный кардиологический скрининг, почему он важен и в чём его ограничения. Расскажем, что делать в случае, если человек упал замертво рядом с вами. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Масштаб проблемы и основные понятия

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — ненасильственная смерть, наступившая в течение 1 часа от момента появления острых симптомов (или во сне, без предшествующих симптомов), у человека без ранее установленного опасного для жизни заболевания, либо у пациента, состояние которого до этого расценивалось как стабильное.¹

Применительно к спортсменам ВСС определяют несколько шире: смерть, наступившая во время тренировки, соревнования или в течение часа после прекращения нагрузки.

1.1. Насколько это распространено

По данным крупных регистров, внезапная сердечная смерть среди молодых спортсменов (до 35 лет) встречается с частотой 1–3 случая на 100 000 спортсменов в год. Это значительно реже, чем принято думать — но каждый случай трагичен, тем более что речь идёт о молодых людях.²

У спортсменов старшего возраста (35 лет и старше) частота резко возрастает — до 6–9 на 100 000 в год, и главной причиной становится уже не генетическая патология, а атеросклероз коронарных артерий.

Важный факт: риск ВСС у спортсменов выше, чем у их нетренирующихся сверстников того же возраста и пола. Парадокс «спортсмен умер на тренировке» объясняется тем, что интенсивная нагрузка выступает триггером для скрытой патологии, которая в покое не проявляется.²

1.2. Механизм: почему умирают

В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной смерти является фибрилляция желудочков — хаотическая, несинхронная электрическая активность клеток миокарда желудочков, при которой сердце перестаёт нормально сокращаться и кровообращение останавливается.¹

Фибрилляция желудочков сама по себе не болезнь — это финальный общий путь для разных заболеваний. Интенсивная физическая нагрузка создаёт условия, при которых скрытая сердечная патология впервые проявляется именно в этой опасной форме:

• Повышенный симпатический тонус при нагрузке снижает порог фибрилляции;
• Тахикардия при нагрузке укорачивает период рефрактерности клеток миокарда;
• Ишемия миокарда при коронарной патологии становится манифестной;
• При гипертрофической кардиомиопатии обструкция выходного тракта усиливается при нагрузке.

Часть 2. Причины внезапной смерти у молодых спортсменов

Заболевания, приводящие к ВСС у молодых спортсменов (до 35 лет), принципиально отличаются от причин ВСС у пожилых. Здесь доминируют структурные и электрические патологии — часто генетического происхождения.

2.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — наиболее частая причина внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов в США, составляя около 35–40% случаев. Это генетически обусловленное заболевание, при котором стенки левого желудочка патологически утолщаются — нередко асимметрично, прежде всего в области межжелудочковой перегородки.⁴

Встречается примерно у 1 из 500 человек в общей популяции — то есть это не редкость. При этом большинство носителей никогда не узнают о своём диагнозе, так как болезнь может протекать бессимптомно всю жизнь.

Почему смертельна при нагрузке: утолщённая перегородка при интенсивном сокращении может перекрывать выходной тракт левого желудочка (обструктивная форма). При нагрузке сердце сокращается сильнее, обструкция нарастает, давление в желудочке резко повышается, миокард испытывает ишемию — и возникает фатальная аритмия.

Симптомы, которые должны насторожить:

• Обморок или предобморочное состояние при физической нагрузке;
• Боль в груди при нагрузке;
• Нарастающая одышка, не соответствующая интенсивности нагрузки;
• Сердцебиения при нагрузке;
• Семейный анамнез внезапной смерти у молодых родственников.

2.2. Аномалии коронарных артерий

Врождённые аномалии коронарных артерий — вторая по частоте причина ВСС у молодых спортсменов (около 15–20%). Наиболее опасная — отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы. При такой аномалии артерия проходит между аортой и лёгочным стволом — при физической нагрузке, когда оба сосуда расширяются, артерия сдавливается, что вызывает острую ишемию миокарда.³

Коварство аномалий коронарных артерий в том, что стандартные методы скрининга (ЭКГ, ЭхоКГ) их нередко пропускают — для диагностики необходима КТ-ангиография или МРТ коронарных артерий. Именно поэтому у части спортсменов с этой патологией первым проявлением становится внезапная смерть.

2.3. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКМП ПЖ, ранее называвшаяся аритмогенной дисплазией правого желудочка) — генетическое заболевание, при котором клетки миокарда правого желудочка постепенно замещаются жировой и соединительной тканью. Это создаёт «аритмогенный субстрат» — зоны, из которых возникают желудочковые аритмии.⁵

АКМП ПЖ особенно характерна для определённых регионов Европы — в частности, в Италии она является ведущей причиной ВСС у молодых спортсменов, а не ГКМП, как в США. Это объясняет, почему в Италии программа массового скрининга ЭКГ спортсменов была введена раньше и получила широкое распространение.

Физическая нагрузка ускоряет прогрессирование АКМП ПЖ и провоцирует аритмии — именно поэтому спортсменам с этим диагнозом, как правило, рекомендуют прекратить занятия конкурентным спортом.

2.4. Синдромы удлинённого и укороченного интервала QT

Синдром удлинённого интервала QT — генетически обусловленное нарушение реполяризации желудочков (восстановления после возбуждения). На ЭКГ виден удлинённый интервал QT. При определённых условиях — брадикардия, пауза после экстрасистолы, физическая нагрузка, некоторые лекарства — возникает «пируэт-тахикардия», которая может перейти в фибрилляцию желудочков.⁶

Частота — около 1 на 2000–2500 человек. Ещё большая трагедия: часть случаев внезапной смерти у детей и подростков, классифицированных как «синдром внезапной детской смерти» или «утопание», на самом деле обусловлена синдромом удлинённого QT — в воде или при испуге (аквагенный и акустический триггеры).

Синдром укороченного QT — редкое состояние, при котором, напротив, интервал QT патологически короткий. Также предрасполагает к фибрилляции желудочков.

2.5. Синдром Бругада

Синдром Бругада — генетическое заболевание, проявляющееся специфическими изменениями ЭКГ в правых грудных отведениях (V1–V2) и риском внезапной смерти. Аритмии чаще возникают ночью, при высокой температуре тела (лихорадка) и при приёме ряда препаратов. Физическая нагрузка — менее типичный триггер, но может провоцировать аритмии через ваготонию после нагрузки.⁶

Синдром Бругада ответственен за значительную долю случаев «необъяснимой» внезапной смерти во сне у молодых мужчин, особенно в странах Юго-Восточной Азии.

2.6. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

Синдром WPW — наличие дополнительного проводящего пути между предсердиями и желудочками (пучок Кента). В большинстве случаев синдром WPW не опасен. Однако при сочетании с мерцательной аритмией возможно сверхбыстрое проведение импульсов через дополнительный путь (не «фильтруемое» AV-узлом), что может вызвать фибрилляцию желудочков.⁶

2.7. Коммоцио кордис

Коммоцио кордис (commotio cordis — «сотрясение сердца») — внезапная смерть от удара в грудь в момент, совпадающий с уязвимой фазой сердечного цикла. Это не разрыв и не ушиб сердца — это электрическое событие. Удар бейсбольным мячом, шайбой или кулаком, попавший в зону сердца точно в момент реполяризации желудочков, запускает фибрилляцию через механоэлектрическую связь.³

Поразительно: удар может быть совершенно обычной силы. Наиболее часто встречается в бейсболе, хоккее, регби, крикете. Спасает только немедленная дефибрилляция.

2.8. Миокардит

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, чаще всего вирусное. На фоне острого или недавно перенесённого миокардита интенсивная физическая нагрузка многократно повышает риск жизнеугрожающих аритмий. Именно поэтому при любом вирусном заболевании с лихорадкой — ОРВИ, грипп, COVID-19 — возвращаться к тренировкам следует только после полного выздоровления и нормализации лабораторных и инструментальных показателей.⁷

Особую озабоченность вызвал COVID-19: ряд исследований показал повышенную частоту миокардита у молодых спортсменов, перенёсших COVID-19. Большинство спортивных организаций выпустили рекомендации о кардиологическом обследовании перед возвращением к тренировкам после COVID-19.

Часть 3. Причины внезапной смерти у спортсменов старше 35 лет

После 35 лет структура причин ВСС принципиально меняется. На первое место выходит атеросклероз коронарных артерий — острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, спровоцированная нагрузкой.²

Механизм: разрыв атеросклеротической бляшки при интенсивной нагрузке → острый тромбоз → инфаркт → фибрилляция желудочков. Важно: бляшка может не давать значимого стеноза и не выявляться при стандартных обследованиях — именно нестабильные, «мягкие» бляшки наиболее склонны к разрыву.

Факторы риска внезапной смерти у «мастеров» (спортсменов старшего возраста):

• Курение в анамнезе;
• Артериальная гипертония;
• Высокий ЛПНП;
• Сахарный диабет;
• Ожирение;
• Семейный анамнез ранних ССЗ;
• Высокая интенсивность нагрузки без предшествующей регулярной тренировки («weekend warrior» — «воин выходного дня»).

Часть 4. Скрининг спортсменов: как выявить патологию заблаговременно

4.1. Американская и европейская модели скрининга

Существуют два основных подхода к скринингу спортсменов, и они принципиально различаются.

Американская модель (рекомендуется AHA/ACC): скрининг включает заполнение анкеты о симптомах и семейном анамнезе и физикальный осмотр. ЭКГ как рутинный скрининговый инструмент в США в общенациональных рекомендациях до недавнего времени не использовалась — из-за высокой частоты ложноположительных результатов и экономических соображений.⁸

Европейская модель (рекомендуется ESC): включает анкету, физикальный осмотр и ЭКГ в 12 отведениях. Именно так скрининг устроен в Италии, где с 1982 года проводится обязательная предсоревновательная ЭКГ — и где зафиксировано снижение частоты ВСС среди спортсменов после введения этой программы.⁹

Сегодня большинство международных спортивных организаций склоняются к модели с ЭКГ как минимальным стандартом.

4.2. Компоненты предсоревновательного кардиологического скрининга

Анкета:

• Были ли у вас обмороки или предобмороки при нагрузке?
• Бывают ли боли или давление в груди при нагрузке?
• Ощущаете ли вы учащённое или неритмичное сердцебиение при нагрузке?
• Была ли вам ранее диагностирована болезнь сердца?
• Были ли случаи внезапной необъяснимой смерти среди близких родственников (особенно до 50 лет)?
• Умер ли кто-то из родственников от болезни сердца в возрасте до 50 лет?

Физикальный осмотр:

• Измерение артериального давления;
• Аускультация сердца — выявление систолических шумов (возможный признак ГКМП или аортального стеноза);
• Оценка признаков синдрома Марфана (очень высокий рост, длинные конечности, гиперэластичность суставов — риск расслоения аорты);⁸
• Оценка пульса на бедренных артериях (коарктация аорты).

ЭКГ в 12 отведениях:

Выявляет: гипертрофию левого желудочка (признак ГКМП), синдром удлинённого и укороченного QT, синдром Бругада, признаки АКМП ПЖ, признаки синдрома WPW, нарушения ритма и проводимости.

Ограничение: ЭКГ-изменения у спортсменов часто являются нормальной адаптацией («спортивное сердце») и могут имитировать патологию. Правильная интерпретация ЭКГ спортсмена требует специальных критериев — «Международные критерии ЭКГ спортсменов» (2017), которые значительно снизили частоту ложноположительных результатов.

4.3. Дополнительные методы при подозрении на патологию

При выявлении отклонений при скрининге назначаются:

• Эхокардиография — структура сердца, размеры камер, толщина стенок (ГКМП), функция клапанов;
• МРТ сердца — «золотой стандарт» для ГКМП (выявление фиброза), АКМП ПЖ (жировое замещение миокарда), миокардита;⁴
• КТ-ангиография коронарных артерий — для исключения аномалий коронарных артерий;
• Нагрузочный тест — провокация аритмий и ишемии при нагрузке;
• Холтеровское мониторирование ЭКГ — выявление скрытых аритмий;
• Генетическое тестирование — при подозрении на каналопатии (синдром удлинённого QT, синдром Бругада), ГКМП, АКМП ПЖ;
• Электрофизиологическое исследование — при синдроме WPW для оценки рефрактерности дополнительного пути.

4.4. Когда спортсмен должен пройти скрининг

• Перед началом занятий конкурентным спортом;
• При смене спортивной категории (переход в профессиональный спорт);
• Ежегодно у спортсменов старше 35–40 лет;⁸
• После перенесённого миокардита, COVID-19 с осложнениями или любого острого заболевания сердца;
• При появлении любых кардиальных симптомов (обморок при нагрузке, боль в груди, сердцебиение).

Часть 5. Синдром Марфана и аорта у спортсменов

Отдельного внимания заслуживает синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани, которое нередко сочетается с расширением корня аорты. При интенсивных нагрузках это создаёт риск расслоения или разрыва аорты — мгновенно летальных состояний.¹⁰

Признаки синдрома Марфана: очень высокий рост (непропорционально длинные конечности и пальцы), сколиоз, воронкообразная грудь, смещение хрусталика, миопия высокой степени. Среди спортсменов синдром Марфана встречается в волейболе, баскетболе, плавании — видах спорта, где высокий рост является преимуществом.

Всем высоким спортсменам с указанными признаками необходимо измерение диаметра корня аорты при ЭхоКГ. При выявлении расширения — спортивная деятельность ограничивается или прекращается до хирургической коррекции.

Часть 6. После диагноза: отстранять или допускать

Выявление у спортсмена патологии сердца ставит трудный вопрос: можно ли ему продолжать тренироваться? Это одно из наиболее сложных решений в спортивной кардиологии.

6.1. Полное отстранение

При ряде диагнозов риск ВСС настолько высок, что любые конкурентные тренировки противопоказаны:¹¹

• ГКМП с факторами высокого риска (синкопе, семейная ВСС, желудочковые тахикардии, выраженная обструкция, патологический ответ давления на нагрузку);
• АКМП ПЖ — физические нагрузки ускоряют прогрессирование;
• Синдром удлинённого QT с синкопе или желудочковыми аритмиями;
• Синдром Бругада — при жизнеугрожающих аритмиях;
• Нелеченный синдром WPW с короткими рефрактерными периодами дополнительного пути;
• Тяжёлый аортальный стеноз;
• Расширение аорты при синдроме Марфана.

6.2. Совместное решение

Для многих состояний вопрос допуска к соревнованиям решается индивидуально — с участием спортсмена, его семьи, кардиолога и спортивного врача. Современный подход признаёт, что спортсмен имеет право на получение полной информации о своём риске и участие в принятии решения о продолжении или прекращении спортивной карьеры.¹¹

6.3. ИКД у спортсменов

У части спортсменов с высоким риском ВСС и непреодолимым желанием продолжать тренировки рассматривается имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Устройство может «спасти» при возникновении фибрилляции желудочков. Однако это решение также остаётся дискуссионным: риск нанесения неадекватного разряда при тренировке, психологический стресс, технические ограничения при контактных видах спорта.

Часть 7. Автоматический наружный дефибриллятор: почему он должен быть на каждом стадионе

7.1. Значение немедленной дефибрилляции

Если фибрилляция желудочков всё же развилась — единственный метод, который может спасти жизнь, — это немедленная дефибрилляция. Каждая минута промедления снижает шансы на выживание на 7–10%. Без дефибриллятора — только сердечно-лёгочная реанимация (СЛР), которая может поддерживать кровообращение, но не устраняет фибрилляцию.¹²

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) — устройство, предназначенное для использования неподготовленными людьми. Он сам анализирует ритм, определяет необходимость разряда и проводит дефибрилляцию. Не нужно быть медиком.

При использовании АНД в первые 3–5 минут от остановки кровообращения выживаемость достигает 50–70%. После 10 минут без дефибрилляции — менее 10%.¹²

7.2. Требования к оснащению спортивных объектов

Большинство крупных спортивных организаций (FIFA, UEFA, МОК) и кардиологических обществ рекомендуют или требуют:

• Наличие АНД на каждом стадионе, арене и в месте проведения соревнований;
• Регулярное обучение персонала и спортивных тренеров базовой СЛР и использованию АНД;¹²
• Определённые временны́е стандарты: АНД должен быть доставлен к пострадавшему и применён в течение 3 минут от момента остановки кровообращения;
• Разработку плана экстренного реагирования на каждом объекте.

7.3. Что делать, если человек упал замертво на стадионе

Часть 8. Особые ситуации: допинг и смерть спортсменов

8.1. Анаболические стероиды и сердце

Применение анаболических андрогенных стероидов (ААС) — тестостерона и его производных, нередко используемых спортсменами и любителями для набора мышечной массы — оказывает разрушительное действие на сердце:¹³

• Вызывают патологическую гипертрофию левого желудочка — непохожую на физиологическую адаптацию спортивного сердца;
• Провоцируют дилатационную кардиомиопатию при длительном применении;
• Нарушают липидный обмен: резко снижают ЛПВП и повышают ЛПНП;
• Повышают риск тромбоза и тромбоэмболии;
• Провоцируют аритмии;
• Вызывают преждевременный атеросклероз.

Регулярное применение ААС ассоциируется с многократным повышением риска внезапной смерти у молодых мужчин.

8.2. Стимуляторы и кокаин

Кокаин является мощным провокатором ВСС: он вызывает спазм коронарных артерий, ускоряет тромбообразование, вызывает аритмии. Сочетание кокаина с физической нагрузкой многократно повышает риск острого инфаркта и внезапной смерти даже у молодых людей без атеросклероза.

Эфедрин, амфетамины, псевдоэфедрин — стимуляторы, иногда встречающиеся в «жиросжигателях» и предтренировочных добавках — могут провоцировать тахикардию, гипертонию и аритмии при нагрузке.

Часть 9. Когда необходимо немедленно обратиться к врачу

Сводная таблица: основные причины внезапной смерти у спортсменов

Таблица 1. Основные причины внезапной сердечной смерти у спортсменов и методы их выявления

Примечание: ВСС — внезапная сердечная смерть; АКМП — аритмогенная кардиомиопатия; ЭФИ — электрофизиологическое исследование; КТ — компьютерная томография.²

Заключение

Внезапная смерть у спортсменов — это трагедия, которую в большинстве случаев можно предотвратить. Главное условие — своевременное выявление скрытой сердечной патологии до того, как она проявит себя смертельной аритмией на тренировке или соревновании.

Причины ВСС у молодых спортсменов (до 35 лет) — прежде всего генетические заболевания: гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии коронарных артерий, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, каналопатии (синдром удлинённого QT, синдром Бругада). У спортсменов старше 35 лет на первый план выходит атеросклероз коронарных артерий. Физическая нагрузка не является причиной смерти сама по себе — она лишь провоцирует фатальную аритмию на фоне уже имеющейся болезни.

Скрининг спортсменов, включающий анкету, осмотр и ЭКГ, позволяет выявить значительную часть случаев. Золотым стандартом дополнительного обследования при подозрении на патологию является МРТ сердца. Генетическое тестирование важно как для самого спортсмена, так и для его родственников.

При остановке кровообращения единственный шанс на выживание — немедленная СЛР и применение АНД в первые 3–5 минут. Наличие АНД на каждом стадионе и обучение персонала — не роскошь, а необходимость.

Обморок при нагрузке, боль в груди, сердцебиение у молодого спортсмена — никогда не должны игнорироваться. Это сигналы к кардиологическому обследованию, которое может спасти жизнь.

Источники

1. Priori S.G. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2015;36(41):2793–2867.
2. Harmon K.G. et al. Incidence of sudden cardiac arrest in high school student athletes on school campus. Heart Rhythm. 2014;11(7):1190–1194.
3. Maron B.J. et al. Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes. Circulation. 2007;115(12):1643–1655.
4. Ommen S.R. et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76(25):e159–e240.
5. Zeppenfeld K. et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2022;43(40):3997–4126.
6. Schwartz P.J. et al. Diagnosis of the long QT syndrome. European Heart Journal. 2021;42(43):4399–4404.
7. Moulson N. et al. SARS-CoV-2 Cardiac Involvement in Young Competitive Athletes. Circulation. 2021;144(4):256–266.
8. Maron B.J. et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Ventricular Arrhythmias. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(14):e91–e220.
9. Corrado D. et al. Trends in Sudden Cardiovascular Death in Young Competitive Athletes After Implementation of a Preparticipation Screening Program. JAMA. 2006;296(13):1593–1601.
10. Iskandar A., Thompson P.D. A meta-analysis of aortic root size in elite athletes. Circulation. 2013;127(7):791–798.
11. Pelliccia A. et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. European Heart Journal. 2021;42(1):17–96.
12. Perkins G.D. et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1–60.
13. Baggish A.L. et al. Cardiovascular toxicity of illicit anabolic-androgenic steroid use. Circulation. 2017;135(21):1991–2002.
14. Shляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*