Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается сотен миллионов людей с сахарным диабетом или предиабетом: о связи уровня глюкозы в крови и риска инфаркта. Многие пациенты воспринимают диабет как «болезнь почек и глаз» — и не подозревают, что главной причиной смерти при диабете являются именно сердечно-сосудистые заболевания. Почему сахар разрушает сосуды? Как контроль гликемии защищает сердце? И какие современные препараты снижают одновременно и сахар, и сердечно-сосудистый риск?

Мы разберём механизмы сосудистого повреждения при гипергликемии, объясним, что означают гликированный гемоглобин и целевые цифры глюкозы, расскажем о революционных результатах исследований последних лет. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Диабет и сердце: главная угроза — не почки

Сахарный диабет — хроническое заболевание, при котором нарушается обмен глюкозы: либо поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина (диабет 1 типа), либо ткани теряют чувствительность к нему (диабет 2 типа, подавляющее большинство случаев). В результате глюкоза накапливается в крови, не попадая в клетки.

Большинство людей с диабетом знают о риске «осложнений» — и чаще всего представляют их как проблемы с почками, зрением или ногами. Это серьёзные последствия, но они не главные с точки зрения смертности.

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной 50–80% смертей у пациентов с диабетом 2 типа. Риск инфаркта миокарда при диабете в 2–4 раза выше, чем у людей без диабета того же возраста и пола. По данным исследования UKPDS, у мужчин с диабетом 2 типа вероятность инфаркта такая же, как у мужчин без диабета, уже перенёсших один инфаркт.¹

Именно поэтому кардиологи сегодня рассматривают диабет как сердечно-сосудистое заболевание — а не только как эндокринологическую проблему.

1.1. Масштаб: цифры, которые меняют отношение

По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдают более 537 миллионов взрослых во всём мире. В России — около 5,5 миллионов официально зарегистрированных случаев, хотя реальная распространённость (с учётом недиагностированных) оценивается вдвое больше.²

Предиабет (состояние, при котором глюкоза повышена, но ещё не достигает уровня диабета) присутствует ещё у 541 миллиона человек — и он тоже повышает сердечно-сосудистый риск, хотя и в меньшей степени.

Часть 2. Как повышенный сахар разрушает сосуды

Механизмов, через которые гипергликемия (повышение глюкозы) повреждает сердечно-сосудистую систему, несколько. Они действуют одновременно и взаимно усиливают друг друга.

2.1. Гликирование белков и сосудистая стенка

Гликирование — неферментативное присоединение молекулы глюкозы к белкам. Это не регулируемая ферментами реакция: она идёт тем интенсивнее, чем выше концентрация глюкозы и чем дольше она повышена.

Продукты гликирования — AGE (Advanced Glycation End-products, конечные продукты гликирования) — накапливаются в стенках сосудов, коллагене, белках плазмы. Они:⁴

• Делают коллаген сосудистой стенки жёстким — артерии теряют эластичность, нарастает их жёсткость (артериальная ригидность), повышается систолическое давление;
• Нарушают функцию эндотелия — снижают выработку оксида азота (сосудорасширяющего вещества);
• Активируют воспалительные реакции — через рецепторы к AGE (RAGE) стимулируют выработку провоспалительных цитокинов;
• Изменяют свойства ЛПНП — гликированные ЛПНП более атерогенны: они хуже распознаются рецепторами печени и дольше циркулируют в крови.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — именно продукт гликирования гемоглобина крови — является стандартным показателем среднего уровня глюкозы за последние 2–3 месяца. Чем выше HbA1c — тем дольше и интенсивнее шло гликирование белков по всему организму.

2.2. Оксидативный стресс и повреждение эндотелия

Повышенная глюкоза стимулирует образование активных форм кислорода (свободных радикалов) в клетках эндотелия. Избыток свободных радикалов повреждает клеточные мембраны, ДНК и белки — это называется оксидативным стрессом.⁴

Клетки эндотелия при оксидативном стрессе:

• Снижают выработку оксида азота — сосуды хуже расслабляются;
• Начинают экспрессировать молекулы адгезии — «приклеивающие» тромбоциты и моноциты к стенке сосуда;
• Увеличивают проницаемость стенки для ЛПНП.

Итог: эндотелий превращается из защитника сосудов в их разрушителя — начало атеросклероза.

2.3. Хроническое воспаление

При диабете 2 типа уровень маркеров системного воспаления — С-реактивного белка, интерлейкина-6, TNF-альфа — хронически повышен. Это воспаление повреждает сосудистую стенку, нарушает функцию эндотелия и дестабилизирует атеросклеротические бляшки — делает их склонными к разрыву.³

2.4. Нарушения свёртывания крови

При диабете кровь становится более склонной к тромбообразованию:

• Повышена агрегация тромбоцитов — они «слипаются» легче, чем у людей без диабета;
• Снижен фибринолиз — система растворения тромбов работает хуже;⁴
• Повышен фибриноген — белок, из которого формируются нити фибринового сгустка.

Это объясняет, почему при диабете тромбоз коронарной артерии на фоне разрыва бляшки развивается быстрее и протекает тяжелее.

2.5. Диабетическая кардиомиопатия

Помимо атеросклероза коронарных артерий, гипергликемия оказывает прямое токсическое действие на сердечную мышцу — развивается диабетическая кардиомиопатия: поражение миокарда, не связанное с ишемией или гипертонией.⁵

Проявляется нарушением диастолической функции (жёсткостью миокарда), затем — снижением систолической функции и сердечной недостаточностью. Нередко является причиной одышки и снижения переносимости нагрузок у пациентов с диабетом при нормальных коронарных артериях.

Часть 3. Что такое HbA1c и почему он важен для сердца

3.1. Гликированный гемоглобин: интегральный показатель

Гликированный гемоглобин (HbA1c) отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови за последние 2–3 месяца — именно столько живут эритроциты. Чем выше средний уровень глюкозы, тем выше доля гликированного гемоглобина.

Нормой считается HbA1c менее 6,0%, при диабете целевые значения определяются индивидуально.¹

Связь HbA1c с сердечно-сосудистым риском нелинейна. Данные крупного исследования UKPDS показали:

• Каждое снижение HbA1c на 1% ассоциируется со снижением риска инфаркта миокарда на 14–16%;
• Снижение риска инсульта — на 12%;
• Снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин — на 25%.¹

3.2. Целевые значения HbA1c: не одинаковы для всех

Современные руководства ESC/EASD (Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации по диабету) рекомендуют индивидуализированные целевые значения HbA1c:⁶

• Менее 6,5% — для молодых пациентов с коротким анамнезом диабета, без сердечно-сосудистых заболеваний, при хорошей переносимости терапии и без риска гипогликемии;
• Менее 7,0% — стандартная цель для большинства пациентов с диабетом 2 типа;
• Менее 8,0% (или даже мягче) — для пожилых пациентов с длительным анамнезом диабета, значительной сердечно-сосудистой патологией, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или высоким риском гипогликемии.

3.3. Почему «слишком низкий сахар» тоже опасен

Гипогликемия (резкое снижение глюкозы ниже 3,9 ммоль/л) — серьёзное осложнение лечения диабета. При тяжёлой гипогликемии:

• Резко активируется симпатическая нервная система — выброс адреналина;
• Учащается пульс, повышается давление;
• Повышается агрегация тромбоцитов и риск тромбоза;⁶
• Удлиняется интервал QT на ЭКГ — риск аритмий.

Исследования показали: тяжёлые гипогликемии повышают риск сердечно-сосудистых событий и смерти. Именно поэтому «чем ниже HbA1c — тем лучше» — неправильная формула. Стратегия должна быть: достичь целевого HbA1c без гипогликемий.

Часть 4. Диабет и сопутствующие факторы риска

4.1. Диабет редко приходит один

Большинство пациентов с диабетом 2 типа имеют целый «букет» факторов риска, образующих метаболический синдром:

• Абдоминальное ожирение;
• Артериальная гипертония;
• Атерогенная дислипидемия (высокие триглицериды, низкий ЛПВП, мелкие плотные ЛПНП);
• Инсулинорезистентность.

Каждый из этих факторов сам по себе повышает риск инфаркта. При диабете они действуют синергически — риск многократно возрастает. Именно поэтому лечение диабета 2 типа с точки зрения кардиологии — это всегда комплексная работа: контроль глюкозы, давления, холестерина, веса и образа жизни одновременно.

4.2. АД и липиды у пациентов с диабетом: более жёсткие цели

Согласно актуальным рекомендациям ESC и Российского кардиологического общества, для пациентов с диабетом установлены более жёсткие целевые значения:⁶

• Артериальное давление — менее 130/80 мм рт. ст. (при хорошей переносимости);
• ЛПНП — менее 1,4 ммоль/л при наличии установленного ССЗ или хронической болезни почек (очень высокий риск); менее 1,8 ммоль/л при высоком риске без установленного ССЗ;
• Статины высокой интенсивности — показаны большинству пациентов с диабетом 2 типа старше 40 лет.

Часть 5. Контроль глюкозы и снижение риска: что показали крупные исследования

5.1. UKPDS: базовое исследование

Исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) стало первым крупным доказательством того, что контроль гликемии при диабете 2 типа снижает микрососудистые осложнения (почки, сетчатка). В отношении сердечно-сосудистых событий эффект был виден, но статистически пограничным в первые годы.¹

Важнейшим открытием стало долгосрочное наблюдение: пациенты, рандомизированные в группу интенсивного контроля, даже спустя 10 лет после окончания исследования имели значительно меньший риск инфаркта — несмотря на то что разница в HbA1c между группами к тому времени исчезла. Это явление назвали «метаболической памятью» или «наследием гликемии»: ранний хороший контроль оставляет долгосрочный след в состоянии сосудов.

5.2. Метаболическая память: шанс и обязательство

«Метаболическая память» — концепция, объясняющая, почему хороший контроль глюкозы в начале болезни имеет непропорционально большую долгосрочную ценность. Молекулярная основа: ранний контроль предотвращает накопление AGE в сосудистой стенке и эпигенетические изменения в клетках эндотелия — изменения, которые сохраняются даже при последующем ухудшении контроля.⁴

Практический смысл: начинать контролировать сахар нужно как можно раньше — не ждать, пока «анализы станут совсем плохими».

Часть 6. Революция в лечении диабета: препараты, защищающие сердце

Около 2015 года в кардиологии и диабетологии произошла настоящая революция. До этого большинство сахароснижающих препаратов снижали глюкозу — но не снижали или даже повышали сердечно-сосудистый риск. Появление двух новых классов изменило всё.

6.1. Ингибиторы SGLT-2 (глифлозины): защита сердца через почки

Ингибиторы SGLT-2 (натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа) — эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин — блокируют реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах. Глюкоза просто выводится с мочой.⁷

Дополнительные эффекты, не связанные напрямую со снижением глюкозы:

• Снижение давления (через натрийурез — выведение натрия с мочой);
• Снижение массы тела;
• Уменьшение нагрузки на сердце (снижение преднагрузки и постнагрузки);
• Снижение воспаления и оксидативного стресса.

Исследование EMPA-REG OUTCOME (эмпаглифлозин, 7020 пациентов с диабетом 2 типа и установленными ССЗ) показало поразительные результаты:⁷

• Снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 38%;
• Снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 35%;
• Снижение общей смертности на 32%.

Аналогичные результаты показали CANVAS (канаглифлозин) и DECLARE-TIMI (дапаглифлозин). Последующие исследования показали, что глифлозины снижают риск сердечно-сосудистых событий и у пациентов без диабета — при наличии сердечной недостаточности или хронической болезни почек.

Сегодня ингибиторы SGLT-2 включены в стандарты лечения не только диабета 2 типа, но и сердечной недостаточности и хронической болезни почек — независимо от наличия диабета.

6.2. Агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1)

Агонисты ГПП-1 — семаглутид, лираглутид, дулаглутид — имитируют действие естественного кишечного гормона ГПП-1, который стимулирует секрецию инсулина в ответ на приём пищи, подавляет аппетит и замедляет опорожнение желудка. Современные препараты этого класса дают выраженное снижение массы тела (10–15% от исходной) и значительное улучшение гликемического контроля.⁸

Их кардиопротективные эффекты:

• Снижение давления;
• Улучшение липидного профиля;
• Противовоспалительное и антиатеросклеротическое действие;
• Снижение частоты атеросклеротических событий.

Исследование LEADER (лираглутид): снижение риска смерти от ССЗ на 22%, инфаркта — на 14%, инсульта — на 14%.

Исследование SUSTAIN-6 (семаглутид): снижение риска инфаркта и инсульта на 26%.

SELECT trial (2023, семаглутид, >17 000 пациентов с ожирением без диабета): снижение риска сердечно-сосудистых событий на 20% — доказав, что кардиопротективный эффект частично не зависит от снижения сахара.⁸

6.3. Метформин: классика с хорошим профилем

Метформин — первый препарат, которой назначают большинству пациентов с диабетом 2 типа. Снижает глюкозу главным образом за счёт уменьшения её синтеза в печени. Не вызывает гипогликемии, не приводит к набору веса.

В исследовании UKPDS метформин показал снижение риска инфаркта у пациентов с ожирением на 39% — более выраженное, чем у других сахароснижающих препаратов, применявшихся в то время.¹

Сегодня метформин остаётся препаратом первой линии при диабете 2 типа, но при наличии ССЗ или высокого кардиоваскулярного риска к нему добавляют глифлозин или агонист ГПП-1.

6.4. Препараты, требующие осторожности

Сульфонилмочевина (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) — старый класс стимуляторов секреции инсулина. Снижают глюкозу эффективно, но вызывают гипогликемии, способствуют набору веса. Не имеют доказанного кардиопротективного эффекта. Применяются как альтернатива при непереносимости или недоступности более современных препаратов.

Тиазолидиндионы (пиоглитазон) — снижают инсулинорезистентность. Пиоглитазон показал нейтральный или умеренно положительный кардиоваскулярный профиль, но вызывает задержку жидкости и может ухудшать сердечную недостаточность.

Инсулин при диабете 2 типа показан при недостаточном контроле на оральных препаратах. Сам по себе не повышает сердечно-сосудистый риск при правильном применении, но требует навыков дозирования и мониторинга для предотвращения гипогликемий.

Часть 7. Немедикаментозный контроль глюкозы и сердечно-сосудистый риск

7.1. Диета: что работает при диабете 2 типа

Питание является основой контроля гликемии и сердечно-сосудистого риска. Основные принципы:⁹

• Ограничение рафинированных углеводов и добавленного сахара — они дают наибольший гликемический пик;
• Предпочтение продуктам с низким и умеренным гликемическим индексом (цельные злаки, бобовые, некрахмалистые овощи);
• Достаточное количество клетчатки (не менее 25–30 г в день) — замедляет всасывание глюкозы;
• Ограничение насыщенных жиров и замена их ненасыщенными (оливковое масло, орехи, жирная рыба);
• Средиземноморская диета и DASH-диета — наиболее изученные модели питания, снижающие одновременно гликемию, давление и липиды;
• Отказ от сладких напитков (соки, газировка, сладкий чай) — они дают резкий пик глюкозы без чувства насыщения.

7.2. Физическая активность и гликемия

Физические нагрузки — мощнейший инструмент контроля глюкозы. Механизм: работающие мышцы захватывают глюкозу непосредственно, минуя инсулин (через GLUT-4 транспортёры). Этот механизм активируется при каждом сокращении мышц и сохраняется несколько часов после нагрузки.⁹

Дополнительные эффекты:

• Повышение чувствительности к инсулину — длительный эффект регулярных тренировок;
• Снижение висцерального жира — ключевого «генератора» инсулинорезистентности;
• Улучшение липидного профиля и снижение давления.

Минимальная доза: 150 минут умеренной аэробной активности в неделю плюс силовые тренировки не менее 2 раз в неделю. Снижение HbA1c от регулярных тренировок — в среднем на 0,5–0,7%.

7.3. Снижение веса

Снижение массы тела при диабете 2 типа оказывает мощнейший эффект на гликемию. Исследование DiRECT показало: у пациентов с диабетом 2 типа, снизивших вес на 15 кг и более, ремиссия диабета (нормализация глюкозы без препаратов) была достигнута в 86% случаев.¹⁰

Снижение каждых 10 кг веса при диабете 2 типа ассоциируется:

• Со снижением HbA1c на 1–2%;
• Со снижением систолического давления на 5–10 мм рт. ст.;
• С улучшением липидного профиля.

7.4. Самоконтроль гликемии

Регулярное измерение глюкозы позволяет понять, как питание, нагрузки и препараты влияют на уровень сахара, и своевременно корректировать терапию.

Современные системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) — датчики, считывающие уровень глюкозы в тканях каждые несколько минут — революционизировали самоконтроль. Они позволяют видеть не отдельные «точечные» измерения, а полный суточный профиль колебаний глюкозы, включая постпрандиальные (после еды) пики и ночные гипогликемии, которые при обычном измерении нередко пропускаются.⁶

Часть 8. Инфаркт при диабете: особенности течения и лечения

8.1. Инфаркт без боли («немой» инфаркт)

У пациентов с диабетом нередко развивается диабетическая нейропатия — поражение нервных волокон, включая болевые. Следствие: болевая чувствительность миокарда снижена, и инфаркт может протекать с минимальными болевыми ощущениями или вовсе без них.⁵

«Немые» инфаркты при диабете встречаются в 2–4 раза чаще, чем у людей без диабета. Пациент чувствует лишь слабость, одышку, тошноту — и не связывает это с сердцем. Именно поэтому кардиологическое обследование у пациентов с диабетом должно быть регулярным и активным.

8.2. Тяжесть инфаркта при диабете

Инфаркт миокарда при диабете протекает тяжелее и имеет более высокую смертность, чем у пациентов без диабета:

• Более обширные зоны некроза — из-за худшего коллатерального кровоснабжения;
• Более частые осложнения: сердечная недостаточность, нарушения ритма;
• Хуже заживление — нарушен ангиогенез (образование новых сосудов);⁵
• Выше риск повторного инфаркта.

8.3. Лечение после инфаркта у пациентов с диабетом

После инфаркта миокарда пациенту с диабетом 2 типа в дополнение к стандартной кардиологической терапии (антиагреганты, бета-блокаторы, статины, иАПФ/сартаны) рекомендовано:⁶

• Назначение ингибитора SGLT-2 или агониста ГПП-1 с доказанным кардиопротективным эффектом;
• Достижение целевого HbA1c (как правило, менее 7%);
• Активный контроль давления, ЛПНП и массы тела.

Часть 9. Когда необходимо обратиться к врачу

Сводная таблица: современные сахароснижающие препараты и их влияние на сердце

Таблица 1. Основные классы сахароснижающих препаратов и их сердечно-сосудистые эффекты

Примечание: ИМ — инфаркт миокарда; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; СН — сердечная недостаточность; ХБП — хроническая болезнь почек. Выбор препарата определяется врачом индивидуально.⁶

Заключение

Сахарный диабет — прежде всего сердечно-сосудистая проблема. Большинство пациентов с диабетом умирают не от почечной недостаточности или слепоты, а от инфаркта или инсульта. Риск инфаркта при диабете в 2–4 раза выше, чем у людей без диабета.

Гипергликемия разрушает сосуды через несколько механизмов одновременно: гликирование белков сосудистой стенки, оксидативный стресс и дисфункция эндотелия, хроническое воспаление, нарушение свёртывающей системы. Каждое снижение HbA1c на 1% ассоциируется со снижением риска инфаркта на 14–16%. Эффект раннего контроля сохраняется десятилетиями — «метаболическая память».

Современная фармакология предоставила принципиально новые инструменты: ингибиторы SGLT-2 и агонисты ГПП-1 не просто снижают сахар — они доказанно снижают смертность от сердечно-сосудистых причин, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и частоту инфарктов. Их применение у пациентов с диабетом и установленными ССЗ или высоким риском — сегодня стандарт лечения.

Немедикаментозные меры — средиземноморская диета, физическая активность, снижение веса — снижают HbA1c, давление и ЛПНП одновременно. Контроль сахара — это не изолированная задача, а часть комплексной стратегии защиты сердца, включающей контроль давления, холестерина, веса и образа жизни.

Источники

1. Stratton I.M. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405–412.
2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Diabetes: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
3. Haffner S.M. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 1998;339(4):229–234.
4. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615–1625.
5. Malmberg K. et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000;102(9):1014–1019.
6. Marx N. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal. 2023;44(39):4043–4140.
7. Zinman B. et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2117–2128.
8. Lincoff A.M. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New England Journal of Medicine. 2023;389(24):2221–2232.
9. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medicine. 2002;346(6):393–403.
10. Lean M.E. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541–551.
11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Москва: РКО, 2021.
12. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
13. Holman R.R. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine. 2008;359(15):1577–1589.
14. Neal B. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2017;377(7):644–657.
15. Marso S.P. et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2016;375(4):311–322.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*