Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о болезни Альцгеймера — заболевании, которое окружено страхом, недопониманием и социальной стигмой, при этом затрагивая миллионы семей по всему миру. «Папе 71 год, начал забывать недавние события, спрашивает одно и то же по несколько раз. Это уже Альцгеймер или просто возраст?», «у моей мамы началась болезнь Альцгеймера в 58 лет — неужели это бывает так рано?», «я в свои 45 стала забывать слова и где оставила ключи — это начало деменции?», «врач отправил маму на МРТ и какие-то анализы крови. Зачем, если диагноз ставится клинически?», «есть ли смысл диагностировать болезнь рано, если вылечить её нельзя?», «у бабушки болезнь Альцгеймера — какова вероятность, что у меня тоже будет?» — вопросы, за которыми стоит сложное сочетание страха перед утратой собственной личности, ответственности за пожилых родственников и желания получить достоверную информацию.

Болезнь Альцгеймера — наиболее распространённая причина деменции у пожилых, и понимание её природы, ранних признаков и диагностики позволяет принимать обоснованные решения, а не действовать вслепую перед лицом тревожной неопределённости.

Мы разберём, какие патологические процессы происходят в мозге при болезни Альцгеймера, как отличить нормальные возрастные изменения памяти от ранних признаков заболевания, какие методы диагностики применяются сегодня и почему ранний диагноз имеет смысл, даже когда нет препаратов, останавливающих болезнь. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое болезнь Альцгеймера

1.1. Деменция и болезнь Альцгеймера: соотношение понятий

Деменция — это синдром, общее название для приобретённого прогрессирующего снижения когнитивных функций, существенно влияющего на повседневную жизнь¹. Деменция — не диагноз, а проявление различных заболеваний мозга. Болезнь Альцгеймера — наиболее частая причина деменции у пожилых: на её долю приходится 60–70% всех случаев.

Остальные причины — сосудистая деменция (поражение мозга на фоне множественных мелких инсультов и хронической ишемии), деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция, деменция при болезни Паркинсона, обратимые причины (дефицит витамина B12, гипотиреоз, нормотензивная гидроцефалия). Именно поэтому диагноз «болезнь Альцгеймера» не равен «деменции» — за этим словом стоит конкретный патоморфологический процесс с определёнными биологическими маркёрами.

1.2. Распространённость и социальная значимость

Болезнь Альцгеймера затрагивает около 1% людей в возрасте 60–65 лет, около 3% — в 70 лет, около 15% — в 80 лет и до 30–40% — после 85 лет². Это означает экспоненциальный рост заболеваемости с возрастом — и одновременно объясняет, почему по мере старения населения болезнь Альцгеймера становится одной из главных социально-медицинских проблем мира. В России по различным оценкам с этим заболеванием живут от 1,5 до 2 миллионов человек, но достоверная статистика затруднена из-за частой недодиагностики: многие пожилые люди с очевидными признаками деменции не получают медицинского диагноза и проходят как «возрастные изменения».

Часть 2. Что происходит в мозге

2.1. Бета-амилоид и тау-белок: два героя патологической истории

В основе болезни Альцгеймера лежат два главных патологических процесса, каждый из которых открывает понимание заболевания на молекулярном уровне³. Бета-амилоид — белок, который в норме образуется при расщеплении более крупного предшественника и затем разрушается специальными ферментами. При болезни Альцгеймера этот баланс нарушается: бета-амилоид образуется в избыточных количествах или плохо разрушается, в результате чего его молекулы слипаются между собой и образуют скопления — амилоидные бляшки. Эти бляшки откладываются между нейронами в коре головного мозга и нарушают нормальные синаптические связи.

Тау-белок — другой белок, входящий в состав нейрональных микротрубочек (внутриклеточных «опор», поддерживающих структуру нейрона и обеспечивающих транспорт веществ внутри клетки). При болезни Альцгеймера тау-белок претерпевает аномальные химические изменения и вместо поддержания микротрубочек начинает слипаться внутри нейрона, образуя характерные клубки — нейрофибриллярные изменения. Эти клубки разрушают внутреннюю структуру нейрона и в конечном итоге ведут к его гибели.

2.2. Каскад событий

Современное понимание болезни Альцгеймера представляет её как длительный каскад событий, разворачивающихся за десятилетия до клинических симптомов¹. Первый этап — накопление бета-амилоида в мозге, начинающееся за 15–25 лет до появления первых симптомов. На этом этапе человек чувствует себя здоровым, но в его мозге уже идут патологические процессы. Второй этап — патологические изменения тау-белка с образованием клубков и постепенная гибель нейронов; на этой стадии могут появляться легчайшие когнитивные изменения, ещё не достигающие порога диагноза.

Третий этап — лёгкое когнитивное нарушение: симптомы становятся заметными для пациента и близких, но повседневная деятельность ещё сохраняется. Четвёртый этап — собственно деменция: когнитивные нарушения становятся настолько выраженными, что нарушают повседневную самостоятельность. Этот каскад принципиально важно понимать: болезнь Альцгеймера развивается не за месяцы, а за десятилетия, и большую часть этого времени остаётся «бесшумной» с точки зрения симптомов.

2.3. Какие зоны мозга страдают

Болезнь Альцгеймера поражает мозг неравномерно — она имеет свои «излюбленные» зоны². Первым страдает гиппокамп — структура в глубине височных долей, отвечающая за формирование новых воспоминаний. Именно поэтому ранний и самый характерный симптом болезни Альцгеймера — нарушение запоминания новой информации при сохранности старых воспоминаний. Далее процесс распространяется на височные и теменные доли — что приводит к нарушению речи, пространственной ориентации, узнавания. На поздних стадиях вовлекаются лобные доли — страдают исполнительные функции, поведение, личность. Двигательные зоны мозга при болезни Альцгеймера обычно остаются относительно сохранными до поздних стадий — в отличие, например, от лобно-височной деменции или деменции при болезни Паркинсона.

Часть 3. Факторы риска

3.1. Возраст — главный, но не единственный

Возраст является наиболее значимым фактором риска болезни Альцгеймера³. После 65 лет риск удваивается каждые 5 лет. Это не означает, что заболевание — нормальная часть старения; это означает, что биологические процессы старения создают условия, в которых патологические процессы Альцгеймера развиваются более интенсивно. Большинство людей доживают до глубокой старости без болезни Альцгеймера — но риск её появления у пожилых выше, чем у молодых.

3.2. Генетика

Генетический вклад в болезнь Альцгеймера сложен и далеко не сводится к простому наследованию¹. Семейная ранняя форма (с дебютом до 65 лет) встречается редко — около 1–2% всех случаев — и связана с мутациями в нескольких конкретных генах. Эти формы наследуются по аутосомно-доминантному типу, и при наличии мутации болезнь развивается практически у всех носителей в определённом возрасте, нередко в 40–55 лет. Поздняя форма (после 65 лет) имеет более сложную генетическую основу. Наиболее значимый из известных факторов — ген аполипопротеина E. У человека есть три варианта этого гена; вариант ε4 повышает риск болезни Альцгеймера в 3 раза при наличии одной копии и в 8–15 раз при наличии двух копий. Однако даже при наличии двух копий ε4 риск не достигает 100% — это фактор риска, а не приговор. Многие носители этого варианта живут долгую жизнь без деменции.

3.3. Модифицируемые факторы риска

Помимо возраста и генетики, существуют факторы риска, которые можно модифицировать². Сердечно-сосудистые факторы — гипертония, сахарный диабет, ожирение, нарушение липидного обмена — повышают риск болезни Альцгеймера через хроническое нарушение мозгового кровообращения и сосудистое поражение. Их контроль в среднем возрасте является одной из доказанных стратегий снижения риска. Низкая физическая активность ассоциирована с повышенным риском; регулярные аэробные нагрузки в среднем возрасте снижают риск. Социальная изоляция и низкая когнитивная активность — также факторы риска; активная социальная жизнь, обучение новому, чтение поддерживают «когнитивный резерв», смягчающий проявление патологии. Депрессия в среднем возрасте — независимый фактор риска; своевременное лечение её снижает риск деменции в более поздний период. Курение — повышает риск. Алкоголь в значительных дозах ускоряет нейродегенерацию. Травмы головы — особенно повторные — повышают риск.

Принципиальный вывод: согласно крупному международному докладу по профилактике деменции, до 40% случаев деменции теоретически могут быть предотвращены или отсрочены за счёт модификации факторов риска на протяжении жизни. Это не отменяет генетического вклада, но показывает реальное пространство для профилактики.

Часть 4. Ранние признаки: на что обратить внимание

4.1. Нормальная возрастная забывчивость или начало заболевания

Один из главных вопросов, который задают и пациенты, и их близкие: как отличить нормальные возрастные изменения памяти от ранних признаков болезни Альцгеймера³. Нормальное возрастное снижение когнитивных функций существует — оно проявляется лёгким замедлением скорости обработки информации, периодическими трудностями с подбором слов, кратковременными «провалами» памяти (например, забыть, зачем зашёл в комнату). Эти изменения не нарушают повседневную самостоятельность, не прогрессируют быстро, не замечаются окружающими как существенные. Болезнь Альцгеймера отличается несколькими характерными признаками: нарушения не только забывчивости, но и формирования новых воспоминаний; прогрессирующее ухудшение; замечается прежде всего окружением, нередко при отрицании самим пациентом; влияет на повседневную деятельность.

4.2. Десять характерных ранних признаков

Существует список ранних признаков болезни Альцгеймера, разработанный международной ассоциацией¹:

1. Нарушение памяти на недавние события. Пациент неоднократно задаёт один и тот же вопрос, забывает только что обсуждённое; при этом события 30-летней давности помнятся в деталях.
2. Трудности с решением привычных задач. Проблемы с подсчётом счетов, приготовлением блюд по знакомому рецепту, использованием бытовых приборов.
3. Сложности с выполнением знакомых дел. Трудно вспомнить, как настраивать телевизор, как ездить по знакомому маршруту, как играть в любимую игру.
4. Пространственная дезориентация. Пациент теряется в знакомых местах, не понимает, как далеко находится объект.
5. Нарушение узнавания. Трудности с распознаванием лиц знакомых, особенно при изменении внешности.
6. Изменение речи. Трудности с подбором слов, использование «обходных путей» в речи, иногда — неологизмы (изобретённые слова).
7. Утрата вещей в неподходящих местах. Ключи в холодильнике, очки в стиральной машине.
8. Снижение критики. Трудности с принятием бытовых решений, потеря осторожности при общении с незнакомцами.
9. Замкнутость и снижение интересов. Потеря интереса к прежним хобби, отказ от социальных мероприятий.
10. Изменения характера и настроения. Повышенная подозрительность, агрессивность, депрессия, тревога.

4.3. Кто замечает первым

Парадоксальная, но важная особенность ранних стадий болезни Альцгеймера — нарушение критики к собственному состоянию². Пациент нередко не осознаёт глубину своих когнитивных проблем; ему кажется, что забывчивость — это нормально, что вокруг «все становятся как-то иначе». Первыми тревогу нередко поднимают близкие — взрослые дети, замечающие, что мама забывает оплачивать счета или повторяет одну историю по три раза за вечер. Именно поэтому информация от родственников часто более информативна для невролога, чем самоотчёт пациента. Грамотная диагностика болезни Альцгеймера обязательно включает беседу не только с пациентом, но и с близкими — желательно, чтобы кто-то из семьи сопровождал пациента на приёме.

Часть 5. Диагностика

5.1. Клиническая оценка

Диагностика болезни Альцгеймера начинается с подробной клинической оценки³. Невролог собирает анамнез — у пациента и обязательно у близких — выясняя характер и динамику когнитивных нарушений, их влияние на повседневную жизнь. Проводится неврологический осмотр для выявления возможных других неврологических знаков (которые при чистом Альцгеймере на ранних стадиях отсутствуют). Проводится короткое когнитивное тестирование. Наиболее часто используются краткая шкала оценки психического статуса и «Монреальский когнитивный тест» — последний более чувствителен к лёгким когнитивным нарушениям. Эти тесты дают первичную оценку: они не ставят диагноз, но показывают, есть ли вообще когнитивные нарушения и насколько они выражены.

5.2. Развёрнутое нейропсихологическое обследование

При выявлении когнитивных нарушений на скрининговых тестах следующим шагом является развёрнутое нейропсихологическое обследование у нейропсихолога¹. Это серия специальных тестов, оценивающих различные домены когнитивных функций: эпизодическую память (запоминание новой информации), исполнительные функции (планирование, переключение), внимание, речь, зрительно-пространственные функции, праксис (выполнение целенаправленных действий). Профиль выявленных нарушений во многом определяет вероятный диагноз.

При болезни Альцгеймера типичен «амнестический профиль» — преимущественное и наиболее выраженное нарушение эпизодической памяти на новые события при относительной сохранности других функций на ранних стадиях. При сосудистой деменции профиль может быть иным — с выраженными нарушениями внимания и исполнительных функций. При лобно-височной деменции — с изменением личности и поведения при относительно сохранной памяти.

5.3. Инструментальные методы

МРТ головного мозга — стандартное исследование при подозрении на болезнь Альцгеймера². Главная задача МРТ на этом этапе — исключить другие причины когнитивных нарушений: опухоли мозга, нормотензивную гидроцефалию, выраженные сосудистые изменения, последствия травм. При типичной болезни Альцгеймера МРТ может выявить характерные изменения: атрофию гиппокампа и медиальных отделов височных долей — структур, страдающих первыми. Эта атрофия становится отчётливой обычно на этапе клинических симптомов; её отсутствие при типичной клинической картине не исключает диагноз, но её наличие — поддерживающий аргумент.

Позитронно-эмиссионная томография — более специфическое исследование, доступное пока преимущественно в крупных медицинских центрах³. Существуют разные варианты этого исследования: для оценки накопления бета-амилоида (отложение характерных бляшек), для оценки тау-белка, для оценки метаболизма глюкозы в разных зонах мозга. Эти исследования позволяют увидеть патологические процессы Альцгеймера непосредственно — однако они дороги и не являются рутинной частью диагностики. Применяются при сложных клинических ситуациях, при ранней семейной форме, при участии в клинических исследованиях.

5.4. Биомаркёры в крови и спинномозговой жидкости

В последние годы существенно развилось направление биомаркёров — лабораторных показателей, отражающих патологические процессы в мозге¹. Анализ спинномозговой жидкости (получаемой при люмбальной пункции) на содержание бета-амилоида и тау-белка является одним из наиболее точных методов прижизненной диагностики. Изменения этих показателей характерны: при болезни Альцгеймера снижается концентрация бета-амилоида (он «застревает» в мозге в виде бляшек, меньше попадает в спинномозговую жидкость) и повышается концентрация патологического тау-белка (он высвобождается из погибающих нейронов).

В самое последнее время разработаны и активно валидируются анализы крови на маркёры болезни Альцгеймера — прежде всего на разные формы тау-белка. Если эти тесты подтвердятся в массовых исследованиях, диагностика болезни Альцгеймера в ближайшие годы может существенно упроститься и стать доступной не только в крупных центрах. Это направление одно из самых динамичных в современной нейрологии.

5.5. Стандарт диагноза сегодня

Современный стандарт диагноза болезни Альцгеймера включает²: характерная клиническая картина (амнестический профиль когнитивных нарушений с прогрессирующим течением); подтверждение по нейропсихологическому обследованию; МРТ для исключения других причин и подтверждения атрофии в характерных зонах; при необходимости и доступности — биомаркёры (позитронно-эмиссионная томография, анализ спинномозговой жидкости). Окончательная верификация диагноза в строгом смысле возможна только при патоморфологическом исследовании мозга — что в повседневной практике, конечно, не делается. Прижизненный диагноз основан на сочетании клинических данных и биомаркёров с высокой степенью достоверности, но в формулировке диагноза правильнее использовать термин «вероятная болезнь Альцгеймера» или «болезнь Альцгеймера, подтверждённая биомаркёрами».

Часть 6. Зачем нужен ранний диагноз

6.1. Лечение существует — и оно эффективнее на ранних стадиях

Один из распространённых вопросов: зачем диагностировать болезнь, если её нельзя вылечить?³ Этот вопрос основан на неточном представлении. Симптоматическое лечение — препараты, замедляющие нарастание когнитивных нарушений, — существует и работает: ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и мемантин используются десятилетиями. Их эффект умеренный, но реальный: они на 1–2 года отодвигают переход к тяжёлым стадиям. Чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. Новые препараты — антитела к бета-амилоиду (леканемаб, донанемаб) — впервые показали способность замедлять прогрессирование заболевания, а не только облегчать симптомы. Они одобрены в США и ряде других стран на ранних стадиях болезни и применяются у пациентов с подтверждённым отложением амилоида. Их роль в России пока ограничена доступностью, но направление принципиально изменилось: появилась терапия, влияющая на саму болезнь, и её эффективность зависит от ранней диагностики.

6.2. Планирование жизни

Ранний диагноз даёт пациенту и семье время для планирования — что является самостоятельной ценностью¹. На ранней стадии болезни пациент ещё может принимать собственные решения: о финансах, об организации ухода, о медицинских пожеланиях на будущее. Это включает оформление доверенностей, завещаний, обсуждение приёмов медицинской помощи. На более поздних стадиях такие решения становятся юридически и психологически невозможными. Кроме того, ранняя диагностика позволяет включить пациента в клинические исследования новых препаратов, доступ к которым на поздних стадиях закрыт.

6.3. Психологическая ценность определённости

Парадоксально, но многие пациенты и их семьи отмечают, что установленный диагноз — даже такой тяжёлый, как болезнь Альцгеймера — приносит облегчение по сравнению с длительной неопределённостью². Месяцы и годы тревожных размышлений «что со мной происходит» и неудачных попыток «взять себя в руки» — это мучительный процесс. Определённый диагноз позволяет переключиться с поиска объяснения на план действий: лечение, поддержка, организация жизни. Это не отменяет тяжести самого диагноза, но даёт направление и инструменты.

Часть 7. Мифы о болезни Альцгеймера

Часть 8. Обзорная таблица: ранние признаки

Таблица 1. Различение нормальной возрастной забывчивости и ранних признаков болезни Альцгеймера

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

9.1. Пошаговый план при подозрении на болезнь Альцгеймера у близкого

Часть 10. Итог: три ключевых понимания

10.1. Что важно знать о болезни Альцгеймера

Три понимания, формирующих правильное отношение к этому заболеванию²:

• Болезнь Альцгеймера начинается за 15–25 лет до первых видимых симптомов — это длительный молекулярный процесс, а не быстрая «возрастная катастрофа»: понимание этого открывает огромное поле для профилактики и ранней диагностики. Контроль артериального давления, диабета, отказ от курения, физическая активность и когнитивная активность в среднем возрасте — это не «общие советы», а реальные меры с доказанным влиянием на риск деменции в старости. До 40% случаев деменции теоретически предотвратимы — это огромная цифра для заболевания, считающегося «неизбежным следствием возраста».
• Прогрессирующее снижение памяти у пожилого человека — это симптом, требующий медицинского обследования, а не «нормальная часть старения»: значительная часть случаев когнитивных нарушений имеет обратимые причины, которые остаются нелеченными при пассивном подходе. Дефицит витамина B12, гипотиреоз, депрессия, побочные эффекты препаратов, нормотензивная гидроцефалия — всё это поддающиеся лечению причины. И даже при подтверждённой болезни Альцгеймера существует современная терапия, более эффективная на ранних стадиях. «Просто возраст» — это не диагноз, а отказ от диагностики.
• Современная диагностика болезни Альцгеймера прижизненно достоверна и основана на сочетании клинической картины, нейропсихологии и биомаркёров: ждать «когда станет совсем плохо» — устаревший подход. Ранняя диагностика даёт время для эффективного лечения, для планирования жизни, для оформления юридических документов, для подключения к программам поддержки. Это вложение в будущее качество жизни — пациента и его семьи.

Заключение

Болезнь Альцгеймера — наиболее частая причина деменции (60–70% случаев); основа заболевания — накопление в мозге аномального бета-амилоида (бляшки) и патологически изменённого тау-белка (нейрофибриллярные клубки), приводящее к гибели нейронов прежде всего в гиппокампе, затем в височно-теменных и лобных долях. Заболевание развивается за 15–25 лет до первых симптомов. Распространённость растёт с возрастом: около 1% в 60–65 лет, до 30–40% после 85 лет. Факторы риска: возраст, генетика (вариант гена аполипопротеина E ε4 повышает риск; редкие семейные мутации при ранних формах), модифицируемые факторы (артериальная гипертензия, диабет, низкая физическая и когнитивная активность, курение, депрессия, травмы головы). Ранние признаки: нарушение запоминания новых событий, трудности с привычными задачами, пространственная дезориентация, изменения речи, снижение критики, изменения характера.

Диагностика: клиническая оценка с участием близких, нейропсихологическое тестирование (амнестический профиль), МРТ (атрофия гиппокампа и височных долей), при возможности — биомаркёры (позитронно-эмиссионная томография на амилоид и тау-белок, анализ спинномозговой жидкости, новые анализы крови). Ранний диагноз даёт смысл: симптоматическое лечение (ингибиторы холинэстеразы, мемантин), новые антиамилоидные препараты, время для планирования жизни. До 40% случаев деменции теоретически предотвратимы за счёт модификации факторов риска.

Источники

1. Knopman DS, Amieva H, Petersen RC, et al. Alzheimer disease. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):33.
2. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Российское общество психиатров. М.; 2020.
3. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10248):413–446.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*