Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одном из самых загадочных феноменов сна — лунатизме, или, говоря медицинским языком, снохождении. Человек встаёт с постели с открытыми, но «невидящими» глазами, бродит по дому, может выйти на улицу, открыть холодильник, перенести вещи, иногда даже сесть за руль автомобиля — и всё это, не приходя в сознание. Утром он либо не помнит ничего из произошедшего, либо помнит туманно, как будто это был сон. Этот феномен веками наделяли мистическим значением; верили, что лунный свет управляет лунатиками (отсюда и название). Современная наука даёт значительно более интересное и неоднозначное объяснение: лунатизм — это состояние, при котором разные отделы мозга оказываются в разных состояниях одновременно: одни «спят», другие «бодрствуют».

Мы разберём, как устроен нормальный сон — что такое его стадии и почему именно медленный сон становится «сценой» для лунатизма. Объясним современное представление о том, что происходит в мозге во время снохождения, — почему это не сон и не бодрствование, а особое промежуточное состояние. Расскажем о других нарушениях сна из той же группы — ночных страхах, ночной еде, ночных разговорах. Обсудим, в каких случаях лунатизм является вариантом нормы (особенно у детей), а в каких — поводом для обращения к врачу. Подробно остановимся на безопасности и лечении. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое лунатизм с медицинской точки зрения

1.1. Терминология

То, что в быту называют лунатизмом, в медицине обозначается терминами снохождение или сомнамбулизм. Само слово «лунатизм» (от латинского luna — луна) родилось из старого, теперь уже опровергнутого представления, что фазами луны управляются эпизоды снохождения. Это поэтическое название настолько прижилось в языке, что им продолжают пользоваться, хотя никакой связи между фазами луны и снохождением современная наука не находит.¹

В современной классификации сомнамбулизм относится к группе парасомний — нарушений сна, при которых во сне возникают аномальные двигательные, поведенческие или эмоциональные явления. Внутри этой группы сомнамбулизм относится к подгруппе NREM-парасомний — то есть парасомний, возникающих в фазе медленного сна (Non-REM sleep — сон без быстрых движений глаз). Понимание этой принадлежности — ключ к пониманию всего феномена.

1.2. Эпидемиология: дети болеют чаще

Сомнамбулизм значительно более распространён среди детей, чем среди взрослых. По данным эпидемиологических исследований, эпизоды снохождения в течение жизни переживают 7–17% детей; пик распространённости приходится на возраст 8–12 лет. У взрослых распространённость заметно ниже — около 2–4%, причём в большинстве случаев речь идёт о людях, у которых эпизоды начались ещё в детстве и сохранились во взрослой жизни.¹

«Перерастают» сомнамбулизм большинство детей к подростковому возрасту — это связано с созреванием механизмов регуляции сна. Тот факт, что лунатизм чаще встречается именно у детей, не случаен: их сон по архитектуре отличается от взрослого, содержит большую долю глубокого медленного сна — той самой стадии, в которой и возникают эпизоды сомнамбулизма.

Часть 2. Архитектура сна: где «обитает» лунатизм

2.1. Стадии сна

Сон человека — не однородное состояние, а сложная циклическая последовательность стадий, каждая со своими нейрофизиологическими особенностями. Условно сон делится на две большие фазы: медленный сон (NREM — Non-REM) и быстрый сон (REM — Rapid Eye Movement, сон с быстрыми движениями глаз).²

Медленный сон, в свою очередь, делится на три стадии. N1 — поверхностный сон, переходное состояние от бодрствования к настоящему сну, длится несколько минут. N2 — стабильный сон средней глубины, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) появляются характерные «веретёна сна» — короткие всплески ритмичной активности. И, наконец, N3 — глубокий медленный сон, или дельта-сон, названный так по характерным медленным дельта-волнам на ЭЭГ. Именно эта стадия — самая глубокая, самая «крепкая», именно из неё труднее всего разбудить человека. И именно она представляет интерес для нашей темы.

Быстрый сон (REM) — отдельный «мир»: парадоксальное состояние, при котором мозг по активности почти как при бодрствовании, но при этом тело почти полностью парализовано. Именно в REM-сне мы видим самые яркие сны. Тонический паралич мышц в REM-сне — защитный механизм, не позволяющий нам физически «проживать» свои сны. В норме за ночь человек совершает 4–6 циклов NREM-REM, каждый цикл длится примерно 90 минут.

2.2. Когда возникает лунатизм

Здесь начинается самое интересное. Эпизоды сомнамбулизма возникают в стадии N3 — глубоком медленном сне. Эта стадия максимально представлена в первой трети ночи (особенно в первые 1–3 часа после засыпания). Поэтому большинство эпизодов снохождения случается именно в этот период — обычно с момента засыпания до полуночи, реже — в первые часы после полуночи.²

Этот временной паттерн — важный диагностический признак. Если у человека эпизоды «странного» поведения во сне происходят во второй половине ночи или ближе к утру — скорее всего, это не сомнамбулизм, а другое расстройство, чаще всего расстройство поведения в фазе быстрого сна (об этом — отдельно). Эта разница имеет значение не только для научной классификации, но и для практики: разные парасомнии имеют разные причины, разные прогнозы и разное лечение.

Часть 3. Что происходит в мозге: современное понимание

3.1. Концепция диссоциации сна

Старое представление о сне как о «выключенном» состоянии всего мозга оказалось неточным. Современная нейробиология показала, что сон — это, скорее, тонко скоординированное состояние, в котором разные отделы мозга работают согласованно, но каждый по своему «расписанию». При нарушениях этой координации может возникнуть удивительная ситуация: одни отделы мозга находятся в состоянии глубокого сна, а другие — в состоянии бодрствования. Это явление получило название диссоциация сна — рассогласование, при котором традиционные категории «сон» и «бодрствование» теряют чёткость.³

Сомнамбулизм — классический пример диссоциации сна. Электроэнцефалограмма во время эпизода снохождения показывает удивительную картину: двигательная кора и моторные пути «бодрствуют» (что позволяет пациенту ходить, выполнять сложные действия), но префронтальная кора (область мозга, отвечающая за сознание, критику, планирование, оценку) остаётся в состоянии глубокого сна. Получается человек, способный двигаться, но не способный осознавать, оценивать ситуацию, принимать решения. Это и объясняет всё парадоксальное поведение во время эпизодов снохождения.

Исследования с использованием функциональной нейровизуализации (магнитно-резонансной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, выполненных во время эпизодов сомнамбулизма) подтверждают эту картину: активность в задних отделах мозга и в моторных областях соответствует бодрствованию, а в префронтальных и в части лимбических зон — глубокому сну.

3.2. Почему происходит диссоциация

Точные механизмы диссоциации сна при сомнамбулизме до конца не установлены, но в общих чертах картина выглядит так. В норме переходы между стадиями сна управляются сложной системой нейромедиаторов и нейронных цепей в стволе мозга и гипоталамусе. При сомнамбулизме «команда на пробуждение» поступает на двигательные системы, но из-за индивидуальных особенностей или временных факторов высшие когнитивные центры (прежде всего префронтальная кора) не успевают «проснуться». Возникает частичное пробуждение — состояние, при котором двигательные функции уже активны, а сознательные ещё нет.³

Такое частичное пробуждение особенно часто возникает в первой трети ночи, когда глубокий медленный сон максимален и переходы между его эпизодами наиболее интенсивны. Любые факторы, делающие сон менее стабильным или вызывающие принудительные пробуждения (см. ниже о провоцирующих факторах), повышают вероятность эпизода сомнамбулизма.

3.3. Генетическая предрасположенность

Сомнамбулизм имеет существенную наследственную составляющую. У детей, родители которых страдали сомнамбулизмом, вероятность заболевания значительно выше среднепопуляционной. По данным одного известного шведского исследования близнецов, у однояйцевых близнецов конкордантность (совпадение) по сомнамбулизму существенно выше, чем у двуяйцевых, что подтверждает роль генетики. Если оба родителя имели эпизоды снохождения в детстве, у ребёнка вероятность развития сомнамбулизма достигает 60–80%.³

Идентифицированы отдельные генетические варианты, связанные с риском сомнамбулизма, — в частности, варианты в гене HLA-DQB1 системы тканевой совместимости. Однако сомнамбулизм — не моногенное заболевание (то есть не передаваемое одним конкретным геном); это сложное многофакторное расстройство, в развитии которого взаимодействуют генетическая предрасположенность и факторы среды.

Часть 4. Что происходит во время эпизода

4.1. Внешняя картина

Классический эпизод сомнамбулизма выглядит следующим образом. Человек, спящий уже какое-то время (обычно 1–3 часа), внезапно садится в постели или встаёт. Его глаза открыты, взгляд «стеклянный», устремлённый в никуда. Лицо невыразительное. Человек может ходить по комнате, выходить из неё, перемещаться по дому. Иногда он совершает простые действия — открывает дверцу шкафа, передвигает предметы, может что-то сказать (обычно невнятно).⁴

При этом он не реагирует или плохо реагирует на обращённые к нему слова. Если попытаться его разбудить, реакция может быть непредсказуемой — спутанность, испуг, иногда защитные движения (вплоть до агрессии — но это редкое явление, и оно обычно не направлено на причинение реального вреда, а является автоматической реакцией на «нападение»). Через несколько минут или десятков минут эпизод заканчивается; человек возвращается в постель (часто в свою, иногда — на пол или в другое место) и продолжает спать. Утром он либо не помнит ничего из произошедшего, либо помнит туманные обрывки.

Длительность эпизода обычно от нескольких минут до получаса. Эпизоды могут быть как редкими — несколько раз в год, так и частыми — каждую ночь.

4.2. Спектр поведения: от простого к сложному

Поведение во время эпизодов сомнамбулизма очень разнообразно — от простых стереотипных действий до сложных целенаправленных. На «лёгком» полюсе — человек просто садится в постели, что-то бормочет, поправляет одеяло, иногда встаёт и ходит по комнате. На «тяжёлом» полюсе — сложные действия: приготовление пищи (так называемое снохождение, связанное с едой — sleep-related eating disorder), выход из дома, открытие двери ключом, иногда даже вождение автомобиля. В литературе описаны случаи, когда пациенты во время эпизодов совершали действия, явно требующие сохранной памяти и координации, но при этом не сохраняли об этом никаких воспоминаний.⁴

Особую категорию составляют эпизоды с агрессивным или сексуальным поведением во сне — это редкие, но описанные явления, имеющие в некоторых юрисдикциях даже юридические последствия (в зарубежной литературе встречаются случаи оправдания за преступления, совершённые в состоянии сомнамбулизма). Эти ситуации требуют специализированной оценки и не имеют отношения к типичному «безобидному» сомнамбулизму большинства детей и взрослых.

4.3. Опасности для самого пациента

Главная опасность сомнамбулизма — травмы, которые человек может получить во время эпизода, не осознавая окружающей обстановки. Падения с лестницы, столкновения с мебелью, выход на улицу в неподходящей одежде или в холодное время года, прыжки из окон (особенно у детей и подростков, ошибочно расценивающих окно как дверь), несчастные случаи в кухне (порезы, ожоги) — все эти ситуации описаны в литературе и составляют реальные риски сомнамбулизма.⁴

Именно эти риски, а не сам факт «странного поведения», делают сомнамбулизм клинически значимым расстройством, требующим внимания. У взрослого пациента с эпизодами снохождения главным первичным вмешательством должно быть обеспечение безопасности дома (об этом — отдельно).

Часть 5. Провоцирующие факторы

5.1. Депривация сна

Самый частый и хорошо изученный провоцирующий фактор эпизодов сомнамбулизма у предрасположенных людей — депривация сна (недостаток сна). Парадоксальным образом, недосыпание в одну ночь приводит к более глубокому и продолжительному медленному сну в следующую ночь (так называемый «откатный» эффект); в этом более глубоком сне у предрасположенных людей чаще возникают эпизоды частичного пробуждения, то есть сомнамбулизм.⁵

Это означает, что для предрасположенного человека один из самых эффективных способов спровоцировать эпизод снохождения — это лечь спать после ночи без сна или после серии «коротких» ночей. Поэтому соблюдение регулярного режима сна с достаточной продолжительностью — основа профилактики.

5.2. Стресс и тревога

Эмоциональный стресс — известный триггер сомнамбулизма. У многих пациентов эпизоды учащаются в периоды значимых жизненных событий — экзаменов, рабочих стрессов, семейных проблем. Механизм связан с изменением структуры сна при стрессе: сон становится более фрагментированным, чаще возникают микропробуждения, повышается вероятность частичных пробуждений с диссоциацией.⁵

5.3. Лихорадка

У детей лихорадочные состояния (повышение температуры тела при инфекциях) — частый триггер эпизодов сомнамбулизма. Это связано как с прямым влиянием воспалительных медиаторов на структуры мозга, регулирующие сон, так и с общими нарушениями сна при болезни.

5.4. Алкоголь и лекарственные препараты

Алкоголь — частый провокатор сомнамбулизма у предрасположенных взрослых. Он изменяет архитектуру сна, увеличивает долю глубокого медленного сна в первой половине ночи и одновременно увеличивает число микропробуждений во второй половине, создавая идеальные условия для эпизодов снохождения.⁵

Ряд лекарственных препаратов также может провоцировать сомнамбулизм. Наиболее известны в этом отношении некоторые снотворные препараты (особенно золпидем и аналоги — препараты группы Z-гипнотиков, парадоксально вызывающие сложное поведение во сне), некоторые антидепрессанты, бета-блокаторы, нейролептики, противоэпилептические препараты. Если эпизоды снохождения появились после начала приёма нового препарата, всегда стоит обсудить с врачом возможность отмены или замены.

5.5. Другие нарушения сна

Часто сомнамбулизм усугубляется или провоцируется другими нарушениями сна. Обструктивное апноэ сна — заболевание, при котором во сне происходят повторные эпизоды остановки дыхания из-за обструкции (закрытия) верхних дыхательных путей — вызывает множественные принудительные пробуждения за ночь, что у предрасположенных людей провоцирует эпизоды сомнамбулизма. Лечение апноэ сна (с использованием СИПАП-терапии — постоянного положительного давления в дыхательных путях через специальную маску) у такого пациента нередко полностью или существенно устраняет эпизоды снохождения.⁵

Синдром беспокойных ног, ночные эпилептические приступы, гастроэзофагеальный рефлюкс с ночными симптомами — все эти состояния, вызывающие принудительные пробуждения, могут «запускать» эпизоды сомнамбулизма у предрасположенных людей.

Часть 6. Другие парасомнии медленного сна

6.1. Ночные страхи

Ночные страхи (sleep terrors, pavor nocturnus) — близкая «родственница» сомнамбулизма; относится к той же группе NREM-парасомний и тоже возникает в стадии глубокого медленного сна. Внешне выглядит более драматично: ребёнок (а это в основном детское расстройство) внезапно садится в постели, кричит, выглядит чрезвычайно испуганным, лицо искажено страхом, сердце колотится, дыхание учащено. При попытке успокоить — не реагирует, не узнаёт родителей, отбивается. Через несколько минут эпизод проходит, ребёнок снова засыпает. Утром — никаких воспоминаний.¹

Ночные страхи — не «кошмары». Кошмары — это плохие сны, возникающие в фазе быстрого сна, во второй половине ночи; ребёнок после кошмара полностью просыпается, помнит сон и нуждается в утешении. Ночные страхи возникают в первой трети ночи, ребёнок не пробуждается полностью, не помнит эпизода и не нуждается в успокоении — родителям лучше просто обеспечить безопасность и не пытаться «разбудить».

6.2. Спутанные пробуждения

Спутанные пробуждения (confusional arousals) — ещё одна форма NREM-парасомний, наиболее частая у детей раннего возраста. Внешне выглядит как «капризы во сне»: ребёнок плачет, что-то требует, не идёт на контакт, не успокаивается обычными способами; при этом он не до конца проснулся. Через несколько минут эпизод проходит. У взрослых аналогичные эпизоды называют «инерцией сна» — состояние выраженной спутанности при принудительном раннем пробуждении.¹

6.3. Снохождение, связанное с едой

Снохождение, связанное с едой (sleep-related eating disorder) — особый вариант сомнамбулизма у взрослых. Пациент во время эпизодов снохождения идёт на кухню и ест — иногда обычную еду, иногда странные сочетания (сырую крупу, замороженные продукты, несъедобные предметы), нередко в больших количествах. Утром обнаруживает следы (грязная посуда, пустые упаковки) и не помнит самого эпизода. Это расстройство — нередкое осложнение приёма некоторых снотворных препаратов (особенно золпидема), что важно для тактики ведения.⁴

Часть 7. NREM-парасомнии и расстройство быстрого сна: важная разница

7.1. Расстройство поведения в фазе быстрого сна

В отдельную группу выделяется расстройство поведения в фазе быстрого сна — особое заболевание, при котором нарушается нормальный паралич мышц, сопровождающий REM-сон. В норме во время сновидений мышцы тела расслаблены, и сны не «реализуются» физически. При расстройстве поведения в фазе быстрого сна этот защитный механизм нарушен — и пациент начинает физически совершать действия, которые видит во сне. Может кричать, размахивать руками, бить кулаками, иногда вскакивать с кровати — в общем, «жить» свой сон наяву.⁶

Разница между NREM-парасомниями (включая сомнамбулизм) и расстройством поведения в фазе быстрого сна имеет принципиальное клиническое значение. Сомнамбулизм возникает в первой трети ночи, пациент не помнит эпизода, поведение часто стереотипное и нецеленаправленное. Расстройство поведения в фазе быстрого сна возникает во второй половине ночи, пациент при пробуждении часто помнит сон, поведение соответствует содержанию сна (если снится драка — машет руками и т. д.).

И — что особенно важно — расстройство поведения в фазе быстрого сна имеет прогностическое значение: у пациентов старше 50 лет с впервые возникшим расстройством поведения в фазе быстрого сна крайне высок риск развития в течение 10–15 лет нейродегенеративных заболеваний — болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, мультисистемной атрофии. Это не теоретическое наблюдение, а статистическая закономерность, изменившая подход к этим пациентам — они нуждаются в особом наблюдении.

7.2. Что это значит для пациента

Если у взрослого человека впервые в жизни возникают «странные» эпизоды поведения во сне, для точного диагноза важно знать: в какое время ночи они происходят, помнит ли пациент содержание сна, соответствует ли поведение содержанию сна. На основании этих особенностей врач может с большой вероятностью отличить сомнамбулизм от расстройства поведения в фазе быстрого сна — а это разные заболевания с разным прогнозом и разным подходом к лечению.

Часть 8. Диагностика

8.1. Сбор истории

Главный инструмент диагностики сомнамбулизма — подробный сбор истории заболевания. Невролог или сомнолог расспрашивает пациента и его близких о всех особенностях эпизодов: когда возникают (время ночи), как часто, что именно делает пациент, насколько контактен в этот момент, помнит ли что-то утром, есть ли семейная история сомнамбулизма, какие препараты принимает, какой режим сна. Видеозапись эпизода, сделанная родственниками на смартфон, может быть чрезвычайно полезна — она позволяет врачу непосредственно увидеть характер эпизода.⁷

В большинстве случаев типичной картины сомнамбулизма у детей или у взрослых с детства этого достаточно для постановки диагноза. Дополнительные исследования нужны не всегда.

8.2. Полисомнография

Полисомнография — комплексное исследование сна с одновременной регистрацией электроэнцефалограммы (электрической активности мозга), электромиограммы (электрической активности мышц), электроокулограммы (движений глаз), электрокардиограммы, дыхания, насыщения крови кислородом, движений конечностей. Это «золотой стандарт» диагностики нарушений сна.⁷

При сомнамбулизме полисомнография не нужна в простых случаях с типичной клинической картиной. Она показана в нескольких ситуациях: если эпизоды атипичны или сложны для интерпретации; если есть подозрение на сопутствующее нарушение сна (особенно обструктивное апноэ сна), которое нужно выявить и лечить; если эпизоды появились впервые во взрослом возрасте, особенно после 50 лет (для исключения расстройства поведения в фазе быстрого сна и нейродегенеративных заболеваний); при подозрении на ночные эпилептические приступы, которые могут имитировать парасомнии.

8.3. Электроэнцефалография в дневное время

Электроэнцефалография (ЭЭГ) в дневное время может быть полезна при необходимости исключить ночную эпилепсию. Некоторые формы эпилепсии — особенно лобная эпилепсия — могут проявляться ночными приступами, которые внешне напоминают сомнамбулизм или другие парасомнии. Различить их без специальных исследований иногда сложно. ЭЭГ может выявить характерные эпилептиформные изменения, указывающие на эпилептическую природу эпизодов.⁷

Часть 9. Лечение

9.1. Безопасность дома: первое и главное

При сомнамбулизме первый и самый важный шаг — обеспечение безопасности. Это не «дополнительная мера», а основа всей стратегии ведения. Большинство серьёзных проблем, связанных с сомнамбулизмом, происходят не из-за самого расстройства, а из-за травм во время эпизодов, и многие из этих травм можно предотвратить простыми мерами.⁸

Что включает безопасность дома при сомнамбулизме. Окна в спальне пациента и в комнатах, через которые он может пройти, должны быть надёжно закрыты или ограждены — особенно на верхних этажах. Двери на улицу — закрыты на замок или дополнительные средства защиты (цепочки, замки повыше уровня внимания пациента); ключ — в недоступном месте. Лестницы — отделены воротцами безопасности (как для маленьких детей). Острые и опасные предметы — кухонные ножи, ножницы, инструменты — убраны из доступа. Газовые плиты и электроприборы — желательно с автоматическим отключением. Если пациент имеет огнестрельное оружие, оно должно храниться в запертом сейфе. Если есть склонность к выходу на улицу — может быть полезен датчик движения у двери, дающий сигнал родственникам.

У детей родители часто перемещают свою кровать в комнату ребёнка или ставят датчик движения у двери его комнаты, чтобы заметить начало эпизода.

9.2. Поведение во время эпизода

Существует распространённое заблуждение, что нельзя будить лунатика — якобы это опасно. На самом деле будить пациента в эпизоде сомнамбулизма не опасно, хотя может быть бесполезно или контрпродуктивно. При попытке разбудить пациент может реагировать спутанностью, испугом, иногда защитными движениями (вплоть до агрессивных) — но это не «опасность для лунатика», а просто неэффективная и стрессовая для всех ситуация.⁸

Оптимальная тактика родственников во время эпизода — спокойно сопроводить пациента обратно в постель. Не пытаться его «разбудить», не задавать вопросов, не пытаться выяснить «что происходит». Просто мягко взять за руку (или за плечо) и направить к кровати, тихо и спокойно говоря: «Пойдём, ты в безопасности, пора в постель». Большинство пациентов в этом состоянии «слушаются» простых физических команд. После возвращения в постель эпизод обычно завершается, и пациент продолжает спать.

9.3. Устранение провоцирующих факторов

Часто простое устранение провоцирующих факторов значительно уменьшает частоту эпизодов сомнамбулизма. Регулярный режим сна с достаточной продолжительностью (для взрослых обычно 7–8 часов, для подростков — 8–9, для детей младшего возраста — 10–12). Стабильное время отхода ко сну и пробуждения, в том числе в выходные дни. Управление стрессом — техники релаксации, при выраженной тревоге — психотерапия или (по показаниям) фармакологическая поддержка. Ограничение или исключение алкоголя — особенно в вечерние часы. Лечение сопутствующих нарушений сна, прежде всего обструктивного апноэ сна.⁸

Пересмотр принимаемых лекарств — если есть подозрение, что препарат провоцирует эпизоды (особенно это касается снотворных группы Z-гипнотиков, некоторых антидепрессантов, бета-блокаторов), обсудить с врачом возможность отмены или замены.

9.4. Запланированные пробуждения

При сомнамбулизме у детей с предсказуемым временем эпизодов (например, всегда между 22:00 и 23:00) может быть эффективна тактика запланированных пробуждений. Метод заключается в том, что родитель будит ребёнка примерно за 15–30 минут до обычного времени эпизода (не полностью, до состояния лёгкого пробуждения с возможностью услышать обращение и снова заснуть). Это «прерывает» цикл медленного сна, в котором обычно возникает эпизод. Метод применяется ежедневно в течение нескольких недель. У части детей он эффективно прекращает эпизоды.⁸

9.5. Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия при сомнамбулизме показана только при выраженных формах: частые эпизоды, эпизоды с риском травм или серьёзных последствий, эпизоды у взрослых с социальными или семейными последствиями. У детей с типичным «лёгким» сомнамбулизмом фармакологическое лечение обычно не нужно — расстройство «перерастается».⁸

При показаниях к лекарственной терапии чаще всего применяются бензодиазепины — клоназепам в малых дозах перед сном — эмпирически эффективны при сомнамбулизме и других NREM-парасомниях. Механизм действия связан, по-видимому, с угнетением глубокого медленного сна и стабилизацией структуры сна. Также применяются некоторые антидепрессанты (особенно из группы трициклических — амитриптилин в малых дозах, и пароксетин), мелатонин (особенно при сочетании сомнамбулизма с нарушениями циркадных ритмов). У детей лекарственное лечение применяется только в исключительных случаях и под особым контролем педиатра-сомнолога.

Часть 10. Особенности у детей и у взрослых

10.1. Детский сомнамбулизм

У детей сомнамбулизм — в большинстве случаев доброкачественное состояние, которое «перерастается» к подростковому возрасту. Не требует обследования и специфического лечения, если нет особо тревожных признаков (травмы, очень частые эпизоды, сложное поведение во время эпизодов). Главное — обеспечение безопасности и соблюдение режима сна.⁹

Родителям важно понимать: сомнамбулизм у их ребёнка — не признак психической патологии, не следствие стресса в семье (хотя стресс может его усугублять), не «странность». Это естественный вариант созревания систем регуляции сна у предрасположенных детей, и в большинстве случаев он со временем проходит.

10.2. Сомнамбулизм у взрослых

У взрослых ситуация сложнее. Если эпизоды снохождения сохраняются с детства, чаще всего это вариант индивидуальной особенности; всё равно требуется внимание к безопасности и к устранению провоцирующих факторов. Если эпизоды появились впервые во взрослом возрасте, особенно после 30–40 лет, обязательна оценка специалистом, потому что это может быть проявлением другого расстройства сна (особенно расстройства поведения в фазе быстрого сна — см. выше), побочного действия лекарств, эффекта обструктивного апноэ сна. Поэтому впервые возникший сомнамбулизм у взрослого — повод для специализированного обследования.⁹

Часть 11. Лунатизм в массовой культуре: что верно, а что миф

11.1. Связь с фазами луны

Сам термин «лунатизм» предполагает связь эпизодов снохождения с фазами луны (в частности, с полнолунием). Исследования этой связи проводились — и не нашли убедительной зависимости. Эпизоды сомнамбулизма происходят независимо от фаз луны. Поэтическая ассоциация с лунным светом — следствие наблюдения, что эпизоды нередко становятся «заметны» родственникам в комнате с проникающим светом, при котором видны контуры идущего человека.¹

11.2. «Никогда не будите лунатика»

Распространённый совет «никогда не будите лунатика» имеет под собой определённое основание — попытка разбудить пациента может вызвать спутанность, испуг, иногда агрессивную реакцию. Но это не «опасно для лунатика» в смысле, какой ему приписывает массовая культура (например, «он умрёт от сердечного приступа» или «сойдёт с ума»). Просто это неэффективная и неприятная для всех ситуация. Лучше — мягко сопроводить пациента обратно в постель.

11.3. «Лунатик ничего не помнит» — почти всегда правда

Утверждение, что после эпизода сомнамбулизма пациент ничего не помнит, в большинстве случаев соответствует действительности. Это связано с тем, что во время эпизода префронтальная кора, ответственная за консолидацию памяти (превращение текущего опыта в долговременные воспоминания), находится в состоянии глубокого сна — поэтому формирование воспоминаний об эпизоде нарушено. У части пациентов сохраняются туманные обрывки, но детальные воспоминания — редкость.

Часть 12. Пошаговый план для пациента или родителей

Часть 13. Когда обращаться к врачу

Сводная таблица: парасомнии — сравнение основных типов

Таблица 1. Основные парасомнии — характеристика и различия

Примечание: точная идентификация типа парасомнии важна, поскольку расстройство поведения в фазе быстрого сна, в отличие от NREM-парасомний, имеет серьёзное прогностическое значение.⁶

Заключение

Сомнамбулизм — старое имя для феномена, ставшего в современной нейробиологии моделью так называемой диссоциации сна. Во время эпизода снохождения часть мозга — двигательная кора, моторные пути — находится в состоянии бодрствования и обеспечивает сложные движения, а другая часть — прежде всего префронтальная кора, ответственная за сознание, критику и память, — остаётся в состоянии глубокого медленного сна. Это объясняет всё парадоксальное поведение пациента: способность ходить и совершать сложные действия при отсутствии осознанности, контакта и воспоминаний.

Сомнамбулизм возникает в стадии глубокого медленного сна, в первой трети ночи. Это его принципиальное отличие от расстройства поведения в фазе быстрого сна, возникающего во второй половине ночи и имеющего совершенно другое прогностическое значение. У детей сомнамбулизм встречается значительно чаще, чем у взрослых, и в большинстве случаев «перерастается» к подростковому возрасту.

Главные провоцирующие факторы — недостаток сна, стресс, лихорадка, алкоголь, отдельные лекарственные препараты, сопутствующие нарушения сна (особенно обструктивное апноэ сна). Их устранение — основа лечения. Главная клиническая задача при сомнамбулизме — обеспечение безопасности дома, поскольку основной риск связан с травмами во время эпизодов.

В большинстве случаев медикаментозное лечение не нужно — достаточно устранения провоцирующих факторов, мер безопасности, в некоторых случаях — запланированных пробуждений. При выраженных формах применяются бензодиазепины (клоназепам), некоторые антидепрессанты.

Распространённый совет «никогда не будить лунатика» — миф; будить пациента не опасно, просто это неэффективно и стрессово для всех. Оптимальная тактика — мягко сопроводить обратно в постель. И главное — впервые возникший сомнамбулизм у взрослого после 50 лет всегда требует внимательной оценки специалистом: за внешне «безобидным» хождением во сне может скрываться расстройство поведения в фазе быстрого сна — состояние с серьёзным прогностическим значением.

---

Источники

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition (ICSD-3). Darien, IL: AASM, 2014.
2. Carskadon M.A., Dement W.C. Normal human sleep: an overview. In: Principles and Practice of Sleep Medicine. 6th edn. Philadelphia: Elsevier, 2017.
3. Bassetti C. et al. SPECT during sleepwalking. Lancet. 2000;356(9228):484–485.
4. Pressman M.R. Disorders of arousal from sleep and violent behavior: the role of physical contact and proximity. Sleep. 2007;30(8):1039–1047.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Расстройства сна у взрослых. Москва: МЗ РФ, 2022.
6. Schenck C.H. et al. Delayed emergence of a parkinsonian disorder or dementia in 81% of older men initially diagnosed with idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder. Sleep Medicine. 2013;14(8):744–748.
7. Aurora R.N. et al. Best practice guide for the treatment of REM sleep behavior disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2010;6(1):85–95.
8. Drakatos P., Leschziner G.D. Update on hypersomnias of central origin. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2014;20(6):572–580.
9. Petit D. et al. Childhood sleepwalking and sleep terrors: a longitudinal study of prevalence and familial aggregation. JAMA Pediatrics. 2015;169(7):653–658.
10. Левин Я.И. и др. Сомнология и медицина сна. Москва: МЕДпресс-информ, 2022.
11. Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Sleep disorders: assessment and management. NICE clinical knowledge summary. London: NICE, 2022.
13. Mahowald M.W., Schenck C.H. Insights from studying human sleep disorders. Nature. 2005;437(7063):1279–1285.
14. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
15. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*