Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о лечении болезни Паркинсона — заболевании, которое затрагивает миллионы людей по всему миру и пугает прежде всего своей репутацией неуклонно прогрессирующего. «Папе 64 года, поставили болезнь Паркинсона полгода назад. Невролог не торопится назначать леводопу — почему, ведь это самый эффективный препарат?», «у меня дрожит правая рука, врач сказал — паркинсонизм. Это то же самое, что болезнь Паркинсона?», «маме 70 лет, на леводопе четыре года. Появились непроизвольные движения. Это побочка препарата или прогрессирование болезни?», «слышала про глубокую стимуляцию мозга — это вообще для кого, и не страшно ли?», «существуют ли способы остановить или хотя бы замедлить болезнь?», «гимнастика и танцы при Паркинсоне — это серьёзно или просто отвлечение?» — вопросы, которые задают пациенты и их близкие, оказавшиеся в начале долгого пути с этим диагнозом.

Болезнь Паркинсона — одно из тех неврологических заболеваний, где между «вылечить нельзя» и «помочь нечем» лежит огромное пространство современной терапии: от препаратов, дающих десятилетия полноценной жизни, до нейрохирургических методов, способных вернуть утраченную моторику, и до доказательных немедикаментозных подходов, реально замедляющих прогрессирование.

Мы разберём, что происходит в мозге при болезни Паркинсона, какие препараты доступны и почему врач выбирает их в определённой последовательности, что такое глубокая стимуляция мозга и для кого она подходит, и какие способы замедлить прогрессирование заболевания реально работают. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что происходит в мозге при болезни Паркинсона

1.1. Гибель дофаминовых нейронов

Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание, при котором происходит постепенная гибель нейронов в определённой области среднего мозга, называемой чёрной субстанцией¹. Эти нейроны вырабатывают нейромедиатор дофамин и проецируют свои отростки в полосатое тело — структуру, отвечающую за контроль и координацию движений. Когда дофаминовых нейронов становится критически мало — теряется около 60–80% к моменту появления клинических симптомов — баланс нейромедиаторов в системе движения нарушается. Возникают характерные двигательные симптомы: дрожание в покое, скованность движений (ригидность), замедленность и обеднение движений (брадикинезия), нарушения равновесия и походки.

Принципиально важно понимать: первые клинические симптомы появляются тогда, когда мозг уже потерял большую часть дофаминовых нейронов. Это означает, что заболевание начинается за многие годы до постановки диагноза — годы, в течение которых нейроны медленно гибнут, а оставшиеся компенсируют их функцию. Именно поэтому болезнь Паркинсона часто называют «айсбергом»: видимая часть — двигательные симптомы — это лишь то, что обнаружилось после длительного скрытого процесса.

1.2. Не только дофамин

Долгое время болезнь Паркинсона воспринималась прежде всего как нарушение дофаминовой системы². Современное понимание шире: при этом заболевании страдают не только дофаминовые нейроны, но и нейроны, продуцирующие другие нейромедиаторы — норадреналин, серотонин, ацетилхолин. Этим объясняется широкий спектр недвигательных симптомов: депрессия, тревога, нарушения сна, запоры, нарушения мочеиспускания, снижение обоняния, когнитивные нарушения, ортостатическая гипотензия. Эти симптомы нередко появляются ещё до видимых двигательных нарушений — иногда за 10–20 лет до постановки диагноза. Нарушение обоняния, запоры и расстройство поведения во время фазы быстрого сна (когда человек «проигрывает» сны движениями) — три наиболее изученных продромальных проявления, повышающих риск развития болезни Паркинсона в будущем.

1.3. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм — не одно и то же

Паркинсонизм — это общее название клинического синдрома: брадикинезии в сочетании с ригидностью, дрожанием или нарушением походки³. Этот синдром может быть проявлением самой болезни Паркинсона, а может быть результатом других причин: приёма ряда препаратов (нейролептиков, противорвотных, некоторых сердечно-сосудистых средств), сосудистых поражений базальных ядер мозга, других нейродегенеративных заболеваний (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь телец Леви), отравлений (марганец, угарный газ). Поэтому диагноз «паркинсонизм» — это начало диагностического пути, а не его конец. Болезнь Паркинсона — конкретный диагноз, который ставится после исключения вторичных причин и подтверждения характерной клинической картины и ответа на дофаминергическую терапию.

Часть 2. Когда начинать лечение и с чего

2.1. Раньше или позже

В течение десятилетий ведётся дискуссия о том, когда начинать медикаментозное лечение болезни Паркинсона¹. Раньше существовала концепция «отложенного начала»: чем позже начать, тем дольше будут работать препараты, поскольку считалось, что у леводопы есть «срок годности». Современный консенсус принципиально другой: начинать лечение следует тогда, когда симптомы начинают существенно влиять на качество жизни, на работу, на повседневную деятельность. Откладывание лечения «впрок» не имеет доказательных оснований и лишает пациента нескольких лет более качественной жизни. При этом интенсивность стартовой терапии и выбор первого препарата зависят от возраста пациента и характера симптомов.

2.2. Выбор первого препарата

В руках современного невролога — несколько групп препаратов для лечения болезни Паркинсона². Леводопа — наиболее эффективный препарат, остающийся «золотым стандартом» уже более 50 лет. Леводопа в чистом виде превращается в дофамин в мозге и компенсирует его дефицит. Применяется в комбинации с препаратами, замедляющими её разрушение на периферии (карбидопа или бенсеразид), что увеличивает количество препарата, попадающего в мозг, и снижает побочные эффекты. Агонисты дофаминовых рецепторов — препараты, имитирующие действие дофамина непосредственно на его рецепторы: прамипексол, ропинирол, ротиготин (в форме пластыря). Они слабее леводопы, но дают более стабильную стимуляцию рецепторов. Ингибиторы моноаминооксидазы типа Б — препараты, замедляющие разрушение собственного дофамина мозга: разагилин, селегилин, сафинамид. Применяются на ранних стадиях и в комбинациях. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы — продлевают действие леводопы: энтакапон, опикапон. Применяются обычно на более поздних стадиях. Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден) — старые препараты, эффективные прежде всего при дрожании; используются ограниченно из-за побочных эффектов на когнитивные функции.

2.3. Принципы выбора

При выборе первого препарата невролог учитывает несколько факторов³. Возраст пациента: для пациентов моложе 60–65 лет нередко начинают с агонистов дофаминовых рецепторов или ингибиторов моноаминооксидазы, оставляя леводопу «в резерве»; для пожилых пациентов леводопа является препаратом выбора с самого начала, поскольку лучше переносится. Тяжесть симптомов: при выраженных симптомах, существенно нарушающих функционирование, леводопа предпочтительна — она даёт наиболее быстрый и сильный эффект. Когнитивный статус: при наличии когнитивных нарушений агонисты дофамина и антихолинергические препараты опасны (риск галлюцинаций и спутанности сознания) — предпочтительна леводопа. Сопутствующие заболевания: при склонности к ортостатической гипотензии агонисты дофамина применяются с осторожностью. Профессиональная деятельность и образ жизни: при необходимости вождения или работы с механизмами учитывается риск седации.

Часть 3. Леводопа: главный препарат с двумя сторонами

3.1. Почему леводопа так эффективна

Леводопа остаётся наиболее эффективным препаратом против болезни Паркинсона на любой стадии¹. У большинства пациентов уже первые приёмы дают значительное улучшение моторных функций — пациент, годами с трудом передвигавшийся, может буквально через несколько недель вернуться к нормальной активности. Этот ответ настолько характерен, что хорошая реакция на леводопу сама по себе является диагностическим критерием классической болезни Паркинсона. Леводопа особенно эффективна против брадикинезии и ригидности; тремор отвечает на неё несколько слабее.

3.2. Феномен «истощения дозы» и моторные флуктуации

На ранних этапах лечения эффект леводопы стабилен и продолжителен — однократная доза удерживает пациента в хорошем состоянии в течение многих часов². Но по мере прогрессирования заболевания этот «медовый месяц» леводопы постепенно заканчивается. Возникают так называемые моторные флуктуации: чёткая зависимость состояния пациента от времени с момента приёма таблетки. «Истощение дозы» — состояние, при котором эффект таблетки заканчивается раньше, чем приходит время следующего приёма; пациент чувствует «возврат» симптомов.

«Включения и выключения» — резкие переходы между периодами хорошего самочувствия (включения) и периодами полной обездвиженности (выключения). Эти флуктуации связаны с уменьшением способности оставшихся дофаминовых нейронов «сглаживать» поступление дофамина — мозг становится более зависим от концентрации препарата в крови, которая колеблется в зависимости от приёма таблетки.

3.3. Дискинезии

Дискинезии — непроизвольные хореиформные движения (плавные, червеобразные, нередко напоминающие танец) — частое осложнение длительной терапии леводопой³. Они возникают, как правило, на пике концентрации препарата в крови — через 1–2 часа после приёма таблетки. Парадоксально, но многие пациенты предпочитают дискинезии состоянию обездвиженности при «выключении»: они могут раздражать, но позволяют двигаться. Поэтому оценка качества жизни при дискинезиях должна включать самого пациента и его субъективное предпочтение. Пути коррекции дискинезий: уменьшение разовой дозы леводопы с увеличением частоты приёма, добавление препаратов, продлевающих действие (ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы), использование пролонгированных форм леводопы, при выраженных дискинезиях — рассмотрение глубокой стимуляции мозга.

3.4. Развенчиваем миф о «сроке годности» леводопы

Долгое время существовала идея, что леводопа «работает» определённое время — обычно говорили о 5–10 годах — а потом перестаёт действовать¹. Это представление неточно. Леводопа продолжает работать на протяжении всей жизни пациента — это легко увидеть в исследованиях, где пациенты пропускают приём: их состояние резко ухудшается. Что действительно меняется — это характер ответа: появляются флуктуации и дискинезии, окно эффективной концентрации сужается, требуется более частый приём. Но сама эффективность дофаминергической стимуляции сохраняется. Это понимание принципиально меняет тактику: не «бережём» леводопу, а используем её разумно с самого начала, контролируя осложнения по мере их появления.

Часть 4. Глубокая стимуляция мозга

4.1. Что это такое

Глубокая стимуляция мозга — нейрохирургический метод лечения болезни Паркинсона, при котором в определённые глубокие структуры мозга имплантируются тонкие электроды, постоянно подающие электрические импульсы². Электроды соединяются проводами под кожей с генератором, размещаемым в области грудной клетки — наподобие кардиостимулятора. Параметры стимуляции (частота, амплитуда, длительность импульсов) подбираются индивидуально и могут перенастраиваться неинвазивно через кожу. Целевые зоны для стимуляции: чаще всего — субталамическое ядро (улучшение всех моторных симптомов), реже — внутренний сегмент бледного шара (особенно при выраженных дискинезиях). Метод не «лечит» болезнь Паркинсона и не останавливает дегенерацию нейронов — он модулирует патологическую активность нейронных кругов, нарушенную при заболевании.

4.2. Кому подходит

Глубокая стимуляция мозга не подходит «всем подряд» — она имеет чёткие показания³. Идеальный кандидат: пациент с подтверждённым диагнозом болезни Паркинсона (а не других форм паркинсонизма); хорошим ответом на леводопу в анамнезе; выраженными моторными флуктуациями или дискинезиями, не поддающимися фармакологической коррекции; сохранными когнитивными функциями (без выраженной деменции); без активных психиатрических симптомов (галлюцинаций, психоза, тяжёлой депрессии); без серьёзных сопутствующих заболеваний, увеличивающих хирургический риск; в возрасте, как правило, моложе 70–75 лет (хотя возраст — не абсолютное противопоказание, важнее общее состояние). Это означает, что глубокая стимуляция мозга обычно рассматривается через 5–10 лет после дебюта болезни — когда уже появились флуктуации, но пациент ещё в хорошем общем состоянии. У слишком ранних кандидатов нет показаний; у слишком поздних — слишком высок риск.

4.3. Что даёт операция

Глубокая стимуляция субталамического ядра у правильно отобранных пациентов даёт значительное улучшение моторных симптомов¹. Время «включения» (хорошего самочувствия в течение суток) увеличивается в среднем на 4–6 часов в день. Выраженность дискинезий снижается значительно. Доза леводопы может быть уменьшена в среднем на 50%. Тремор — особенно дрожание в покое — у многих пациентов значительно уменьшается или исчезает. Качество жизни существенно улучшается. Эффект сохраняется на протяжении многих лет; в крупных исследованиях улучшение моторных функций фиксируется через 10–15 лет после операции, хотя со временем относительное преимущество перед фармакологической терапией постепенно уменьшается.

4.4. Чего операция не даёт

Глубокая стимуляция мозга не помогает при многих недвигательных симптомах болезни Паркинсона². Снижение обоняния, когнитивные нарушения, тяжёлая ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания, нарушения сна — на эти симптомы операция влияет минимально или не влияет совсем. Те моторные симптомы, которые не отвечают на леводопу, как правило, не ответят и на глубокую стимуляцию — это важный прогностический признак. Постуральная неустойчивость и падения частично улучшаются, но обычно не настолько, как пациенты надеются. Болезнь продолжает прогрессировать после операции — глубокая стимуляция мозга не останавливает нейродегенерацию, а лишь смягчает её симптомы на текущей стадии. Через 5–10 лет после операции прогрессирование болезни может «обогнать» возможности стимуляции.

Часть 5. Замедление прогрессирования: что работает

5.1. Существуют ли препараты, останавливающие болезнь

Поиск «нейропротективной» терапии — препарата, способного остановить или замедлить дегенерацию дофаминовых нейронов — ведётся уже более 30 лет³. К сожалению, ни один из проверенных в крупных исследованиях препаратов не показал чёткого нейропротективного эффекта. Ингибиторы моноаминооксидазы (разагилин) изначально вызвали надежды, но строгие исследования не подтвердили их способности замедлять прогрессирование болезни. Тем не менее активно продолжаются исследования препаратов, нацеленных на патологические механизмы заболевания: накопление аномального белка альфа-синуклеина, митохондриальную дисфункцию, нейровоспаление. Это направление исследований интенсивно развивается, и результаты ближайших лет могут изменить тактику лечения.

5.2. Физическая активность как нейропротектор

Парадоксально, но наиболее убедительные данные о замедлении прогрессирования болезни Паркинсона получены не для лекарств, а для регулярной физической активности¹. Многочисленные исследования показывают: пациенты, занимающиеся регулярными интенсивными физическими нагрузками, имеют более медленное прогрессирование симптомов, лучшее качество жизни и более длительный период активной работоспособности. Механизмы предполагаемые: усиление выработки нейротрофических факторов (поддерживающих выживание нейронов), улучшение нейропластичности, противовоспалительный эффект, поддержание мышечной массы и силы.

Особенно эффективны интенсивные нагрузки и виды активности, требующие сложной координации. Тай-чи, танцы (особенно танго), скандинавская ходьба, плавание, езда на велотренажёре с высокой скоростью — все эти виды активности изучены и показали положительные эффекты. Танго специально изучалось как метод: специфические шаги, требующие переноса веса, поворотов, ритмических движений, тренируют именно те аспекты моторики, которые страдают при болезни Паркинсона. Программа интенсивных «больших движений» — упражнения с акцентом на крупную амплитуду движений — направлена на компенсацию характерной для болезни Паркинсона тенденции к измельчанию и обеднению движений.

5.3. Профессиональная реабилитация

Помимо общих физических нагрузок, при болезни Паркинсона важна специализированная реабилитация². Физический терапевт работает с походкой, равновесием, профилактикой падений. Логопед — с нарушениями речи (типичной для Паркинсона тихой невнятной речью) и нарушениями глотания, которые на поздних стадиях создают риск аспирационной пневмонии. Эрготерапевт — с приспособлениями для самообслуживания, адаптацией домашней среды. Психолог — с депрессией и тревогой, которые встречаются у большинства пациентов. Эта мультидисциплинарная работа особенно важна на средних и поздних стадиях.

Часть 6. Управление недвигательными симптомами

6.1. Депрессия и тревога

Депрессия — едва ли не самое частое недвигательное проявление болезни Паркинсона³. Она встречается у 40–50% пациентов и нередко предшествует моторным симптомам на много лет. Это не «реакция на диагноз», а часть самого заболевания, связанная с поражением нейронных систем, регулирующих настроение. Лечение — антидепрессанты (предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), психотерапия, физическая активность.

6.2. Запоры

Запоры встречаются у 60–80% пациентов с болезнью Паркинсона и нередко возникают за многие годы до моторных симптомов¹. Они связаны с поражением вегетативной нервной системы кишечника при болезни Паркинсона. Подходы к коррекции: достаточное потребление жидкости (не менее 1,5–2 литров в день), пищевые волокна, регулярная физическая активность, при необходимости — мягкие слабительные. Запоры влияют не только на качество жизни, но и на эффективность лечения: при выраженных запорах нарушается всасывание леводопы из кишечника, что создаёт колебания её концентрации в крови.

6.3. Нарушения сна

Нарушения сна при болезни Паркинсона многообразны². Бессонница, частые ночные пробуждения, дневная сонливость, расстройство поведения в фазе быстрого сна (когда пациент совершает движения, соответствующие сновидениям), синдром беспокойных ног — все эти проблемы требуют отдельной оценки и коррекции. Сон критически важен для качества жизни и эффективности дневной терапии — поэтому работа с нарушениями сна является важной частью комплексного лечения.

Часть 7. Мифы о болезни Паркинсона и её лечении

Часть 8. Обзорная таблица: методы лечения

Таблица 1. Основные методы лечения болезни Паркинсона

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

9.1. Пошаговый план для пациента с болезнью Паркинсона

Часть 10. Итог: три ключевых понимания

10.1. Что важно знать о лечении болезни Паркинсона

Три понимания, формирующих правильный подход к этому заболеванию²:

• Леводопа — наиболее эффективный препарат, и её не нужно «беречь»: современная тактика — начать лечение тогда, когда симптомы влияют на качество жизни, и использовать максимально эффективную терапию, контролируя осложнения по мере их появления. Откладывание лечения «впрок» — устаревшая концепция без доказательной базы. Леводопа продолжает работать всю жизнь; меняется не её эффективность, а характер ответа — что требует не отказа от препарата, а его правильного применения.
• Глубокая стимуляция мозга — не последняя надежда отчаявшегося пациента, а оптимальный метод лечения для определённого периода болезни: моторных флуктуаций у пациентов с сохранным общим состоянием и когнитивным статусом. «Золотое окно» для операции — обычно через 5–10 лет после начала болезни. Слишком поздняя операция даёт значительно худшие результаты, чем своевременная. Поэтому разговор с врачом о глубокой стимуляции должен начинаться при появлении устойчивых моторных флуктуаций.
• Интенсивная регулярная физическая активность — это не дополнение к лекарственному лечению, а самостоятельный метод с доказанной способностью замедлять прогрессирование болезни Паркинсона: ни один существующий препарат не обладает такой нейропротективной активностью, как танго, тай-чи и скандинавская ходьба в режиме регулярных интенсивных тренировок. Это понимание принципиально меняет отношение к лечению: пациент — не пассивный получатель таблеток, а активный участник своего лечения. И именно его активность нередко определяет долгосрочный прогноз больше, чем выбор конкретного препарата.

Заключение

Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание с гибелью дофаминовых нейронов чёрной субстанции, проявляющееся брадикинезией, ригидностью, тремором в покое и постуральной неустойчивостью. Лечение начинают при существенном влиянии симптомов на качество жизни. Леводопа — наиболее эффективный препарат на любой стадии; со временем развиваются моторные флуктуации (истощение дозы, включения и выключения) и дискинезии. Агонисты дофаминовых рецепторов используются часто как первый препарат у пациентов моложе 60–65 лет.

Ингибиторы моноаминооксидазы Б — на ранних стадиях. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы продлевают действие леводопы при флуктуациях. Глубокая стимуляция мозга (чаще субталамического ядра) показана при моторных флуктуациях и дискинезиях, не поддающихся фармакологической коррекции; оптимальный момент — обычно через 5–10 лет после дебюта; противопоказана при деменции, психозе, тяжёлых сопутствующих заболеваниях. Замедление прогрессирования: доказательную базу имеет только регулярная интенсивная физическая активность (танго, тай-чи, скандинавская ходьба).

Недвигательные симптомы — депрессия (40–50% пациентов), запоры, нарушения сна — требуют отдельного лечения. Срочные ситуации: резкое ухудшение состояния, падение с ударом головой, психотические симптомы, нарушение глотания.

---

Источники

1. Bloem BR, Okun MS, Klein C. Parkinson’s disease. Lancet. 2021;397(10291):2284–2303.
2. Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона». Всероссийское общество неврологов. М.; 2021.
3. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6):548–560.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*